Нейрофизиологические аспекты исследования функциональных нарушений в челюстно-лицевой области

Полный текст

Нейрофизиологические исследования челюстно-лицевой области (ЧЛО) позволяют достоверно выявлять функциональные и неврологические нарушения, они абсолютно безвредны для здоровья, их можно проводить в любом возрасте, многократно для определения динамики нарушений и оценки эффективности проводимой терапии, поэтому имеют определенные преимущества по сравнению с нейровизуализационными и другими методами [1, 2]. Функциональное состояние мышц ЧЛО во многим определяет наличие или отсутствие болевого синдрома, отражает различные причины нарушений в области ЧЛО. Так, показано, что изменения в деятельности мышц ЧЛО наблюдаются при нарушении окклюзии (35%), бруксизме (24%), эмоциональном напряжении (15%), отсутствии зубов (20%) и при другой патологии зубочелюстной системы (6%) [3]. Помимо этого дизок- клюзии могут сопровождаться нарушениями в работе мышц, болевыми синдромами в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), невралгией тройничного нерва, головными болями. Все перечисленные виды нарушений могут диагностироваться следуюшими нейрофизиологическими методами: ЭМГ (поверхностная, игольчатая и стимуляционная); регистрация вызванных сенсорных потенциалов (тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ТСВП); исследование мигательного рефлекса (состояние тригеминальной системы); исследование ноци- цептивного флексорного рефлекса; метод лазерных вызванных потенциалов (ЛВП); метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в жевательных мышцах. 1. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ ЭМГ - объективный метод исследования нейромышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы. Различают три основных метода ЭМГ: 1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу; 2) локальный, исследование проводят с применением игольчатых электродов; 3) стимуляционный, при котором измеряют скорость распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании [4]. 1.1. Различный подход к величине биопотенциалов покоя Ранее авторы придерживались мнения, что в норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-активность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза [3]. В настоящее время показано [5], что в состоянии физиологического покоя при проведении поверхностной ЭМГ у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов регистрируется не нулевой биопотенциал (БП): как в системе расчетов усредненных показателей биопотенциалов RMS, так и в системе ARV значения показателей БП височной и жевательной мышц с правой стороны выше, чем с левой. В то же время значения БП надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с левой стороны выше, чем с правой. Средний БП мышц с правой стороны равен среднему БП мышц с левой стороны. Общий биопотенциал (ОБП) всех исследованных мышц составляет 16,7±0,4 мкВ. Показатели максимальной амплитуды БП мышц имеют близкие значения и колеблются от 11,1±2,3 мкВ в правой височной мышце до 7,6±1,8 мкВ в левой. Новые данные требуют дальнейших исследований в этой области. 1.2. ЭМГ-исследования у детей 5-9 и 10-12 лет ЭМГ-исследования проводят в различных возрастных группах с дисокклюзией. Так, проведя ЭМГ-исследования у детей 5-9 и 10-12 лет, авторы сделали вывод о том, что по ЭМГ-параметрам можно судить о наличии миодинамического равновесия мышц ЧЛО или его изменении. Так, нормальное положение нижней челюсти у детей 7-9 лет с физиологической окклюзией при максимальном смыкании зубных рядов может быть, когда суммарное значение биопетенциала жевательных и височных мышц находится в пределах 254±7,3 - 256,5±9 мкВ, а биопотенциала надподъязычных мышц - в пределах 27,3±3,2 - 31,6±3,7 мкВ. В то же время превышение значений биопотенциала жевательных и височных мышц по сравнению со значениями БП надподъязычных мышц должно быть в 9,4 раза справа и в 8 раз слева в системе RMS и в 8,2 и 6,6 раза соответственно в системе ARV. Следует отметить, что при нормальной осанке БП грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в пределах 19,7±3,2 мкВ слева и 23,4±4,2 мкВ справа. У детей 10-12 лет с физиологической окклюзией при максимальном смыкании зубных рядов нормальное положение нижней челюсти возможно, когда суммарное значение биопотенциала жевательных и височных мышц находится в пределах 354±16,4 - 374,8±15,5 мкВ, надподъязычных - в пределах 22,4±2,1 - 23,4±1,9 мкВ, что выше, чем в предыдущей возрастной группе. Превышение значений БП жевательных и височных мышц по сравнению с таковыми надподъязычных должно быть в 16 раз справа и 15,8 раза слева в системе RMS и в 15,3 справа и 14,7 слева в системе ARV. При нормальной осанке у детей 10-12 лет БП грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в пределах 22,9±3,5 мкВ слева и 24,3±1,9 мкВ справа. Следует отметить, что в обеих возрастных группах (7-9 и 10-12 лет) не выявлено достоверных различий между параметрами жевательных, височных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц справа и слева [6]. Авторы [7] проводили исследование у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов. В этой группе снижены амплитуды электромиограмм жевательных мышц-синергистов на 14,5% и височных на 18,8%, а антагонистов - надподъязычных - увеличены на 12,4% по сравнению с аналогичными показателями у детей с физиологической окклюзией. Время биоэлектрической активности жевательных мышц снижено на 2,7%, височных - на 8,3%, надподъязычных - на 6,7%. Время биоэлектрического покоя исследуемых мышц увеличено: жевательных на 10,7%, височных на 6,7%, надподъязыч- ных на 16%. Вследствие изменения амплитудных и временных показателей электромиограмм нарушена координированная деятельность мышц ЧЛО, что приводит к снижению БП мышц: жевательных на 18,8% и височных на 24,9%. БП надподъязычных мышц увеличен на 3,9% по сравнению со средними значениями нормы. Кроме того, установлено влияние мышц ЧЛО на размеры лицевого отдела черепа. Длина тела нижней челюсти зависит от функции надподъязычных мышц и связана с амплитудой элек- тромиограмм, временем биоэлектрической активности и значениями БП. Высота ветвей нижней челюсти зависит от функции жевательных мышц и взаимосвязана с амплитудой электроми- ограмм, временем биоэлектрической активности и значениями БП. Передняя морфологическая высота лицевого отдела черепа зависит от функции надподъязычных мышц и взаимосвязана с амплитудой электромиограмм, временем биоэлектрической активности и значениями БП. Угол наклона верхних центральных резцов к плоскости основания верхней челюсти зависит от функции жевательных мышц и взаимосвязан с амплитудой элек- тромиограмм, временем биоэлектрического покоя и значениями БП. Угол наклона нижних центральных резцов к плоскости основания нижней челюсти зависит от функции височных мышц и взаимосвязан с амплитудой, временем биоэлектрического покоя (r = 0,499) и значениями БП. Степень выраженности дистальной окклюзии зависит от функции жевательных мышц: амплитуды электромиограмм и значений БП [7]. 1.3. Исследования у лиц 15-18 лет В работе [8] показано, что у лиц 15-18 лет с физиологической окклюзией зубных рядов при проведении регистрации поверхностной ЭМГ в состоянии относительного физиологического покоя мышц ЧЛО как в системе расчетов усредненных показателей биопотенциалов RMS, так и в системе ARV значения показателей БП височной и жевательной мышц с правой стороны выше, чем с левой. Значения БП надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц с левой стороны выше, чем с правой. В группе мышц, опускающих нижнюю челюсть, и в грудино-ключично-сосцевидных мышцах цифровые значения с левой стороны были несколько больше, чем с правой. Имеет место «перекрестная» асимметрия показателей БП мышц ЧЛО. Средний БП мышц с правой стороны равен среднему БП мышц с левой стороны. ОБП всех исследованных мышц составлял 16,7±0,4 мкВ. Показатели максимальной амплитуды БП мышц имеют близкие значения и колебались от 11,1±2,3 мкВ в правой височной мышце до 7,6±1,8 мкВ в левой. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов мышцы ЧЛО в покое находятся в состоянии повышенной биоэлектрической активности, что свидетельствует об их гипертонусе. Наибольшее повышение биоэлектрической активности развивается в височных (в 1,8 раза в правой и в 2,9 раза в левой) и надподъязычных мышцах (в 3,6 раза в правой и в 2,4 раза в левой) по сравнению с показателями, зарегистрированными у лиц с физиологической окклюзией. Значения показателей суммарного биопотенциала (СБП) мышц с правой и левой стороны и ОБП мышц ЧЛО превышают таковые у лиц с физиологической окклюзией в 2 раза. Показатели максимальной амплитуды БП повышены во всех исследуемых мышцах, но особенно в височных (в 3 раза). У лиц с физиологической окклюзией зубных рядов показатели БП мышц ЧЛО при смыкании зубных рядов не отличались от показателей БП исследуемых мышц при относительном покое нижней челюсти [8]. У пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных рядов при первичном контакте пар зубов-антагонистов работа мышц дискоординирована, на что указывают более высокие значения БП височных мышц по сравнению с таковыми жеватель- Обзоры ных (справа в 2 и слева в 1,6 раза). Также наблюдается повышение показателей максимальной амплитуды БП височных (справа в 6,2 раза и слева в 5,3 раза) и жевательных (справа в 2,1 раза и слева в 1,7 раз) мышц. ОБП больше в 1,9 раза аналогичного показателя у лиц с физиологической окклюзией. У пациентов с дистальной окклюзией в отличие от пациентов с физиологической окклюзией не выявлено «перекрестной» асимметрии БП мышц [9]. В аналогичном исследовании [5] регистрация БП проводилась с помощью электромиографа «БКН». В ходе исследования использовались следующие тесты: состояние относительного физиологического покоя нижней челюсти; состояние физиологической окклюзии зубных рядов. Проводили анализ по показателю БП - RMS и MAX. Установлено, что у подростков 15-18 лет БП височных и жевательных, надподъязычных и грудиноключично-сосцевидных мышц оказались абсолютно равными справа и слева. Показатели БП исследованных мышц пациентов с дистальной окклюзией были более высокими, чем показатели БП аналогичных мышц лиц с физиологической окклюзией (установленных ранее). Кроме того, у пациентов с дистальной окклюзией средний биопотенциал исследованных мышц правой стороны составил 4,2±0,7 мкВ, с левой стороны 3,8±0,1 мкВ (р>0,05), что превышало в 2 раза данные показатели лиц с физиологической окклюзией. Таким образом, полученные данные о более высоких показателях БП мышц ЧЛО лиц с дистальной окклюзией свидетельствуют о гипертонусе этих мышц. Показатели БП у пациентов с дистальной окклюзией были выше, чем у лиц с физиологической окклюзией, за исключением БП правой жевательной мышцы. Средний биопотенциал исследованных мышц с правой и левой стороны превышал в 2 раза данные показатели у лиц с физиологической окклюзией. У последних установлено достоверно большее процентное значение биопотенциала мышц, поднимающих нижнюю челюсть, справа, а в опускающих - слева. В тесте смыкания зубных рядов значения БП мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, при смыкании зубных рядов справа и слева достоверно не различались и были значительно выше в отличие от показателей у лиц с физиологической окклюзией, у которых аналогичные показатели достоверно различались между собой. Прослеживается увеличение показателей БП височных мышц справа и слева по сравнению с БП жевательных мышц соответственно в 2,6 и в 2,1 раза. Таким образом, при смыкании зубных рядов у пациентов с дистальной окклюзией еще в большей степени, чем в состоянии относительного физиологического покоя, выявляется дисбаланс деятельности мышц ЧЛО, выражающийся в первую очередь в увеличении максимальной амплитуды БП всех мышц с наибольшим увеличением БП височных мышц [5]. Другие авторы [10] выявили, что при оценке суммарного электромиопотенциала жевательных мышц у подростков, проходивших лечение с ранним удалением зубов, этот показатель оказывался ниже 90% (74,21±0,76; р < 0,05), что характерно для развития дисфункции ВНЧС. 1.4. Исследования у лиц 18-25 лет При проведении ЭМГ-исследований выявлено наличие влияния патологии окклюзии на деятельность жевательных мышц [11] . Тонус жевательных мышц при зубоальвеолярной форме фронтальной резцовой дизокклюзии у 43,2% обследованных асимметричен в легкой и средней степени, у 56,8% обнаружены выраженные изменения. При гнатической форме у 67,6% обследованных отмечена выраженная асимметрия тонуса жевательных мышц. При односторонних формах на стороне патологии тонус жевательной мышцы меньше, чем на противоположной. У 64,9% пациентов асимметрия тонуса жевательных мышц значительна, у остальных наблюдаются слабые и средние изменения. Данные ЭМГ мышц пациентов с односторонными формами трансверсальных аномалий окклюзии свидетельствуют об увеличении амплитуды ЭМГ жевательных мышц и уменьшении амплитуды височных на стороне патологии, уменьшении времени биоэлектрической активности и увеличении времени биоэлектрического покоя, резком нарушении координированной деятельности мышц. 1.5. Исследования у взрослых пациентов В работе [12] представлены результаты исследований, проведенных в двух группах. У пациентов 1-й группы были повышенные показатели ЭМГ покоя (в среднем 4,1±0,2 мкВ), при Reviews легком смыкании зубов они становились еще больше (4,9± 0,3 мкВ) или не менялись. Во 2-ю группу включены пациенты с низкими показателями электромиограммы покоя височных мышц (2,1±0,2 мкВ) и высокими показателями электромио- граммы легкого смыкания зубов (4,1±0,5 мкВ). У 74 пациентов было обнаружено множество симптомов, среди которых первое место занимали головные боли и боли в шее. В том случае, когда привычная траектория нижней челюсти совпадает с нейро- мышечной и ЭМГ-активность височных мышц характеризуется низкими значениями в состоянии физиологического покоя и при легком смыкании в положении центральной окклюзии, наблюдается максимальное снижение симптомов дисфункции ВНЧС. Наибольшее количество пациентов, у которых полностью исчезли симптомы дисфункции ВНЧС после лечения ортотиком (окклюзионной шиной) в течение 3-6 мес, находилось в 1-й группе. Так, после проведения электронейростимуляции в течение 60 мин показатели электромиограммы покоя снизились у всех 74 пациентов, среднее значение составило 2,2±0,2 мкВ. Однако при легком смыкании зубов у 70 пациентов ЭМГ-показатели височных мышц возросли и составили в среднем 3,9±0,2 мкВ. У всех 74 пациентов привычная траектория движения нижней челюсти находилась дистальнее нейромышечной в среднем на 1,4±0,5 мм. Наибольшее количество пациентов, у которых полностью исчезли симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) после лечения ортотиком в течение 3-6 мес, находилось в 1-й группе. У пациентов этой группы после проведенного лечения отмечено большее снижение симптоматики ДВНЧС по сравнению с пациентами 2-й группы. У пациентов этой группы были низкие показатели электромио- граммы покоя, но высокие показатели при легком смыкании зубов на ортотик, несмотря на то, что у них также привычная траектория совпадала с нейромышечной [12]. В другом исследовании [13] у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной дефектами зубных рядов в боковых отделах, анализ амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при сжатии зубных рядов в привычной окклюзии выявил ее взаимосвязь со степенью мышечно-суставной дисфункции. Так, активность жевательных и височных мышц была снижена, а надподъязычных - повышена. У пациентов данной группы в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти на электромиограмме выявлялась спонтанная активность жевательных мышц, достигающая 100 мкВ. При легкой степени мышечно-суставной дисфункции приступали к ортодонтиче- скому или ортопедическому лечению, а при средней и тяжелой степени мышечно-суставной дисфункции вначале устраняли болевой синдром и восстанавливали координированную работу жевательных мышц. Главным критерием приспособления было улучшение функционального состояния жевательных мышц по данным ЭМГ-исследования. ЭМГ-активность собственно жевательных и височных мышц увеличивается, а надподъязыч- ных - уменьшается. В исследовании [14] у пациентов с тесным положением передних зубов и различными вариантами аномалий окклюзии в возрасте от 19 до 35 лет электромиограмму регистрировали на разных этапах ортодонтического лечения. Обследуемые были разделены на 5 групп: 1-ю составили 11 пациентов с тесным положением передних зубов и дистальной окклюзией, 2-ю - 11 пациентов с тесным положением передних зубов и глубокой резцовой окклюзией, 3-ю - 12 пациентов с тесным положением передних зубов и вертикальной резцовой дизокклюзией, 4-ю - 10 пациентов с тесным положением передних зубов и транс- версальной резцовой окклюзией, 5-ю - 17 пациентов с тесным положением передних зубов и с сужением зубных рядов. Исследовались собственно жевательная и височная мышцы справа и слева. ЭМГ-активность регистрировалась с использованием четырех из восьми каналов на портативном электромиографе FREELY (Италия). Определяли общую электрическую активность жевательных и височных мышц (IMPACT, мкВ/с), индекс пропорциональной активности симметричных мышц (РОС, %), индекс активации (ATTIV, %) и торковый коэффициент (TORS, %). Установлен, что исходно до лечения биоэлектрическая активность височных мышц была выше, чем в собственно жевательных, во всех группах, кроме 3-й. При вертикальной резцовой дизокклюзии наблюдается обратный эффект, так как отсутствует смыкание во фронтальном отделе. ЭМГ-исследование показало, что в период восстановления окклюзионных контактов повышается функциональная активность собственно жевательных мышц и снижается - височных. И только у пациентов 3-й группы происходит повышение функциональной активности височных мышц, что связано с появлением резцовых контактов. Во всех группах пациентов перестройка в работе жевательных мышц не завершалась к началу ретенционного периода. Исследование показало, что лишь в отдаленные сроки после проведения ортодонтического лечения наступает стабилизация в работе жевательных мышц. В работе [15] обследовали взрослых пациентов с диагнозом хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в стадии ремиссии, с наличием в полости рта во фронтальном отделе зубного ряда верхней и нижней челюсти диастем, трем. Рецессия десневого края у зубов верхней и нижней челюсти в среднем 1-1,5 мм, подвижность зубов 2-й степени по Энтину. В 1-й группе было 17 человек (35-44 года) с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, во 2-й группе - 15 пациентов (18-22 года) на этапе активного ортодонтического лечения. Проведено сравнение двух видов жевательных проб (орех фундука и кедровые орехи). При использовании для жевательной пробы при ЭМГ-исследовании ореха фундука в качестве тестового материала (традиционный жевательный тест) у пациентов обеих групп выявлено повышение максимальных значений амплитуд электромиограмм собственно жевательных мышц в среднем на 39±2,9%. При мягкой жевательной пробе с кедровыми орехами среднее значение правой собственно жевательной мышцы составило 178 мкВ, левой - 180 мкВ, коэффициент асимметрии (Касс) составил 0,99. Среднее значение биоэлектрической активности левой височной мышцы составило 363 мкВ и преобладало над правой височной мышцей - 320 мкВ. Касс височных мытттц составил 0,88. При жевательной пробе с фуаснсдуком среднее значение правой собственно жевательной мышцы составило 315 мкВ, левой - 323 мкВ, Касс составил 0,98. Среднее значение биоэлектрической активностаисс правой височной мышцы - 820 мкВ, левой - 884 мкВ. Касс височных мышц составил 0,93. Во 2-й группе у пациентов на этапе активного ортодонтического лечения несъемной эджуайс-тех- ники ЭМГ-исследования проводились в фазу юстировки положения зубов. Средние амплитуды электромиограмм собственно жевательных мышц при пробе с фундуком увеличились в среднем в 1,2 раза, а максимальные амплитуды - в 1,8 раза. Максимальные амплитуды электромиограмм при использовании кедровых орехов в среднем оказались на 42±13,5% меньше по сравнению с максимальными амплитудами ЭМГ при использовании фундука в качестве тестового материала. Таким образом, с помощью ЭМГ-исследования у пациентов с подвижностью зубов при заболеваниях пародонта и в процессе ортодонтического лечения выявлено отличие от других групп стоматологических заболеваний. В работе [16] обследовали 55 больных с болевой дисфункцией ВНЧС, среди них было 14 мужчин и 41 женщина в возрасте от 20 до 59 лет. Обязательными критериями включения в исследование являлись наличие интактных зубных рядов, ортогнатического прикуса, отсутствие острых и хронических системных заболеваний. При ЭМГ-исследовании собственно жевательных и височных мышц установлено повышение биоэлектрических потенциалов в покое (на 36,7±10,9 и 29,5±7,3% соответственно), снижение при максимальном сжатии (на 7,7±1,4 и 37,2±8,4% соответственно), при жевании (на 9,5±2,3 и 33,2±9,5%). Установлено также повышение биоэлектрической активности собственно жевательных мышц в покое на 11,3±3,4 мкВ (36,7±10,9%), снижение при максимальном сжатии на 39,2±15,4 мкВ (7,7±1,4%) и при жевании на 35,18±14,3 (9,5±2,3%). Коэффициент корреляции между показателями биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц в норме и при окклюзионно-артикуляционном синдроме ВНЧС составил 0,999, что свидетельствовало о выраженной прямой корреляционной связи. 2. ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ Лицевые боли могут быть связаны с нарушением функции ВНЧС, но чаще всего обусловлены миофасциальным болевым синдромом лица, который проявляется изменениями в жевательной мускулатуре и ограничением движений нижней челюсти. Распространенность дисфункции ВНЧС среди пациентов с наличием зубочелюстных аномалий, по данным разных авторов, составляет от 27 до 80% [17]. По данным авторов [1], при чувствительных нарушениях с наличием в клинической картине симптомов раздражения или позитивных симптомов (гиперестезии, парестезии, дизестезии, аллодинии, простреливающая или жгучая боль и др.) часто наблюдаются признаки повышенной рефлекторной возбудимости тригеминальной системы, как односторонние, так и двусторонние, с преобладанием на стороне клинических проявлений. Тригеминальные вызванные потенциалы (ВП) - это соматосенсорные ВП, регистрируемые как ответная реакция на стимуляцию ветвей тройничного нерва: вызванные потенциалы круговой мышцы глаза, возникающие при стимуляции первой ветви тройничного нерва, ВП круговой мышцы рта при стимуляции второй ветви тройничного нерва и вызванные потенциалы жевательной мышцы при стимуляции третьей ветви тройничного нерва. При повышении рефлекторной возбудимости тройничного нерва по результатам электро- физиологических исследований выявляются следующие изменения: снижение порога чувствительности и болевого порога, уменьшение латентных периодов компонентов и повышение амплитуд пиков тригеминальных ВП, снижение порога и уменьшение латентного периода R1 (раннего компонента) мигательного рефлекса (МР), увеличение длительности R1 МР Часто выявленные нарушения сочетаются с признаками повышения рефлекторной активности стволовых структур мозга. При повышении рефлекторной возбудимости ствола выявляют следующие изменения: уменьшение латентного периода и увеличение длительности R2 МР ипсилатерально (поздний рефлекторный R2-компонент проявляется билатерально к стороне стимуляции в виде вспышки ЭМГ-активности с латентностью около 30 мс), уменьшение латентного периода и увеличение длительности R2 МР контралатерально, уменьшение латентных периодов и уменьшение межпиковых интервалов. При регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), в особенности III-V, наблюдали увеличение амплитуд АСВП. АСВП представляют собой коротколатентные ВП в ответ на слуховые стимулы и проявляются биоэлектрической активностью структур слуховых путей ствола головного мозга, регистрируемой от поверхности черепа [18]. При наличии в клинической картине симптомов выпадения или негативных симптомов (гипестезия, тупая, ноющая боль и др.) по результатам электрофизиологиче- ских исследований часто выявляются следующие нарушения: на стороне симптомов - увеличение латентного периода тригеминальных ВП, возможно, со снижением амплитуд пиков, повышение порога МР, увеличение латентного периода R1 МР. Остальные признаки менее постоянны. На противоположной стороне показатели обычно остаются в пределах нормы [18]. Согласно данным литературы, при невралгии тройничного нерва, обусловленной туннельно-компрессионным синдромом, выявляют двустороннее изменение ВП. При исследовании тригеминальных ВП на стороне поражения выявляют увеличение ЛП ранних компонентов и уменьшение их амплитуды, что является признаком структурных нарушений в системе тройничного нерва. При хроническом затяжном течении болевого синдрома нередко выявляются сопутствующие признаки дисфункции стволовых структур мозга: увеличение латентного периода МР R2 ипсила- терально и контралатерально, увеличение латентного периода и межпикового интервала акустических соматосенсорных ВП. Часто болевой синдром области лица сопровождается изменениями функции жевательной мускулатуры, что проявляется соответствующими нарушениями при проведении стимуляционной ЭМГ жевательных мышц [19]. В основе стимуляционной ЭМГ лежит регистрация суммарного ответа мышцы (М-ответа) или нерва на стимуляцию импульсом электрического тока. Исследуют проводящую функцию моторных, сенсорных и вегетативных аксонов периферических нервов или функциональное состояние нервно-мышечной передачи. При исследовании стимуляционной ЭМГ наиболее часто при хронической лицевой боли выявляется асимметрия М-ответа жевательных мышц в виде уменьшения амплитуды М-ответа на стороне с преобладанием боли. Нередко при этом изменяется форма М-ответа: М-ответ деформирован, растянут. Показатели латентных периодов снижаются или остаются в пределах нормы [20-22]. Таким образом, оценка функционального состояния тригеминальной системы важна как для дифференциальной диагностики, так и для последующего подбора адекватной патогенетической терапии. В частности, при повышении рефлекторной активности тригеминальной системы показано назначение анти- конвульсантов (топирамат, габапентин, прегабалин, окскарбазе- пин) [1]. Обзоры 3. МИГАТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС МР круговых мышц глаз, регистрируемый электромиогра- фически в ответ на электрическую стимуляцию тройничного нерва [1, 18], остается одним из ведущих методов клиниконейрофизиологических исследований. Электрический прямоугольный импульс, наносимый на надглазничный нерв, вызывает непроизвольное смыкание век; этот рефлекторный ответ может быть зарегистрирован поверхностными или игольчатыми ЭМГ-электродами с круговых мышц глаз [23]. Надежно установлено появление двух компонентов ЭМГ-ответов круговой мышцы глаза при электрической стимуляции как надглазничного, так и подглазничного нервов [23], формирующих МР. Ранний рефлекторный ответ, обозначенный как Ю-компонент, возникает только ипсилатерально к стороне стимуляции, имеет латентность около 10 мс и форму 2-3-фазного потенциала. Поздний рефлекторный Я2-компонент проявляется билатерально к стороне стимуляции в виде вспышки ЭМГ-активности с латентностью около 30 мс. В ряде работ отмечено появление третьего компонента в паттерне ЭМГ-ответов, обозначаемого как R3, который возникает с вариабельной латентностью около 70-80 мс. Рефлекторная дуга МР включает в себя афферентные волокна тройничного нерва, эфференты - лицевого нерва и их ядра в стволе головного мозга [24]. В нормальных условиях величина латентного периода контралатерального позднего ответа может превышать латентность ипсилатерального компонента на 1-5 мс. Метод позволяет оценить функциональное состояние первой ветви тройничного нерва, лицевого нерва (ядра, корешков, самого нерва), функциональное состояние ствола мозга при различной патологии [2, 24]. 4. НОЦИЦЕПТИВНЫЙ ФЛЕКСОРНЫЙ РЕФЛЕКС В исследовании болевых синдромов используют анализ но- цицептивного флексорного рефлекса (НФР) - корнеального, мигательного и тригемино-цервикального рефлексов [19, 21]. НФР интересен тем, что позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. Этот рефлекс позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем, а также изучить роль и влияние различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли. Кроме того, он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией. Определенные рефлекторные ответы этих рефлексов связаны с активацией ноцицептивных периферических структур (рецепторов А-дельта- и С-волокон). Например, в роговице представленность этих рецепторов является доминирующей, поэтому корнеальный рефлекс считают, по сути, ноцицептивным. Полагают, что в МР поздние ответы (R2 и R3) также связаны с активацией ноцицептивных волокон. При стимуляции первой ветви тройничного нерва в m. sternocleidomastoideus регистрируют три ответа (С1, С2 и СЗ). Мышечный ответ СЗ возникает при ноцицептивной стимуляции. При исследовании тригемино- цервикального рефлекса при головных болях выявлено укорочение латенций ответов при мигрени, снижение амплитуд при цервикогенных болях и отсутствие изменений при хронической головной боли напряжения и абузусной головной боли. Таким образом, анализ параметров рефлекторных ответов (порог, латентный период, амплитуды, длительность, габитуация) защитных рефлексов, реализуемых при участии периферических ноцицепторов, может быть полезным как в оценке механизмов формирования боли на различных уровнях нервной системы, так и для оценки интегративных мозговых механизмов контроля боли. Для острой боли характерно снижение порогов НФР, что отражает активизацию и доминирование механизмов но- цицептивной системы. При хронической боли существуют два варианта изменений НФР: 1) снижение болевых порогов, отражающее исходную недостаточность в работе антиноцицеп- тивной системы в отсутствие ноцицептивного раздражителя; 2) увеличение порогов НФР, указывающее на повышение активности антиноцицептивной системы, но неадекватное для устранения имеющейся боли. При пароксизмальной боли снижение порогов боли отмечается только в период перед пароксизмом (мигрень) или во время приступов (эпизодическая пучковая головная боль) [22]. Reviews 5. МЕТОД ЛАЗЕРНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ Одним из новых методов в изучении нейрофизиологии боли является исследование с помощью регистрации лазерных вызванных потенциалов (ЛВП) [25]. Еще в 1976 г. продемонстрировали появление церебрального потенциала в области вертекса при стимуляции кожи рук здоровых испытуемых короткими импульсами инфракрасного лазера. Оказалось, что амплитуда этого потенциала коррелирует с интенсивностью болевых ощущений. Подобные корковые ответы регистрировали и раньше, например, при стимуляции пульпы зуба, однако использование лазера сделало возможным стандартизировать стимул и использовать разные участки тела для стимуляции. Специальными исследованиями у людей и животных было показано, что инфракрасная лазерная стимуляция селективно активирует афферентные А-дельта- и С-волокна (главные периферические ноцицептивные афференты), а амплитуда потенциала позитивно коррелирует с болевыми ощущениями, испытываемыми во время стимуляции. Поздние ЛВП отражают активность А-дельта- волокон, а сверхпоздние ЛВП - безмиелиновых волокон [25]. ЛВП является надежным средством оценки тригеминальной невралгии. В настоящее время проводятся работы по уточнению нормативных пространственно- временных характеристик ЛВП, зависимости их от возраста и пола [25]. Таким образом, перечисленные выше методы (ЭМГ- исследование жевательных мышц, тригеминальных ВП, МР, зрительных и/или акустических ВП, ноцицептивного флексор- ного рефлекса, лазерных вызванных потенциалов) остаются надежным инструментом диагностики функциональных и патологических изменений в области ЧЛО и позволяют дифференцировать болевые синдромы при различных нарушениях окклюзии, повышении возбудимости тройничного нерва и/или стволовых структур мозга, патологии ВНЧС, а также наличии миофасциального синдрома. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Н. Д Сорокина

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Email: medical-phys11@mail.ru
доктор биол. наук, профессор кафедры нормальной физиологии и медицинской физики лечебного факультета 127473, г. Москва, Россия

Ю. А Гиоева

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127473, г. Москва, Россия

Г. В Селицкий

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127473, г. Москва, Россия

М. А Марковцева

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127473, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы