Current opportunities for nutritional support in patients with heart failure: a review

Full Text

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, характеризующийся симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отёчность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки), которые обусловлены нарушениями структуры и/или функции сердца, приводящими к снижению сердечного выброса, и/или к повышению давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке, и/или к увеличению концентраций натрийуретических пептидов [1]. Распространённость ХСН непрерывно увеличивается, уже превышая в российской популяции 8%, что объясняется улучшением выживаемости пациентов и старением населения [2]. Число пожилых больных с ХСН, у которых клиническая картина становится всё более тяжёлой, постепенно растёт. ХСН остаётся самой распространённой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, создающей большую нагрузку на систему здравоохранения [3].

В настоящее время основными стратегиями ведения пациентов с ХСН являются нейрогуморальная блокада и регулирование объёма циркулирующей крови, при этом часто игнорируется оценка нутритивного статуса [1, 4, 5]. Это связано с недостатком доказательств результативности коррекции питания у таких пациентов. Однако недавние исследования продемонстрировали полезность изменения диеты у пациентов с ХСН. В связи с этим целью данного обзора стали поиск и обобщение современных литературных данных об эффективности нутритивной поддержки при ХСН.

Методология поиска источников

Поиск литературных источников, посвящённых возможностям нутритивной поддержки пациентов с ХСН, проводился в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU и поисковой системе по биомедицинским исследованиям PubMed для выявления статей, опубликованных за последние десять лет (с 2015 по 2025 год), по ключевым словам «heart failure», «nutrition», «nutrient», «malnutrition», «diet», «food additives», «sarcopenia», «cachexia», «хроническая сердечная недостаточность», «нутритивная поддержка», «питание», «диета», «пищевые добавки», «саркопения», «кахексия». При скрининге найденных статей предпочтение отдавалось наиболее цитируемым публикациям на английском языке из журналов с высоким импакт-фактором, которые были посвящены исследованиям на людях и доступны в полнотекстовом формате. После исключения повторяющихся и не соответствующих критериям включения работ отобраны 57 статей, в наибольшей степени соответствующих цели настоящего обзора литературы.

Метаболический дисбаланс при хронической сердечной недостаточности

Сердце человека использует различные субстраты, такие как аминокислоты, кетоновые тела, жирные кислоты и глюкозу, для выработки аденозинтрифосфата (АТФ), более 6 кг которого в миокарде гидролизуется ежедневно. Около 95% АТФ в сердце вырабатывается посредством окислительного фосфорилирования в митохондриях, а оставшиеся 5% — в основном за счёт гликолиза. Из АТФ, вырабатываемого митохондриями, 40–60% образуется за счёт окисления жирных кислот [6]. При ХСН энергетический обмен миокарда претерпевает значительные изменения. Происходит снижение метаболизма жирных кислот с увеличением использования глюкозы и гликолитической активности [7]. Такой метаболический сдвиг помогает защитить кардиомиоциты от окислительного стресса и клеточных повреждений, однако приводит к недостаточному снабжению АТФ, аномалиям накопления и транспортировки метаболитов, увеличению выработки лактата и повышению уровня протонов, что снижает эффективность работы сердца [8]. Можно предположить, что оптимизация питания способна усилить выработку энергии и улучшить работу сердца у пациентов с ХСН.

Однако у больных с ХСН существуют препятствия для улучшения естественного питания. Снижение потребления питательных веществ может быть связано с потерей аппетита и недостатком энергии для приготовления пищи [9]. Такие симптомы ХСН, как одышка, могут отнимать значительное количество энергии, приводить к анорексии и нарушениям глотания, а также к снижению уровня повседневной активности, усугубляемому нутритивной недостаточностью (НН). Отёк и гипоперфузия кишечника, застойные явления в печени служат причиной раннего ощущения сытости, тошноты и, следовательно, анорексии, а также нарушения всасывания питательных веществ [10].

Нарушение функции миокарда вызывает системную нейрогуморальную и воспалительную активацию, которая изначально полезна, поскольку обусловливает цитопротективные реакции, но со временем оба варианта активации становятся дезадаптивными. У пациентов с ХСН снижается концентрация анаболических медиаторов, включая гормон роста, инсулиноподобный фактор роста 1, тестостерон и грелин, а также повышается содержание медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6 и С-реактивный белок, с последующим усилением окислительного стресса [11, 12].

Парадокс ожирения

После развития ХСН возникает «парадокс ожирения», при котором у людей с ожирением выживаемость в краткосрочной и среднесрочной перспективе выше, чем у людей с нормальным или недостаточным весом, несмотря на более высокий риск госпитализации. Можно утверждать, что избыточный запас энергии, более молодой возраст пациентов, лучшая переносимость терапии ХСН и более высокий уровень питания могут объяснить, по крайней мере частично, парадокс ожирения в отношении выживаемости больных. Кроме того, индекс массы тела (ИМТ) может быть неточным показателем состава тела, не отражает распределение жира в организме, не позволяет определить безжировую массу и её компоненты (мышцы, кости), особенно при ХСН, когда в организме наблюдается избыточный объём жидкости [13]. В ранних исследованиях парадокса ожирения не учитывались другие прогностические переменные, такие как пол, возраст, распределение висцеральной жировой ткани, мышечная сила, состояние питания и способы лечения, которые существенно влияют на прогноз у пациентов с ХСН [14]. После всесторонней корректировки с учётом множества факторов у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в исследовании PARADIGM-HF (A Multicenter, Randomized, Double-blind, Parallel Group, Active-controlled Study to Evaluate the Efficacy and Safety of LCZ696 Compared to Enalapril on Morbidity and Mortality in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) уже не наблюдалось парадокса ожирения, связанного с ИМТ [15]. Метаанализ подтвердил, что парадокс ожирения больше не следует рассматривать как значимый прогностический фактор [16]. Для более полной оценки состояния здоровья пациентов с ХСН необходимо учитывать не только ИМТ, но и социально-экономический статус, приверженность лечению и анализ состава тела, что позволит оптимизировать стратегию ведения таких пациентов [17].

Баланс соли и жидкости при хронической сердечной недостаточности

Ограничение потребления натрия в рационе является одной из наиболее распространённых рекомендаций по коррекции питания для пациентов с ХСН, поскольку увеличение его потребления часто приводит к задержке жидкости, декомпенсации и в итоге — к госпитализации [18]. Между тем в действующих клинических рекомендациях предлагается лишь отказ от чрезмерного потребления натрия для пациентов с ХСН, сопровождающейся симптомами, с ограничением его поступления 1500–3000 мг в день, что отражает отсутствие убедительных доказательств в пользу этой практики [1, 4, 5]. Ограничение потребления натрия с пищей способно привести к ухудшению состояния пациентов с ХСН по двум основным причинам. Во-первых, низкое потребление натрия может активировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к обострению симптомов и снижению скорости клубочковой фильтрации. Это связано с негативным влиянием низкого потребления натрия на сердечный выброс и ударный объём, а также с активацией симпатической нервной системы в области плотного пятна и последующим повышением сосудистого сопротивления. Во-вторых, низкое потребление натрия оказывает нежелательное влияние на резистентность к инсулину и концентрацию липидов в сыворотке крови — факторы, которые предрасполагают пациентов к сердечнососудистым заболеваниям. Согласно обобщённым данным, ограничение потребления натрия в рационе пациентов с ХСН не улучшает качество жизни, не снижает частоту повторных госпитализаций в краткосрочной перспективе (≤30 дней), при этом повышая их частоту в долгосрочной перспективе. Кроме того, у пациентов с ХСН, соблюдающих диету с умеренным (2300 мг в день) потреблением натрия, наблюдались повышенный натрийурез и диурез по сравнению с больными с низким потреблением натрия [19, 20].

Роль диет и пищевых добавок при хронической сердечной недостаточности

Общие принципы оптимизации питания при ХСН подробно изложены в Евразийских клинических рекомендациях по питанию при сердечно-сосудистых заболеваниях [21]. В большинстве случаев потребности пациента в энергии и белке рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии 25–30 ккал/кг (для пациентов старше 65 лет она составляет 27 ккал/кг, для пациентов с признаками НН — 30 ккал/кг); потребность в белке (преимущественно молочного и растительного происхождения) составляет 1,1–1,4 г/кг в сутки. У пациентов с компенсированной ХСН энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учётом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000–2400 ккал/сут [22]. В диете больных с клинически выраженной ХСН рекомендуется физиологически нормальное или близкое к нему содержание белка — 60–70 г/сут, из которых не менее 60% — животного происхождения. В зависимости от тяжести ХСН следует ограничить потребление жиров до 50–70 г/сут, причём 20–25% жиров должны иметь растительное происхождение. Содержание углеводов должно составлять в среднем 300–350 г/сут, при этом 20–25% углеводов могут быть обеспечены за счёт сахара и содержащих его продуктов [21].

Диетологические подходы к лечению артериальной гипертензии предполагают употребление фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, орехов, бобовых, молочных продуктов с низким содержанием жира и нежирных сортов мяса, а также рыбы и птицы, что предположительно может оказывать положительное влияние на пациентов с ХСН. Однако проведённые исследования данной диеты отличались небольшим размером выборки и отсутствием рандомизации, что ограничивает значение их результатов [23].

Традиционная средиземноморская диета отличается от диетологических подходов к лечению артериальной гипертензии широким использованием оливкового масла первого отжима, богатого ненасыщенными жирными кислотами; умеренным употреблением красного вина во время еды; резким ограничением красного мяса, добавленного сахара и полуфабрикатов [24]. В одном исследовании у 991 пациента с декомпенсацией ХСН соблюдение средиземноморской диеты не было связано со снижением смертности от всех причин в течение 1 года (относительный риск [ОР] 0,86 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,73–1,02), но уменьшало риск повторной госпитализации (ОР 0,74 при 95% ДИ 0,61–0,90) [25].

Протективный эффект двух этих диет связывают со снижением окислительного стресса, противовоспалительным действием, сохранением функции эндотелия и предотвращением ремоделирования миокарда [26].

Дефицит витаминов и микроэлементов ассоциируется с ухудшением течения заболевания и увеличением смертности пациентов с ХСН [27]. Однако имеются ли доказательства причинно-следственной связи, а также улучшения прогноза пациентов с ХСН при восполнении указанного дефицита?

Дефицит микроэлементов при ХСН может быть вызван недостаточным потреблением с пищей, а также потерей с мочой при приёме диуретиков [28]. Количество и качество данных о влиянии приёма добавок с микроэлементами при ХСН сильно варьирует, но приём добавок с железом при его дефиците представляется убедительно обоснованным [29]. Пероральный приём препаратов железа не улучшал клинические показатели пациентов с ХСН, что обусловило проведение исследований, анализирующих результаты внутривенного введения железа у таких пациентов. К сожалению, в исследовании FAIR-HF2 DZHK05 (Ferric Carboxymaltose Assessment of Morbidity and Mortality in Patients With IRon Deficiency and Chronic Heart Failure) с участием 1105 пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ ≤45% и дефицитом железа (концентрация ферритина в сыворотке крови < 100 нг/мл или при насыщении трансферрина < 20% концентрация ферритина в сыворотке крови от 100 до 299 нг/мл) при медиане периода наблюдения 16,6 мес. введение карбоксимальтозата железа в дозе 2000 мг внутривенно, затем по 500 мг каждые 4 мес. не приводило к значительному сокращению времени до первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также не сокращало общее количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности по сравнению с плацебо [30].

В двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях изучали влияние добавления витамина D по 100 000 МЕ еженедельно в течение 20 нед. [31] и по 50 000 МЕ еженедельно в течение 6 мес. [32] на функциональные показатели больных с ХСН. Ни в одном из исследований не выявлено улучшения функциональных показателей «время на подъём и ходьбу» и дистанции в тесте 6-минутной ходьбы. В другом рандомизированном исследовании (n=114) в группе приёма 50 000 МЕ витамина D в неделю в течение 8 нед. отмечались значительное повышение ФВ ЛЖ (р < 0,001) и более выраженное улучшение функционального класса ХСН по сравнению с группой плацебо (p < 0,001) [33]. Крупные рандомизированные исследования VITAL (n=25 871) и ViDA (n=5110) не подтвердили предполагавшееся благоприятное влияние витамина D на сердечно-сосудистые исходы [34].

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у 69 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ < 40% приём тиамина гидрохлорида в дозе 200 мг/сут в течение 6 мес. не улучшал этот показатель, а также показатели опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, дистанцию в тесте 6-минутной ходьбы, не снижал концентрацию N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP) и тропонина I [35].

Доказательная база в отношении применения других витаминов и микроэлементов при ХСН на сегодняшний день ограничена, и для установления их реальной роли в патогенезе ХСН необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования [36].

Вероятно, в большинстве случаев дефицит витаминов и микроэлементов можно устранить с помощью сбалансированной диеты. Однако предпринимались и попытки улучшить клинический статус пациентов с ХСН с помощью перорального приёма нескольких разнонаправленных средств терапии. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 85 пациентов с ХСН ежедневный приём 10 мг мелатонина в течение 24 нед. приводил к значительному снижению концентрации NT-proBNP в сыворотке крови (p=0,044), улучшению общего клинического состояния (p=0,017), качества жизни (p=0,037) и функционального класса ХСН (p=0,015). Однако мелатонин, по сравнению с плацебо, не изменял эхокардиографические показатели пациентов (p=0,027) [37].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2-й фазы с участием 216 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≥50% приём восстановленного коэнзима Q₁₀ в дозе 600 мг/сут в течение 12 нед. сопровождался улучшением общего клинического балла по опроснику Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, ФВ ЛЖ, снижением концентраций мозгового натрийуретического пептида и соотношения лактат/АТФ. Однако значимого улучшения эхокардиографических показателей диастолической функции левого желудочка и результатов теста 6-минутной ходьбы не наблюдалось [38].

В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании с участием 50 пациентов с ХСН ишемического генеза приём L-аргинина¹ в дозе 3 г/сут в течение 10 нед. приводил к значительному улучшению ФВ ЛЖ (р=0,037), показателя его диастолической дисфункции (р=0,01) и общего балла качества жизни (р=0,011) [39].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 39 пациентов приём коэнзима Q₁₀ в дозе 300 мг/сут в течение 4 мес. не оказывал существенного влияния на эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка (p=0,561) и концентрацию NT-proBNP в сыворотке крови (p=0,163) [40].

В исследовании у 42 пациентов с систолической ХСН пероральный приём препарата, содержащего алоэ вера, в капсулах по 150 мг два раза в день в течение 8 нед. приводил к значительному улучшению показателей опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (p < 0,001) и функционального класса ХСН (p=0,004) по сравнению с плацебо. Однако существенных изменений дистанции в тесте 6-минутной ходьбы не отмечалось (p=0,353) [41].

Перечисленные работы не выявили улучшения прогноза у больных ХСН. В большинстве из них такая задача и не ставилась в связи с недостаточной статистической мощностью исследований и непродолжительным периодом наблюдения. Характер питания представляет собой сложную комбинацию продуктов и питательных веществ, а их совокупное влияние обычно включает взаимодействие нескольких механизмов. Поэтому можно думать, что улучшения прогноза больных с ХСН удастся достичь при условии комплексных целенаправленных диетических вмешательств с учётом индивидуальных особенностей пациентов. При этом наибольшую пользу нутритивной поддержки логично ожидать у пациентов с ХСН и дефицитом питательных веществ.

Было проведено несколько успешных исследований подобной направленности. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 38 пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ < 50% сочетание средиземноморской диеты с гиперкалорийным, гиперпротеиновым питанием через 24 нед. приводило к увеличению клеточной массы тела, мышечной массы и массы тела в целом (абсолютное увеличение на 0,5 кг, p=0,03; 1,2 кг, p=0,03 и 0,1 кг, p=0,03 соответственно) наряду с улучшением биохимических показателей питания. Напротив, в контрольной группе увеличивалась жировая масса на 4,5 кг (p=0,05). Кроме того, в группе гиперкалорийной и гиперпротеиновой диеты наблюдались существенное улучшение функциональности, качества жизни и ФВ ЛЖ, снижение концентрации NT-proBNP в сыворотке крови (p=0,02) [42].

Перед выпиской из стационара у 90 госпитализированных пожилых пациентов с ХСН оценивали нутритивный статус с помощью анализатора состава тела (белок, процентное содержание жира в организме, висцеральный жир, скелетные мышцы, окружность мышц верхней конечности, масса мышц левой и правой нижних конечностей) и сердечно-лёгочную функцию с помощью теста 6-минутной ходьбы и метода метаболических эквивалентов. После рандомизации в дополнение к стандартной медикаментозной терапии в экспериментальной группе (n=45) диетологи на основе результатов оценки давали индивидуальные рекомендации по питанию, в соответствии с которыми проводилось индивидуальное обучение по замене продуктов питания, а в контрольной группе (n=45) — предоставляли стандартную информацию и рекомендации по питанию. Показатели кардиореспираторной функции в экспериментальной группе в конце исследования оказались значительно лучше, чем до вмешательства, и лучше, чем в контрольной группе (р < 0,05) [43].

В рандомизированном исследовании 102 пожилых пациента с ХСН, госпитализированных в стационар, получали стандартный уход (n=51, контрольная группа) или индивидуальную нутритивную поддержку специализированной бригады медсестёр (n=51, экспериментальная группа). К концу вмешательства в экспериментальной группе отмечались значимо более выраженные (p < 0,05) улучшения ФВ ЛЖ и качества жизни пациентов, а также снижение концентрации фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-6 и высокочувствительного С-реактивного белка [44].

В открытом исследовании EFFORT (Effect of Early Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Inpatients Trial) 645 пациентов с ХСН рандомизировали в группы индивидуальной нутритивной поддержки для достижения целевых показателей по энергии, белку и микроэлементам (группа вмешательства) или стандартного больничного питания (контрольная группа). Первичная конечная точка — смертность от всех причин в течение 30 дней — наступала у 8,4% пациентов из группы вмешательства против 14,8% из контрольной группы (ОР 0,44 при 95% ДИ 0,26–0,75; p=0,002). Влияние на смертность оставалось значительным при наблюдении в течение 180 дней. У пациентов из экспериментальной группы также был ниже риск тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней (17,4% против 26,9%; ОР 0,50 при 95% ДИ 0,34–0,75; p=0,001). Пациенты с высоким риском нарушения питания получили наибольшую пользу от нутритивной поддержки [45].

В рандомизированном исследовании 86 пациентов с ХСН и НН получали терапию с индивидуальным подходом к питанию или стандартное лечение. В течение 12 мес. наблюдения первичная комбинированная конечная точка (смертность от всех причин или время до первой госпитализации по поводу ХСН) регистрировалась у 23,8% пациентов в группе вмешательства против 50,0% в контрольной группе (ОР 0,39 при 95% ДИ 0,19–0,83). Этот эффект в основном был связан с более низким риском госпитализации (19,0% против 40,9% соответственно; ОР 0,39 при 95% ДИ 0,17–0,89). Авторы работы наблюдали закономерную ассоциацию улучшения состояния питания с функциональными возможностями в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой [46].

В исследовании PICNIC (Randomized Cotrolled Trial of Nutritional Intervention Program in Malnourished [Mini Nutritional Assessment < 17] Patients Admitted for Heart Failure) участвовали 120 госпитализированных пациентов с ХСН и недостаточным питанием, рандомизированных для получения обычного лечения или индивидуальной коррекции питания в течение 6 мес., которая включала оптимизацию рациона, конкретные рекомендации диетологов и назначение добавок в сочетании с обычным лечением. Исследование было прекращено досрочно, продемонстрировав значительное снижение риска наступления событий совокупной конечной точки (смерть от всех причин или повторная госпитализация по поводу ХСН) в группе вмешательства по сравнению с обычным лечением (ОР 0,45 при 95% ДИ 0,19–0,62) [47].

Коррекция саркопении и кахексии при хронической сердечной недостаточности

Непроизвольная потеря веса и атрофия мышц часто встречаются у пациентов с ХСН, особенно на более поздних стадиях заболевания. Следует учитывать, что при рутинном клиническом обследовании вес и ИМТ могут оставаться стабильными в условиях застоя крови с образованием отёков, хотя пациент на самом деле имеет НН. Частота случаев НН в среднем составляет 46%, при этом смертность увеличивается в 2–10 раз по сравнению с больными ХСН без НН [48]. Сочетание недостаточного потребления белка, нарушения всасывания питательных веществ, катаболических процессов, недостаточного анаболизма, физической неактивности и возможных сопутствующих заболеваний в конечном итоге может привести к кахексии и саркопении. Термин «кахексия» определяется как непроизвольная потеря веса ≥5–6% в течение как минимум 6 мес. при отсутствии отёков по сравнению с нормальным весом до начала заболевания. Согласно имеющимся оценкам, её распространённость составляет 5–15%, а смертность при кахексии в 2–3 раза выше, чем у пациентов с некахектической ХСН. Саркопения определяется как прогрессирующий и генерализованный синдром, характеризующийся снижением мышечной массы, мышечной силы и физической работоспособности, при этом общая масса тела может оставаться неизменной за счёт увеличения жировой массы. Её распространённость среди пациентов с ХСН составляет 20% и ассоциируется с большей тяжестью течения заболевания [49]. Так, истощение мышц является одной из основных причин непереносимости физических нагрузок и неэффективности вентиляции лёгких у пациентов с ХСН, ухудшает качество жизни, приводя к продлению пребывания в стационаре, более частым повторным госпитализациям.

На метаболизм мышц у пациентов с ХСН могут влиять различные механизмы, такие как гиперактивность симпатической системы, системное воспаление и изменение высвобождения нейрогуморальных веществ. Усиление окислительных процессов, повышенная активность убиквитин-протеасомной системы, более высокая активность апоптоза и снижение высвобождения факторов роста скелетных мышц способствуют общему катаболическому сдвигу в гомеостазе мышечной ткани. В результате системная усиленная деградация белка приводит к атрофии мышц, снижению плотности мышечных капилляров и жировой инфильтрации [50].

Согласно отдельным ретроспективно полученным данным, некоторые стандартные препараты для лечения ХСН могут оказаться потенциально полезными в борьбе с потерей мышечной массы. Субанализ рандомизированного исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) с участием 1929 пациентов с ХСН показал, что в группе применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла риск развития кахексии был на 19% ниже по сравнению с группой плацебо. В рандомизированном исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) с участием 2289 пациентов с ХСН β-адреноблокатор, по сравнению с плацебо, снижал риск потери веса более чем на 6% (p=0,002) в течение 24 мес. наблюдения [50].

Не существует всеобъемлющих рекомендаций по питанию для пациентов с ХСН или крупных исследований, в которых изучалось бы, может ли изменение диеты устранить кахексию или саркопению при ХСН. Вероятно, простое увеличение потребления белка до 1,0–1,2 г/кг в день и калорий может оказаться недостаточным для преодоления процесса атрофии мышц. Однако программа нутритивной поддержки пациентов с недостаточным питанием, госпитализированных из-за ХСН (PICNIC), уже показала улучшение прогноза [47].

При недостаточном пероральном питании показаны гиперкалорийные (1,5–2 ккал/мл) и гиперпротеиновые готовые специализированные продукты, способные снижать воспаление, улучшать качество жизни и выживаемость пациентов с ХСН. Так, было показано, что β-гидрокси-β-метилбутират (метаболит аминокислоты лейцина) в рандомизированном исследовании NOURISH (A Randomized Double Blinded Controlled Trial of an Oral Nutritional Supplement Containing AN 777 in Older Hospitalized Patients) у 652 пациентов с лёгочной и сердечно-сосудистой патологией, включая ХСН, страдавших от НН, увеличивал мышечную массу, показатель динамометрии кисти и значительно снижал риск смерти [51].

Пожилым людям в целом требуются более высокие дозы белка или аминокислот для синтеза мышечного белка по сравнению с молодыми людьми. Поэтому не вызывает возражений распространённая стратегия увеличения массы тела и мышечной массы у пациентов с ХСН и НН — приём добавок белка [52]. Между тем большинство проведённых исследований отличались низкой статистической мощностью и методологическими недостатками, а также коротким периодом наблюдения, что не позволяло оценить влияние вмешательств на исходы. Количество добавлявшегося белка в них было совсем небольшим (8–10 г/сут), в то время как предполагается, что пожилым людям требуется до 40 г/сут дополнительного белка для стимуляции его синтеза [52].

Для пациентов с ХСН рекомендовано употребление добавок с превалированием животного белка и с обязательным содержанием достаточного количества незаменимых аминокислот, в том числе и с разветвлённой цепью [53]. В проведённом R. Aquilan и соавт. исследовании была выявлена корреляция концентрации аминокислот в артериальной крови у больных ХСН с функцией левого желудочка и тяжестью заболевания [53]. Зависимость сердца от концентрации аминокислот увеличивается во время ХСН из-за высокой анаболической активности миокарда и дефицита энергии кардиомиоцитов. Содержание аминокислот с разветвлённой цепью в миокарде, самого сильного анаболического агента для сердца, тесно связано с содержанием аминокислот с разветвлённой цепью в артериальной крови и, соответственно, зависит от белкового рациона или химических составов пищевых добавок для нутритивной поддержки [53]. Для ХСН предпочтительны белковые модули без углеводов и липидов. Следует отметить, что необходимы жёсткий гликемический контроль и, при необходимости, коррекция инсулином для обеспечения гликемии не выше 8,3 ммоль/л. Кроме этого, необходимо контролировать риск перегрузки жидкостью.

Разнообразие препаратов по составу (с высоким содержанием белка, с пищевыми волокнами), калорийности (от одной до 3 ккал/мл) и др. обеспечивает потребности разных пациентов.

По количественному и качественному составу специализированный продукт лечебного питания (СПЛП), содержащий белок молочной сыворотки, — «Фрезубин Протеин»® (ООО «Фрезениус Каби», Германия) — представляет собой оптимальный набор жизненно необходимых аминокислот и с точки зрения физиологии питания приближается к аминокислотной шкале «идеального» белка. Это белковый модуль, который стимулирует синтез мышечной ткани и помогает нарастить мышечную массу. При ХСН важным свойством продукта (особенно в условиях ожирения) является обеспечение высоких потребностей в белке без дополнительной нагрузки небелковой энергией. Являясь белком молочной сыворотки, СПЛП хорошо усваивается и переносится, обладает нейтральным вкусом, что позволяет добавлять его в любую пищу или напиток c температурой до 70 °С [54, 55]. Такое применение СПЛП позволяет избежать нагрузки объёмом, что особенно важно для пациентов с ХСН, к тому же продукт не содержит пищевых волокон, лактозы и глютена.

Таким образом, патогенетически наиболее обоснованным продуктом у пациентов с ХСН является СПЛП, содержащий белок молочной сыворотки (97% от общей энергетической ценности) и имеющий преимущества по приверженности к потреблению и отсутствию дополнительной водной нагрузки.

Несмотря на высокую оценку органолептических свойств СПЛП, содержащего белок молочной сыворотки [56], авторы работы не рекомендовали высокое поступление белка при остром повреждении почек из-за риска неблагоприятных исходов [57].

Для большего улучшения состояния скелетных мышц у пациентов с ХСН и саркопенией необходимы лёгкие/умеренные аэробные физические упражнения, в том числе с отягощениями, которые следует рассматривать в качестве дополнения к комплексной терапии [49].

Заключение

Имеющиеся теоретические предпосылки и результаты проведённых исследований дают основания полагать, что раннее выявление и лечение НН могут быть связаны с улучшением состояния пациентов с ХСН. В ряде работ отмечалась польза пищевых добавок при лечении пациентов с ХСН, особенно тех, кто подвержен риску НН или уже страдает от неё. Однако необходимы более масштабные рандомизированные контролируемые исследования с целью изучения влияния пищевых добавок, которые должны проводиться с той же тщательностью, что и клинические испытания лекарственных препаратов у этих пациентов. Эффективные методы лечения, позволяющие устранить НН и ослабить проявления хрупкости, важны для больных с ХСН, поскольку они способны снизить смертность, повысить функциональную способность и качество жизни пациентов.

Дополнительная информация

Вклад авторов. С.Г. Канорский, Н.В. Иванова — определение концепции, работа с данными, анализ данных, написание черновика рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Статья подготовлена по заказу ООО «Фрезениус Каби».

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.

Доступ к данным. Неприменимо (статья является описательным обзором литературы).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей работы технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали член редакционной коллегии, член редакционного совета и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions: S.G. Kanorskiy, N.V. Ivanova: conceptualization, data curation, formal analysis, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: The article was prepared at the request of Fresenius Kabi LLC.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: Not applicable, as this is a descriptive review.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved a member of the Editorial Board, a member of the Editorial Council, and the in-house science editor.

 

¹ Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.

About the authors

Sergey G. Kanorskiy

Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: kanorskysg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1510-9204
SPIN-code: 7635-5330

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Krasnodar

Natalya V. Ivanova

Kuban State Medical University

Email: geriatr-kgmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5906-5640
SPIN-code: 6766-3575

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files