Email this article Propionic acidemia in a one-month-old infant: a case report
- Authors: Sklyarov V.V.1, Svyatova G.S.1
-
Affiliations:
- Center of Molecular Medicine
- Issue: Vol 32, No 1 (2026)
- Pages: 41-50
- Section: Case reports
- Submitted: 21.10.2025
- Accepted: 06.12.2025
- Published: 06.12.2025
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/693806
- DOI: https://doi.org/10.17816/medjrf693806
- EDN: https://elibrary.ru/RGBGFR
- ID: 693806
Cite item
Open Access
Access granted
Subscription or Fee Access
Abstract
Propionic acidemia is a rare inherited metabolic disorder associated with impaired function of propionyl-CoA carboxylase, encoded by the PCCA and PCCB genes. Despite the inclusion of propionic acidemia in international neonatal screening programs, cases of delayed diagnosis continue to occur, particularly in countries where population-based screening does not cover the full spectrum of metabolic disorders. The clinical manifestations of propionic acidemia may mimic common somatic or surgical conditions, which complicates timely diagnosis and increases the risk of an unfavorable course. The present report describes a case of successful diagnosis and management of propionic acidemia in a newborn whose initial clinical presentation was interpreted as a gastrointestinal condition.
During the first month of life, the patient exhibited frequent regurgitation, poor appetite, failure to gain weight, as well as episodes of lethargy and tremor, prompting evaluation for pyloric stenosis and other gastrointestinal disorders. However, further biochemical and instrumental investigations revealed elevated propionylcarnitine (C3) levels, increased propionylcarnitine-to-acetylcarnitine (C3/C2) and propionylcarnitine-to-palmitoylcarnitine (C3/C16) ratios, raising suspicion of an organic acidemia. Whole-exome sequencing identified compound heterozygous variants of uncertain clinical significance in the PCCA gene: c.734C>T (p.Ser245Leu) and c.1351A>G (p.Lys451Glu). Sequencing of the unaffected parents and sibling confirmed heterozygous carrier status: c.734C>T (p.Ser245Leu) in the father, c.1351A>G (p.Lys451Glu) in the mother, and c.1351A>G (p.Lys451Glu) in the sister. The diagnosis of propionic acidemia was established based on the totality of clinical, biochemical, and genetic findings. Appropriate therapy, including a specialized amino acid-restricted diet, carnitine and biotin supplementation, hydration, and symptomatic management, was initiated. Following treatment, the patient’s condition stabilized, and at 7 months of age, development was consistent, with no neurological impairment.
This clinical case highlights the importance of early diagnosis of propionic acidemia and underscores the role of tandem mass spectrometry in neonatal screening. Despite nonspecific initial symptoms, heightened clinical awareness and a comprehensive diagnostic approach allow for diagnosis before the development of irreversible complications. The case demonstrates the diagnostic value of integrating biochemical and molecular methods and emphasizes the need for a multidisciplinary approach.
Full Text
Обоснование
Пропионовая ацидемия (ПА) — редкое наследственное заболевание, которое обусловлено дефицитом фермента пропионил-КоА-карбоксилазы, кодируемого генами PCAA и PCCB [1]. Заболевание впервые было зафиксировано в 1961 году группой американских исследователей, описавших у новорождённого тяжёлый метаболический криз с ацидозом, гипераммониемией и задержкой развития [2]. Несмотря на включение ПА в международные программы неонатального скрининга и наличие высокоспецифичных лабораторных маркеров, которые можно определять с помощью метода тандемной масс-спектрометрии, случаи поздней диагностики заболевания продолжают регистрироваться, особенно в странах, где охват скринингом ограничен или отсутствует единый алгоритм диагностики органических ацидемий [3–5]. Клинические проявления ПА часто неспецифичны и могут имитировать гастроэнтерологическую, инфекционную или хирургическую патологию, что увеличивает риск диагностических ошибок и отсрочки назначения патогенетического лечения [6–8].
По нашему мнению, представленное наблюдение клинически значимо по нескольким причинам. Во-первых, в Республике Казахстан массовый неонатальный скрининг проводится после рождения ребёнка на 2–3-и сутки, но ограничен двумя заболеваниями: врождённый гипотиреоз и фенилкетонурия. Поэтому детей с органическими ацидемиями выявляют только после появления первых клинических симптомов метаболического криза. В представленном случае заболевание манифестировало в неонатальном периоде признаками, типичными для гастроэнтерологической патологии, что определило первичный диагностический маршрут и задержало выявление метаболических нарушений.
Во-вторых, диагноз был установлен на основании интеграции данных тандемной масс-спектрометрии, биохимического обследования и полноэкзомного секвенирования, что позволило своевременно распознать ПА и избежать тяжёлой декомпенсации и неврологических последствий.
В-третьих, у пациентки были выявлены два редких варианта в гене PCCA в компаунд-гетерозиготном состоянии, что подчёркивает важность молекулярного подтверждения даже при клинически типичной картине заболевания.
Данный клинический случай показывает необходимость повышенной насторожённости врачей первичного звена (неонатологов, педиатров, гастроэнтерологов, неврологов) в отношении органических ацидемий у детей с рвотой, гипотонией, судорогами, летаргией или признаками метаболического ацидоза в раннем возрасте. Наблюдение демонстрирует значимость включения тандемной масс-спектрометрии в национальные программы скрининга и отражает важность мультидисциплинарного подхода к диагностике в неонатологии.
Описание случая
О пациенте
Представляем клинический случай пропионовой ацидемии у новорождённой девочки.
Анамнез заболевания. На 22-е сутки жизни ребёнка мать отметила снижение лактации при сохранённой активности сосания и выраженном «голодном» крике. В связи с этим была добавлена смесь на основе молочной сыворотки в объёме 30 мл после каждого грудного кормления. На 24-е сутки появились обильные срыгивания (до 15 мл после каждого кормления), в связи с чем исходная смесь была заменена на смесь на основе козьего молока. Однако симптомы сохранялись. Кожные покровы оставались иктеричными; концентрация билирубина, по данным билитеста, составила 210 мкмоль/л.
На 25-е сутки в связи с сохраняющейся желтухой и ухудшением состояния была вызвана скорая медицинская помощь, ребёнок доставлен в специализированное детское стационарное учреждение города. Проведено лечение желтушного синдрома: назначена урсодезоксихолевая кислота и выполнена фототерапия. Рекомендовано обследование на внутриутробные инфекции. Концентрация билирубина на тот момент составила 213 мкмоль/л. Аппетит сохранялся, однако срыгивания усилились до 20–25 мл. Отмечался метеоризм, который купировали симетиконом. Предположительный диагноз: пилоростеноз.
На 26-е сутки родители обратились в Городскую детскую многопрофильную больницу, где проведены следующие обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — выявлены диффузные изменения паренхимы печени; обзорная рентгенография органов грудной клетки — без патологии. Концентрация билирубина составила 193 мкмоль/л, масса тела — 3150 г. По заключению хирурга пилоростеноз не исключён, рекомендована эзофагогастродуоденоскопия.
На 27-е сутки в одном из частных медицинских центров города была проведена внутривенная инфузионная терапия, включающая этилметилгидроксипиридина сукцинат, 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. По данным УЗИ органов брюшной полости отмечен выраженный метеоризм, пилорическая патология не исключена. Срыгивания сохранялись.
На 28-е сутки при повторном УЗИ органов брюшной полости пилоростеноз и пилороспазм были исключены. Нейросонография выявила эхопризнаки ангиопатии стриарных сосудов и незначительные признаки венозной дисфункции.
Через сутки родители обратились в частную амбулаторно-диагностическую клинику в связи с сохраняющейся вялостью, снижением аппетита, плохой прибавкой массы, сонливостью, гипотонией и стойкой желтушностью. Из данного учреждения ребёнок был экстренно направлен на госпитализацию в Городскую детскую многопрофильную больницу.
При поступлении данные объективного осмотра: температура 36,7 ℃, пульс 120 в минуту, дыхание 30 в минуту, сатурация 90%, масса тела 3030 г.
При госпитализации состояние ребёнка тяжёлое за счёт метаболического криза, белково-энергетической недостаточности I степени, перинатальной энцефалопатии.
Диагноз был заподозрен только после госпитализации в профильную государственную детскую больницу на 29-е сутки жизни, когда у ребёнка выявили сочетание метаболического ацидоза, гиперлактатемии и клинических признаков декомпенсации. Следует отметить, что в соответствии с действующим тарификатором услуг Республики Казахстан проведение тандемной масс-спектрометрии на бесплатной основе возможно только по показаниям. Тандемная масс-спектрометрия (ТМС) была выполнена после поступления в специализированное учреждение, что позволило выявить метаболическое нарушение.
Анамнез жизни. Данная беременность наступила в плановом порядке после курса лечения аменореи в течение года, методом искусственной инсеминации. Пробанд — девочка от 2-го брака, 7-й беременности, 3-х родов. Анамнез прошлых беременностей: 1-я (август 2008 года) — неразвивающаяся беременность на сроке 4 нед.; 2-я (май 2010 года) — родоразрешение путём кесарева сечения; новорождённый 4300 г, без особенностей, здоров; 3-я (ноябрь 2015 года) — экстренное кесарево сечение, новорождённый массой тела 2900 г, жив, здоров; 4-я (2016 год) — самопроизвольный выкидыш на раннем сроке; 5-я беременность (2021 год) — самопроизвольный выкидыш на раннем сроке; 6-я (2022 год) — замершая беременность в 5–6 нед.
Беременность протекала на фоне хронического гепатита В и гестационного сахарного диабета, контролируемого по концентрации глюкозы (натощак 4 ммоль/л; после еды 7,2 ммоль/л). Пациентка наблюдалась у инфекциониста; вирусная нагрузка (вирус гепатита B) составляла 1,9·102 МЕ/мл, степень фиброза печени по Шкале оценки степени фиброза печени METAVIR (Meta-Analysis of Histological Data in Viral Hepatitis scoring system) — F0. Роды произошли путём планового кесарева сечения по причине тазового предлежания и рубца на матке в сроке 38 нед. плюс 2 дня. Рост при рождении 51 см, масса тела 2790 г. Девочка родилась в состоянии средней тяжести за счёт гипоксического поражения центральной нервной системы. После рождения переведена в отделение патологии новорождённых.
Ребёнок с 1-го дня жизни получал докорм адаптированной молочной смесью в объёме от 5 до 10 мл на каждое кормление через 3 ч до 8 раз в сутки. На 1-е сутки меконий отошёл только после клизмы. На 4-й день, с началом лактации, смесь была отменена, ребёнок переведён на грудное вскармливание по требованию. Отмечались срыгивания в умеренном количестве. Из роддома выписаны на 5-е сутки с массой тела 2440 г без прибавки массы. При выписке даны рекомендации по желтушному синдрому. Первый патронаж участкового врача патологии не выявил: ребёнок активный, крик громкий, на грудном вскармливании, стул самостоятельный.
Наследственность. Отягощённости по наследственным заболеваниям не выявлено. Имеются двое здоровых сибсов: старшая дочь от первого брака; дочь от настоящего брака.
Результаты обследования
После госпитализации на 29-е сутки жизни у пациентки выявлены следующие изменения. В общем анализе крови отмечены снижение количества эритроцитов до 2,35·10¹²/л (норма 3,5–5,5·10¹²/л), выраженная анемия: гемоглобин 72 г/л (норма >110 г/л), гематокрит 21,4% (норма 33–43%). Отмечены выраженные морфологические изменения эритроцитов: анизоцитоз+++, пойкилоцитоз+++.
В биохимическом анализе крови выявлено умеренное снижение концентрации общего белка до 49,2 г/л (норма 60–80 г/л). Концентрация общего билирубина составила 16,8 мкмоль/л, что не свидетельствовало о холестазе. Концентрации трансаминаз были умеренно повышены (аланинаминотрансфераза 45 Ед./л, аспартатаминотрансфераза 42 Ед./л), без признаков выраженного цитолиза.
На 30-е сутки, по данным анализа газов крови, была выявлена картина метаболического ацидоза и гиперлактатемии (табл. 1).
Таблица 1. Определение газов и электролитов крови
Показатель | Результат | Норма (1 мес., доношенные) |
Водородный показатель | 7,24 | 7,35–7,45 |
Концентрация бикарбоната | 13,5 | 20–26 |
Избыток оснований, ммоль/л | −12 | −2 … +2 |
Парциальное давление углекислого газа, мм рт. ст. | 27,5 | 35–45 |
Парциальное давление кислорода, мм рт. ст. | 52 | 70–100 |
Концентрация молочной кислоты, ммоль/л | 5,2 | 0,5–2,2 |
Концентрация глюкозы, ммоль/л | 3,2 | 3,5–6 |
Концентрация натрия, ммоль/л | 128 | 135–145 |
Концентрация калия, ммоль/л | 5,6 | 3,5–5,5 |
Концентрация хлора, ммоль/л | 119 | 98–106 |
Концентрация ионизированного кальция, ммоль/л | 1,12 | 1–1,3 |
Гемоглобин, г/л | 72 | 100–160 |
Сатурация кислорода, % | 64 | 95–100 |
Дополнительно в ходе стационарного обследования выполнены общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма и серологическое исследование на TORCH-инфекции. Полученные результаты не выявили признаков острой инфекции, коагулопатии или выраженной печёночной дисфункции. На УЗИ гепатобилиопанкреатической зоны установлены диффузные изменения паренхимы печени.
На электрокардиограмме обнаружен синусовый ритм, частота сердечных сокращений составила 166 в минуту, отклонений электрической оси не выявлено.
Компьютерная томография головного мозга показала наличие перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, вероятно вследствие незрелости головного мозга, и левостороннего среднего отита.
На 36-е сутки жизни выполнено исследование капиллярной крови методом тандемной масс-спектрометрии. Выявлены диагностически значимые изменения:
- пропионилкарнитин (С3) — 55 мкмоль/л (норма 0,13–7,4 мкмоль/л);
- соотношение C3/C2 — 11,1 (норма 0–0,32);
- соотношение C3/C16 — 92,4 (норма 0–3).
Заключение: профиль характерен для пропионовой/метилмалоновой ацидемии.
Пациентка проконсультирована врачом-генетиком; рекомендованы специализированная диетотерапия и полноэкзомное секвенирование дезоксирибонуклеиновой кислоты, которое было проведено в возрасте 2 мес. У пациентки выявлены два гетерозиготных патогенных варианта в гене PCCA, расположенных в trans-конфигурации (компаунд-гетерозиготное состояние). Оба родителя и родная сестра пациента являются носителями соответствующих гетерозиготных вариантов.
Результаты полноэкзомного секвенирования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Полноэкзомное секвенирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (пациент, родители пациента, родная сестра)
Ген | HGNC ID | Положение в cDNA | Положение в геноме (GRCh37.p13) | Замена в белке | Генотип | Образец |
PCCA | HGNC:8656 | c.734C>T | g.100289086G>A (chr13) | p.Ser245Leu | Гетерозигота | Отец |
PCCA | HGNC:8656 | c.1351A>G | g.100287725T>C (chr13) | p.Lys451Glu | Гетерозигота | Мать |
PCCA | HGNC:8656 | c.1351A>G | g.100287725T>C (chr13) | p.Lys451Glu | Гетерозигота | Сестра |
PCCA | HGNC:8656 | c.734C>T | g.100289086G>A (chr13) | p.Ser245Leu | Гетерозигота | Пациент |
PCCA | HGNC:8656 | c.1351A>G | g.100287725T>C (chr13) | p.Lys451Glu | Гетерозигота | Пациент |
Дифференциальный диагноз
С учётом обильных срыгиваний, нарушений аппетита и недостаточной прибавки массы тела на первом месяце жизни на этапе амбулаторного и стационарного обследования у пациентки первично рассматривались гастроэнтерологические причины: в частности, пилоростеноз и пилороспазм. Однако данные УЗИ, эндоскопии, а также отсутствие специфических рентгенологических признаков позволили исключить эти патологии. Нейросонография не выявила патологии центральной нервной системы, что позволило исключить неврологические причины симптомов. Сохранявшаяся соматическая симптоматика, вялость, мышечная гипотония, стойкая желтуха и метаболический ацидоз, гиперлактатемия послужили основанием для расширения круга дифференциальной диагностики в сторону болезней обмена веществ. После получения результатов тандемной масс-спектрометрии (с использованием капиллярной крови) установлены отклонения в спектре метаболитов, которые фиксируют при ПА, а также метилмалоновой ацидемии. Впоследствии выполнено полноэкзомное секвенирование дезоксирибонуклеиновой кислоты, при котором были установлены мутации в гене PCCA, приводящие к недостаточности фермента пропионил-КоА-карбоксилазы, что обусловливает нарушения метаболизма пропионатов.
Лечение
После выявления выраженного метаболического ацидоза и гиперлактатемии на 30-е сутки жизни пациенке была проведена терапия, направленная на купирование метаболического криза (лекарственные средства представлены в табл. 3).
Таблица 3. Лекарственные средства, использованные с целью купирования метаболического криза
Препарат | Доза и способ введения | Кратность и длительность |
Раствор Рингера | 50 мл, стерильно, внутривенно | 1 раз в день, 1 день |
Метамизол натрия 50% + дифенгидрамин 1% + NaCl 0,9% | 0,2 мл + 0,2 мл + 5 мл внутривенно | 1 раз в день, 1 день |
Эритроцитарная взвесь лейкофильтрованная | 50 мл, внутривенно через линеомат | 1 раз в день, 1 день |
Глюкоза 5% 100 мл | 50 мл внутривенно | 4 дня — по 1 разу в день; 5 дней — по 2 раза в день; 2 дня — по 1 разу в день |
Натрия хлорид 0,9% 100 мл | 20–30 мл внутривенно через линеомат | 10 дней, разная кратность |
Этилметилгидроксипиридина сукцинат | 1 мл + NaCl 0,9% 20 мл, внутривенно через линеомат | 2 раза в день, 9 дней |
Левокарнитин | 2,5 мл + NaCl 0,9% 20 мл, внутривенно через линеомат | 2 раза в день, 9 дней |
В связи с нарастанием анемического синдрома (концентрация гемоглобина 69 г/л), вероятно обусловленного сочетанием метаболического дефекта и белково-энергетической недостаточности, выполнена трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси.
Расчёт рациона выполнен по алгоритму, представленному в клинических рекомендациях «Пропионовая ацидемя»1. Целевая потребность в белке составляла 1,8–2 г/кг в сутки, из них допустимый объём натурального белка — не более 1–1,2 г/кг в сутки. С учётом отсутствия грудного вскармливания натуральный белок обеспечивался адаптированной молочной смесью; недостающий объём белка компенсирован специализированной аминокислотной смесью, не содержащей пропионогенных аминокислот. Целевая энергетическая ценность составляла 110–120 ккал/кг в сутки. Кроме того, назначен левокарнитин в дозе 100–200 мг/кг в сутки в 2–3 приёма, суточная доза 600 мг. В табл. 4 приведены расчётные суточные объёмы смесей и углеводов, позволяющие достигать требуемых значений и корректировать питание по мере роста ребёнка.
Таблица 4. Расчёт лечебного питания (возраст 2 мес., рост 54 см, масса тела 3300 г)
Продукт | Количество в сутки | Белок, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калорийность, ккал |
Аминокислотная смесь (без изолейцина, метионина, треонина, валина) | 23 г | 3,2 | 5,3 | 11,5 | 108 |
Адаптированная молочная смесь на основе коровьего молока | 41 г | 3,9 | 11,4 | 23,7 | 213 |
Глюкоза 10% | 120 мл | 0 | 0 | 12 | 48 |
Суммарно в сутки | 7,2 | 16,6 | 47,2 | 369 | |
Суммарно в сутки, г/кг | 2,17 | 5,04 | 14,29 | 112 | |
Натуральный белок, г/кг в сутки | 1,19 | — | — | — | |
Белок из специальной смеси, г/кг в сутки | 0,98 | — | — | — | |
Энергия, % | 7,7 | 41,2 | 50,9 | ||
Динамика и исходы
После инфузионной терапии пациенке удалось купировать метаболический криз на 31-е сутки. На фоне инфузионной терапии (гидратация, глюкозосодержащие растворы, коррекция метаболического ацидоза) нормализовались показатели кислотно-основного состояния: pH крови и концентрация бикарбоната (HCO₃⁻).
Концентрация лактата снизилась до нормальной (< 2 ммоль/л). После переливания эритроцитарной массы повысилась концентрация гемоглобина. Концентрации газов и электролитов в крови после инфузионной терапии показаны в табл. 5.
Таблица 5. Определение газов и электролитов крови после терапии
Показатели | 31-е сутки (после терапии) | 32-е сутки (после терапии) | Норма (1 мес.) |
Водородный показатель | 7,39 | 7,42 | 7,35–7,45 |
Концентрация бикарбоната | 20,3 | 22,1 | 20–26 |
Избыток оснований, ммоль/л | −4,2 ↓ | −2,1 | −2 … +2 |
Парциальное давление углекислого газа, мм рт. ст. | 37,1 | 39 | 35–45 |
Парциальное давление кислорода, мм рт. ст. | 76 ↓ | 80 ↓ | 70–100 |
Концентрация молочной кислоты, ммоль/л | 1,9 | 1,2 | 0,5–2,2 |
Концентрация глюкозы, ммоль/л | 4.4 | 5 | 3,5–6 |
Концентрация натрия, ммоль/л | 135 | 137 | 135–145 |
Концентрация калия, ммоль/л | 4,1 | 4,3 | 3,5–5,5 |
Концентрация хлора, ммоль/л | 111 | 109 | 98–106 |
Концентрация ионизированного кальция, ммоль/л | 1,20 | 1,26 | 1–1,3 |
Гемоглобин, г/л | 89 | 93 | 100–160 |
Сатурация кислорода, % | 88,5 | 91,2 | 95–100 |
На фоне диетотерапии удалось добиться снижения концентрации пропионатов в крови. Результаты тандемной масс-спектрометрии в динамике показаны в табл. 6.
Таблица 6. Результаты тандемной масс-спектрометрии в динамике, мкм/л
Метаболиты | Первое исследование | Контроль динамики через неделю использования лечебной смеси | Контроль динамики через месяц использования лечебной смеси | Референсные значения |
Пропионилкарнитин (С3) | 55 | 24,5 | 5,18 | 0,13–7,4 |
Соотношение пропионилкарнитин/ацетилкарнитин (С3/С2) | 11,1 | 0,76 | 0,25 | 0,25–0,32 |
Соотношение пропионилкарнитин/пальмитоилкарнитин (С3/С16) | 92,4 | 15,3 | 4,1 | 0,5–3 |
После 15 сут пребывания в стационаре ребёнка выписали. На фоне проведённой терапии состояние стабильное. Купированы симптомы рвоты, тремор конечностей, уменьшены периодические отведения глазных яблок. Отмечается прибавка массы тела (450 г) за период нахождения в отделении. Ребёнок усваивает через каждые 2,5–3 ч по 50–60 мл лечебной смеси.
В динамике ребёнок наблюдался у педиатра, невролога, генетика с целью профилактического осмотра и расчёта диетотерапии. Динамическое наблюдение роста и массы тела ребёнка проводили 1 раз в неделю с целью перерасчёта диеты. Показатели массы тела и роста в динамике до 31-й недели представлены в табл. 7.
Таблица 7. Динамика роста и массы тела
Неделя | Масса тела, г | Изменение массы тела, г | Рост, см |
9-я | 3030 | — | 54 |
11-я | 3436 | +406 | 55 |
12-я | 3650 | +214 | 55 |
13-я | 3840 | +190 | 56 |
14-я | 4010 | +170 | 57 |
15-я | 4150 | +140 | 58 |
16-я | 4350 | +200 | 58 |
17-я | 4420 | +70 | 59 |
18-я | 4600 | +180 | 60 |
19-я | 4710 | +110 | 60 |
20-я | 4893 | +183 | 61 |
21-я | 5000 | +107 | 61 |
22-я | 5100 | +100 | 61 |
23-я | 5330 | +230 | 62 |
24-я | 5500 | +170 | 62 |
25-я | 5680 | +180 | 62 |
26-я | 5722 | +42 | 62 |
27-я | 5980 | +258 | 63 |
28-я | 6105 | +125 | 63 |
29-я | 6195 | +90 | 63 |
30-я | 6375 | +180 | 63 |
31-я | 6600 | +225 | 63 |
По данным амбулаторного наблюдения, к возрасту 7 мес. масса тела ребёнка составила 6600 г, рост — 63 см. Общее состояние оценивалось как удовлетворительное. Жалоб со стороны родителей на момент осмотра не было. Эпизодов рвоты после выписки не отмечено. Регистрировались редкие физиологические срыгивания объёмом не более 5–10 мл после кормления.
При объективном осмотре: тонус мышц симметричный, голова удерживается уверенно, имеются попытки переворота. В положении на животе ребёнок опирается на предплечья. Уверенной фиксации в положении сидя не достигнуто, самостоятельного ползания не наблюдается. Поддержка на нижние конечности осуществляется при дополнительной опоре.
Из психоэмоционального развития: гуление отсутствует, слоговая речь не сформирована. При этом ребёнок реагирует на имя, демонстрирует эмоциональные реакции (улыбка, смех), фиксирует взгляд, проявляет интерес к окружающим предметам и игрушкам. Сон (дневной и ночной) сохранён, режим сна стабильный.
Рекомендации, данные при последнем осмотре:
- придерживаться специализированной диеты на основе лечебных смесей, ограничивающих поступление аминокислот (валин, изолейцин, метионин, треонин);
- продолжать приём левокарнитина в дозе 100–200 мг/кг в сутки в 2–3 приёма;
- контролировать концентрацию аммония в плазме крови;
- повторять комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) — при стабильном состоянии каждые 3–6 мес.;
- проводить регулярный лабораторный мониторинг (NH4, лактат, кислотно-основное состояние, общий анализ крови, биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) при стабильном состоянии — каждый месяц до года;
- осуществлять обязательное неврологическое и психомоторное сопровождение (лечебная физическая культура, логопед, нейропсихолог);
- плановые визиты к генетику 1 раз в месяц, особенно в первый год жизни;
- оформить инвалидность для обеспечения доступа к бесплатному лечебному питанию (в соответствии с региональными нормативами Республики Казахстан).
Прогноз
На основании динамического наблюдения за пациенткой с подтверждённой ПА, перенёсшей метаболический криз в неонатальном периоде, можно сделать осторожно-оптимистичные выводы о краткосрочном прогнозе.
- Благоприятный сценарий: при строгом соблюдении диеты с ограничением аминокислот (валин, изолейцин, метионин, треонин), своевременном лечении интеркуррентных инфекций, регулярном приёме левокарнитина и профилактике катаболических состояний возможно достижение удовлетворительного качества жизни с сохранением основных когнитивных и моторных функций.
- Умеренный риск развития осложнений: в случае несоблюдения диетических рекомендаций, позднего введения терапии при повторных кризах либо ограниченного доступа к специализированному питанию и метаболической поддержке (что характерно для ряда регионов) остаётся вероятность формирования задержки психомоторного развития, развития эпилепсии, прогрессирования кардиомиопатии или панцитопении.
- Неблагоприятный вариант (маловероятен при текущем контроле): при повторных декомпенсациях и выраженном поражении центральной нервной системы, а также при невозможности обеспечить регулярное наблюдение — высокий риск инвалидизации.
Факторы благоприятного прогноза:
- ранняя диагностика на первом месяце жизни;
- адекватная терапия метаболического криза (глюкозоинфузия, коррекция ацидоза, трансфузия);
- соблюдение специализированной диеты;
- стабилизация показателей крови, отсутствие повторных декомпенсаций;
- наличие эмоционального отклика и возрастных реакций.
Факторы риска:
- перенесённый тяжёлый метаболический криз с гиперлактатемией и ацидозом;
- анемия, требующая трансфузии в раннем возрасте;
- признаки отставания в моторном и речевом развитии;
- ограниченные ресурсы для специализированного метаболического наблюдения в некоторых регионах.
Временная шкала
На рис. 1 показаны хронология развития болезни, ключевые события и прогноз.
Рис. 1. Хронология развития заболевания, ключевые события и прогноз. УЗИ — ультразвуковое исследование, ТМС — тандемная масс-спектрометрия, WES — полноэкзомное секвенирование.
Обсуждение
Данный клинический пример подчёркивает важность раннего распознавания признаков ПА, которые в дебюте могут маскироваться под неспецифическую гастроэнтерологическую или неврологическую патологию. Рецидивирующие эпизоды рвоты, вялость, потеря массы тела, гипотония и стойкая желтуха должны настораживать в отношении врождённых нарушений обмена веществ, особенно при наличии метаболического ацидоза и гиперлактатемии.
Тандемная масс-спектрометрия сегодня рассматривается как основной метод биохимического скрининга органических ацидемий и включена в программы неонатального обследования во многих странах [9–11]. Она позволяет увидеть характерные метаболические изменения ещё до развития выраженной клинической картины и зачастую является первым ключом к выявлению органических ацидемий.
Однако в ряде случаев диагностика не может ограничиваться только биохимическими исследованиями. При атипичном течении заболевания, наличии пограничных или неспецифических биохимических изменений, особенно в условиях позднего обращения, решающую роль играет молекулярная диагностика. В представленном наблюдении выполнение полноэкзомного секвенирования позволило идентифицировать два гетерозиготных варианта в гене PCCA (оба классифицированы как варианты неопределённой клинической значимости), что потребовало дальнейшей оценки с использованием критериев Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии [12].
Варианты оценивали с применением вышеупомянутых международных критериев [12], что соответствует современным требованиям интерпретации молекулярных данных. Учитывали следующие критерии:
- PM2 — оба варианта отсутствуют или имеют крайне низкую частоту в gnomAD, что поддерживает их потенциальную патогенность;
- PM3 — выявление двух разных вариантов у пациента в компаунд-гетерозиготном состоянии, подтверждённом семейным секвенированием в гене PCCA (отец c.734C>T, мать c.1351A>G), является важным доказательством для рецессивных болезней;
- PP3 — in silico алгоритмы (PolyPhen-2, SIFT, MutationTaster) предсказывают функционально значимое влияние на структуру или функцию белка;
- PP4 — фенотип ребёнка (метаболический ацидоз, гиперлактатемия, повышение C3, C3/C2, C3/C16) полностью соответствует классической картине ПА;
- BS1/BA1 — критерии доброкачественности неприменимы.
Совокупность представленных критериев указывает на то, что оба варианта могут быть отнесены к вероятно патогенным либо к вариантам неопределённой клинической значимости с высокой вероятностью патогенности. Данный клинический случай подчёркивает значимость подобных наблюдений для последующей переоценки генетических вариантов редких болезней обмена.
Известно, что ПА наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В представленном случае сочетание двух вариантов в гене PCCA, унаследованных от разных родителей, формирует биаллельное состояние, типичное для рецессивного заболевания. У здоровой сестры, как и у родителей, выявлено гетерозиготное носительство одного варианта, что подтверждает закономерность наследования и отсутствие клинических проявлений у носителей.
Значимость биаллельного носительства заключается в том, что каждый вариант по отдельности может не приводить к формированию фенотипа, однако их сочетание нарушает функцию пропионил-КоА-карбоксилазы и определяет классическую клиническую картину ПА. Подобные случаи особенно важны в контексте изучения вариантов неопределённой клинической значимости, поскольку реальные клинические наблюдения способствуют накоплению доказательств и улучшению классификации редких вариантов.
Представленный случай демонстрирует диагностическую ценность сочетания ТМС как инструмента первичного выявления и полноэкзомного секвенирования как метода окончательной верификации диагноза [13, 14], что полностью соответствует международным рекомендациям.
Таким образом, данный клинический пример подчёркивает необходимость высокой насторожённости врачей первичного звена (неонатологов, педиатров, гастроэнтерологов, неврологов) в отношении органических ацидемий, особенно при отсутствии удовлетворительного ответа на стандартное лечение соматических состояний. Особое значение имеют раннее выполнение ТМС, корректная оценка кислотно-основного состояния и своевременное применение молекулярно-генетических методов диагностики.
Заключение
Исход ПА во многом зависит от ранней диагностики и своевременного начала терапии. Тандемная масс-спектрометрия остаётся ключевым методом неонатального скрининга, позволяющим выявить патологию до развития тяжёлого метаболического криза. Дополнение биохимического анализа молекулярно-генетическими методами, в частности полноэкзомным секвенированием, значительно повышает точность верификации диагноза и даёт возможность для расширенного генетического консультирования.
Рассмотренный клинический случай подтверждает, что интеграция современных методов диагностики и раннее начало специализированной диетотерапии способны обеспечить стабилизацию состояния ребёнка и снизить риск тяжёлых осложнений. Это подчёркивает необходимость широкого внедрения ТМС и молекулярной диагностики в систему здравоохранения для улучшения исходов у пациентов с редкими наследственными болезнями обмена веществ.
Дополнительная информация
Вклад авторов. В.В. Скляров — определение концепции, работа с данными, анализ данных, написание черновика рукописи; Г.С. Святова — анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.
Этическая экспертиза. Неприменимо.
Согласие на публикацию. Авторы получили письменное добровольное информированное согласие законного представителя пациента на публикацию конфиденциальных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в «Российском медицинском журнале», включая его электронную версию (дата подписания 29.07.2025). Объём публикуемых данных согласован с законным представителем пациента.
Источники финансирования. Отсутствуют.
Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.
Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.
Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.
Генеративный искусственный интеллект. Авторы использовали генеративную языковую модель ChatGPT (версия GPT-4o, разработчик — OpenAI, США, https://chat.openai.com/) для помощи в структурировании текста рукописи, формулировке отдельных фрагментов и редактировании стиля текста. Использование ИИ имело вспомогательный характер и не заменяло экспертной оценки автора, все тексты были проверены и утверждены вручную. Использование происходило в октябре 2025 года.
Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по ускоренной процедуре. В рецензировании участвовали два члена редакционного совета, внешний рецензент и научный редактор издания.
Additional information
Author contributions: V.V. Sklyarov: conceptualization, data curation, formal analysis, writing—original draft; G.S. Svyatova: formal analysis, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
Ethics approval: Not applicable.
Consent for publication: Patient’s legal guardian provided written consent for the publication of medical data and photographs (with the face concealed) in the Russian Medical Journal, including its electronic version (signed on July 29, 2025).
Funding sources: No funding.
Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.
Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.
Data availability statement: All data obtained in the present study are available in the article.
Generative AI: During the preparation of this manuscript, the authors used the generative language model ChatGPT (version GPT-4o; OpenAI, USA; https://chat.openai.com) for structuring the text, drafting selected passages, and stylistic editing. The use of AI was auxiliary and did not substitute the author’s expert judgment; all text was manually reviewed and approved. The model was used in October 2025.
Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the fast-track procedure. The peer review process involved two members of the Editorial Council, a external reviewer, and the in-house science editor.
About the authors
Vladislav V. Sklyarov
Center of Molecular Medicine
Author for correspondence.
Email: sklvlad90@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1285-8541
Kazakhstan, Almaty
Gulnara S. Svyatova
Center of Molecular Medicine
Email: gsvyatova1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5092-3143
SPIN-code: 1113-9230
MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor
Kazakhstan, AlmatyReferences
- Saudubray JM, Baumgartner MR, García-Cazorla Á, Walter J, editors. Inborn metabolic diseases: diagnosis and treatment. 7th edition. Berlin–Heidelberg: Springer; 2022. 1350 p.
- Wolf B, Hsia YE, Sweetman L, et al. Propionic acidemia: a clinical update. J Pediatr. 1981;99(6):835–846. doi: 10.1016/s0022-3476(81)80004-2
- Almási T, Guey LT, Lukacs C, et al. Systematic literature review and meta-analysis on the epidemiology of propionic acidemia. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):40. doi: 10.1186/s13023-018-0987-z
- Chapman KA, Gramer G, Viall S, Summar ML. Incidence of maple syrup urine disease, propionic acidemia, and methylmalonic aciduria from newborn screening data. Mol Genet Metab Rep. 2018;15:106–109. doi: 10.1016/j.ymgmr.2018.03.011
- Kononets V, Zharmakhanova G, Balmagambetova S, et al. Tandem mass spectrometry in screening for inborn errors of metabolism: comprehensive bibliometric analysis. Front Pediatr. 2025;13:1463294. doi: 10.3389/fped.2025.1463294
- Shennar HK, Jurecka A, Kölker S, Chapman KA. Diagnosis and clinical features of organic acidemias. Molecular Genetics and Metabolism. 2015;116(3):91–97. doi: 10.5339/qmj.2015.9
- Karam PE, Mikati MA, Zeidan J. Diagnostic challenges of aminoacidopathies and organic acidemias: An overview. Clinica Chimica Acta. 2014;436:202–208. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2013.08.009
- Dimitrov B, Molema F, Williams M, et al. Organic acidurias: major gaps, new challenges, and a yet unfulfilled promise. Journal of Inherited Metabolic Disease. 2020;43(6):1162–1174. doi: 10.1002/jimd.12254 EDN: ZDNJDM
- Rashed MS. Clinical applications of tandem mass spectrometry: ten years of diagnosis and screening for inherited metabolic diseases. J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 2001;758(1):27–48. doi: 10.1016/s0378-4347(01)00100-1 EDN: ANVGCH
- CDC. Using tandem mass spectrometry for metabolic disease screening among newborns. A report of a work group. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-3):1–34.
- Webster D, Gaviglio A, Khan AH, et al. ISNS General Guidelines for Neonatal Bloodspot Screening 2025. Int J Neonatal Screen. 2025;11(2):45. doi: 10.3390/ijns11020045
- Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17(5):405–424. doi: 10.1038/gim.2015.30 EDN: UTYXCB
- Shakiba M, Keramatipour M. Effect of whole exome sequencing in diagnosis of inborn errors of metabolism and neurogenetic disorders. Iran J Child Neurol. 2018;12(1):7–15.
- Furuta Y, Tinker RJ, Hamid R, et al. A review of multiple diagnostic approaches in the undiagnosed diseases network to identify inherited metabolic diseases. Orphanet J Rare Dis.
Supplementary files
