Comparative analysis of the frequency and nature of prosthetic and surgical complications associated with zygomatic, pterygomaxillary (pterygoid), and conventional dental implants: a systematic review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Реабилитация пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти остаётся одной из наиболее непростых задач в современной имплантологии [1]. Даже при наличии разработанных протоколов для классических имплантатов (conventional implants, CI) в дистальных отделах верхней челюсти врачам часто приходится выбирать между остеопатическими процедурами по наращиванию костной ткани и применением механических устройств, позволяющих решить проблему дефицита кости [2–4]. Скуловые (zygomatic implants, ZI) и птериго-максиллярные (птеригоидные) (pterygoid implants, PI) имплантаты относятся к устройствам подобного рода. В последние годы оба подхода эволюционировали из нишевых методик в рутинные клинические решения, позволяющие эффективно восстанавливать эстетику и функцию даже при выраженном дефиците костной ткани, без необходимости многоэтапной реконструкции [5–7].

Биомеханический принцип применения ZI и PI различается. ZI используют плотную, надёжную структуру скуловой кости как естественную опору. Благодаря этому можно формировать длинные дуги и добиться прочного «замыкания» конструкции уже во время установки, без необходимости длительного ожидания остеоинтеграции. При этом фиксация может выполняться как через пазуху (интрасинусально), так и вне пазухи (экстрасинусально, включая экстрамаксиллярную фиксацию), что влияет на контакт имплантата со слизистой оболочкой и развитие возможных осложнений [8]. Для PI опорную функцию выполняет крыловидно-нёбная ямка с помощью мини-пластин и двукортикальных винтов, обеспечивая стабильность в зонах, где объём губчатой кости недостаточен для классических опор. Обе технологии, как правило, позволяют устанавливать протез уже на 1–2-й день после имплантации и требуют тщательного 3D-планирования. Любое отклонение от оптимальной траектории может привести к повреждению синуса, нервных структур или формированию избыточных консолей, что повышает риск перегрузки и последующих осложнений протезирования [9, 10].

Аналогично принципу применения также различается профиль осложнений у данных технологий. Для ZI больше характерны синус-ассоциированные события (острый, хронический синусит, ороантральные сообщения), а также локальные воспалительные проявления в мягких тканях (мукозит, рецессии, суппурация) и механические повреждения протезов (раскручивание, сколы облицовки, переломы) [11]. Экстрасинусальные и экстрамаксиллярные методики, как правило, характеризуются меньшей частотой развития хронического синусита, однако в то же время требуют более точного планирования мягкотканного контура, а также гигиенического доступа [12]. Для PI наиболее значимыми осложнениями остаются повреждение нерва, перелом имплантата и протезные неудачи. Среди биологических факторов особое значение имеет ранний контроль убыли костной ткани: этот показатель рассматривается как чувствительный индикатор стабильности конструкции и возможной перегрузки [13, 14]. В группе CI спектр осложнений значительно шире. Он включает не только трудности, возникающие при проведении синус-аугментации, но и проблемы, связанные с длительным функционированием полноарочных конструкций. Здесь всё чаще на первый план выходят поведенческие факторы — например, бруксизм, нерегулярная гигиена и отсутствие поддерживающей терапии, — которые по влиянию могут соперничать с техническими аспектами самой имплантации [15, 16].

Несмотря на активное применение имплантационных технологий, объём и качество доказательной базы остаются весьма неоднородными [14]. Рандомизированные исследования встречаются редко и чаще посвящены сравнению числа или длины имплантатов. Основной массив данных формируют одноцентровые ретроспективные серии и проспективные наблюдения с ограниченным числом пациентов. Сопоставимость результатов дополнительно затрудняют различия в уровне анализа (имплантата или пациента), в определении понятий «успех» и «выживаемость», а также в критериях диагностики периимплантита и мукозита [17].

В связи с этим обосновано проведение систематического обзора, одновременно сравнивающего разные методики в различных аспектах. Подобный подход важен не только для врачей при выборе тактики лечения, но и для пациентов в аспекте принятия совместных решений.

Цель

На основании систематизированных результатов из клинических исследований сопоставить выживаемость имплантатов и протезов и описать структуру хирургических, биологических и ортопедических осложнений для трёх групп вмешательств (ZI, PI, CI) на различных сроках наблюдения; а также дополнительно идентифицировать предикторы неблагоприятных исходов.

МЕТОДЫ

Проведён систематический обзор с нарративным синтезом в соответствии с принципами Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Метод заранее предусматривал сравнение трёх групп вмешательств: ZI, PI и CI, с выделением подгрупп по срокам наблюдения (≤12 мес.; 1–3 года; ≥5 лет).

Источники данных и поисковая стратегия

Поиск выполнялся только в двух базах: MEDLINE и «Российский индекс научного цитирования» (РИНЦ). Формулировки запросов использовали дословно, как указано ниже, с количеством найденных записей:

• MEDLINE: (“Dental Implants”[Mesh] OR zygomatic implant*[tiab] OR (zygoma*[tiab] AND implant*[tiab]) OR pterygoid implant*[tiab] OR (pterygoid plate[tiab] AND implant*[tiab]) OR pterygomaxillary implant*[tiab] OR tuberosity implant*[tiab] OR conventional implant*[tiab] OR standard dental implant*[tiab]) AND (“Postoperative Complications”[Mesh] OR surgical complication*[tiab] OR prosthetic complication*[tiab] OR implant failure*[tiab] OR sinusitis[tiab] OR loosening[tiab]) AND (“Maxilla”[Mesh] OR maxilla[tiab] OR “upper jaw”[tiab] OR “maxillary bone”[tiab]) — 361 результатов.
• РИНЦ: (дентальные имплантаты OR зигоматические имплантаты OR скуловые имплантаты OR (скуловая кость AND имплантаты) OR птеригоидные имплантаты OR птериго-максиллярные имплантаты OR классические имплантаты OR стандартные дентальные имплантаты) AND (послеоперационные осложнения OR хирургические осложнения OR протетические осложнения OR ортопедические осложнения OR удаление имплантата OR синусит OR периимплантит) — 290 публикаций.

Дата последнего поиска — 1 ноября 2025 г.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения:

Популяция: взрослые (≥18 лет) с частичной или полной адентией верхней челюсти, реабилитированные имплантатами.

Вмешательства (сравнения):

• ZI: интрасинусальные, экстрасинусальные, экстрамаксиллярные траектории фиксации;
• PI: установка с двукортикальной опорой в птериго-максиллярной области;
• CI: классические имплантаты верхней челюсти, в том числе с синус-аугментацией (латеральный доступ, osteotome-mediated sinus floor elevation, OMSFE), а также короткие и ультракороткие системы. Нагрузка немедленная или отсроченная.

Исходы: выживаемость имплантатов и/или протезов; хирургические осложнения (синусит, ороантральное соустье, кровотечение, травмы нервов, переломы); биологические осложнения (мукозит, периимплантит, мягкотканные изменения); ортопедические осложнения (раскручивание и/или поломка винтов, сколы облицовки, поломки протеза); убыль костной ткани альвеолярной кости.

Дизайн: рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные когортные исследования, серии случаев с количественными данными по исходам.

Язык: русский и английский.

Критерии исключения:

• исследования на животных и in vitro; экспериментальные лабораторные работы;
• одиночные клинические случаи без агрегированных данных;
• работы, посвящённые исключительно нижней челюсти или реконструкции после онкологических резекций и тяжёлых травм (нетипичные показания);
• обзоры, комментарии, письма в редакцию, протоколы без результатов;
• полные тексты без извлекаемых количественных данных по осложнениям и выживаемости;
• дублирование публикаций одной и той же когорты (включалась наиболее полная и поздняя статья).

Отбор исследований и извлечение данных

Два независимых исследователя проводили скрининг названий, аннотаций и чтение полных текстов; разногласия решались консенсусом. Извлекали данные о дизайне, выборке (пациенты, имплантаты), протоколах хирургии и нагрузки, сроках наблюдения, исходах.

Оценка качества и риск систематической ошибки:

• РКИ: Cochrane RoB 2.0 (Domains 1–5);
• нерандомизированные когортные исследования: шкала Ньюкасл–Оттава — 9 баллов (отбор, сопоставимость, исходы);
• серии случаев: чек-лист Шкалы инсульта Национальных институтов здоровья для серии случаев.

Итоговые оценки учитывали при интерпретации и обсуждении. Формальную оценку публикационного смещения не проводили из-за гетерогенности дизайнов и исходов.

Метаналитическое объединение не выполняли из-за выраженной клинической неоднородности (различия в техниках доступа — интрасинусальные и экстрасинусальные траектории для ZI; OMSFE в сравнении с латеральным доступом для CI; сроки и единицы анализа). Результаты систематизированы нарративно и представлены отдельно для ZI, PI и CI с указанием горизонта наблюдения и единицы оценки (на пациента либо на имплантат).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика отобранных исследований

По вышеуказанным поисковым запросам всего была найдена 651 публикация: 290 в РИНЦ и 361 в MEDLINE. На этапе анализа названий на соответствие критериям было исключено 549 записей; к чтению аннотаций было отобрано 102 записи. После скрининга аннотаций исключено 80 публикаций по причине несоответствия популяции или вмешательству, фокуса на нижней челюсти, отсутствия данных об осложнениях или выживаемости, а также потому, что это были обзоры, редакционные материалы или экспериментальные (in vitro и/или на животных) работы.

Для 22 статей получили полные тексты и оценили их на соответствие критериям. На этом шаге 3 публикации исключили. В итоговый анализ вошло 19 исследований (рис. 1).

 

Рис. 1. Отбор публикаций

 

Характеристика дизайнов включённых исследований

Отобранные исследования охватывают три направления клинической практики: ZI, PI, CI. В основном были включены работы, посвящённые наблюдению. Среди них — ретроспективные когортные исследования, в том числе с длительным сроком наблюдения (для ZI и CI — до 10–20 лет), а также проспективные одноцентровые наблюдения. Удалось также включить несколько рандомизированных сравнительных исследований, посвящённых CI (вариации числа опор, длины имплантатов, протоколы синус-аугментации), что позволило сопоставить подходы к нагрузке и структуру осложнений.

Перечень исходов был достаточно широким: выживаемость имплантатов и протезов; хирургические осложнения (синусит, ороантральные сообщения, неврологические события); биологические (мукозит, периимплантит, изменения мягких тканей) и ортопедические (раскручивание или поломка винтов, сколы облицовки, поломки каркаса). В ряде работ дополнительно оценивали убыль кости как маркер стабильности системы.

Описание включённых исследований

Классические имплантаты

Выживаемость. Полноарочные протезы: 4 в сравнении с 6 имплантатами. В многоцентровом РКИ (47 пациентов, 233 имплантата) 5-летняя выживаемость составила 100% для схемы на четырёх имплантатах и 99,3% — на шести (одно раннее выпадение в группе «6») без различий по убыли костной ткани и биологическим осложнениям; периимплантита не зарегистрировано (приложение 1) [18].

В другом РКИ 5-летняя выживаемость имплантатов составила 98,75% (протезирование на 4 имплантатах) и 95% (протезирование на 6 имплантатах); разницы по убыли костной ткани на 5-м году нет (1,71±0,42 мм против 1,51±0,36 мм), протезные неудачи отсутствовали [19].

В ретроспективной когорте (760 имплантатов; средний срок 5,8±1,3 года) после синус-лифтинга (латеральный доступ) накопленная выживаемость составила 96,81% на имплантат-уровне и 95,07% на уровне пациента [20].

В РКИ [21] анализировали короткие и ультракороткие имплантаты как альтернативу синус-аугментации. При сравнении имплантатов длиной 6 мм с синус-лифтингом в сочетании с более длинными имплантатами (≥10 мм) 3-летняя выживаемость была 100% в группе с имплантатами длиной 6 мм и синус-лифтингом; 95,0–95,6% — в группе с имплантатами длиной ≥10 мм — без статистически значимых различий; лечение с короткими имплантатами требовало меньше временных и финансовых затрат.

В РКИ, в котором исследовали ультракороткие имплантаты длиной 5,5 мм против имплантатов длиной 10 мм с синус-лифтингом, за 12 мес. потеряны 3 имплантата в группе ультракоротких и 1 — в контрольной; разница статистически не значима, при этом ультракороткие имплантаты ассоциировались с меньшей убылью тканей [22].

Ретроспективный анализ полноарочных протезов при сроке наблюдения 10 и 20 лет показал, что выживаемость имплантатов — 93,3 и 87,1% соответственно; основной причиной протезных неудач было выпадение нескольких опорных имплантатов [23].

В серии случаев (20-летний опыт наблюдения при частичной адентии), описанных по данным из Клинического центра стоматологии Федерального медико-биологического агентства России, 62,2% имплантатов продолжали функционировать через 20 лет; средний срок службы протезов составил ≈20 лет для одиночных и объединённых коронок и ≈15 лет для мостовидных конструкций; наиболее ненадёжными оказались мостовидные конструкции на зубоимплантатной опоре (выше доля удалений имплантатов) [24].

Костные изменения. При сравнении протезирования на 4 и на 6 имплантатах (полный ряд) в многоцентровом РКИ различий по убыли ткани на 5-м году не выявлено (обе схемы не уступают друг другу по уровню костной поддержки) [18]; в одноцентровом РКИ средняя убыль ткани с исходного уровня к 5 годам составила 1,71 мм (на 4 имплантатах) против 1,51 мм (на 6 имплантатах), без статистической разницы [19].

Анализировали использование ультракоротких имплантатов в сравнении с имплантатами длиной 10 мм + синус-лифтинг: за 12 мес. резорбция костной ткани была меньше у ультракоротких (медиально 0,72±0,52 мм против 1,13±0,52 мм; дистально 0,91±0,69 мм против 1,44±0,72 мм; p≈0,02) при сопоставимой стабильности и пародонтальных показателях [22].

В работе [21] короткие имплантаты (6 мм) сравнивали с сочетанием синус-лифтинга и имплантатов ≥10 мм: средняя убыль ткани была ниже у коротких как на 1-м, так и на 3-м году наблюдения (например, 0,20 мм против 0,27 мм на 3-м году; p≈0,01) при равной выживаемости.

После латерального синус-лифтинга фиксировали небольшое, но статистически значимое уменьшение высоты апикальной кости и субантрального костного прироста [20].

Биологические осложнения. После латерального синус-лифтинга общий уровень осложнений составил 31,84% (на имплантат-уровне); периимплантатный мукозит отмечен в 21,58% случаев, периимплантит — в 1,32% случаев за 3–8 лет [20].

В клинико-рентгенологической серии исследовали дистальные отделы (частичная адентия, фиксированные конструкции). При среднем сроке наблюдение 3,5–5,5 года большинство биологических осложнений были незначительными (92,7%); значимые встретились у 7,3% конструкций; выживаемость опорных имплантатов — 100% за 5,5 года, протезов — 98,2% за 3,5 года [25]. Во второй части этого же исследования отмечено 96 биологических событий, затронувших 148 имплантатов и 68 протезов; 92,7% из них классифицированы как «незначительные», 7,3% — как «значительные». Наиболее частая находка — рецессия мягких тканей в зоне протезного ложа (66,6% всех биологических осложнений), далее — периимплантатный мукозит (11,5%), гипертрофия и/или гиперплазия мягких тканей (9,3%), воспаление под протезом (5,2%) и периимплантит (7,3%). Отказов имплантатов по биологическим причинам не зарегистрировано. По распределению событий: при биологических осложнениях затронуты 35 металлокерамических и 33 циркониевых протеза; при цементной фиксации — 35 конструкций, при винтовой — 33 [26].

Опыт наблюдения в течение 10–15 лет при частичной адентии в Клиническом центре стоматологии Федерального медико-биологического агентства показал, что в случае применения мостовидных протезов на имплантатах к 10 годам мукозит встречался у 32,1% имплантатов, периимплантит с резорбцией на 1/3 — в 21,1% случаев, на 1/2 — в 11,0% случаев; 20,2% имплантатов были удалены. К 15 годам по всей группе несъёмных протезов без осложнений не осталось (0%); мукозит — 19,0%, периимплантит 1/3 — 26,5%, периимплантит 1/2 — 11,5%, удалены 43,1% имплантатов (см. приложение 1) [24].

В клиническом наблюдении по осложнениям после установки классических винтовых имплантатов в серии Яременко значимая доля удалений и переломов пришлась на особые типы конструкций (субпериостальные, пластиночные); при этом в группе стандартных двухэтапных цилиндрических винтовых имплантатов из титана Grade-4 отмечены случаи раннего декомпенсированного периимплантита с последующим удалением и переломы имплантатов на уровне шейки в отдалённые сроки (3–11 лет) [27].

Технические и ортопедические осложнения. При частичной адентии (дистальные отделы) наиболее частое техническое событие — утрата либо отсутствие материала, закрывающего винтовой канал (44%), далее — повреждение облицовки (28,6%), расшатывание фиксирующего винта (17,9%), децементирование (10,7%). Большинство из таких событий — устранимые «малые» события; значимые осложнения единичны [25]. Во второй части исследования за период наблюдения зафиксировано 84 технических события, которые относились к 52 имплантатам и 43 протезам; 98,8% из них — «незначительные», 1,2% — «значительные». На первом месте — частичное либо полное отсутствие материала, закрывающего винтовой канал (44% всех технических событий); далее — повреждение облицовочного материала (28,6%), ослабление и/или раскручивание фиксирующего винта (17,9%), расцементирование (10,7%) и редкие сколы и/или утрата анатомической формы облицовки (1,2%). Переломов винтов или абатментов не отмечено.

По затронутым конструкциям при технических осложнениях: 15 металлокерамических и 13 циркониевых; 14 цементно фиксированных и 14 винтовых [26].

При анализе установленных полноарочных протезов (долгосрочно) установлено, что 47,8% протезов имели технические осложнения за период наблюдения, причём бруксизм существенно повышал риски: ослабление винтов (отношение рисков, ОР≈3,30), перелом винтов (ОР≈4,96), сколы и/или трещины керамики (ОР≈5,69), поломки и/или потери акриловых зубов (ОР≈2,13); также у бруксистов выше риск неудачи протеза (ОР≈3,28) [23].

В многоцентровом РКИ частота технических осложнений была выше при схеме на четырёх имплантатах (16,6% против 0% на шести) при сходной частоте биологических и/или протезных событий и меньшей стоимости лечения у «четвёрок» [18].

Факторы риска и модификаторы исходов. В качестве факторов риска выявлены бруксизм и курение. В большой ретроспективе полноарочных протезов бруксизм ассоциировался и с меньшей выживаемостью имплантатов, и с большей нагрузкой на обслуживание; курение снижало выживаемость имплантатов, хотя не увеличивало риск неудачи протеза в многофакторных моделях [23].

После латерального синус-лифтинга пародонтит при отсутствии регулярной поддерживающей терапии достоверно увеличивал риск неудачи (лог-ранговый анализ и модели выживаемости) [20].

Скуловые (зигоматические) имплантаты

Выживаемость. В одноцентровом клиническом исследовании 2012–2017 гг. проанализированы исходы скуловой имплантации у 41 пациента; установлено 124 ZI производства Nobel Biocare (Швейцария) в разных конфигурациях: от единичных ZI в сочетании с 2–4 CI до протокола Quad Zygoma (по 2 ZI на каждую сторону; всего 11 пациентов). Нагрузка — немедленная и/или отсроченная. В процессе планирования обязательно проводили компьютерную томографию (КТ) и 3D-моделирование со стереолитографическими моделями; первичная стабилизация ориентировочно 35–45 Н·см (с предупреждением о риске при превышении ≈70 Н·см) [28].

В серии случаев (Италия) кумулятивная выживаемость ZI составила 97,41% на горизонте около 5 лет; отмечена потеря 3 имплантатов (в том числе 1 имплантат — из-за тяжёлой инфекции у курильщика), при этом протезный успех составил 95,23% на уровне конструкций. По КТ фиксирован рост признаков синоназальной патологии по шкале Лунда–Маккея после лечения (p=0,0019) [29].

В 12-летнем наблюдении P. Aleksandrowicz и соавт. отмечена 97,15% выживаемость ZI; потерь не было в группе экстрасинусальной траектории, тогда как все случаи хронического синусита (11,42% пациентов) возникали при классической интрасинусальной траектории [30].

В исследовании, посвящённом реабилитации, установлена 100% выживаемость ZI и 97,9% CI (потерян 1 имплантат) при средней длительности наблюдения 10,3 года [31].

В серии случаев (Бразилия) общая выживаемость имплантатов составила 94,15% (161/171), а протезов — 92,4%; на уровне пациента — 90,9%. Потери имплантатов происходили как в течение первых 7–12 мес., так и позже [32].

В серии с использованием протокола Quad Zygoma выживаемость имплантатов составила 97,7–97,8%, успех окончательных протезов — 98,2%. Все пациенты получили немедленную фиксацию временного акрилового моста в первые 24–48 ч; в дальнейшем установлены постоянные несъёмные конструкции (преимущественно на титановых и металлических каркасах) [33].

Хирургические осложнения. Авторы работы [28] выделяют интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние осложнения: интраоперационно наблюдались повреждение верхней альвеолярной артерии (n=2), повреждение оболочки комка Биша (n=1), перелом вестибулярной кортикальной пластинки (n=3), парестезии (n=4); в раннем периоде отмечены кровотечение (n=1), гематомы (n=8), единичное гнойно-воспалительное осложнение (n=1); в позднем периоде наблюдали верхнечелюстной синусит (n=3), обнажение имплантата (n=3), периостит скуловой кости с кожными свищами либо без них (n=4), дезинтеграцию имплантата (n=2). Максимальный срок манифестации осложнений — около полутора лет после установки.

В серии случаев (Италия) описывали следующие осложнения: перелом скуловой кости (1 случай); синусит у 8 пациентов (в части случаев потребовалось назначение антибиотиков или проведение функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух); ороантральное соустье — у 2 пациентов; на КТ выявлено увеличение доли пазух с помутнением [29].

В 12-летней серии случаев (Польша) хронический синусит встречался только при интрасинусальном доступе; в экстрасинусальной группе — 0 случаев [30].

В исследуемой когорте (Испания–Португалия) основным интраоперационным инцидентом стала перфорация мембраны Шнайдера (5 пациентов, 7 пазух) [29]. В исследовании односторонних ZI значимых хирургических осложнений не отмечено [31].

В исследовании L.E.M. Padovan и соавт. клинические осложнения после установки отмечены у 20,5% имплантатов (локальное воспаление, хроническая боль, свищ, парестезия, гиперплазия). Ключевыми предикторами потери имплантата стали неблагоприятные события в послеоперационном периоде (относительный риск 4,33) и необходимость лабораторной коррекции протеза (относительный риск 10,31). Потеря протеза чаще встречалась при предшествующей потере имплантата (относительный риск 22). Связь с полом, курением и сопутствующими состояниями не выявлена [32].

В исследовании R. Davó и соавт. при длительном наблюдении наиболее частыми были местная воспалительная симптоматика (35,7%) и синусит (12,5%), в среднем примерно через 10 лет. Отмечены также рецессия мягких тканей вокруг шейки (8,0%), гипестезия подглазничного нерва (8,9%), механические протезные события (14,3%). Единично фиксированы перелом имплантата (0,4%), прохождение в орбиту при препарировании (0,9%, скорректировано без последствий), кожные свищи над вершиной ZI (1,3%) и оросинусовый свищ (0,4%; закончился удалением имплантата и заменой на PI) [33].

Ортопедические (технические) осложнения. В исследуемой когорте (Испания–Португалия) наблюдали ослабление абатментов в 5,8% случаев (2 пациента), сколы, дефекты облицовки, перелом протеза — в 14,7% случаев (5 пациентов), ослабление винтов протеза — в 2,9% случаев; потерь протезов не было [34].

В односторонней серии отмечен перелом одного винта абатмента через 5,2 года [31].

Биологические осложнения и мягкие ткани. В работе итальянских учёных отмечены мукозит у 21 имплантата, рецессии — у 8 (средняя 2,52±2,35 мм); у 6 имплантатов — суппурация [29].

В исследуемой когорте (Испания–Португалия) частота мукозита для ZI составила 26–40%, для CI — 21–35%; периимплантит не зарегистрирован; под протезом воспаление отмечалось в 33–50% визитов контроля [34].

В случаях с установкой односторонних ZI синусит не наблюдали; локальные воспалительные эпизоды были редкими и купировались нестероидными противовоспалительными препаратами, у 1 пациента отмечена рецессия 3–4 мм с выполнением имплантопластики [31].

Птериго-максиллярные имплантаты

Выживаемость имплантатов. В проспективной когорте за 12 мес. успешными признаны 31 из 35 имплантатов (88,57%). Никакой связи с полом, возрастом, курением и длиной имплантата не выявлено (p >0,05) [35].

В серии клинических случаев 1-летняя выживаемость составила 97,8%; авторы подчёркивают достижение стабильной фиксации за счёт опоры в плотных структурах птериго-максиллярной области [36].

Убыль кости. В проспективном исследовании убыль кости оказалась диагностически значимым предиктором исхода: средняя убыль при успехе — 0,69±0,25 мм, при неудаче — 1,23±0,15 мм; различия статистически значимы (p=0,001). По сторонам: медиально 0,62±0,29 против 1,28±0,35 мм (p=0,001), дистально 0,76±0,29 против 1,18±0,24 мм (p=0,01) [35].

В серии клинических случаев (Россия) средняя убыль кости за 12 мес. составила 0,46 мм (медиально) и 0,41 мм (дистально) при целевом протоколе фиксации и позиционирования; серьёзных оториноларингологических осложнений не отмечено [36].

Хирургические и протезные осложнения. В работе W.F. Mirdah и соавт. при успешной установке имплантатов осложнений не было; в группе неудач отмечены повреждение нерва (n=2), перелом имплантата (n=1) и протезная неудача (n=1). Таким образом, установлено, что наличие осложнений тесно связано с неудачей в лечении (p=0,001) [35].

В серии случаев (Россия) при соблюдении траектории и двукортикальной опоры авторы сообщают о низкой частоте как хирургических, так и оториноларингологических событий в первый год [36].

Пациент-сообщаемые исходы (согласно опроснику профиля влияния стоматологического здоровья на качество жизни (Oral Health Impact Profile 14, OHIP-14). В проспективной когорте (W.F. Mirdah и соавт.) по результатам опросника OHIP-14 исходы были значимо лучше у пациентов с успешными имплантатами (p=0,001), что согласуется с клиническими метриками. Это подтверждает, что позитивный анатомо-биомеханический исход транслируется и в качество жизни [35].

Факторы риска и модификаторы исходов. Установлено ключевое влияние плотности кости: в менее плотной кости (D3) статистически выше доля неудач (p=0,029), тогда как в более плотной (D2) неудач не зарегистрировано [35].

Техника и фиксация. В серии случаев установлен акцент на точной траектории (ориентир 45° кверху и кзади с выходом в область крыловидной пластинки) и крутящем моменте ≈35 Н·см; именно такая механика давала стабильную убыль костной ткани 0,4–0,5 мм на первом году после имплантации [36].

ОБСУЖДЕНИЕ

Суммируя полученные данные, можно утверждать, что три стратегии восстановления атрофичной верхней челюсти — CI, ZI и PI — демонстрируют предсказуемую выживаемость при грамотном планировании и обслуживании, но различаются профилем рисков. Для полноарочных протезов на CI обе рандомизированные работы показали высокую 5-летнюю сохранность опор при схемах как на четырёх, так и на шести имплантатах; при этом «четвёрки» ассоциировались с несколько большей долей технических событий. На фоне синус-аугментации и альтернатив с короткими и ультракороткими имплантатами различия по выживаемости были минимальными, тогда как затраты времени и обслуживания — сопоставимы или ниже при коротких системах. На практике это означает, что при правильном отборе пациентов выбор между «4 либо 6» и между «короткие имплантаты либо синус-лифтинг» чаще упирается не в выживаемость, а в биомеханику протеза, плотность кости и ожидаемую нагрузку [19–26].

Суммарно данные ретроспективных серий (включая протокол Quad Zygoma) ZI демонстрируют высокую средне- и долгосрочную выживаемость на уровне 95–98% и устойчивый протезный успех. При этом профиль осложнений у ZI смещён в сторону синус-ассоциированных событий и осложнений со стороны периимплантатных тканей. Верифицированный в нашей выборке тезис подтверждается несколькими линиями: во-первых, на длинном горизонте накапливаются случаи хронического риносинусита и локальной воспалительной симптоматики; во-вторых, при экстасинусальных и экстрамаксиллярных траекториях доля хронического синусита заметно ниже, чем при интрасинусальных, что можно трактовать как аргумент в пользу имплантации, не затрагивающей пазуху. Важно, что абсолютное число серьёзных событий невелико, но именно они определяют «стоимость» ошибки планирования: свищи, редкие переломы опор, эпизоды гипестезий. Отсюда вытекает практический урок: перед установкой имплантов необходимо выполнить КТ, планирование мягкотканного профиля и контроль консольных участков — это ключевые элементы снижения риска при использовании ZI [29–34].

Для птериго-максиллярных имплантатов обе включённые работы согласуются в двух пунктах: во-первых, при корректной траектории и двукортикальной опоре достигаются высокая первичная стабилизация и приемлемая 1-летняя выживаемость, клинически значимых оториноларингологических осложнений практически нет; во-вторых, убыль кости за первый год выступает индикатором неблагоприятных событий: в группе с неблагоприятными исходами убыль ткани выше на всех измерительных участках. Практически это означает, что прогностическая роль убыли ткани оправдывает плотный радиологический мониторинг в первый год (и немедленную коррекцию окклюзии протеза при ускоренной резорбции). Добавим, что качество кости по КТ (D2 против D3) остаётся одним из определяющих модификаторов успеха: в D3 (плотность меньше) риск выше, даже при корректной технике. Эти выводы хорошо ассоциируются с повседневной практикой: PI — рабочая альтернатива костной пластике, но реализация потенциала зависит от точности вектора и качества опоры [35, 36].

Широкий массив данных по CI иллюстрирует, что на длительных сроках спектр осложнений определяют два аспекта. Биологический аспект — последствия синус-аугментации (перфорации, синусит), распространённость мукозита и периимплантита, поддерживающая терапия. Механический аспект — сервисная нагрузка полноарочных протезов: расшатывание и/или поломка винтов, сколы облицовки, ремонты. Фактор бруксизма закономерно увеличивает частоту механических событий и риск протезной неудачи; курение хуже сказывается на выживаемости имплантатов, хотя не всегда повышает риск отказа конструкции как таковой. На этом фоне короткие и ультракороткие имплантаты выглядят привлекательной альтернативой синус-лифтингу: клинико-радиологические исходы сопоставимы, а инвазивность меньше. Однако универсальной стратегии нет, поскольку при глубоком прикусе, выраженных консолях или ограничениях по междуговому расстоянию именно классический синус-лифтинг с длинными опорами может дать более безопасную биомеханику протеза [20–22].

Несколько работ, попавших в наш массив, включали оценку качества жизни (опросник OHIP-14). Это ожидаемый тренд, так как при стабильно функционирующих опорах и предсказуемом обслуживании пациенты сообщают о выраженном улучшении функций и комфорта; различия между методиками стираются на уровне повседневных ощущений. Для обсуждения это важно по двум причинам: во-первых, выбор методики должен учитывать не только онтологию рисков, но и скорость восстановления привычной жизни — здесь выигрывает немедленная нагрузка при достаточной стабилизации: во-вторых, план обслуживания (гигиена, частота визитов, шлифовка облицовки) напрямую влияет на пациент-сообщаемые метрики, а значит — и на приверженность пациентов [35, 36].

Практические следствия

1. ZI: предпочтение траекториям, не затрагивающим пазухи, при анатомической возможности; строгий контроль консолей и мягких тканей, в том числе и в отдалённом периоде.
2. PI: прицельный отбор по качеству кости (D2 предпочтительнее), ориентир на двукортикальную фиксацию, обязательный рентгенологический контроль убыли костной ткани в первый год.
3. CI: индивидуализация между «4 против 6» опорами по нагрузке и рискам технических осложнений; при заднем дефиците необходимо тщательно взвесить преимущества и недостатки синус-лифтинга по сравнению с короткими и ультракороткими имплантатами с учётом окклюзии и протезного дизайна; у бруксистов нужно заранее планировать усиленную систему ретенции и график обслуживания.

Ограничения обзора

Часть включённых работ — одноцентровые ретроспективные серии; в ряде публикаций отсутствуют унифицированные исходы; встречаются классы осложнений значимые и не значимые без единых порогов. Отдельные исследования по PI имеют небольшой объём и 1-летний срок, что заставляет с осторожностью воспринимать их выводы и применять в клинической деятельности. Наконец, переводные и русскоязычные источники неоднородны по качеству отчётности, а часть данных (например, по исходам, сообщаемым пациентам) представлена далеко не везде. Тем не менее согласованность ключевых тенденций между независимыми когортами придаёт устойчивость основным выводам.

Направления для будущих исследований

Очевидно, что современная имплантология нуждается в рандомизированных исследованиях, сравнивающих:

1. интрасинусальные и экстрасинусальные траектории ZI с едиными критериями синусита;
2. PI c разными углами и/или длиной и стандартизованным порогом убыли костной ткани;
3. схемы «4 против 6» в условиях различной плотности кости и бруксизма;
4. короткие и ультракороткие имплантаты против синус-аугментации по «жёстким» событиям и стоимости обслуживания. Унификация определений успеха, периимплантита, мукозита и отчётности — необходимое условие для метааналитики и реальной сопоставимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем обзоре представлены три рабочих метода восстановления челюсти при адентии. Эти методы не являются конкурирующими между собой, а взаимодополняют друг друга, и выбор между ними определяется анатомией, предполагаемой нагрузкой и готовностью пациента к качественному обслуживанию и уходу. При внимательном планировании и прозрачном обсуждении рисков с пациентом различия между подходами главным образом отражают тактические особенности, а не различия принципиальной эффективности. И именно в этом проявляется накопленный клинический опыт — возможность получать надёжные результаты вне зависимости от выбранной стратегии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Характеристика включённых исследований. doi: 10.17816/rmj700550-4414314

Вклад авторов. А.А. Бунёв, С.Г. Тошматова, А.М. Рабанеева, А.А. Недашковский — определение концепции, разработка методологии, руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи; А.Г. Уварова, Н.Ю. Таранова — разработка методологии, валидация, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; О.В. Мещерякова, Э.М. Мамакаева, А.Р. Магамадова — работа с данными, анализ данных, валидация, визуализация, пересмотр и редактирование рукописи; Р.И. Девлетгелдиев — определение концепции, анализ данных, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.

Доступ к данным. Неприменимо (статья является обзором литературы).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Supplement 1: Characteristics of included studies. doi: 10.17816/rmj700550-4414314

Author contributions: A.A. Bunyov, S.G. Toshmatova, A.M. Rabaneeva, A.A. Nedashkovsky: conceptualization, methodology, project administration, writing—review & editing; A.G. Uvarova, N.Yu. Taranova: methodology, validation, writing—original draft, writing—review & editing; O.V. Meshcheryakova, E.M. Mamakaeva, A.R. Magamadova: validation, visualization, data curation, formal analysis; R.I. Devletgeldiev: conceptualization, formal analysis, writing—original draft, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: Not applicable, as this is a review.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers and the in-house science editor.

About the authors

Alexey A. Bunyov

Peoples’ Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: byaleks02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3875-1983
Russian Federation, Moscow

Anna G. Uvarova

Kuban State Medical University

Email: uvarova.anna.ge@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9084-0569
SPIN-code: 4972-9959
Russian Federation, Krasnodar

Saidabonu G. Toshmatova

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: saidabonu.toshmatova@bk.ru
ORCID iD: 0009-0005-5175-8641
Russian Federation, Moscow

Alina M. Rabaneeva

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: kerroalina857@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-1461-1034
Russian Federation, Moscow

Natalya Yu. Taranova

Kuban State Medical University

Email: nattaranova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-7313-3543
SPIN-code: 9091-2134
Russian Federation, Krasnodar

Artemy A. Nedashkovsky

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: doveryayvrachu@vk.com
ORCID iD: 0000-0002-4100-3756
Russian Federation, Moscow

Olga V. Meshcheryakova

Volgograd State Medical University

Email: olga.13.07.2000@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-8421-5131
Russian Federation, Volgograd

Ramazan I. Devletgeldiev

North Ossetian State University named after Kosta Levanovich Khetagurov

Email: devletgeldiev@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-8341-6587
Russian Federation, Vladikavkaz

Emilia M. Mamakaeva

Volgograd State Medical University

Email: mamakayeva03@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-4301-0931
Russian Federation, Volgograd

Ayna R. Magamadova

Volgograd State Medical University

Email: a_m_211@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-4919-2428
Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files