Reconstruction of a bone defect in horizontal atrophy of the mandible using a periosteal flap and guided bone regeneration technique: case report

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Горизонтальная атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти является распространённой клинической проблемой, препятствующей установке дентальных имплантатов. При значительном уменьшении толщины гребня требуется применение методов аугментации [1, 2].

Аутогенные костные трансплантаты по-прежнему считаются «золотым стандартом», однако их использование связано с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства в донорской зоне [3]. В качестве альтернативы применяются аллогенные материалы, позволяющие избежать второго хирургического доступа. Аллотрансплантаты обладают остеокондуктивными свойствами, но не содержат жизнеспособных остеобластов. Для стабилизации костного трансплантата традиционно используют барьерные мембраны (коллагеновые или титановые), однако они могут смещаться, вызывать рецессию десны или требовать последующего удаления. Направленная костная регенерация (НКР) с применением мембран обеспечивает значительный прирост костной ткани, однако риск осложнений и резорбции трансплантата сохраняется [4, 5].

В последние годы описаны методы, использующие собственные ткани пациента в качестве биологического барьера. Особый интерес представляет надкостничный лоскут, преимущества которого включают упрощение хирургической техники, отказ от применения мембран и сохранение дополнительного кровоснабжения. Клинические исследования подтвердили эффективность данной методики при использовании ксеногенных и аутогенных костных трансплантатов [6–8].

В то же время в доступной литературе отсутствуют публикации, посвящённые сочетанному применению аллотрансплантата и надкостничного лоскута для аугментации нижней челюсти. Вопрос оптимального протокола использования надкостничного лоскута в комбинации с аллогенным материалом остаётся нерешённым.

Представленный клинический случай восполняет выявленный пробел, демонстрируя новую комбинацию аллотрансплантата и надкостничного лоскута в качестве биологического барьера. Данный подход позволяет добиться костной регенерации без забора аутокости и без применения искусственных мембран, снижая хирургическую травматичность и риск осложнений. Практическая значимость представленного случая заключается в обосновании необходимости дальнейших клинических исследований и широкого внедрения данной методики в клиническую практику протезирования зубов.

Описание случая

О пациенте

Анамнез заболевания. Пациент С., 28 лет, обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов в левой половине нижней челюсти и затруднение жевания. Было проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, внешний осмотр и внутриротовое обследование.

Анамнез жизни. Дополнительные методы исследования включали конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для оценки состояния костной ткани до и через 3 мес. после проведения НКР, а также гистологическое исследование трепан-биоптатов для оценки качества регенерата через 3 мес. после операции.

Результаты обследования

Клинические данные: гигиена полости рта удовлетворительная. При внутриротовом осмотре выявлено отсутствие зубов 3.6 и 3.5 слева на нижней челюсти. По данным КЛКТ определялась адентия в области зубов 3.5 и 3.6 с горизонтальными дефектами альвеолярной кости шириной 2,72 мм и 4,66 мм соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Ширина костной ткани в области отсутствующего зуба 3.5 (а) и зуба 3.6 (b) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии до проведения направленной костной регенерации.

 

Дифференциальный диагноз

Неприменимо.

Лечение

Наличие горизонтального дефицита костной ткани (2,72–4,66 мм) послужило показанием к проведению НКР с формированием надкостничного лоскута и использованием аллогенного костного материала с целью последующей отсроченной имплантации в области зубов 3.5 и 3.6.

Результаты лечения оценивали по следующим критериям:

• результаты гистологического исследования (биопсия костной ткани трепан-сверлом через 3 мес. после НКР);
• данные КЛКТ (рентгенологический контроль через 3 мес. после НКР).

Перед операцией полость рта была обработана 0,05% раствором биглюконата хлоргексидина. Оперативное вмешательство выполняли под инфильтрационной анестезией (Sol. Articaini 4% с эпинефрином 1:100 000, 3,4 мл). Линейным скальпельным разрезом лезвием 15C были рассечены слизистая оболочка и надкостница в области отсутствующих зубов 3.5 и 3.6 с интраcулькулярным продолжением разреза в мезиальном направлении у зуба 3.4 и в дистальном направлении у зуба 3.7. Надкостничный лоскут формировали путём первоначального отслаивания слизисто-надкостничного лоскута надкостничным элеватором шириной 2 мм, затем острым путём выполняли отделение десны от надкостницы с использованием скальпеля 12D (рис. 2, а, b).

 

Рис. 2. Отслаивание полнослойного лоскута (a) и формирование расщеплённого лоскута (b). Заполнение костного субнадкостничного пространства аллогенным костнопластическим материалом (c).

 

Далее в вестибулярной кортикальной пластинке альвеолярной кости были выполнены множественные перфорации бором Линдеманна для стимуляции кровоснабжения, после чего костный дефект заполнялся остеопластическим материалом (рис. 2, c).

Надкостничный лоскут был мобилизован и зафиксирован, обеспечивая плотное удержание трансплантата и его питание со стороны альвеолярной кости и надкостницы. Края язычного и вестибулярного лоскутов были сопоставлены и ушиты узловыми швами из нерезорбируемого материала.

Динамика и исходы

Гистологическое исследование трепан-биоптата, полученного через 3 мес. после НКР, выявило наличие кортикальной и губчатой кости с нормальным пластинчатым строением (рис. 3). В кортикальной кости определялись интегрированные гранулы остеопластического материала, представленные бесклеточным слабо базофильным костным матриксом. На наружной поверхности кортикальной пластинки отмечались признаки активной резорбции с надкостничным покрытием, содержащим костные фрагменты и остеопластический материал (рис. 3, а).

 

Рис. 3. Гистологическое исследование трепан-биоптата регенерированной костной ткани через 3 мес. после направленной костной регенерации (окраска гематоксилин–эозином): a — кортикальная пластинка с признаками ремоделирования и включёнными частицами трансплантата; b — губчатая костная ткань с трабекулярной архитектурой и признаками активного остеогенеза; c — ретикулярная ткань с высокой клеточностью и наличием зрелых кровеносных сосудов.

 

Губчатая кость характеризовалась наличием пластинчатых трабекул с прерывистой эндостальной выстилкой и эрозированными поверхностями, что свидетельствовало о продолжающемся ремоделировании костной ткани (рис. 3, b). Межтрабекулярные пространства были заполнены высококлеточной ретикулярной тканью с лимфоплазмоцитарными элементами и зрелыми кровеносными сосудами артериального и венозного типов, что подтверждало активную васкуляризацию регенерированной кости на сроке 3 мес. после операции (рис. 3, c).

Количественный анализ по данным КЛКТ через 3 мес. после НКР с использованием надкостничного лоскута показал выраженное увеличение горизонтального объёма кости в зоне планируемой имплантации. В области зуба 3.5 ширина альвеолярного гребня увеличилась на 1,5 мм (55,15%), достигнув 4,22 мм. В зоне зуба 3.6 ширина альвеолярного гребня увеличилась на 0,54 мм (11,59%), составив 5,2 мм (рис. 4). Полученные результаты свидетельствуют об успешной регенерации и формировании полноценной костной структуры, достаточной для последующей установки дентальных имплантатов.

 

Рис. 4. Оценка с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии вновь сформированной костной ткани через 3 мес. после направленной костной регенерации: a — горизонтальная ширина кости в области зуба 3.5; b — горизонтальная ширина кости в области зуба 3.6.

 

Прогноз

Неприменимо.

Временная шкала

Неприменимо.

Мнение пациента

Неприменимо.

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном клиническом случае лечения пациента с утратой костной ткани в области отсутствующих зубов были получены положительные результаты. Объективная оценка состояния полости рта до хирургического вмешательства выявила выраженную атрофию альвеолярного гребня нижней челюсти, что обусловило необходимость восполнения костного дефекта с использованием методики НКР с формированием надкостничного лоскута.

Замещение костного дефекта с применением аллогенного трансплантата привело к значительному увеличению объёма костной ткани в области альвеолярного гребня. Полученные нами результаты имеют принципиально важное значение для успешной дентальной имплантации, поскольку достаточный объём костной ткани обеспечивает необходимую опору и стабильность имплантатов. Увеличение ширины гребня на 1,5 мм (55%) в одной проекции и на 0,54 мм (12%) в другой свидетельствует о высоком качестве проведённой процедуры НКР и успешной интеграции трансплантата. Такой результат подтверждает эффективность выбранного нами метода восстановления костной ткани и создаёт оптимальные условия для следующего этапа лечения — установки дентальных имплантатов.

Результаты трепан-биопсии костного регенерата, состоящего из зрелых кровеносных сосудов и высококлеточной ретикулярной ткани, подтверждают успешную регенерацию как клеточного, так и сосудистого компонентов, необходимых для функционального восстановления костной ткани нижней челюсти.

Результаты нашего клинического наблюдения в сочетании с данными современной литературы позволяют сделать вывод о том, что хирургические методики, использующие надкостничный лоскут в качестве естественного биологического барьера, показывают высокую клиническую эффективность и являются прогностически благоприятным способом аугментации альвеолярного отростка челюстей. Анализ публикаций указывает на статистически значимое снижение частоты послеоперационных осложнений по основным показателям в случае применения данных методик. Наиболее значимым является уменьшение частоты обнажения барьерного материала. Так, при использовании нерезорбируемых мембран этот показатель составляет 22–35%, а при использовании надкостничного лоскута он не превышает 5–8% [9–11]. Данная разница в эффективности разных типов мембран имеет существенное значение, поскольку экспозиция мембраны служит одним из ключевых факторов контаминации и последующей неудачи аугментации.

Важнейшим показателем эффективности методики НКР является показатель выживаемости дентальных имплантатов, установленных в зоне аугментации. В этом контексте методики, использующие надкостничный лоскут в качестве естественного биологического барьера, показывают стабильно высокие результаты, превышающие 95%. Такие показатели сопоставимы с результатами традиционных методов, основанных на использовании резорбируемых и нерезорбируемых барьерных мембран, а в некоторых исследованиях [12–14] даже превосходят эти методы, что подтверждает их превосходство.

Гистоморфометрическая оценка новообразованной костной ткани подтверждает её достаточное качество и жизнеспособность. Ряд исследований показывают, что в сроки от 3 до 6 мес. после костной аугментации формируется зрелая костная ткань, обладающая адекватными качественными и количественными характеристиками [15, 16]. Клинически значимым фактором является формирование достаточной толщины щёчной кортикальной пластинки челюсти (более 1 мм) в зоне фиксации имплантата. Это в свою очередь имеет решающее значение для долговременной стабильности имплантатов и приемлемого для пациента эстетического результата. При комбинированных подходах, сочетающих надкостничные методики с использованием костнопластических материалов, доля новообразованной кости достигает 47%, что свидетельствует об активном и успешном процессе остеогенеза [17].

В клинической практике часто возникает дилемма выбора между традиционной мембраной и надкостничным лоскутом, и решение в таких случаях не всегда однозначно. Отсутствие чётких алгоритмов для принятия решений в подобных ситуациях подчёркивает важность создания клинических рекомендаций на основе доказательной базы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пациента с выраженной атрофией альвеолярного гребня показало высокую эффективность метода НКР с использованием надкостничного лоскута. Хирургическое вмешательство, спланированное на основании данных КЛКТ, обеспечило точное планирование последующей имплантации и минимизацию риска осложнений. Успешная интеграция костного трансплантата в течение 3 мес. и отсутствие дискомфорта у пациента в ходе контрольных визитов подтверждают обоснованность и эффективность выбранной тактики лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Э.Р. Харка, Т.Ш. Андреасян — определение концепции, работа с данными, проведение исследования, написание черновика рукописи; О.Н. Рисованная, Е.Л. Виниченко — руководство исследованием, разработка методологии, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи; Р.И. Столяр, Ф.А. Мафагел — проведение исследования, работа с данными, визуализация, написание черновика рукописи; Н.А. Щербинин, Д.Л. Альшабан — работа с данными, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 20.12.2024). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей работы технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по ускоренной процедуре. В рецензировании участвовали член редакционного совета, внешний рецензент и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: E.R. Harka, T.Sh. Andreasyan: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft; O.N. Risovannaya, E.L. Vinichenko: supervision, methodology, formal analysis, writing—review & editing; R.I. Stolyar, F.A. Mafagel: investigation, data curation, visualization, writing—original draft; N.A. Shcherbinin, D.L. Alshaban: data curation, formal analysis, visualization, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: Patient provided written consent for the publication of medical data and photographs (with the face concealed) in a scientific journal, including its electronic version (signed on December 20, 2024).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: All data obtained in the present study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the fast-track procedure. The peer review process involved a member of the Editorial Council, an external reviewer, and the in-house science editor.

About the authors

Ela R. Harka

Peoples’ Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: elaharka@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5020-6897
SPIN-code: 4385-5810

MD

Russian Federation, Moscow

Olga N. Risovannaya

Kuban State Medical University

Email: dentrosa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0779-1055
SPIN-code: 6283-6910

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Krasnodar

Tatev Sh. Andreasyan

Dental clinic “Korona”

Email: andreasyan1983@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7755-447X

MD

Russian Federation, Tuapse

Roman I. Stolyar

Kuban State Medical University

Email: Cruel.82@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8474-0383
SPIN-code: 6413-6042

MD

Russian Federation, Krasnodar

Fatima A. Mafagel

Kuban State Medical University

Email: fatima_mafagel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8455-0944
SPIN-code: 2088-5610

MD

Russian Federation, Krasnodar

Nikita A. Shcherbinin

Kuban State Medical University

Email: drscherbinin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-8440-8667
Russian Federation, Krasnodar

Daniil L. Alshaban

Kuban State Medical University

Email: abinrus@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8267-9614
Russian Federation, Krasnodar

Elena L. Vinichenko

Kuban State Medical University

Email: Elvinichenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1838-0737
SPIN-code: 4606-0939

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files