Bone Defect Reconstruction in Horizontal Mandibular Atrophy Using Periosteal Flap and Guided Bone Regeneration Technique: A Case Report

Full Text

Обоснование

Горизонтальная атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти является распространённой клинической проблемой, препятствующей установке дентальных имплантатов. При значительном уменьшении толщины гребня требуется применение методов аугментации [1, 2].

 Аутогенные костные трансплантаты по-прежнему считаются «золотым стандартом», однако их использование связано с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства в донорской зоне [3]. В качестве альтернативы применяются аллогенные материалы, позволяющие избежать второго хирургического доступа. Аллотрансплантаты обладают остеокондуктивными свойствами, но не содержат жизнеспособных остеобластов. Для стабилизации костного трансплантата традиционно используют барьерные мембраны (коллагеновые или титановые), однако они могут смещаться, вызывать рецессию десны или требовать последующего удаления. Направленная костная регенерация (НКР) с применением мембран обеспечивает значительный прирост костной ткани, однако риск осложнений и резорбции трансплантата сохраняется [4, 5].

В последние годы описаны методы, использующие собственные ткани пациента в качестве биологического барьера. Особый интерес представляет надкостничный лоскут, преимущества которого включают упрощение хирургической техники, отказ от применения мембран и сохранение дополнительного кровоснабжения. Клинические исследования подтвердили эффективность данной методики при использовании ксеногенных и аутогенных костных трансплантатов [6–8].

В то же время в доступной литературе отсутствуют публикации, посвящённые сочетанному применению аллотрансплантата и надкостничного лоскута для аугментации нижней челюсти. Вопрос оптимального протокола использования надкостничного лоскута в комбинации с аллогенным материалом остаётся нерешённым.

Представленный клинический случай восполняет выявленный пробел, демонстрируя новую комбинацию аллотрансплантата и надкостничного лоскута в качестве биологического барьера. Данный подход позволяет добиться костной регенерации без забора аутокости и без применения искусственных мембран, снижая хирургическую травматичность и риск осложнений. Практическая значимость работы заключается в обосновании необходимости дальнейших исследований и потенциального внедрения данной методики в клиническую практику дентальной имплантологии.

Описание случая

О пациенте

Анамнез заболевания. Пациент С., 28 лет, обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов в левой половине нижней челюсти и затруднение жевания. Было проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, внешний осмотр и внутриротовое обследование.

Анамнез жизни. Дополнительные методы исследования включали конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для оценки состояния костной ткани до и через 3 месяца после проведения НКР, а также гистологическое исследование трепан-биоптатов для оценки качества регенерата через 3 месяца после операции.

Результаты обследования

Клинические данные: гигиена полости рта удовлетворительная. При внутриротовом осмотре выявлено отсутствие зубов 3.6 и 3.5 слева на нижней челюсти. По данным КЛКТ определялась адентия в области зубов 3.5 и 3.6 с горизонтальными дефектами альвеолярной кости шириной 2,72 мм и 4,66 мм соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Ширина костной ткани в области отсутствующего зуба 3.5 (A) и зуба 3.6 (B) по данным КЛКТ до проведения направленной костной регенерации.

Дифференциальный диагноз

Неприменимо

Лечение

Наличие горизонтального дефицита костной ткани (2,72 – 4,66 мм) послужило показанием к проведению направленной костной регенерации с формированием надкостничного лоскута и использованием аллогенного костного материала (Lyoplast, Российская Федерация) с целью последующей отсроченной имплантации в области зубов 3.5 и 3.6.

Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям:

• результаты гистологического исследования (биопсия костной ткани трепан-сверлом через 3 месяца после НКР);
• данные КЛКТ (рентгенологический контроль через 3 месяца после НКР).

Пациент дал информированное согласие на проведение хирургического лечения. Перед операцией полость рта была обработана 0,05% раствором биглюконата хлоргексидина. Оперативное вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией (Sol. Articaini 4% с эпинефрином 1:100 000, 3,4 мл) (рис. 2).

Рис. 2. Инфильтрационная анестезия в области хирургического вмешательства.

Линейным скальпельным разрезом лезвием 15C была рассечена слизистая оболочка и надкостница в области отсутствующих зубов 3.5 и 3.6 с интраcулькулярным продолжением разреза в мезиальном направлении у зуба 3.4 и в дистальном направлении у зуба 3.7 (рис. 3).

Рис. 3. Линейный полнослойный разрез в области отсутствующих зубов 3.5 и 3.6.

Надкостничный лоскут формировали путём первоначального отслаивания слизисто-надкостничного лоскута надкостничным элеватором шириной 2 мм, затем острым путём выполняли отделение десны от надкостницы с использованием скальпеля −12D (рис. 4).

Рис. 4. Отслаивание полнослойного лоскута (A). Формирование расщеплённого лоскута (B).

Далее в вестибулярной кортикальной пластинке альвеолярной кости были выполнены множественные перфорации бором Линдеманна для стимуляции кровоснабжения, после чего костный дефект заполнялся остеопластическим материалом (рис. 5).

Рис. 5. Заполнение костного субнадкостничного пространства костнопластическим материалом «Лиопласт» (Lyoplast, Российская Федерация).

Надкостничный лоскут был мобилизован и зафиксирован, обеспечивая плотное удержание трансплантата и его питание со стороны альвеолярной кости и надкостницы (рис. 6).

Рис. 6. Мобилизация и шовная фиксация надкостничного лоскута к язычному слизисто-десневому лоскуту П-образными горизонтальными швами (окклюзионная проекция) (A). Мобилизация и шовная фиксация надкостничного лоскута к язычному слизисто-десневому лоскуту П-образными горизонтальными швами (вестибулярная проекция) (B).

Края язычного и вестибулярного лоскутов были сопоставлены и ушиты узловыми швами Prolene 5.0 (Ethicon Inc., США) (рис. 7).

Рис. 7. Лоскут уложен на место; края язычного и вестибулярного лоскутов зафиксированы одиночными узловыми швами «Prolene 5.0» (Ethicon Inc., США).

Гистологическое исследование трепан-биоптата, полученного через 3 месяца после НКР, выявило наличие кортикальной и губчатой кости с нормальным пластинчатым строением (рис. 8). В кортикальной кости определялись интегрированные гранулы остеопластического материала, представленные бесклеточным слабо базофильным костным матриксом. На наружной поверхности кортикальной пластинки отмечались признаки активной резорбции с надкостничным покрытием, содержащим костные фрагменты и остеопластический материал (рис. 8А).

Губчатая кость характеризовалась наличием пластинчатых трабекул с прерывистой эндостальной выстилкой и эрозированными поверхностями, что свидетельствовало о продолжающемся ремоделировании костной ткани (рис. 8B). Межтрабекулярные пространства были заполнены высококлеточной ретикулярной тканью с лимфоплазмоцитарными элементами и зрелыми кровеносными сосудами артериального и венозного типов, что подтверждало активную васкуляризацию регенерированной кости на сроке 3 месяцев после операции (рис. 8C).

Рис. 8. Гистологическое исследование трепан-биоптата регенерированной костной ткани через 3 месяца после направленной костной регенерации (окраска гематоксилин–эозином): A – кортикальная пластинка с признаками ремоделирования и включёнными частицами трансплантата; B – губчатая костная ткань с трабекулярной архитектурой и признаками активного остеогенеза; C – ретикулярная ткань с высокой клеточностью и наличием зрелых кровеносных сосудов.

Количественный анализ по данным КЛКТ через 3 месяца после НКР с использованием надкостничного лоскута показал выраженное увеличение горизонтального объёма кости в зоне планируемой имплантации. В области зуба 3.5 ширина альвеолярного гребня увеличилась на 1,50 мм (55,15%), достигнув 4,22 мм. В зоне зуба 3.6 ширина увеличилась на 0,54 мм (11,59%), составив 5,20 мм (рис. 9). Полученные результаты свидетельствуют об успешной регенерации и формировании полноценной костной структуры, достаточной для последующей установки дентальных имплантатов.

Рис. 9. КЛКТ-оценка вновь сформированной костной ткани через 3 месяца после направленной костной регенерации: A - горизонтальная ширина кости в области зуба 3.5; B - горизонтальная ширина кости в области зуба 3.6.

Динамика и исходы

Неприменимо

Прогноз

Неприменимо

Временная шкала

Неприменимо

Мнение пациента

Неприменимо

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном клиническом случае лечения пациента с утратой костной ткани в области отсутствующих зубов были получены выраженные положительные результаты. Объективная оценка состояния полости рта до хирургического вмешательства выявила выраженную атрофию альвеолярного гребня нижней челюсти, что обусловило необходимость коррекции альвеолярного дефицита с использованием методики НКР с формированием надкостничного лоскута.

Замещение костного дефекта с применением аллогенного трансплантата привело к значительному увеличению объёма костной ткани в области альвеолярного гребня. Данные результаты имеют принципиально важное значение для успешной дентальной имплантации, поскольку достаточный объём кости обеспечивает необходимую опору и стабильность имплантатов. Увеличение ширины гребня на 1,50 мм (55%) в одной проекции и на 0,54 мм (12%) в другой свидетельствует о высоком качестве проведённой процедуры НКР и успешной интеграции трансплантата. Полученный эффект подтверждает эффективность выбранного метода восстановления костной структуры и создаёт оптимальные условия для следующего этапа лечения – установки дентальных имплантатов.

Гистологические данные, демонстрирующие наличие зрелых кровеносных сосудов и высокую клеточную плотность ретикулярной ткани, подтверждают успешную регенерацию как клеточного, так и сосудистого компонентов, необходимых для функционального восстановления костной ткани челюсти. Проведение дальнейших исследований позволит уточнить механизмы остеогенеза и оптимизировать методики, направленные на повышение эффективности регенерации костных дефектов.

Результаты нашего клинического наблюдения в сочетании с данными современной литературы позволяют сделать вывод о том, что хирургические методики, использующие надкостничный лоскут в качестве естественного биологического барьера, демонстрируют высокую клиническую эффективность и являются прогностически благоприятным способом аугментации альвеолярного отростка челюстей. Анализ публикаций указывает на статистически значимое снижение частоты послеоперационных осложнений по основным показателям при применении данных методик. Наиболее значимым является уменьшение частоты обнажения барьерного материала: если при использовании нерезорбируемых мембран данный показатель составляет 22–35%, то при применении надкостничного лоскута он не превышает 5–8% [9–11]. Это представляет собой принципиальное преимущество, поскольку экспозиция мембраны является одним из ключевых факторов контаминации и последующей неудачи аугментации.

Важнейшим показателем эффективности методики является показатель выживаемости дентальных имплантатов, установленных в зоне аугментации. В этом контексте надкостничные техники, использующие надкостничный лоскут в качестве естественного биологического барьера, демонстрируют стабильно высокие результаты, превышающие 95%. Данный уровень успеха сопоставим, а в ряде исследований превосходит показатели традиционных методов с использованием резорбируемых и нерезорбируемых барьерных мембран [12, 13].

Гистоморфометрическая оценка вновь сформированной костной ткани подтверждает её достаточное качество и жизнеспособность. Исследования показывают, что в сроки 3–6 месяцев после хирургического вмешательства формируется зрелая костная ткань, обладающая адекватными качественными и количественными характеристиками [14]. Существенным клиническим параметром является достижение достаточной толщины щёчной кортикальной пластинки (>1 мм) в области установленных имплантатов, что имеет решающее значение для их долговременной стабильности и благоприятного эстетического результата. При комбинированных подходах, сочетающих надкостничные методики с использованием костнопластических материалов, доля вновь образованной кости достигает 31–35%, что свидетельствует об активном и успешном процессе остеогенеза [14, 15].

Несмотря на обнадёживающие кратко- и среднесрочные результаты, необходимо отметить ряд существенных ограничений, сдерживающих широкое внедрение надкостничных техник в клиническую практику.

В настоящее время отсутствуют крупномасштабные исследования с периодом наблюдения более 5 лет, которые позволили бы объективно оценить долгосрочную стабильность регенерированной кости и отдалённые результаты имплантологического лечения. Устранение данного пробела является критически важным для определения точного места надкостничных методик в арсенале челюстно-лицевых хирургов.

Существует насущная потребность в проведении проспективных рандомизированных контролируемых исследований с большими репрезентативными выборками и стандартизированными хирургическими протоколами и методами оценки. Это позволит минимизировать систематические ошибки и получить более объективные и воспроизводимые данные.

В клинической практике нередко возникают пограничные ситуации, в которых обоснование выбора между традиционной мембраной и надкостничным лоскутом остаётся не вполне определённым. Отсутствие чётких алгоритмов принятия решений и консенсусных клинических рекомендаций для таких случаев подчёркивает необходимость их разработки на основе убедительной доказательной базы.

Таким образом, несмотря на то что надкостничные техники представляют собой высокоперспективное направление в регенеративной хирургии, демонстрируя высокую эффективность и снижение частоты осложнений, их окончательная валидация и формирование чётких клинических показаний требуют дальнейших масштабных и долгосрочных исследований.

Заключение

Лечение пациента с выраженной атрофией альвеолярного гребня и горизонтальным дефицитом костной ткани продемонстрировало высокую эффективность метода направленной костной регенерации с использованием надкостничного лоскута. Хирургическое вмешательство, спланированное на основании данных КЛКТ, обеспечило точное планирование последующей имплантации и минимизацию риска осложнений. Успешная интеграция костного трансплантата в течение трёх месяцев и отсутствие дискомфорта у пациента в ходе контрольных визитов подтверждают обоснованность выбранной тактики лечения.

К основным преимуществам применения аллогенных трансплантатов в процедурах направленной костной регенерации относятся отсутствие травматичности донорской зоны, сокращение продолжительности операции, уменьшение дискомфорта для пациента и отсутствие необходимости во втором хирургическом доступе. Аллогенные материалы также характеризуются высокой биосовместимостью и способны обеспечивать благоприятные условия для остеоинтеграции, что делает их ценным инструментом в дентальной и челюстно-лицевой хирургии. Настоящее исследование подчёркивает значимость внедрения метода направленной костной регенерации с использованием периостального лоскута в клиническую стоматологическую практику, поскольку данный подход способствует улучшению результатов лечения в сложных клинических случаях и повышению качества жизни пациентов.

Дополнительная информация

Вклад авторов.

Э. Харка, Т.Ш. Андреасян — определение концепции, работа с данными, проведение исследования, написание черновика рукописи;

О.Н. Рисованная, Е.Л. Виниченко — руководство исследованием, разработка методологии, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи;

Р.И. Столяр, Ф.А. Мафагел — проведение исследования, работа с данными, визуализация, написание черновика рукописи;

Н.А. Щербинин, Д.Л. Альшабан — работа с данными, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи;

 

Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Благодарности. Неприменимо

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Письменное информированное согласие пациента на публикацию конфиденциальных данных, включая персональные данные, сведения о состоянии здоровья, а также результаты клинического обследования и лечения, было получено. Согласие подписано пациентом 20 декабря 2024 г. Объём публикуемой конфиденциальной информации был согласован с пациентом. Пациент был проинформирован о целях публикации и дал разрешение на использование предоставленных данных в научных целях.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные) не использовались.

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей работы технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали [Категория рецензента], [Категория рецензента], [Категория рецензента] и научный редактор издания.

Additional information

Author contributions:

1. Harka, T.Sh. Andreasyan: conceptualization, investigation, data curation, writing—original draft;

O.N. Risovannaya, E.L. Vinichenko: supervision, methodology, formal analysis, writing—review & editing;

R.I. Stolyar, F.A. Mafagel: investigation, data curation, visualization, writing—original draft;

N.A. Shcherbinin, D.L. Alshaban: data curation, formal analysis, visualization, writing—original draft;

 

All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: Not applicable.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: Patient provided written consent for the publication of medical data and photographs (with the face concealed) in the Russian Medical Journal, including its electronic version (signed on December 20, 2024).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this article.

Data availability statement: All data obtained in the present study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved [Категория рецензента], [Категория рецензента], [Категория рецензента], and the in-house science editor.

About the authors

Ela Harka

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы»

Author for correspondence.
Email: elaharka@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5020-6897
Russian Federation

Ol'ga N. Risovannaya

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dentrosa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0779-1055
SPIN-code: 6283-6910

MD, PhD, Professor

Russian Federation

Tatev Sh. Andreasyan

Стоматологическая клиника «Корона»

Email: andreasyan1983@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7755-447X
Russian Federation

Roman I. Stolyar

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Cruel.82@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8474-0383
SPIN-code: 1432-9456
Russian Federation

Fatima A. Mafagel

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: fatima_mafagel@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8455-0944
SPIN-code: 2088-5610
Russian Federation

Nikita A. Shcherbinin

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: drscherbinin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-8440-8667
Russian Federation

Daniil L. Alshaban

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: abinrus@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8267-9614
Russian Federation

Elena L. Vinichenko

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Elvinichenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1838-0737
SPIN-code: 4606-0939

PhD, Associate Professor

Russian Federation

References

Supplementary files