Efficacy and safety of adjuvants to local anesthetics in peripheral nerve blocks for orthopedic surgery: a review

Dina F. Nazarova; Назарова Дина Фанависовна; Elizaveta A. Frolova; Фролова Елизавета Андреевна; Fedor G. Krotov; Кротов Фёдор Григорьевич; Yulia V. Khoroshikh; Хороших Юлия Владимировна; Aleksandra I. Kurlovich; Курлович Александра Игоревна; Saba G. Sadunishvili; Садунишвили Саба Гочаевич; Savr V. Olyakhinov; Оляхинов Савр Владимирович; Kseniya A. Selivanova; Селиванова Ксения Андреевна; Ekaterina A. Kravtsova; Кравцова Екатерина Андреевна; Dmitry K. Gerasudis; Герасудис Дмитрий Костасович; Viktoriya S. Klepikova; Клепикова Виктория Сергеевна; Diana S. Yurtaikina; Юртайкина Диана Сергеевна; Ekaterina S. Zubenko; Зубенко Екатерина Сергеевна

doi:10.17816/medjrf707520

Efficacy and safety of adjuvants to local anesthetics in peripheral nerve blocks for orthopedic surgery: a review

Authors: Nazarova D.F.¹, Frolova E.A.², Krotov F.G.², Khoroshikh Y.V.², Kurlovich A.I.², Sadunishvili S.G.², Olyakhinov S.V.², Selivanova K.A.², Kravtsova E.A.², Gerasudis D.K.², Klepikova V.S.², Yurtaikina D.S.², Zubenko E.S.²
Affiliations:
1. Clinic of the Bashkir State Medical University of the Russian Ministry of Health, Ufa, Russia
2. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Section: Reviews
Submitted: 17.05.2026
Accepted: 18.06.2026
Published: 18.06.2026
URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/707520
DOI: https://doi.org/10.17816/medjrf707520
ID: 707520

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Postoperative pain following major joint orthopedic surgery remains a significant cause of delayed rehabilitation, repeated opioid administration, and patient dissatisfaction with treatment outcomes. Peripheral nerve blocks reduce pain intensity and the need for opioid analgesics; however, the duration of action of local anesthetics administered as a single injection does not always cover the period of the most severe pain. Accordingly, interest persists in adjuvants added to local anesthetics to enhance and prolong analgesia. An analytical review of publications from PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Scopus, and eLIBRARY.RU was conducted for the period from January 2020 to March 2026; earlier sources were included where relevant to understanding the methodology or clinical context. The review was prepared in accordance with the SANRA criteria. Primary attention was devoted to studies evaluating dexamethasone, dexmedetomidine, nalbuphine, and magnesium sulfate in peripheral nerve blocks, as well as to works comparing single-injection and continuous techniques. Dexamethasone and dexmedetomidine remain the most extensively studied agents. Dexamethasone has a more favorable safety profile, prolongs the duration of analgesia, and may reduce the severity of rebound pain. Dexmedetomidine reduces opioid requirements but is more frequently associated with hypotension, bradycardia, and sedation. Data on nalbuphine and magnesium sulfate have largely been obtained from upper extremity blocks and cannot be directly extrapolated to major lower limb joint surgery. The choice of adjuvant should take into account not only the duration of blockade but also safety, the impact on motor function, the route of administration, the regulatory status of the agent, and the goals of postoperative rehabilitation.

Keywords

regional anesthesia, peripheral nerve blocks, local anesthetics, adjuvants, postoperative analgesia, rebound pain, opioid-sparing analgesia, major joint arthroplasty.

Full Text

Введение

Хирургические операции на крупных суставах, на сегодняшний день, выполняются всё чаще, ввиду старения населения, высокой распространённости остеоартрита и расширения показаний к артропластике. После таких вмешательств боль может сохраняться не только в раннем послеоперационном периоде, но и хронизироваться, формируя хронический болевой синдром, особенно при недостаточном контроле острой боли [1]. Ожидаемый рост числа операций на крупных суставах делает проблему послеоперационного обезболивания организационной задачей [2]. Для российской практики эта тема также актуальна ввиду потребности в ранней реабилитации после артропластики, а восстановление функции остаётся одним из главных критериев оценки качества лечения [3]. Периферическая регионарная анестезия является компонентом мультимодального подхода к обезболиванию в ортопедии. Совокупность данных различных исследований демонстрирует, что при операциях на коленном суставе особенно важны методы, которые снижают интенсивность боли, но при этом не вызывают выраженной слабости мышц [4]. Руководства по регионарной анальгезии при артропластике коленного сустава и метаанализы по периферическим блокадам показали, что данные методики снижают боль в раннем послеоперационном периоде и позволяют сократить прием опиоидных средств [5, 6]. Вместе с тем риск развития хронического болевого синдрома после артропластики связан не только с техникой обезболивания, но и с исходным состоянием пациента, психоэмоциональными факторами, повторным назначением опиоидов и особенностями хирургического вмешательства [7].

Интерес к снижению потребности в опиоидах связан с ограничениями стандартной опиоидной анальгезии, поскольку препараты данной группы имеют широкий спектр нежелательных явлений, включающих тошноту, рвоту, угнетение дыхания, задержку восстановления и повторных назначений после выписки [8]. Расширение роли регионарной анестезии и лечения острой боли отражает общий переход от изолированного контроля боли к управлению процессом восстановлением пациента [9]. При этом даже безопиоидные или схемы, или с их низкими дозами, требуют осторожной оценки, поскольку не должны подменять собой индивидуальный выбор регионарной методики, местного анестетика и системных анальгетиков [10].

Главным ограничением однократной периферической блокады является конечная продолжительность действия местного анестетика. Даже при правильном выборе метода и использовании ультразвуковой навигации анальгезия ослабевает раньше, чем интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде. Продлённые периферические блокады позволяют вводить местный анестетик дольше, в зависимости от потребности и длительности операции, но требуют постановки катетера, мониторинга, ухода за системой инфузии и несут риск смещения катетера или технических проблем. При операциях на тазобедренном суставе, по данным сетевых метаанализов, отмечаются различия между типами блокад, но при этом, они не решают вопрос о выборе адъюванта [11]. Поэтому в клинической практике существует интерес к препаратам, которые могут усилить и продлить действие местного анестетика без перехода к продлённой методике. Оценивать адъюванты только по продолжительности блокады недостаточно. Для пациента после операции важно сохранение силы мышц, возможность ранней мобилизации, частота нежелательных явлений и потребность в обезболивании. Кратковременное снижение боли не всегда означает снижение риска хронической послеоперационной боли [12]. Поэтому практическая ценность адъюванта определяется не только фармакологическими свойствами, включающими продление блокады, но и соотношением пользы, риска и применимости в конкретной клинической ситуации.

Цель настоящего обзора – оценить клиническую эффективность и безопасность адъювантов к местным анестетикам при периферических блокадах при ортопедических операциях на крупных суставах.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

При подготовке настоящего обзора учитывались критерии SANRA, ориентированные на клиническое значение темы, цель, описание поиска, корректное цитирование и сбалансированную интерпретацию данных [13]. Поиск литературы проводился с использованием электронных ресурсов PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Scopus и eLIBRARY.RU. Глубину поиска составили публикации, опубликованные в период с января 2020 года по март 2026 года. Поисковые запросы объединяли четыре смысловых блока: периферическая регионарная анестезия, местные анестетики и адъюванты, ортопедические операции на крупных суставах и клинически близкие модели периферических блокад, исходы, включая длительность анальгезии, боль, потребность в опиоидах, двигательную функцию, отраженную боль и нежелательные явления. Использовались термины: regional anesthesia, peripheral nerve block, local anesthetic, adjuvant, dexamethasone, dexmedetomidine, magnesium sulfate, nalbuphine, rebound pain, opioid consumption, continuous nerve block, postoperative analgesia, а также их русскоязычные эквиваленты. Всего было выявлено 480 записей. После удаления дубликатов было проанализировано 330 записей по заголовкам и аннотациям, после исключения нерелевантных записей было отобрано 100 полнотекстовых публикаций. В итоговый список литературы вошли 69 источников, из которых были использованы 60 наиболее релевантных работ. Формальный метаанализ не проводился ввиду различий между блокадами, дозами, путями введения препаратов и конечными точками.

КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ БЛОКАД

При операциях на крупных составах, в частности на коленном суставе, болевой синдром, как правило, выражен сильнее и чаще требует повторного назначения опиоидных анальгетиков. Roebke с соавт., в своем исследовании, продемонстрировали, что после артропластики коленного сустава у пациентов отмечалась потребность в обезболивании с применением опиоидных средств как в стационаре, так и после выписки, в сравнении с исходом артропластики тазобедренного сустава [14]. Alkatoune с соавт. описали снижение боли при движении на фоне блокады приводящего канала, а Wang с соавт. отмечают значение локальной инфильтрационной анальгезии ропивакаином для раннего мобилизации [15, 16]. Эти данные не отвечают напрямую на вопрос об адъювантах, однако задают важный вектор, согласно которому обезболивание должно способствовать раннему началу самостоятельной активности, а не только снижать боль в покое.

Для операций на тазобедренном суставе доказательная база по адъювантам слабее, чем по выбору самой блокады. Pascarella с соавт. установили, что PENG-блокада снижает боль и улучшает функциональное восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава [17]. В российских исследованиях комбинация PENG-блокады с блокадой латерального кожного нерва бедра способствовала снижению боли и повышению двигательной активности пациента [18, 19]. Данные, полученные в исследовании с участием пациентов с переломами проксимального отдела бедра, также демонстрируют возможность сохранения двигательной функции при использовании PENG-блокады по сравнению с блокадой бедренного нерва [20]. При этом перенос результатов между плановой артропластикой и травматологическими вмешательствами требует отдельной осторожности.

Контроль интенсивности боли тесно связан с процессом ранней реабилитацией. Aguado-Maestro с соавт. продемонстрировали, что следование протоколу быстрого восстановления после артропластики коленного сустава сокращает время до начала самостоятельного передвижения и сроки госпитализации [21]. Liao с соавт. в многоцентровом рандомизированном исследовании подтвердили, что программа ускоренного восстановления (ERAS) снижает сроки пребывания в стационаре и ускоряет начало самостоятельной ходьбы [22]. Reysner с соавт. Также указывают на то, что у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе регионарную анестезию следует оценивать не только по уровню боли, но и по переходу от анальгезии к ранней мобилизации [23].

Сравнение отдельных регионарных техник показывает, что различия между ними часто затрагивают не только качество обезболивания, но и функциональные исходы. Buffoli с соавт., в своем исследовании, не выявили значимых различий между двумя периферическими методиками по исходу, оценивающему потребность в морфине в первые сутки после артропластики тазобедренного сустава [24]. Pepper с соавт. также установили, что регионарная анестезия способна снижать риск персистирующего употребления опиоидов (вне стационара) и хронического болевого синдрома после операций, однако эффект зависит от типа вмешательства и оцениваемых конечных точек (исходов) [25]. При операциях на коленном суставе сочетание iPACK и блокады приводящего канала может улучшать раннюю двигательную функцию и снижать выраженность двигательного компонента блокады [26]. Совокупность данных исследований подтверждает, что выбор между однократным и продлённым введением должен учитывать не только интенсивность боли, но и силу мышц, объём движений, риск технических осложнений и оснащение отделения [27–30].

Для артропластики тазобедренного сустава совокупность данных демонстрирует, что PENG-блокада, блокада фасции подвздошной мышцы и их комбинации могут давать сопоставимые результаты в зависимости от времени оценки, выраженности боли при движении, потребления опиоидов и сохранения силы четырёхглавой мышцы бедра [31–36]. Yurutkina с соавт. в ретроспективном анализе указывают, что различные схемы послеоперационного обезболивания после артропластики нижней конечности различаются по уровню боли и частоте жалоб на слабость и тошноту [37]. Рекомендации PROSPECT для артропластики тазобедренного сустава также подчёркивают, что продлённая эпидуральная анальгезия не должна рассматриваться как стандарт из-за риска артериальной гипотензии, задержки мочеиспускания и развития двигательных нарушений [38]. Общее значение и клинический контекст применения периферических блокад представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Значение периферических блокад и клинический контекст их применения

Figure 1. Significance of peripheral nerve blocks and the clinical context of their use

ДЕКСАМЕТАЗОН И ДЕКСМЕДЕТОМИДИН КАК АДЪЮВАНТЫ К МЕСТНЫМ АНЕСТЕТИКАМ

Среди адъювантов к местным анестетикам наиболее подробно изучены дексаметазон и дексмедетомидин. Согласно данным метаанализов препараты данной группы оцениваются с позиции увеличения продолжительности периферических блокад, снижения интенсивности боли и уменьшения потребности в анальгетиках [39, 40]. Данные о налбуфине и магния сульфате также представлены в обозреваемой литературе, однако их значительная часть была проанализирована при блокадах плечевого сплетения. Это ограничивает возможность прямого переноса результатов на ортопедические вмешательства на нижней конечности [41, 42]. Исследования, посвящённые дозозависимым эффектам и путям введения, демонстрируют, что результат определяется не только выбором препарата. Важное значение имеют доза, способ введения, тип местного анестетика и выбранная конечная точка исследования [43–45].

Дексаметазон

Дексаметазон чаще рассматривается как адъювант, способный увеличивать продолжительность анальгезии и снижать выраженность отраженной боли. В исследовании Крайнюкова и соавт. добавление 8 мг дексаметазона к ропивакаину при блокаде плечевого сплетения увеличивало продолжительность клинически значимой анальгезии с 7-9 до 12-13 ч и снижало долю пациентов, которым требовалось дополнительное обезболивание [46]. Эти данные подтверждают потенциал препарата, однако не могут рассматриваться как прямое доказательство его эффективности при блокадах нижней конечности. Для дексаметазона принципиальное значение имеет путь введения. По данным сетевого метаанализа Yang с соавт., внутривенное введение дексаметазона снижает частоту отраженной боли и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), тогда как периневральное введение преимущественно отсрочивает начало отраженной боли [43]. По данным метаанализа Zufferey с соавт. установлено, что внутривенный и периневральный пути введения могут обеспечивать сопоставимое увеличение продолжительности анальгезии, однако для системного введения требуется подбор других дозировок [44].

При продлённых методах эффект дексаметазона остаётся менее выраженным. Baldev с соавт. показали, что однократное введение глюкокортикоида на фоне блокады приводящего канала снижает расход ропивакаина, но не сопровождается уменьшением боли или потребности в опиоидах [47]. Следовательно, снижение расхода местного анестетика не всегда эквивалентно клинически значимому продлению обезболивания. Помимо этого, по данным Sharma с соавт., периневральное введение глюкокортикоидов может сопровождаться системными эффектами, включая влияние на концентрацию глюкозы крови, уровень калия и количество лейкоцитов после артропластики тазобедренного сустава, по данным литературы [45].

Дексмедетомидин

Дексмедетомидин характеризуется более выраженным влиянием на снижение потребности в опиоидных анальгетиках. По данным метаанализа Zhao с соавт., посвящённого блокаде бедренного нерва, показано увеличение продолжительности анальгезии и снижение потребности в опиоидных анальгетиках при добавлении дексмедетомидина к местному анестетику [48]. Сходные результаты представлены в метаанализе Pan с соавт., включавшем исследования с участием пациентов после операций на коленном суставе, у которых применение дексмедетомидина было ассоциировано со снижением интенсивности боли и потребности в опиоидах [49]. В рандомизированном исследовании Swain с соавт. комбинация дексаметазона и дексмедетомидина при блокаде приводящего канала снижает выраженность боли и потребность в морфине без ухудшения силы четырёхглавой мышцы бедра и результатов теста Timed Up and Go [50]. В исследовании Jin и соавт. периневральное введение дексмедетомидина ассоциировалось с удлинением времени до начала первого болевого эпизода по сравнению с системным введением [51]. Эти данные поддерживают интерес к препарату, однако не снимают вопросы безопасности, поскольку применение дексмедетомидина имеет нежелательные явления в виде гипотензии, брадикардии и длительной седации [39, 48, 52].

ОДНОКРАТНЫЕ И ПРОДЛЁННЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ

Однократная периферическая блокада технически проще, не требует ухода за катетером и перспективна в применении в послеоперационном периоде. Основным её ограничением является конечная продолжительность действия местного анестетика. В связи с этим применение адъюванта может быть оправдано в тех ситуациях, когда ожидаемая длительность послеоперационной боли превышает предполагаемое время действия блокады, а постановка катетера нецелесообразна или технически затруднена. Продлённые периферические блокады дают возможность титровать анальгезию, однако не во всех исследованиях ассоциируются с благоприятными клиническими исходами. В анализе Harnik и соавт., с участием 4328 пациентов после артропластики коленного сустава, непрерывные регионарные методики не показали явного преимущества перед однократными по многокомпонентной оценке боли, при этом в группах, которым был установлен катетер, опиоидные анальгетики применялись чаще [53]. Эти данные не исключают значимости продлённых методик, но указывают, что их эффективность зависит от когорты пациентов, техники выполнения блокады, режима инфузии и организации послеоперационного наблюдения.

При выборе продлённой методики необходимо учитывать её влияние на двигательную функцию. По данным Fujita и соавт., при непрерывной блокаде приводящего канала пациенты раньше приступали к самостоятельной активности и реже отмечали эпизоды подкашивания колена по сравнению с непрерывной блокадой бедренного нерва [54]. Следовательно, длительность обезболивания не может рассматриваться как единственный критерий эффективности: если блокада ограничивает движения, она способна замедлить раннюю реабилитацию. По данным метаанализа Sercia и соавт. сравнение однократной и непрерывной блокад приводящего канала сопровождалось выраженной неоднородностью по интенсивности боли, силе четырёхглавой мышцы бедра и результатам теста Timed Up and Go [55]. Это подтверждает, что сопоставление однократных и продлённых методик не должно сводиться к противопоставлению «однократная блокада или катетер». Клиническое значение имеют тип блокады, состав и режим введения раствора, цели реабилитации и выбранные критерии оценки исходов.

БЕЗОПАСНОСТЬ И ПРИМЕНИМОСТЬ

Увеличение продолжительности блокады не должно рассматриваться как самостоятельная цель. В клинической практике большее значение имеет баланс между эффективным обезболиванием, возможностью ранней ходьбы, отсутствием выраженной седации, стабильной гемодинамикой и снижением потребности в опиоидных анальгетиках. Для дексмедетомидина основными ограничениями остаются гипотензия, брадикардия и седация [39, 48, 52]. У пациентов пожилого возраста, а также при исходной брадикардии, нарушениях проводимости, гиповолемии или значимой сердечно-сосудистой патологии эти эффекты могут иметь большее клиническое значение, чем увеличение продолжительности анальгезии. Профиль безопасности дексаметазона выглядит более благоприятным, однако данный препарат также не следует рассматривать как фармакологически нейтральный. Необходимо учитывать возможное влияние на гликемию, лабораторные показатели воспаления, риск инфекционных осложнений и интерпретацию послеоперационного состояния [45]. Для налбуфина и магния сульфата данных о безопасности при операциях на крупных суставах недостаточно, особенно в отношении редких осложнений и применения у пациентов с сопутствующей патологией [41, 42]. Отдельного рассмотрения требует правовой статус адъювантов. В российской клинической практике применение препарата в качестве добавки к местному анестетику должно соответствовать инструкции по медицинскому применению. Использование вне зарегистрированных показаний требует локального нормативного обоснования, решения врачебной комиссии, информированного согласия пациента, а при исследовательском применении одобрения локального этического комитета. Поэтому результаты зарубежных исследований не могут автоматически переноситься в рутинную практику без оценки регуляторных ограничений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённый анализ показывает, что адъюванты целесообразно рассматривать не как готовый стандарт для конкретной операции, а как группу фармакологических стратегий с различной степенью доказанности. Акцент на тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов в прежней формулировке темы мог создавать впечатление, что основные выводы основаны преимущественно на прямых исследованиях в этой популяции. Между тем часть значимых данных получена в других клинических моделях, прежде всего при блокадах плечевого сплетения и межлестничной блокаде [41, 42, 56]. Эти исследования важны для оценки потенциального эффекта адъювантов, однако не являются достаточным основанием для формулирования жёстких рекомендаций при артропластике крупных суставов. Наиболее устойчивые данные представлены для дексаметазона и дексмедетомидина. Дексаметазон чаще рассматривается как средство увеличения продолжительности анальгезии и контроля рикошетной боли [43, 44, 46, 47]. Дексмедетомидин в большей степени проявляет себя как адъювант, способный снижать потребность в опиоидных анальгетиках, однако его применение требует более строгого отбора пациентов и мониторинга гемодинамики [48–52]. Налбуфин и магния сульфат остаются препаратами с недостаточной прямой доказательной базой применительно к операциям на крупных суставах [41, 42].

Практическое значение настоящего обзора заключается не в выборе универсального «лучшего» адъюванта, а в уточнении условий, при которых опубликованные данные могут быть перенесены в клиническую практику. Для этого необходимо учитывать прямоту доказательств, тип блокады, путь введения, дозу, профиль безопасности, влияние на двигательную функцию и правовой статус препарата. Такой подход снижает риск необоснованной экстраполяции и повышает прикладную ценность обзора для анестезиолога, работающего в условиях реального послеоперационного ведения пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Адъюванты к местным анестетикам могут повышать качество периферической регионарной анальгезии, но их применение не должно рассматриваться как универсальный способ продления блокады. Наиболее изучены дексаметазон и дексмедетомидин, из которых первый имеет более благоприятный профиль безопасности и связан с контролем отраженной боли, второй снижает потребность в опиоидах, но требует внимания к гемодинамике и глубине седации. Данные по налбуфину и магния сульфату пока недостаточны для широких выводов в ортопедической хирургии крупных суставов. Рациональный выбор адъюванта должен учитывать прямоту доказательств, тип блокады, путь введения, ожидаемую интенсивность боли, двигательную функцию, сопутствующие заболевания и регуляторные ограничения. Перспективными являются данные проспективных исследований, в которых эффективность адъювантов будет оцениваться путем оценки клинически значимых исходов восстановления, а не только путем продолжительности сенсорной блокады.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Д.Ф. Назарова - администрирование проекта, определение концепции, написание черновика рукописи, критический пересмотр текста. Е.А. Фролова, Ф.Г. Кротов - разработка методологии, поиск литературы, анализ данных, написание отдельных разделов. Ю.В. Хороших, А.И. Курлович, С.Г. Садунишвили - работа с источниками, извлечение данных, анализ и интерпретация данных. С.В. Оляхинов, К.А. Селиванова, Е.А. Кравцова - работа с источниками, проверка ссылок, подготовка библиографического аппарата. Д.К. Герасудис, В.С. Клепикова, Д.С. Юртайкина - анализ данных, подготовка отдельных разделов, техническая редакция. Е.С. Зубенко - критический пересмотр рукописи, редактирование, согласование финальной версии. Все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Неприменимо.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние 36 месяцев, связанных с третьими лицами, интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. Настоящая работа является оригинальным аналитическим обзором литературы. Все сведения, полученные из ранее опубликованных работ, представлены с соответствующими библиографическими ссылками.

Доступ к данным. Неприменимо.

Генеративный искусственный интеллект. При подготовке настоящей редакции рукописи использовались технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.