Functional Impairments of the Visual System in Patients with Mild Traumatic Brain Injury: A Review

Full Text

Введение

       Легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Актуальность данного положения подтверждается результатами эпидемиологического анализов, согласно которых, в частности, ежегодно в Канаде и Соединенных Штатах регистрируется более четырех миллионов случаев ЛЧМТ, при этом частота распространения ЛЧМТ варьирует в пределах 1,0-1,2%  на 100 000 человек [1, 2, 3, 4, 5]. Традиционно данная патология отмечается среди военнослужащих, спортсменов и лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях или падениях. В то же время все большую актуальность приобретает ЛЧМТ у пользователей электросамокатов (электроскутеров), обеспечивающих быстрый и удобный способ передвижения в рамках решения как личностных задач, так и общественного питания. При этом факторами риска возникновения ЛЧМТ у данного контингента пациентов считаются отсутствие шлема, несоблюдение правил дорожного движения и вождение в темное время суток [6, 7, 8]    

       Важно подчеркнуть, что в соответствии с разработанными рекомендациями (ВОЗ, МЗ РФ) сформулированы базовые признаки ЛЧМТ, включающей в себя две нозологии (сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести) и дифференциально-диагностическими критерии ЛЧМТ и черепно-мозговой травмы средне-тяжелой степени. К числу таких принципов относятся: оценка по шкале комы Глазго 13–15 баллов через 30 минут после травмы или позже при обращении за медицинской помощью; посттравматическая амнезия менее 24 часов и/или другие преходящие неврологические нарушения, такие как очаговые симптомы, судороги и внутричерепное поражение, не требующее хирургического вмешательства; спутанность сознания или дезориентация, потеря сознания на 30 минут или менее. Эти проявления ЛЧМТ не должны быть вызваны наркотиками, алкоголем или лекарствами, другими травмами или лечением других травм (например, системными травмами, травмами лица или интубацией), другими проблемами (например, психологической травмой, языковым барьером или сопутствующими заболеваниями) или проникающим черепно-мозговым повреждением» [9, 10].

       В общем плане необходимо отметить, что возникновение ЛЧМТ может сопровождаться  физическими, когнитивными, социальными, эмоциональными и поведенческими симптомами. Кроме того, множественные сотрясения мозга могут увеличить риск развития долгосрочных нарушений зрения, вестибулярного аппарата, настроения и когнитивных функций. Длительное воздействие множественных травм головы связано с синдромом травматической энцефалопатии, что в целом указывает на актуальность применения мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данного контингента пациентов [11, 12, 13, 14].

       Целью настоящего обзора является анализ современных подходов к диагностике и восстановительному лечению функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с ЛЧМТ. Анализ литературных данных выполнялся в базах данных «RSCI» и «PubMed», при этом ключевыми словами поиска являлись «легкая черепно-мозговой травма», «аккомодационная астенопия», «нарушения конвергенции», «фоточувствительность», «саккады», «синдром сухого глаза», «медико-социальная модель здоровья». Выбор источников осуществлялся в соответствии с критериями проспективных или ретроспективных исследований. Всего было проанализировано 244 источника с дальнейшим использованием фильтров систематического обзора и знаний авторов по теме. Продолжительность ретроспективного анализа составляла 7 лет (2018-2025 г.г.) с включением (при необходимости) отдельных, более ранних работ.  

Анализ клинических проявлений функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой

       Нарушения аккомодационной системы глаза представляются, по данным литературы, наиболее частым клиническим проявлением ЛЧМТ, которые выявляются от 30% до 80% случаев, что отражает достаточно высокую чувствительность системы к диффузному повреждению нервной ткани.. При этом, как правило, отмечается слабость (недостаточность) аккомодации или (соответствии с классификацией «Экспортного совета по аккомодации и рефракции Российской Федерации, ЭСАР» астеническая форма аккомодационной астенопии (АФАА), значительно реже встречаются  спазмические состояния (привычное избыточное напряжение аккомодации, ПИНА, спазм аккомодации) [15, 16, 17, 18, 19, 20]. Следует отметить, что применение современных, объективных методов исследования аккомодации позволило выявить новые неблагоприятные эффекты воздействия ЛЧМТ. В частности, было установлено значительное снижение аккомодационных реакций, а также замедление скорости сужения зрачка - двойной дефицит, указывающий на дисфункцию как на корковом, так и на субкортикальном уровнях, возможно, связанный с нарушением парасимпатической нервной системы [21, 22]. Особое место в диагностике аккомодационных нарушений, согласно современным представлениям, занимает показатель микрофлюктуаций аккомодационной (цилиарной) мышцы глаза (ПМФ), являющийся диагностическим критерием вида аккомодационной астенопии (АФАА или ПИНА) и  занимающим важную роль в оценке стационарного и динамического состояния аккомодации [23, 24]. В этой связи установлено значительное снижение низко- и высокочастотных компонентов  ПМФ у пациентов с ЛЧМТ, особенно при более высоких величинах оптической нагрузки и сниженным аккомодационным ответом, что в целом  указывает на функциональные нарушения как статической, так и динамической аккомодации. Важно отметить, что, по мнению ряда авторов, изложенные нарушения, по-видимому, поддаются структурированной зрительной терапии, что подтверждает роль нейронной пластичности в восстановлении зрения и может являться основой для применения специфической коррекции [25]. Необходимо подчеркнуть, что нарушения аккомодации при ЛЧМТ имеют важное функциональное значение, так как пациенты часто жалуются на головную боль, нечеткость зрения вблизи и зрительную усталость, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Эти симптомы могут существенно ухудшить качество жизни и помешать выполнению учебных, профессиональных и повседневных задач, требующих длительной зрительной концентрации [26, 27].

       Нарушения конвергенции (в первую очередь, недостаточность конвергенции) у пациентов с ЛЧМТ встречается, по данным литературы,  в 32%-40% (в педиатрической практике – до 49%) случаев [28]. Функция конвергенции обеспечивает четкое единое зрение двумя глазами. Нарушение фузионной конвергенции вызывает нестабильное бинокулярное зрение, которое может проявляться как потеря ориентации при чтении, размытое или даже двоение в глазах [29, 30]. В соответствии с базовыми положениями физиологической оптики функции аккомодации, конвергенции (во время реакции на близкое расстояние), бинокулярного зрения достаточно тесно связаны [16]. В связи этим функциональные нарушения зрения у пациентов с ЛЧМТ характеризуются синергическим эффектом и субъективно проявляются напряжением и быстрой усталостью глаз, «размытостью» изображения вплоть до диплопии, трудностями при чтении [25, 28, 31].

         Фоточувствительность (ФЧ) или фотофобия представляет собой один из наиболее частых клинических зрительных симптомов, возникающих у пациентов с ЛЧМТ в 50-55% случаев. В ряде случаев ФЧ  может быть болезненной и ограничивать повседневную активность вследствие того, что даже нормальный уровень освещенности может вызывать сильные головные боли и другие соматосенсорные симптомы. Более того,  симптомы ФЧ могут усугубляться при определенных условиях освещения, таких как флуоресцентное освещение или использование компьютерного экрана. Люминесцентные лампы, как и дневной свет, содержат значительное количество синего света, который считается наиболее неприятной длиной волны для людей с ФЧ и играет роль в ухудшении симптомов, связанных с сотрясением мозга. При этом собственно механизм ФЧ после перенесенной ЛЧМТ требует своего изучения [32, 33, 34].

       Нарушения саккадических и следящих движений глаз у пациентов с ЛЧМТ встречаются, по данным литературы, в 30-60% случаев. В этой связи следует отметить, что саккады - это быстрые движения глаз, позволяющие направлять взгляд на интересующие области в поле зрения. Благодаря целенаправленным и точным саккадам, выполняемым быстро одна за другой, можно сканировать окружающую среду и расширять функциональное поле зрения. Таким образом, эффективное выполнение саккад является важной основой для эффективного и безопасного взаимодействия с окружающей средой и для работы, требующей детального внимания, например, чтения. В связи с этим к сопутствующим симптомам дисфункции саккадических и следящих движений глаз относятся плохая способность к чтению и слежению, что влияет на эффективность обучения и чтения. Инициирование и программирование саккад включает когнитивные функции, которые обеспечиваются сложными нейронными сетями различных отделов мозга. Было показано, что параметры саккад, такие как латентность и точность, существенно ухудшаются изменяются после ЛЧМТ [33, 35, 36].

Возникновение (усиление) симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) связывается, по данным литературы, с выраженным болевым синдромом и посттравматическим стрессовым расстройством (ПСР), особенно у лиц с исходными (до травмы) нарушениями зрения, в этом случае частота возникновения ПСР может достигать 50% [37, 38].

Методы восстановительного лечения пациентов с функциональными нарушениями зрительной системы вследствие легкой черепно-мозговой травмой

      Проведение восстановительного лечения пациентов с функциональными нарушениями зрительной системы осуществляется на фоне традиционной консервативной терапии    ЛЧМТ [39]. Следует отметить, что зарубежные офтальмологи рекомендуют проводить комплекс лечебно-восстановительных мероприятии пациентам с функциональными нарушения зрения после перенесенной ЛЧМТ на основе применения оптической (в том числе призматичской) коррекции, биназальной окклюзии, а также амбулаторных и (или) домашних тренировок аккомодации и конвергенции с использованием специальных компьютерных программ и мини-тренажеров (например, целенаправленные упражнения для тренировки движений глаз) и сочетание оптических устройств и зрительной терапии. При этом современные исследования показывают, что амбулаторная терапия аккомодации/конвергенции с последующим закреплением эффекта в домашних условиях более эффективна, чем только упражнения «на дому». При возникновении (усилении) симптомов ССГ рекомендуется соответствующая медикаментозная терапия, при наличии ФЧ – специальные очки со светофильтрами, при этом отмечается существенные различия по частоте и длительности предлагаемых тренировок [37, 40, 41, 42, 43]. В то же время специалистами «ЭСАР» рекомендовано при нарушениях аккомодации применение (на базе специализированного кабинета) комплекса специфических физиотерапевтических методов воздействия на орган зрения (магнитотерапия, низкоэнергетическое лазерное излучение, аппаратные оптико-рефлекторные тренировки) с учетом дифференцированного подхода в зависимости от формы аккомодационной астенопии [44, 45], при этом данный подход применительно к пациентам с ЛЧМТ требует своего изучения.

       В заключении следует подчеркнуть практическую целесообразность проведения восстановительного лечения органа зрения в ранние сроки после перенесенной ЛЧМТ [25, 43]. Данное положение отражает медико-социальную модель здоровья, в рамках которой целью лечения является максимально быстрое возвращение пациента к повседневной деятельности с исходными (до заболевания) показателями качества. Следует отметить, что медико-социальный подход к проводимому лечению применяется в отечественной практике в катарактальной, рефракционной хирургии и восстановительном лечении пациентов с компьютерным зрительным синдромом [24, 46, 47]. Практическое применение восстановительного лечения функциональных нарушений зрения пациентам с ЛЧМТ (особенно пациентам зрительно-напряженного труда) обеспечит достижение требуемого уровня зрительной работоспособности и продление профессионального долголетия [48].      

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

 

 

Вклад авторов

И.Г.Овечкин- редактирование статьи

Е.В.Витушкина –анализ литературных источников, написание текста

Author contribution

I.G.O. - editing the article E.V.V.- analysis of literary sources, writing the text.

 

 

About the authors

Igor Ovechkin

Federal Research and Clinical Center, Federal Medical and Biological Agency, Moscow

Email: doctoro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3996-1012
SPIN-code: 8074-1879

Doctor of Medical Sciences,  Professor of the Department of Ophthalmology

Russian Federation

Elena V. Vitushkina

Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва

Author for correspondence.
Email: e_vitushkina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0666-6589
SPIN-code: 1643-4640
Federal Research and Clinical Center, Federal Medical and Biological Agency, Moscow

References

Supplementary files