Functional Impairments of the Visual System in Patients with Mild Traumatic Brain Injury: A Review

Full Text

Введение

Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) представляет собой серьёзную проблему для общественного здравоохранения. Актуальность данного положения подтверждается результатами эпидемиологического анализа, согласно которому, в частности, ежегодно в Канаде и Соединённых Штатах Америки регистрируются более четырёх миллионов случаев ЛЧМТ, при этом распространённость такой травмы варьирует в пределах 1–1,2% на 100 000 человек [1–5]. Традиционно данная патология отмечается среди военнослужащих, спортсменов и лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях или при падениях. В то же время всё больше случаев ЛЧМТ диагностируется у пользователей электросамокатов (электроскутеров), обеспечивающих быстрый и удобный способ передвижения в рамках решения как личностных задач, так и задач общественного питания. При этом факторами риска возникновения ЛЧМТ у данного контингента пациентов считаются отсутствие шлема, несоблюдение правил дорожного движения и езда в тёмное время суток [6–8].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения Российской Федерации сформулированы базовые признаки ЛЧМТ, включающей сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести, и дифференциально-диагностические критерии черепно-мозговых травм. К числу этих критериев относятся:

оценка по Шкале комы Глазго 13–15 баллов через 30 мин после травмы или позже при обращении за медицинской помощью;

посттравматическая амнезия менее 24 ч и/или другие преходящие неврологические нарушения, такие как очаговые симптомы, судороги и внутричерепное поражение, не требующее хирургического вмешательства;

спутанность сознания или дезориентация, потеря сознания на 30 мин или менее.

Эти проявления ЛЧМТ не должны быть вызваны наркотиками, алкоголем или лекарствами, другими травмами или лечением других травм (например, системными травмами, травмами лица или интубацией); другими проблемами (например, психологической травмой, языковым барьером или сопутствующими заболеваниями) или проникающим черепно-мозговым повреждением [9, 10].

Необходимо отметить, что возникновение ЛЧМТ может сопровождаться физическими, когнитивными, социальными, эмоциональными и поведенческими симптомами. Кроме того, множественные сотрясения мозга могут увеличить риск развития долгосрочных нарушений зрения, вестибулярного аппарата, настроения и когнитивных функций. Длительное воздействие множественных травм головы связано с синдромом травматической энцефалопатии, что в целом указывает на актуальность применения мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данного контингента пациентов [11–14].

Целью настоящего обзора является анализ современных подходов к диагностике и восстановительному лечению функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с ЛЧМТ.

Поиск литературы выполняли в базах данных «Российский индекс научного цитирования» и MEDLINE по ключевым словам «лёгкая черепно-мозговая травма», «аккомодационная астенопия», «нарушения конвергенции», «фотофобия», «саккады», «синдром сухого глаза», «медико-социальная модель здоровья». Всего было проанализировано 244 источника. Анализировали статьи за 2018–2025 гг. с включением (при необходимости) отдельных более ранних работ.

клиническая картина

Нарушения аккомодационной системы глаза

Нарушения аккомодационной системы глаза представляются наиболее частым клиническим проявлением ЛЧМТ и выявляются в 30–80% случаев, что отражает достаточно высокую чувствительность системы к диффузному повреждению нервной ткани. При этом, как правило, отмечается слабость (недостаточность) аккомодации или (в соответствии с классификацией Экспертного совета по аккомодации и рефракции Российской Федерации) астеническая форма аккомодационной астенопии. Значительно реже встречаются спазмические состояния (привычное избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации) [15–20]. Следует отметить, что применение современных объективных методов исследования аккомодации позволило выявить новые неблагоприятные эффекты воздействия ЛЧМТ. В частности, установлены значительное снижение аккомодационных реакций, а также замедление скорости сужения зрачка — двойной дефицит, указывающий на дисфункцию как на корковом, так и на субкортикальном уровнях, возможно связанный с нарушением парасимпатической нервной системы [21, 22]. Особое место в диагностике аккомодационных нарушений, согласно современным представлениям, занимает показатель микрофлуктуаций аккомодационной (цилиарной) мышцы глаза, являющийся диагностическим критерием вида аккомодационной астенопии (астеническая форма аккомодационной астенопии или привычное избыточное напряжение аккомодации) и занимающий важную роль в оценке стационарного и динамического состояния аккомодации [23, 24]. В связи с этим установлено значительное снижение низко- и высокочастотных компонентов показателя микрофлуктуаций у пациентов с ЛЧМТ, особенно при более высоких величинах оптической нагрузки и сниженном аккомодационном ответе, что в целом указывает на функциональные нарушения как статической, так и динамической аккомодации. По мнению ряда авторов, вышеуказанные нарушения, по-видимому, поддаются структурированной зрительной терапии, что подтверждает роль нейронной пластичности в восстановлении зрения и может являться основой для применения специфической коррекции [25]. Необходимо подчеркнуть, что нарушения аккомодации при ЛЧМТ имеют важное функциональное значение, так как пациенты часто жалуются на головную боль, нечёткость зрения вблизи и зрительную усталость, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Эти симптомы могут существенно ухудшить качество жизни и помешать выполнению учебных, профессиональных и повседневных задач, требующих длительной зрительной концентрации [26, 27].

Нарушения конвергенции

Нарушения конвергенции (в первую очередь, недостаточность конвергенции) у пациентов с ЛЧМТ встречаются в 32–40% (в педиатрической практике — до 49%) случаев [28]. Функция конвергенции обеспечивает чёткое единое зрение двумя глазами. Нарушение фузионной конвергенции обусловливает нестабильное бинокулярное зрение, которое может проявляться как потеря ориентации при чтении, размытость изображения или даже двоение в глазах [29, 30]. В соответствии с базовыми положениями физиологической оптики аккомодация, конвергенция и бинокулярное зрение тесно связаны (аккомодационный рефлекс) [16]. В связи с этим функциональные нарушения зрения у пациентов с ЛЧМТ характеризуются синергическим эффектом и субъективно проявляются напряжением и быстрой усталостью глаз, размытостью изображения вплоть до диплопии, трудностями при чтении [25, 28, 31].

Фотофобия

Фотофобия представляет собой один из наиболее частых клинических зрительных симптомов, возникающий у пациентов с ЛЧМТ в 50–55% случаев. В ряде случаев фотофобия может быть болезненной и ограничивать повседневную активность вследствие того, что даже нормальный уровень освещённости способен вызывать сильные головные боли и другие соматосенсорные симптомы. Более того, симптомы фотофобии могут усугубляться при определённых условиях освещения, таких как флуоресцентное освещение или использование компьютерного экрана. Люминесцентные лампы, как и дневной свет, содержат значительное количество синего света, который считается наиболее неприятной длиной волны для людей с фотофобией и способствует ухудшению симптомов, связанных с сотрясением мозга. При этом собственно механизм фотофобии после перенесённой ЛЧМТ требует изучения [32–34].

Нарушения саккадических и следящих движений глаз

Нарушения саккадических и следящих движений глаз у пациентов с ЛЧМТ встречаются в 30–60% случаев. Саккады — это быстрые движения глаз, позволяющие направлять взгляд на интересующие области в поле зрения. Благодаря целенаправленным и точным саккадам, выполняемым быстро одна за другой, можно сканировать окружающую среду и расширять функциональное поле зрения. Таким образом, эффективное выполнение саккад является важной основой для эффективного и безопасного взаимодействия с окружающей средой и для работы, требующей детального внимания, например чтения. В связи с этим к сопутствующим симптомам дисфункции саккадических и следящих движений глаз относят плохую способность к чтению и слежению, что влияет на эффективность обучения и собственно чтения. Инициирование и программирование саккад включает когнитивные функции, которые обеспечиваются сложными нейронными сетями различных отделов мозга. Показано, что латентность и точность саккад существенно ухудшаются и изменяются после ЛЧМТ [33, 35, 36].

Возникновение (усиление) симптомов синдрома сухого глаза

Возникновение (усиление) симптомов синдрома сухого глаза связывают с выраженным болевым синдромом и посттравматическим стрессовым расстройством, особенно у лиц с исходными (до травмы) нарушениями зрения. В этом случае частота возникновения посттравматического стрессового расстройства может достигать 50% [37, 38].

Методы восстановительного лечения

Восстановительное лечение пациентов с функциональными нарушениями зрительной системы осуществляется на фоне традиционной консервативной терапии ЛЧМТ [39]. Зарубежные офтальмологи рекомендуют проводить комплекс лечебно-восстановительных мероприятий пациентам с функциональными нарушениями зрения после перенесённой ЛЧМТ на основе оптической (в том числе призматической) коррекции, биназальной окклюзии, а также амбулаторных и (или) домашних тренировок аккомодации и конвергенции с использованием специальных компьютерных программ и мини-тренажёров (например, целенаправленные упражнения для тренировки движений глаз). Рекомендуется сочетать использование оптических устройств и зрительной терапии. При этом современные исследования показывают, что амбулаторная терапия аккомодации/конвергенции с последующим закреплением эффекта в домашних условиях более эффективна, чем только упражнения на дому. При возникновении (усилении) симптомов синдрома сухого глаза рекомендуется соответствующая медикаментозная терапия, при наличии фотофобии — специальные очки со светофильтрами, при этом отмечаются существенные различия по частоте и длительности предлагаемых тренировок [34, 40–43]. В то же время специалистами Экспертного совета по аккомодации и рефракции рекомендовано при нарушениях аккомодации применять (на базе специализированного кабинета) комплекс специфических физиотерапевтических методов воздействия на орган зрения (магнитотерапии, низкоэнергетического лазерного излучения, аппаратных оптико-рефлекторных тренировок) с учётом дифференцированного подхода в зависимости от формы аккомодационной астенопии [44, 45]. Данный подход применительно к пациентам с ЛЧМТ требует изучения.

В плане практических рекомендаций следует подчеркнуть, что определение оптимальных сроков офтальмореабилитации должно основываться на аргументированной сравнительной оценке эффективности восстановительного симптоматического лечения пациентов с ЛЧМТ. С этих позиций результаты проведённых исследований указывают на практическую целесообразность восстановительного лечения функциональных нарушений зрения практически с момента установления диагноза ЛЧМТ [46, 47]. Данное положение в полном объёме согласуется с действующим в Российской Федерации регламентирующим документом по медицинской реабилитации¹, согласно которому мероприятия по медицинской реабилитации начинаются в острейшем (до 72 ч) и (или) остром периоде заболевания [48]. При этом базовым критерием готовности пациента к зрительной нагрузке после ЛЧМТ является нормализация параметров объективной аккомодографии [45].

Следует также отметить актуальность применения медико-социальной модели здоровья к лечению пациентов с функциональными нарушениями зрительной системы вследствие ЛЧМТ. Данная модель основывается на максимально быстром возвращении пациента к повседневной деятельности с исходными (до заболевания) показателями качества жизни. При этом медико-социальный подход к проводимому лечению применяется в отечественной практике в катарактальной, рефракционной хирургии и восстановительном лечении пациентов с компьютерным зрительным синдромом [24, 49–51].

Заключение

Установлена практическая целесообразность проведения восстановительного лечения органа зрения в ранние сроки после перенесённой ЛЧМТ. Данное положение отражает медико-социальную модель здоровья, в рамках которой целью лечения становится максимально быстрое возвращение пациента к повседневной деятельности с исходными (до заболевания) показателями качества жизни. Практическое применение восстановительного лечения функциональных нарушений зрения пациентам с ЛЧМТ (особенно лицам зрительно-напряжённого труда) обеспечит достижение требуемого уровня зрительной работоспособности и продление профессионального долголетия.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/ Дата обращения: 20.02.2026.

About the authors

Igor Ovechkin

Federal Scientific and Practical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia

Email: doctoro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3996-1012
SPIN-code: 8074-1879

Doctor of Medical Sciences,  Professor of the Department of Ophthalmology

Russian Federation

Elena V. Vitushkina

Federal Scientific and Practical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: e_vitushkina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0666-6589
SPIN-code: 1643-4640
Russian Federation

References

Supplementary files