Treatment of gastroesophageal reflux disease and small diaphragmatic hernias

Full Text

В 2010 году исследование, проведенное на 1232 пациентах, позволило выявить достоверное преимущество лапароскопической операции над консервативным лечением. Оно заключалось в улучшении качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, а также меньшей частотой послеоперационных осложнений и дисфагии [1].

В 2014 году метаанализ N. Rickenbacher также выявил достоверное улучшение качества жизни после лапароскопической операции по сравнению с консервативным лечением. Однако при этом значительная часть прооперированных пациентов принимала ингибиторы протонной помпы [2].

В 2015 году исследование LOTUS показало достоверное преимущество лапароскопической операции над консервативным лечением с применением эзомепразола. Было выявлено различие методов лечения по частоте бессимптомной ремиссии (92% при лапароскопической операции и 85% при консервативном лечении), осложнений (24 и 28%), по достоверно большей частоте дисфагии (5 и 11%) и метеоризма (40 и 72%) в хирургической группе [3].

В исследовании M. Anvari и соавт. (2016) была доказана достоверная разница в пользу лапароскопической операции по рефлюксной симптоматике и качеству жизни, при отсутствии разницы по данным рН-метрии и частоте безуспешных интервенций (11,8 и 16,0% соответственно) [4].

В исследовании REFLUX была получена достоверная разница в пользу лапароскопической операции по частоте осложнений, качеству жизни, доле пациентов, нуждающихся в ингибиторах протонной помпы (44 и 82%), при отсутствии разницы по частоте дисфагии, метеоризма и gas-bloat синдрома (синдрома вздутия) [5].

Обзор D. Glatzel и соавт., изучавших показатель «стоимость — эффективность», также выявил преимущество лапароскопической операции над консервативным лечением, причем эффект от проведенной операции сохранялся в отдаленном периоде, через 3 и 5 лет. Отметим, что наиболее эффективными ингибиторами протонной помпы, которые фигурировали в указанных работах, были пантопразол, эзомепразол и рабепразол [6].

Показания к эндоскопическому оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы достаточно четко определены в клинических рекомендациях Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES). Из данных рекомендаций следует, что хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и малых грыж эквивалентно по эффективности консервативному лечению и должно быть предложено определенным пациентам при условии достаточного опыта хирурга (I уровень доказательности). Согласно SAGES, лапароскопическая фундопликация выполняется при неудачном консервативном лечении, наличии осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (болезни пищевода, язвенной стриктуре) и наличии внепищеводных осложнений (бронхиальной астмы, хронического ларингита и другой патологии). Пациенты должны отвечать на терапию ингибиторами протонной помпы, что сказано в клинических рекомендациях по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association of Endoscopic Surgery — EAES) [7].

Метаанализ M.J. Peters показал достоверное преимущество лапароскопических антирефлюксных операций перед открытыми вмешательствами по продолжительности пребывания в стационаре (среднее отличие — 2,7 дней), по сроку нетрудоспособности (среднее отличие — 7,7 дней), частоте послеоперационных осложнений и продолжительности операции (среднее отличие — 39,0 мин). Достоверные различия по частоте неудачных операций не выявлены (отношение шансов — 1,39) [8].

В проспективном рандомизированном исследовании J.A. Broeders и соавт. не было выявлено достоверной разницы между лапароскопической и открытой фундопликацией по частоте симптомов (7,6 и 9,3%), частоте pH-метрических (3 и 4) и анатомических (3 и 2) рецидивов, частоте дисфагии, по проценту пациентов, принимавших ингибиторы протонной помпы, и по качеству жизни. В то же время была доказана достоверная разница по доле повторных операций, в основном пластики послеоперационных вентральных грыж: 15,2% при лапароскопической и 34,8% при открытой фундопликации [9].

В ряде обзорных исследований с периодом наблюдения около 2 лет также были показаны одинаковые отдаленные результаты обоих видов операций по частоте рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дисфагии, метеоризма и повторных операций, что позволило сделать окончательный вывод, содержащийся в клинических рекомендациях SAGES: «Лапароскопические антирефюксные операции имеют преимущество по непосредственным результатам и должны быть операциями выбора в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (I уровень доказательности)» [10].

В метаанализе C.-X. Shan были получены следующие результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену: довольны операцией 91,8% пациентов. Базальное давление нижнего пищеводного сфинктера повысилось с 3,1–12,8 до 10,3–26,0 мм вод. ст. Частота рефлюкс-эзофагита снизилась с 29,0 до 5,9%. Частота послеоперационных осложнений составила в среднем 4%, частота дисфагии — 14,3%. Дилатация по поводу дисфагии выполнена 7,9% пациентам. Gas-bloat синдром был выявлен у 47,4% пациентов. Рецидив изжоги обнаружен в среднем у 32,9% пациентов (6,4–60,3%). Объективные признаки рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявлены у 9,4% больных, а частота повторных операций составила 4,4% [11].

В клинических рекомендациях SAGES указано, что частота клинических рецидивов лапароскопической фундопликации по Ниссену не превышает 10% в течение 3 лет и 33% через 7–10 лет после операции. Устранение внепищеводных проявлений достигается в 69–100% случаев, а необходимость в приеме ингибиторов протонной помпы составляет менее 20%. При этом удовлетворенность операцией через 5 лет остается в диапазоне 80–96% пациентов, а частота объективных рецидивов не превышает 12%. Частота ранней (до 3 мес) послеоперационной дисфагии достигает 76%, к концу года — 20%, а в отдаленном периоде составляет 5–8%. По данному поводу баллонная дилатация требовалась в 10–20% случаев, а повторная операция — в 1,8–10,8%. В целом частота повторных операций составила 0–15%. Частота конверсий в специализированных центрах не превышала 2,4%. Частота интраоперационных осложнений была невысока и варьировала, например, перфораций пищевода — 0–4%, пневмоторакса — 0,0–1,5% и раневых осложнений — 0,2–3,1% [12].

В исследовании T. Zhou и соавт. 5- и 10-летняя кумулятивная частота повторных операций после лапароскопической фундопликации составляет 5,2 и 6,9% соответственно [13].

В проспективном рандомизированном исследовании LOTUS бессимптомная ремиссия отмечена у 85,0% пациентов через 5 лет после операции [14].

В исследовании S.E. Attwood рецидив гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имел место в 11,8% случаев [15].

В исследовании J. Miholic и соавт. частота рецидивов составила 15%, и большая их часть сопутствовала грыжам пищеводного отверстия более 3 см [16].

В исследовании K. Tsuboi и соавт. было выявлено, что частота дисфагии составила 9,1%, а баллонная дилатация требовалась 18,3% пациентам. Основными факторами риска длительной дисфагии были нарушения перистальтики пищевода и женский пол. Подобные результаты показали и отечественные авторы [17, 18].

Метаанализ R.C. Bell и соавт. на основе данных 4252 операций по Ниссену и 1984 фундопликаций по Тупе показал отсутствие достоверной разницы по удовлетворенности хирургических вмешательств (отношение шансов (ОШ) 0,96), частоте рефлюкс-эзофагита (ОШ=0,72), рецидивам изжоги (ОШ=0,83), объективным признакам рецидива (ОШ=0,73), повторным операциям (ОШ=1,29) и послеоперационным осложнениям (ОШ=0,83) [19].

В то же время после фундопликации по Тупе базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (ОШ=2,76), частота дисфагии (ОШ=1,68), дилатаций (ОШ=3,67) и gas-bloat синдрома (47,4% при фундопликации по Ниссену и 26,0% при фундопликации по Тупе) были достоверно ниже, но только при исходном нарушении перистальтики пищевода [20].

Таким образом, обе методики обеспечивают одинаковый контроль рефлюкса, но при нарушении перистальтики пищевода меньшую дисфагию дает фундопликация по Тупе. Несколько проспективных рандомизированных исследований, сфокусированных на оценке отдаленных результатов, показали отсутствие различий как по степени контроля рефлюкса, так и по частоте дисфагии.

Метаанализ J.A. Broeders и соавт. показал, что методики Дора и Ниссена равнозначны по частоте рефлюкса, но частота дисфагии после фундопликации по Дору ниже. Однако эти же авторы в другом метаанализе получили обратные результаты: передняя фундопликация по Дору оказалась хуже по частоте рефлюкса, а частота дисфагии была одинаковой по сравнению с оперативными вмешательствами по Ниссену и Тупе [21].

В проспективном рандомизированном исследовании P. Djerf и соавт. было показано, что фундопликация по Дору характеризовалась большей частотой изжоги, меньшей частотой дисфагии, а также одинаковыми рН-метрическими данными по сравнению с фундопликацией по Ниссену [22].

В проспективном рандомизированном исследовании P. Fockens и соавт. контроль рефлюкса был достоверно лучше после фундопликации по Тупе [23].

C учетом этих данных, можно сделать вывод о равнозначности фундопликаций по Ниссену и по Тупе при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако при наличии дисфагии и нарушении перистальтики пищевода предпочтительнее выполнять фундопликацию по Тупе, но не по Дору из-за недостаточного контроля рефлюкса.

По мнению ряда отечественных авторов, фундопликация по Тупе может быть рекомендована для профилактики дисфагии также в тех случаях, когда затруднено формирование манжетки по Ниссену без натяжения тканей по техническим причинам. Такими причинами являются небольшой объем дна желудка, массивная жировая клетчатка в области угла Гиса. Однако при тяжелом течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни всегда рекомендуется фундопликация по Ниссену [24–26].

В рекомендациях SAGES говорится, что в целом фундопликация по Тупе является предпочтительным методом по сравнению с фундопликацией по Ниссену благодаря меньшей частоте дисфагии (II уровень доказательности). Однако для усиления антирефлюксного эффекта хирург должен применять фундопликацию по Ниссену с длиной манжетки до 3 см, а для профилактики дисфагии — фундопликацию по Тупе или короткую, длиной 1–2 см, манжетку по Ниссену (III уровень доказательности). Передняя фундопликация из-за недостаточного антирефлюксного эффекта не рекомендуется (III уровень доказательности). Необходимо учитывать мнение экспертов США, которые для лучших отдаленных результатов в плане частоты рефлюкса используют фундопликацию по Ниссену. В специализированных центрах оперирующий хирург по своему усмотрению может выбирать или полную, или частичную фундопликацию, что указано в клинических рекомендациях по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни EAES [27, 28].

Одной из дополнительных методик при лапароскопических антирефлюксных операциях является фундопликация по Ниссену–Розетти [29].

Метаанализ K. Khatri и соавт. показал отсутствие достоверной разницы фундопликации по Ниссену–Розетти с операцией Ниссена по частоте осложнений (ОШ=0,72), конверсий (ОШ=0,35), дисфагии (ОШ=0,69), изжоги (ОШ=2,17) и gas-bloat синдрому (ОШ=0,68). Из данного метаанализа следует вывод: отсутствие пересечения коротких желудочных артерий не влияет на функциональные результаты операции, но уменьшает ее продолжительность [30].

Метаанализ S. R. Markar и соавт. показал достоверную разницу по продолжительности операции и базальному давлению нижнего пищеводного сфинктера в пользу фундопликации по Ниссену–Розетти, но достоверных различий по продолжительности пребывания в стационаре, индексу De Meester, частоте осложнений и gas-bloat синдрому выявлено не было, что дало возможность сделать аналогичный вывод [31].

Метаанализ C. Engstrоm и соавт. не показал достоверных различий по частоте изжоги, а также приему ингибиторов протонной помпы и частоте дисфагии.

На основании этих данных можно сделать вывод об отсутствии необходимости в пересечении желудочно-селезеночной связки, но только при достаточной естественной мобильности дна желудка. В клинических рекомендациях SAGES сказано, что если фундопликационная манжета формируется без натяжения, то отсутствует необходимость в пересечении желудочно-селезеночной связки, а также отсутствует достоверная разница фундопликации по Ниссену–Розетти с фундопликацией по Ниссену по частоте осложнений и gas-bloat синдрому [32–34].

Вторым техническим моментом лапароскопических антирефлюксных операций является вид крурорафии. Стандартом является задняя крурорафия. Однако существует мнение, что проведение передней крурорафии, технически более простого метода, может уменьшить частоту дисфагии, связанной с перегибом абдоминального отдела пищевода [35, 36].

В проспективном рандомизированном исследовании C.R. Chew и соавт. было показано, что передняя крурорафия достоверно отличалась по частоте дисфагии при приеме грубой пищи, но не отличалась по другим параметрам [37].

В рекомендациях SAGES говорится, что крурорафия обязательно показана при лапароскопических антирефлюксных операциях (II уровень доказательности). При этом передняя крурорафия может давать меньшую частоту дисфагии, но необходима большая доказательная база для окончательного определения ее роли (III уровень доказательности) [38].

Мультицентровое исследование J.P. Moraes-Filho и соавт. показало нормализацию pH-метрических показателей в 48% случаев, отмену ингибиторов протонной помпы в 81% и улучшение качества жизни у 86% пациентов. Было зафиксировано 3 осложнения: 2 перфорации пищевода и 1 кровотечение [39].

В когортном исследовании R.C. W. Bell и соавт. отмечалась нормализация качества жизни у 73% респондентов и отмена ингибиторов протонной помпы у 80% пациентов, при этом осложнений не было выявлено.

В проспективном рандомизированном исследовании было показано достоверное отличие по частоте изжоги, данным pH-метрии и манометрии в пользу лапароскопической фундопликации. В рекомендациях SAGES сказано, что с учетом отсутствия убедительных данных о долгосрочной эффективности операции, эндоскопическая фундопликация может быть показана только для определенных пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а конкретные показания требуют дальнейшего изучения, так как имеют низкий уровень доказательности.

Наиболее простым и распространенным методом, вызывающим гипертрофию и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, является применение радиочастотного аппарата Stretta (Curon, США). Метаанализ K.A. Perry показал достоверное улучшение показателей после операции по сравнению с предоперационными: улучшение качества жизни больных (26,1 и 9,2 балла), удовлетворенность операцией (1,4 и 4,1 балла), степень изжоги (3,5 и 1,2 балла), индекс De Meester (44,4 и 28,5 балла), базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (16,5 и 20,2 мм вод. ст. соответственно), а также небольшое количество побочных эффектов [40].

В проспективном рандомизированном исследовании A.M. Abdel Aziz было достигнуто достоверное улучшение качества жизни больных, снижение симптоматики при отмене ингибиторов протонной помпы, нормализация базального давления нижнего пищеводного сфинктера, а также нормализация индекса De Meester и степени рефлюкс-эзофагита, что по сравнению с плацебо имело в 2 раза большую эффективность. При этом серьезных осложнений не отмечалось [41].

Исследование R. Hunt показало отсутствие достоверных различий в качестве жизни и достоверное отличие в отмене ингибиторов протонной помпы в пользу фундопликации (58% против 97% соответственно) [42].

SAGES рекомендует применение радиочастотного воздействия на нижний пищеводный сфинктер по следующим показаниям: пациенты старше 18 лет; страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью более 6 мес; пациенты, которые полностью или частично отвечают на лечение ингибиторами протонной помпы; пациенты, отказавшиеся от лапароскопической фундопликации или имеющие к ней противопоказания (высокий уровень доказательности); пациенты с послеоперационным наблюдением в среднем через 7 мес.

Существует также ряд методов, основанных на имплантации различных устройств в область нижнего пищеводного сфинктера, усиливающие его тонус. Данные имплантаты находятся в стадии изучения или показывают небольшую эффективность или опасность.

Мультицентровое исследование L.S. Welage показало нормализацию pH-грамм в 85%, уменьшение симптомов и улучшение качества жизни у 94% и отмены ингибиторы протонной помпы у 88% пациентов. Осложнений при этом не отмечалось [43].

Проспективное рандомизированное исследование, посвященное имплантации протеза Gatekeeper, было остановлено в связи с тяжелыми осложнениями, в том числе 2 случаями перфорации. При этом достоверного улучшения по сравнению с плацебо получено не было.

Методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые можно комбинировать, делятся на 3 категории: контроль рефлюкса (применение ингибиторов протонной помпы, фундопликация), абляция (фотодинамическая терапия, аргонно-плазменная абляция, радиочастотная абляция, криодеструкция), радикальное удаление (эндоскопическая резекция слизистой, радикальная эзофагэктомия) [43].

Распространенность пищевода Барретта среди больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в западных странах достигает, по некоторым данным, 6,0–12,0%, а также 15,0–20,0%. Распространенность в США по данным 2010 года составляла 5,6%, в азиатских странах — 0,9–1,2%. Более актуальные данные по России, подтвержденные Всемирной организацией здравоохранения, отсутствуют, но, вероятно, распространенность пищевода Барретта занимает среднее место между Европой и Азией, по данным исследователей 2017 года составляя 13% [44].

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению пищевода Барретта Британского общества гастроэнтерологов (British Society of Gastroenterology) указано, что при синдроме Барретта без дисплазии специального лечения не требуется и показано только эндоскопическое скрининговое наблюдение [45].

В рекомендациях SAGES сказано, что пациенты с пищеводом Барретта и дисплазией пищевода низкой степени должны проходить такое же лечение, что и пациенты без дисплазии. При пищеводе Барретта с тонкокишечной метаплазией при наличии дисплазии низкой степени рекомендациями SAGES предусмотрено 2 варианта ведения больного: только эндоскопический скрининг (III уровень доказательности) или эндоскопическая абляция (I и II уровень доказательности) с последующим эндоскопическим скринингом и контрольными осмотрами каждые 6 мес. Британское общество гастроэнтерологов не рекомендует рутинное выполнение абляции и считают необходимым только проведение скрининга каждые 6 мес. При обоих вариантах ведения необходимо выполнение фундопликации или, при наличии противопоказаний к ней, — проведение длительной терапии ингибиторами протонной помпы. При выборе скрининга фундопликация может быть произведена сразу же, а при решении применить абляцию — до, во время или после выполнения (III уровень доказательности) [46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье представлен обзор современных методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и малых диафрагмальных грыж на основе анализа литературы: определены показания к лапароскопическим антирефлюксным операциям; показаны результаты стандартной антирефлюксной операции — лапароскопической задней крурорафии и фундопликации по Ниссену; описан выбор методики фундопликации при лапароскопических антирефлюксных операциях; проанализированы дополнительные методики при лапароскопических антирефлюксных операциях; определено особое место эндоскопических антирефлюксных операций в современной хирургии. В результате определена проблема малой доказательной базы лапароскопической фундопликации как самостоятельного метода.

Таким образом, лапароскопическая фундопликация может быть самостоятельным методом лечения при пищеводе Барретта без дисплазии и с дисплазией низкой степени, при которой риск прогрессии в дисплазию высокой степени и инвазивный рак относительно невелик. Фундопликация обеспечивает больший эффект по сравнению с медикаментозной терапией лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как таковой, обеспечивая эрадикацию пищевода Барретта только у меньшей части пациентов, при этом сохраняя риск прогрессии и малигнизации.

Однако определить четкую позицию лапароскопической фундопликации как самостоятельного метода в настоящее время не представляется возможным. По мнению некоторых авторов и на основании собственного опыта мы можем утверждать, что фундопликацию самостоятельно можно применять при ультракоротком и коротком сегменте пищевода Барретта без дисплазии, естественно, при условии тщательного дальнейшего эндоскопического скрининга.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Автор внес существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией.

Author’s contribution. Author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Igor I. Rozenfel'd

Author for correspondence.
Email: iiggo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0702-676X

MD, Cand. Sci. (Med.)

References

Supplementary files