Профилактика осложнений после хирургического лечения переломов костей лицевого черепа

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Челюстно-лицевая травма (ЧЛТ) представляет собой проблему общественного здравоохранения в связи с её высокой распространённостью и потребностью в ресурсах для её лечения, а также финансовым и социальным воздействием жертв ЧЛТ на систему здравоохранения. По данным А.Г. Шаргородского и Н.М. Стефанцова [1], за последние десятилетия отмечается значительный рост числа повреждений костей лицевого скелета у населения. Помимо увеличения числа повреждений костей лицевого черепа изменилась и сама структура травм челюстно-лицевой области: наблюдается тенденция к росту числа множественных сочетанных переломов [2].

Инфекционно-воспалительные осложнения после хирургического вмешательства — иначе инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (Healthcare Associated Infections — HAIS) — по различным данным, составляют 15–20% всех нозокомиальных инфекций, из которых 30–80% развиваются после выписки из стационара [3–5]. Для профилактики вторичного инфицирования в послеоперационном периоде применяют антибактериальную терапию, однако она не может полностью обеспечить предупреждение послеоперационных нагноений, поскольку антибиотики действуют только на микрофлору, исключая влияние местных и общих факторов на процессы заживления раны [4–7].

Так, одной из причин развития осложнений являются негативные реакции на границе «пластина–кость», где интерфазный слой определяет оптимальные процессы регенерации костной ткани. Для предупреждения влияния местных факторов на развитие вторичного инфицирования ведётся поиск биологически активных и инертных материалов как альтернативы стальным и титановым изделиям [6, 8, 9].

Анализ существующих подходов

В настоящее время наиболее частым оперативным вмешательством при ЧЛТ является остеосинтез минипластинами и винтами из титановых сплавов. Этот тип операций позволяет обеспечить жёсткую фиксацию отломков на необходимый срок и их полное обездвиживание. Пластины изготовлены фирмой Champy из нержавеющей стали (17,2% Cr, 14% Ni), а также существуют пластины из титановых сплавов фирм Champy, Leibinger, De Pue, Stratec/AO.

Чистый титан не применяют для изготовления накостных пластин ввиду недостаточных физико-механических и прочностных свойств. Титановые сплавы 6AL4V и 6AL4V ELI — это титан с легирующими добавками 6% алюминия и 4% ванадия. Из них изготавливают пластины, спицы, штифты, применяемые для остеосинтеза, поскольку они могут выдерживать большие нагрузки [10]. Никелид титана, или нитинол — материал с термопамятью — является сплавом, содержащим 55% никеля и 45% титана. При использовании открытых методов хирургического лечения производится скелетирование области перелома, репозиция и фиксация костей.

По данным Г.А. Оноприенко [10], стабильный остеосинтез, обеспечивающий оптимальные условия для репаративного остеогенеза, стал доминирующим в современной системе лечения костных повреждений. Общепринятые приспособления (изделия) для формирования костно-фиброзно-хрящевой мозоли являются отражением характера репаративного процесса в любых условиях, в том числе и неблагоприятных [11]. Однако следует отметить, что хирургическое вмешательство усугубляет риск вторичного инфицирования раны в послеоперационном периоде. В настоящее время объём осложнений в послеоперационном периоде значителен [12]. Помимо инфекционных осложнений, следует выделить такое нежелательное явление, как развитие металлоза и гальванических эффектов у лиц, у которых имеется сочетание разных марок стали и/или титана в пластине и крепёжных элементах [13].

Новые разработки

Для профилактики осложнений после хирургического лечения травмы лицевого скелета исследователи пошли по пути создания защитных плёнок на титан и применения биорезорбируемых пластин и винтов. Однако следует отметить, что эти исследования немногочисленны. C. Scott и соавт. [14] сравнивали хирургическую осуществимость, функциональный результат и стабильность фиксации между обычной минипластиной и трёхмерной пластиной при лечении односторонних подмыщелковых переломов нижней челюсти у взрослых. Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, результатом которого стало бесспорное преимущество использования трёхмерной пластины, обеспечивающей превосходную стабильность фрагментов перелома и меньшее смещение сломанных сегментов. Дополнительным преимуществом служит простота адаптации и более короткое время работы.

М. Dorri и соавт. [15] в своём обзоре показывают, что в настоящее время отсутствуют опубликованные рандомизированные контролируемые клинические испытания рассасывающихся пластин при переломах. В настоящее время недостаточно доказательств в пользу эффективности резорбируемых систем фиксации по сравнению с обычными титановыми системами при переломах костей лица. Выводы этого обзора, основанные на результатах прерванных испытаний, не предполагают, что резорбируемые пластины так же эффективны, как титановые. Вероятно, в будущем, результаты продолжающихся клинических испытаний могут предоставить надёжные доказательства высокого уровня, которые помогут клиницистам и пациентам принимать решения.

M.B. Berger и соавт. [16] продемонстрировали, что дизайн поверхности материала может влиять на остеогенез и иммунные реакции in vitro. Поверхностные модификации могут быть созданы с помощью различных методов на двумерных поверхностях, но данные литературы поддерживают гипотезу о том, что те поверхности, на которых проявляются признаки остекластного рассасывания костных тканей — углубления, шероховатости и сложные иерархические структуры на субмикронном и наноуровне — более эффективны в поддержке дифференцировки остеобластов in vitro и остеогенеза in vivo. Растущее использование передового производства для производства имплантатов со сложной трёхмерной структурой может потребовать разработки новых способов создания этих биомиметических топографий поверхности.

Изучение покрытия из SiC (карбида кремния) показало, что этот материал возможно наносить на различные поверхности (акриловые пластмассы, тантал). Высокий модуль упругости в сочетании с механической прочностью и устойчивостью к истиранию и растворению делает покрытия из SiC перспективными для применения в ортопедической стоматологии. Биосовместимость покрытий из SiC доказана исследованиями in vitro на клеточных линиях и моделях органов и сред организма, а также в экспериментальных исследованиях с привлечением лабораторных животных. Таким образом, исследования дали обоснование развитию клинических исследований и разработке эффективных подходов использования SiC в медицине и околомедицинских науках [17, 18]. Имеются сведения об использовании технологии в неврологии, кардиологии подобных плёнок из SiC [19].

Возможность инвазии бактерий и дальнейшего их роста внутри костной ткани и окружающих её структур является одним из ключевых факторов развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Известно, чем меньше микроорганизмы способны к адгезии и колонизации материала имплантата, тем меньше вероятность развития периимплантита. Внутрикостная часть имплантата практически не способна контактировать с микробной экологической средой организма. Контакт с бактериями возможен, главным образом, в момент установки имплантата. Наличие статистически значимых различий между процентными показателями остаточной адгезии штаммов облигатно-анаэробных бактерий к титановому сплаву с защитным покрытием доказывает целесообразность применения покрытия, нанесённого методом ионно-плазменного напыления, для профилактики осложнений [20].

Одним из вариантов решения проблемы постхирургических осложнений можно считать использование ионно-плазменного покрытия минипластин и винтов. Экспериментальные данные А.В. Демьяновой продемонстрировали статистически обоснованные результаты по снижению частоты развития и степени выраженности осложнений среди пациентов с травмами нижней челюсти. В группе с использованием стандартных наборов для челюстно-лицевой хирургии минипластины и винты и свёрла, покрытые ионно-плазменным покрытием, и костная ткань оставалась интактными. У пациентов контрольной группы наблюдали признаки выраженного воспаления. Воспалительный процесс распространялся вдоль сосудов и характеризовался наличием продуктивного гнойного воспаления. При гистологическом исследовании выявлялась выраженная клеточная пролиферация, характеризующаяся наличием полиморфно-клеточных инфильтратов и деструктивных очагов с гнойным экссудатом [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты микробиологических, клинических, гистологических и статистических исследований дают возможность рекомендовать практикующему врачу применение внеочагового остеосинтеза титановыми минипластинами и винтами с покрытием из карбида кремния при лечении ЧЛТ. Особенно это актуально в случаях с высоким риском развития послеоперационных осложнений, при лечении инфицированных переломов костей лицевого черепа с наличием воспаления в области перелома и при позднем обращении больных, а также при выполнении симультанного оперативного вмешательства при вскрытии остеогенных очагов воспаления и остеосинтеза отломков кости либо выполнении его в кратчайшие сроки после вскрытия гнойного очага в случае невозможности проведения одномоментного остеосинтеза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Не указан.

Funding source. Not specified.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication.

Об авторах

Анастасия Владимировна Демьянова

Одинцовская районная больница № 2

Email: nastazzzy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8836-0497

к.м.н.

Россия, Перхушково

Малкан Абдурашидовна Амхадова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: amkhadova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9105-0796
SPIN-код: 3018-7883

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Елена Владимировна Иванова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: 77712022@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6330-6942
SPIN-код: 5569-7339

д.м.н., доцент

Россия, Москва

Владимир Иванович Демьянов

Одинцовская районная больница № 2

Email: vldemyanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3711-4573

к.м.н.

Россия, Перхушково

Ислам Султанович Амхадов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: islam_amhadov@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2973-8351

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы