Исследование качества жизни пациентов при пролиферативной диабетической ретинопатии и терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей гемодиализа: проспективное одномоментное исследование

Полный текст

Обоснование

В настоящее время пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) является одной из ведущих причин инвалидности по органу зрения в трудоспособном возрасте [1, 2]. Важно отметить, что возникновение и/или прогрессирование ПДР сопровождается увеличением распространённости хронической болезни почек вследствие сходных патогенетических механизмов, связанных с патологическими аномалиями в микрососудистом русле ввиду прогрессирующего сужения и окклюзии просвета сосудов сетчатки и клубочков почек, что доказано как гистопатологическими, так и клинико-морфологическими результатами ранее проведённых исследований [3–5]. При этом анализ данных литературы указывает на особое практическое значение терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей постоянного гемодиализа из-за повышенного риска вторичных осложнений, возможности развития кровотечения и болевого глазного синдрома [6–8].

Современный этап развития офтальмологии характеризуется существенным расширением арсенала диагностических (в особенности объективных) методов исследования зрительного анализатора. В то же время существенное повышение объективизации диагностики закономерно снизило значимость оценки субъективного статуса пациента. Между тем представляется достаточно очевидным, что ведущим для пациента зачастую оказывается не столько наличие конкретных нарушений зрительной системы, сколько изменение зрительного восприятия, пространственной визуальной ориентировки и, в конечном счёте, качества жизни (КЖ), что подтверждается достаточно большим объёмом исследований по оценке этого показателя в офтальмологической практике [9–12].

Цель исследования — оценить КЖ пациентов при ПДР и терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное одномоментное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие IV и V, требующей постоянного (в течение не менее 3 мес) гемодиализа, стадии ХПН, диагностируемой по показателю скорости клубочковой фильтрации [13];
• наличие тяжёлой (высокого риска — 1–2) и далеко зашедшей стадии ПДР на обоих глазах в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения [14];
• отсутствие когнитивных нарушений.

Критерии исключения:

• ранее (не более 6 мес назад) проведённая витрэктомия;
• отсутствие альтернативных заболеваний сетчатки в анамнезе.

Условия проведения

Исследование проводили в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург).

Продолжительность исследования

Исследование выполняли в период с ноября 2020 по март 2022 г.

Основной исход исследования

Произвести сравнительную оценку КЖ у пациентов основной (ОГ) и контрольной (КГ) группы.

Методы регистрации исходов

Исследование КЖ выполняли по 2 апробированным у пациентов с витреоретинальной патологией опросникам: «общему» («VFQ-25») и «специальному» («КЖ-20»).

Русифицированный адаптированный вариант опросника «VFQ-25» включает 25 вопросов, разделённых по 10 основным разделам (шкалам): «общая оценка зрения», «глазная боль», «зрительные функции вблизи», «зрительные функции вдали», «социальное функционирование», «психическое здоровье», «ролевые трудности», «зависимость от посторонней помощи», «цветовое зрение», «периферическое зрение». В каждой из шкал числовой показатель выражают в пределах от 0 до 100 баллов, что позволяет определить процентное отношение к максимально возможному позитивному результату. Исходя из отдельных результатов, по всем разделам рассчитывали общий показатель тестирования [15].

Опросник «КЖ-20» разработан отечественными авторами и включает в себя 20 вопросов, основанных на оценке жалоб со стороны «больного» глаза и зрительной ориентировки с учётом работы обоих глаз. Шкалирование ответов осуществляется по следующим вариантам: «Постоянно»; «1–2 раза в день»; «1–2 раза в неделю»; «1–2 раза в месяц»; «Никогда». По результатам исследования определяется общая сумма баллов с учётом «весовых» коэффициентов каждого из возможных ответов пациента, определённых в процессе разработки опросника экспертами-офтальмологами [16].

Этическая экспертиза

Проведение исследования с этическим комитетом не согласовывалось.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе Statistica v. 8.0 (StatSoft Inc., США). Для выбора метода сравнения и описательных статистик использовали критерий Колмогорова–Смирнова согласованности с нормальным распределением. Подавляющее большинство выборочных данных согласовались с нормальным распределением по критерию Колмогорова–Смирнова, поэтому рассчитывали среднее значение показателей и его ошибку (М±m). Для оценки значимости различий использовали параметрический тест — двусторонний критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 и 0,01.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Объектами исследования послужили бланки опросников оценки КЖ пациентов.

Под наблюдением находились 2 равнозначные по возрасту, гендерному признаку и степени тяжести ПДР («Выраженная» и «Тяжёлого риска I и II» по классификации Всемирной организации здравоохранения) группы:

• ОГ — 36 пациентов [22 женщины и 14 мужчин в возрасте от 44 до 68 лет (средний возраст 60,4±2,1 года)], которым регулярно проводили процедуру гемодиализа;
• КГ — 32 человека [20 женщин и 12 мужчин в возрасте от 42 до 69 лет (средний возраст 61,8±2,2 года)], которым была диагностирована ХПН IV стадии.

Основные результаты исследования

Результаты сравнительной оценки КЖ пациентов при ПДР и терминальной стадии ХПН, требующей гемодиализа, представлены в табл. 1.

Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о выраженном, статистически значимом повышении КЖ в КГ по сравнению с ОГ. В количественном выражении итоги сравнительной оценки составили 12,7 (p <0,05) и 26,1% (p <0,01) для опросников «КЖ-20» и «VFQ-25» соответственно.

Результаты оценки КЖ пациентов по шкалам опросника «VFQ-25», отражающим наиболее выраженные различия, представлены в табл. 2. Они говорят о том, что наиболее выраженные различия между пациентами КГ и ОГ по опроснику «VFQ-25» отмечались по шкалам «Зрительные функции вблизи», «Зрительные функции вдали», «Социальное функционирование» и «Психическое здоровье». При этом повышение КЖ в КГ по сравнению с ОГ составило 56,0, 43,4, 48,3 и 67,7% соответственно (p <0,001).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Полученные результаты свидетельствуют о существенном, статистически значимом (от p <0,05 до p <0,01) снижении КЖ пациентов с ПДР при терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа, по сравнению с IV стадией ХПН.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительный анализ полученных данных показал, что наиболее выраженные различия по опроснику «VFQ-25» между КЖ пациентов ОГ и КГ отмечались по шкалам «Зрительные функции вблизи», «Зрительные функции вдали», «Социальное функционирование» и «Психическое здоровье». Применительно к опроснику «КЖ-20» в наибольшей степени различия в уровне КЖ отмечались при оценке пациентами зрительной ориентировки с учётом работы обоих глаз. Особенно важно отметить, что в соответствии с методическими основами опросника «КЖ-20» [16] у пациентов КГ (в соответствии с общей суммой баллов) была диагностирована 3-я степень тяжести нарушения зрения, в то время как у пациентов ОГ — уже 4-я степень. 

 

Таблица 1. Сравнительная оценка качества жизни (по общему показателю тестирования опросника «VFQ-25» и общей сумме баллов опросника «КЖ-20») в основной и контрольной группе пациентов (M±m, баллы)

Table 1. Comparative assessment of quality of life (according to the overall test score of the «VFQ-25» questionnaire and the total score of the «QOL-20» questionnaire) in the main and control groups of patients (M±m, points)

Опросник	ОГ (n=36)	КГ (n=32)	Р
«VFQ-25»	37,1±2,6	46,8±2,4	<0,01
«КЖ-20»	74,6±3,0	84,1±2,8	<0,05

 

Таблица 2. Сравнительная оценка качества жизни пациентов по шкалам опросника «VFQ-25», отражающим наиболее выраженные различия (M±m, баллы)

Table 2. Comparative assessment of the patient’s quality of life according to the scales of the «VFQ-25» questionnaire, indicating the most pronounced differences (M±m, points)

Шкалы опросника «VFQ-25»	ОГ (n=36)	КГ (n=32)	Р
«Зрительные функции вблизи»	29,8±3,2	46,5±3,0	<0,001
«Зрительные функции вдали»	33,6±3,0	48,2±2,9	<0,001
«Социальное функционирование»	29,8±3,0	44,2±2,8	<0,001
«Психическое здоровье»	22,6±3,1	37,9±3,0	<0,001

 

Обсуждение основного результата исследования

Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что в настоящее время в клинической практике данные субъективной оценки КЖ, сообщаемые пациентами, вызывают всё больший интерес и активно используются с тем, чтобы зафиксировать влияние вмешательства или потери функции. При этом использование для оценки КЖ психометрических характеристик, таких как надёжность, достоверность и отзывчивость, имеет большое значение для обеспечения валидности собранных данных [17]. Необходимо отметить, что опросники отображают либо общие аспекты профессиональной и бытовой жизнедеятельности пациента («общие» опросники), либо основаны на оценке жалоб, предъявляемых пациентом при конкретном заболевании (или однотипной группе заболеваний) органа зрения («специальные» опросники). При этом, по данным литературы, наиболее эффективным «общим» опросником признают «NEI-VFQ» (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, «Анкета зрительных функций»), разработанный в середине 1990-х годов прошлого века учёными Национального института глаза (National Eye Institute, США). К настоящему моменту существуют различные варианты этого опросника, различающиеся общим числом вопросов (25, 39 или 51) [10, 18]. Применительно к «специальным» опросникам важно отметить высокую клиническую эффективность опросника «КЖ-20», предназначенного для оценки КЖ у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии [16, 19].

Обсуждая основной результат исследования, связанный с существенно более низким уровнем КЖ у пациентов, находящихся на гемодиализе, по сравнению с пациентами с IV стадией ХПН, следует подчеркнуть 3 основных положения, связанных с соматическими и офтальмологическими аспектами. Первое определяет более существенное (на 20,2%) снижение КЖ по опроснику «VFQ-25» по сравнению с опросником «КЖ-20», что объясняется методическими особенностями «общего» опросника, учитывающего различные аспекты бытовой жизнедеятельности пациентов. Представляется достаточно очевидным, что наличие постоянного гемодиализа является крайне выраженным стрессовым фактором для психического здоровья, что доказывается наиболее выраженными полученными в настоящей работе изменениями по шкалам «Зрительные функции вблизи», «Зрительные функции вдали», «Социальное функционирование», «Психическое здоровье» и в целом соответствует накопленному опыту диспансерного наблюдения за этим контингентом пациентов [20]. Второе положение формируется на основе офтальмологического статуса пациента (или, иными словами, степенью выраженности ПДР) у пациентов с гемодиализом. Анализ немногочисленных данных литературы в целом свидетельствует о сопоставимости полученных нами результатов, указывающих на ухудшение уровня функционирования зрительного анализатора у пациентов с гемодиализом по сравнению с пациентами с IV стадией ХПН [21]. Особенно важно подчеркнуть, что согласно изложенным данным, ухудшение зрительной ориентировки у пациента с гемодиализом приводит к соответствующему ухудшению степени тяжести нарушения зрения. Третье положение определяет актуальность совершенствования проведения оперативного вмешательства у пациентов с тяжёлыми («Выраженная», «Тяжёлого риска I и II» по классификации Всемирной организации здравоохранения) стадиями ПДР, находящимися на гемодиализе. В практическом плане в отличие от традиционной тактики лечения [22, 23], учитывая более тяжёлый характер ПДР и соматического статуса, требуется совершенствование собственно техники оперативного вмешательства, а также медикаментозного сопровождения и анестезиологического пособия.

Ограничения исследования

Ограничения исследования могут быть связаны с точностью балльной оценки пациентами их КЖ по применяемым опросникам.

Заключение

В настоящее время определена достаточно высокая эффективность включения оценки КЖ пациентов в комплекс стандартных клинико-функциональных методов обследования органа зрения при различных видах витреоретинальной патологии. Возникновение и/или прогрессирование ПДР сопровождается увеличением распространённости хронической болезни почек вследствие сходных патогенетических механизмов, связанных с патологическими аномалиями в микрососудистом русле. При этом анализ литературы указывает на особое практическое значение терминальной стадии ХПН, требующей постоянного гемодиализа. Полученные в рамках настоящей работы результаты свидетельствуют о выраженном, статистически значимом повышении КЖ в КГ по сравнению с ОГ. В количественном выражении итоги сравнительной оценки составили 12,7 (p <0,05) и 26,1% (p <0,01) для опросников «КЖ-20» и «VFQ-25» соответственно. В практическом плане изложенные результаты актуализируют совершенствование технологии оперативного вмешательства у пациентов с ПДР, находящихся на гемодиализе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Е.И. Беликова, В.Е. Юдин — разработка дизайна исследования, редактирование статьи; А.С. Головин — анализ литературных источников, набор материала, написание текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в концепцию работы, получение, анализ, интерпретацию данных для работы, составление и пересмотр работы, окончательное утверждение версии для публикации и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Author’s contribution. E.I. Belikova, V.E. Yudin — developed the study design and edited the article; A.S. Golovin analyzed the literary sources, collected the material, and wrote the text of the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Елена Ивановна Беликова

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий

Email: elen-belikova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9646-4747
SPIN-код: 8382-4588

д.м.н., доцент

Россия, Москва

Александр Сергеевич Головин

Ленинградская областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: asgolovin1982@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4803-9241
SPIN-код: 7636-2314
Россия, Санкт-Петербург

Владимир Егорович Юдин

Московский государственный университет пищевых производств

Email: 6_gospital@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7677-5342
SPIN-код: 8598-4703

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы