Возможности раннего выявления риска когнитивных нарушений

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Актуальность проблем когнитивных нарушений определяется их значительной распространённостью в популяции лиц пожилого возраста, доля которых ежегодно растёт [1, 2].

Когнитивные нарушения включают в себя дисфункции внимания, памяти, мышления, гнозиса, праксиса, речи в широком диапазоне. Доклинические формы умеренно выраженных когнитивных нарушений нередко предшествуют развитию деменции [3].

Понятие «умеренно выраженные когнитивные нарушения» было предложено R.S. Petersen и соавт. [3] в 1997 году, критерии его неоднократно пересматривались, но всегда включали в себя более низкие по сравнению с возрастной нормой результаты нейропсихологических тестов, не достигающие уровня деменции [4, 5].

Под «деменцией» понимают приобретённый длительный синдром, затрагивающий все когнитивные функции и приводящий к социальной дезадаптации, инвалидизации, утрате навыков самообслуживания [6].

По состоянию на 2015 год в мире среди лиц старше 60 лет было зарегистрировано около 46,8 млн страдающих деменцией (примерно 5% людей пожилого и старческого возраста), в России количество таких больных — около 2 млн человек [7].

Прогнозируется увеличение этих показателей в ближайшие десятилетия [8]. Стратифицированные по возрасту показатели распространённости когнитивных нарушений демонстрировали широкий размах данных на основании результатов популяционных исследований в различных регионах [9–11]. Систематические обзоры и метаанализы также показывают значительный диапазон показателей распространённости различных по этиологии деменций, однозначно фиксируя нарастание заболеваемости с возрастом [8, 12].

Данные о гендерных различиях при этом синдроме довольно противоречивы [12]. Исследования, которые объединяли показатели различных типов деменций, не фиксировали различия по уровню её распространенности у мужчин и женщин [10], тогда как дифференцированное рассмотрение выявляло более высокую распространённость болезни Альцгеймера у женщин, а сосудистой деменции — у мужчин [8].

Прогнозируемый рост уровня деменции в популяции не соответствует реальным данным её выявляемости среди населения. При этом в наиболее развитых странах мира наметились тенденции к стабилизации и даже снижению доли лиц, страдающих деменцией, что связывают с профилактическими мерами медико-социального характера и в первую очередь — ранним выявлением когнитивных нарушений [13, 14]. Однако, как отмечено в докладе ВОЗ 2012 года «Деменция: приоритет общественного здравоохранения», недостаточно удовлетворяются потребности в диагностике и терапии когнитивных нарушений, только 10% деменций выявляются на ранних стадиях заболевания [15].

Недостаточная осведомлённость о проблемах когнитивных нарушений препятствует своевременной диагностике, снижает эффективность лечения, приводит к упущенным возможностям профилактики нарастания интеллектуального дефекта и увеличивает бремя недуга [13, 16].

Для оказания эффективной помощи больным с когнитивными расстройствами и членам их семей необходимы определение и мониторинг масштабов проблемы. Требуется оценка распространённости деменций и доклинических форм когнитивных нарушений, определяющая нагрузку на систему здравоохранения и экономические затраты.

Одним из путей решения проблемы может стать ранний скрининг когнитивных нарушений. Скрининг — это форма массового обследования в популяции, направленная на выявление групп риска по диагностируемому заболеванию. В нашей стране скрининги когнитивных нарушений проводятся в рамках отдельных программ по раннему выявлению и профилактике деменции [17].

Инструменты для раннего скрининга, направленные на выявление доклинических форм когнитивных нарушений, должны отвечать ряду требований: высокая чувствительность к начальным нарушениям функций интеллекта; простота и краткость диагностических процедур; ориентация на различные составляющие когнитивных нарушений; специфичность, исключающая большое количество ложноположительных результатов при выявлении интеллектуальных нарушений; возможность количественной оценки показателей. Этим критериям отвечает Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment scale, MoCA). Эта шкала признана валидной для выявления умеренных когнитивных нарушений и их разграничений с деменцией [18–20]. Вопросы критериальной валидности и рубежных показателей теста MoCA активно обсуждаются. Большинством работ, включая Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста» [6], показатель 25 баллов и ниже трактуется как наличие когнитивного дефицита [21, 22], рубежный показатель для оценки деменции определяется в диапазоне от 19 до 21 балла [21, 23, 24].

Современное состояние проблемы требует дальнейших исследований по оценке распространённости деменций и доклинических форм когнитивных нарушений, что определяет нагрузку на систему здравоохранения и экономические затраты в регионах для профилактики и коррекции интеллектуальных расстройств.

Цель исследования — изучить распространённость когнитивных нарушений в амбулаторном звене многопрофильной поликлиники и определить отношения рисков когнитивного дефицита в различных возрастных группах.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено скрининговое исследование, выявлена распространённость когнитивных нарушений у пациентов многопрофильной поликлиники и выполнена оценка отношения рисков когнитивных дисфункций в различных возрастных группах.

Критерии соответствия

В исследовательскую выборку включили пациентов многопрофильной поликлиники в возрасте от 45 до 90 лет, не обращавшихся ранее за специализированной медицинской помощью в связи с когнитивными нарушениями. Численность выборки составила 279 человек (146 мужчин и 133 женщины). Оценку когнитивных нарушений проводили с использованием MoCA. Результаты в диапазоне 26–30 баллов расценивали как нормальный уровень интеллекта, 21–25 баллов — умеренные когнитивные нарушения, 20 баллов и ниже — выраженные когнитивные нарушения.

Условия проведения

Исследование проводили на базе Центра профилактики когнитивных расстройств у людей старшего возраста проекта Благотворительного фонда «Память поколений», а также в ОГБУЗ «Поликлиника № 2» и ОГБУЗ «Поликлиника № 3» г. Смоленска в рамках реализации проекта Деменция.net в период с апреля по сентябрь 2022 года.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол заседания № 2 от 23.09.2022 г.).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 с надстройками «Анализ данных» и AtteStat 12.0.5. Результаты оценивали с использованием описательного анализа с расчётом абсолютных и относительных частот, 95% доверительных интервалов (ДИ) по формуле для долей и частот методом Вальда, для малых значений — методом Вальда с коррекцией по Агрести–Коуллу. Выборочные характеристики представлены в виде М±m (среднее ± ошибка среднего). Статистическую значимость различий значений изучаемых признаков оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. При оценке рисков когнитивного дефицита в различных возрастных группах рассчитано отношение рисков (risk ratio). При проверке статистических гипотез уровень значимости p был принят равным 0,05. Размер выборки предварительно не рассчитывали.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Распределение 279 обследованных неклинической выборки по полу составило 146 мужчин (52,3%) и 133 женщины (47,7%). Исследовательскую выборку разделили на три группы: первая группа — от 45 до 59 лет; вторая — от 60 до 74 лет; третья — от 75 до 90 лет. Сформированные группы были сопоставимы по численности, гендерным и социально-демографическим показателям (табл. 1).

 

Таблица 1. Структура исследуемой выборки

Table 1. Sample structure

Группы исследования	Возраст, лет	Абсолютное число испытуемых (n)	Количество мужчин, n/%	Количество женщин, n/%
Первая	45–59	70	35/50,0	35/50,0
Вторая	60–74	160	91/56,9	69/43,1
Третья	75–90	49	20/40,8	29/59,2

 

 

Основные результаты исследования

Распределение результатов оценки когнитивных функций по МоСА в различных возрастных группах представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Гистограмма распределения показателей оценки когнитивных функций в различных возрастных группах.

Fig. 1. Histogram of the distribution of cognitive assessment scores in different age groups.

 

Оценка когнитивных нарушений в возрастной когорте 45–59 лет выявила 20,0% испытуемых (14/70) с наличием когнитивного дефицита, из них 18,6% (13/70) имели умеренные, а 1,4% (1/70) — выраженные когнитивные нарушения (табл. 2). Доля мужчин с наличием когнитивного дефицита в данной возрастной группе (28,6%, 10/35) более чем в 2,5 раза превышает долю женщин (11,4%, 4/35).

 

Таблица 2. Результаты тестирования с использованием Монреальской шкалы когнитивной оценки в группе испытуемых в возрасте 45–59 лет

Table 2. Test results using the Montreal Cognitive Assessment Scale in participants aged 45–59 years

Результаты тестирования	Вся выборка		Женщины		Мужчины
	n	Проценты, 95% ДИ	n1	Проценты, 95% ДИ	n2	Проценты, 95% ДИ
Общее число испытуемых	70	100 (100–100)	35	100 (100–100)	35	100 (100–100)
26 баллов и выше (норма)	56	80,0 (70,6–89,4)	31	88,6 (78,0–99,1)	25	71,4 (56,5–86,4)
25 баллов и менее (наличие когнитивного дефицита)	14	20,0 (10,6–29,4)	4	11,4 (0,9–22,0)	10	28,6 (13,6–43,5)
21–25 баллов (умеренные когнитивные нарушения)	13	18,6 (9,5–27,7)	2	5,7 (2,0–13,4)	9	25,7 (11,2–40,2)
Ниже 20 (выраженные когнитивные нарушения)	1	1,4 (0,4–4,2)	0	0	1	2,9 (1,7–8,4)

 

В группе испытуемых в возрасте 60–74 лет доля лиц с когнитивными нарушениями составила уже 33,1% (53/160), из них 30,0% (48/160) — умеренные, 3,1% (5/160) — выраженные когнитивные нарушения (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты тестирования с использованием Монреальской шкалы когнитивной оценки в группе испытуемых в возрасте 60–74 лет

Table 3. Montreal Cognitive Assessment Scale test results for participants aged 60–74 years

Результаты тестирования	Вся выборка		Женщины		Мужчины
	n	Проценты, 95% ДИ	n1	Проценты, 95% ДИ	n2	Проценты, 95% ДИ
Общее число испытуемых	160	100 (100–100)	69	100 (100–100)	91	100 (100–100)
26 баллов и выше (норма)	107	66,9 (59,6–74,2)	46	66,7 (55,5–77,8)	61	67,0 (57,4–76,7)
25 баллов и менее (наличие когнитивного дефицита)	53	33,1 (25,8–40,4)	23	33,3 (22,2–44,5)	30	33,0 (23,3–42,6)
21–25 баллов (умеренные когнитивные нарушения)	48	30,0 (22,9–37,1)	22	31,9 (20,9–42,9)	29	31,9 (22,3–41,4)
Ниже 20 (выраженные когнитивные нарушения)	5	3,1 (0,4–5,8)	1	1,4 (0,4–4,3)	3	3,3 (0,4–7,0)

 

Когнитивные нарушения наблюдались у 79,6% (39/49) лиц возрастной группы 75–90 лет, в 10,2% (5/49) отмечался выраженный когнитивный дефицит (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты тестирования с использованием Монреальской шкалы когнитивной оценки (МоСА) в группе испытуемых в возрасте 75–90 лет

Table 4. Montreal Cognitive Assessment Scale test results for participants aged 75–90 years

Результаты тестирования	Вся выборка		Женщины		Мужчины
	n	Проценты, 95% ДИ	n1	Проценты, 95% ДИ	n2	Проценты, 95% ДИ
Общее число испытуемых	49	100 (100–100)	29	100 (100–100)	20	100 (100–100)
26 баллов и выше (норма)	10	20,4 (9,1–31,7)	6	20,7 (5,9–35,4)	4	20,0 (2,5–37,5)
25 баллов и менее (наличие когнитивного дефицита)	39	79,6 (68,3–90,9)	23	79,3 (64,6–94,1)	16	80,0 (62,5–97,5)
21–25 баллов (умеренные когнитивные нарушения)	34	69,4 (56,5–82,3)	20	69,0 (52,1–85,8)	14	70,0 (49,9–90,1)
Ниже 20 (выраженные когнитивные нарушения)	5	10,2 (1,7–18,7)	3	10,3 (0,7–21,4)	2	10,0 (0,1–23,1)

 

Как показывает диаграмма сравнений (рис. 2), в каждой возрастной когорте выявляются лица с когнитивными показателями ниже нормы. При этом средний балл по результатам оценки когнитивных функций в первой (27,1±0,3) и второй (26,2±0,2) группах находится в диапазоне нормального уровня, а в третьей группе (23,6±0,3) — смещается в диапазон когнитивной патологии.

 

Рис. 2. Диаграмма сравнения значений среднего балла по результатам оценки когнитивных функций в различных возрастных группах.

Fig. 2. Chart comparing the mean scores on the cognitive assessment results of different age groups.

 

Сравнение показателей в различных возрастных когортах демонстрирует очевидную тенденцию к нарастанию доли лиц с когнитивными нарушениями с увеличением возраста (рис. 3). ОР развития когнитивных нарушений с увеличением возраста при сравнении первой (лица 45–59 лет) и второй (лица 60–74 лет) групп составляет 1,21; 95% ДИ: 1,02–1,42; p <0,05; при сравнении второй и третьей (лица 75–90 лет) групп ОР=2,40; 95% ДИ: 1,85–3,12; p <0,05; при сравнении первой и третьей групп ОР=4,86; 95% ДИ: 2,68–8,79; p <0,05.

 

Рис. 3. Доля лиц с когнитивными нарушениями и относительные риски (ОР) развития когнитивных дисфункций в различных возрастных группах.

Fig. 3. Individuals with cognitive impairment and relative risks of developing cognitive dysfunction in different age groups.

Когнитивные нарушения зафиксированы у 20,0% лиц первой группы (45–59 лет), 33,1% лиц второй группы (60–74 лет) и 79,6% лиц третьей группы (75–90 лет). Показатель ОР определяет, во сколько раз риск когнитивного дефицита выше в одной возрастной группе по сравнению с другой. При сравнении первой и второй группы этот риск незначителен: ОР=1,21; 95% ДИ: 1,02–1,42, p <0,05. Это означает, что у лиц в возрасте 60–74 лет вероятность риска развития когнитивных нарушений в 1,21 раза выше, чем в когорте лиц в возрасте 45–59 лет. Риск развития когнитивных нарушений в третьей группе в 2,4 раза выше по сравнению со второй: ОР=2,40; 95% ДИ: 1,85–3,12, p <0,05, т.е. в возрасте 75–90 лет вероятность риска развития когнитивных нарушений повышается почти в два с половиной раза по отношению к возрастному диапазону 60–74 лет. При сравнении первой и третьей группы (ОР=4,86; 95% ДИ: 2,68–8,79, p <0,05) установлено, что вероятность риска развития когнитивных расстройств у лиц в возрасте 75–90 лет почти в пять раз выше, чем у лиц в возрасте 45–59 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Скрининговое исследование позволило установить в каждой возрастной группе пациентов амбулаторного звена многопрофильной поликлиники доли лиц с нормальными показателями когнитивного функционирования, которые снижаются с повышением возраста: от 80,0% в первой (лица 45–59 лет) и 66,9% во второй (лица 60–74 лет) к 20,4% в третьей (лица 75–90 лет) возрастной группе. В свою очередь доли лиц с когнитивными нарушениями с возрастом увеличиваются: от 20,0% в первой и 33,1% во второй к 79,6% в третьей группе.

Отмечается снижение среднего балла оценки когнитивных функций в исследуемых группах с повышением возраста, а в группе лиц от 75 до 90 лет этот показатель смещается в диапазон выраженных когнитивных нарушений, которые являются свидетельством патологии интеллектуальной сферы. В целом полученные данные соотносятся с результатами популяционных исследований [10] и метаанализов [8] по эпидемиологии когнитивных нарушений. Это позволяет сделать вывод, что скрининговые исследования, организованные на базе поликлинического звена медицинской помощи, могут быть «входными воротами» для более массовых эпидемиологических исследований когнитивной патологии.

Большинство популяционных исследований распространённости интеллектуально-мнестических нарушений включают лиц старше 60 лет. Однако, согласно онтогенетическим представлениям, развитие когнитивных дисфункций начинается в более молодом возрасте и профилактические меры должны быть ориентированы на лиц старше 45 лет. Наши результаты показывают значительную долю лиц (20,0%) с когнитивным дефицитом в возрастной группе 45–59 лет. У 18,6% из них отмечаются умеренные когнитивные нарушения, которые в большей степени поддаются терапевтическому воздействию [5, 13]. Стоит отметить, что когнитивные нарушения в первой возрастной группе у мужчин фиксируются в 2,5 раза чаще, чем у женщин. Во второй и третьей группах, по нашим данным, нет существенных различий между мужчинами и женщинами по общему уровню распространённости когнитивных нарушений. Это согласуется с результатами целого ряда исследований, которые фиксируют отсутствие или минимальные отличия по уровню распространённости общего когнитивного снижения у мужчин и женщин в возрасте 60 лет и старше [8, 10].

Среди причин когнитивных расстройств в пожилом и старческом возрасте преобладают дегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга [8, 10, 12]. В среднем возрасте нарушения внимания, памяти, мышления чаще являются следствием аффективных расстройств и другой коморбидной психопатологии [25, 26]. Одной из частых причин когнитивных нарушений в более молодом возрасте служит алкогольная зависимость, которой гораздо чаще подвержены мужчины [27, 28]. Согласно рейтингу Федерального проекта «Трезвая Россия», Смоленская область вошла в двадцатку наиболее «пьющих» регионов России, поэтому влияние данного фактора заслуживает отдельного рассмотрения. Можно также предположить негативное влияние перенесённой в период пандемии коронавирусной инфекции на состояние когнитивных процессов у обследованных лиц, особенно неблагоприятное в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией [29, 30].

Когнитивные нарушения зафиксированы у 20,0% лиц возрастной группы 45–59 лет. Риск развития когнитивного дефицита в возрастной группе лиц 60–74 лет относительно группы лиц в возрасте 45–59 лет составляет 1,21, а доля лиц с когнитивными нарушениями в возрасте 60–74 лет — 33,1%. Это незначительный риск нарастания когнитивных дисфункций при переходе от первой ко второй возрастной группе. Однако такие результаты указывают на необходимость рассматривать возрастной диапазон от 45 до 59 лет как начальный период раннего выявления и профилактики когнитивных нарушений. Особенное внимание в данной возрастной когорте необходимо уделить изучению и профилактике факторов, неблагоприятно влияющих на когнитивные функции у мужчин. Риск развития когнитивного дефицита в группе лиц 75–90 лет относительно группы лиц 60–74 лет составляет 2,40, а доля лиц 75–90 лет, страдающих когнитивными дисфункциями, — 79,6%. В третьей группе относительно первой группы риск развития когнитивных нарушений значительно выше и составляет 4,86. С учётом высокого риска когнитивных нарушений необходимы дальнейшие исследования с целью управления изменяемыми факторами профилактики развития когнитивных нарушений и деменции в различные возрастные периоды.

Полученные результаты расчёта стратификации относительных рисков развития когнитивных нарушений в различных когортах позволяют прогнозировать динамику численности лиц с проявлениями интеллектуальной недостаточности в связи с изменениями возрастной структуры популяции и планировать лечебно-профилактические мероприятия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Скрининговое исследование когнитивных нарушений у пациентов амбулаторного звена многопрофильной поликлиники, стратифицированное по полу и возрасту, позволило получить данные, в целом согласующиеся с мировой статистикой распространённости интеллектуальных расстройств. Доли лиц с когнитивными нарушениями с возрастом увеличиваются, средний показатель когнитивных функций снижается, а в возрасте свыше 75 лет — смещается в диапазон выраженных когнитивных нарушений. Выявлено значительное преобладание доли лиц с когнитивной недостаточностью среди мужчин возрастной группы 45–59 лет в сравнении с аналогичными показателями у женщин. Причины этих различий требуют дальнейшего изучения гендерной специфики коморбидной психопатологии и соматических заболеваний, социально-психологических факторов и образа жизни. Прогнозирование динамики показателей распространённости когнитивных нарушений в связи с изменениями возрастной структуры популяции позволит планировать экономические затраты и организационные решения в сфере здравоохранения, связанные с выявлением, диагностикой, профилактикой и лечением когнитивных нарушений.

Об авторах

Ирина Юрьевна Машкова

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Автор, ответственный за переписку.
Email: mashkovairina2018@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4342-671X
SPIN-код: 5929-7530

к.м.н., доцент

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Елена Владимировна Дмитриева

Смоленский государственный медицинский университет

Email: vernulas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1551-6563
SPIN-код: 8720-7068

старший преподаватель

Россия, Смоленск

Анна Вячеславовна Крикова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: anna.krikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5288-0447
SPIN-код: 6763-2194

д.фарм.н., доцент

Россия, Смоленск

Галина Андреевна Алёшкина

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: aleshkina-ga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7028-8669
SPIN-код: 7477-8598

д.фарм.н., доцент

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Леонид Михайлович Барденштейн

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Email: barden@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1171-5517
SPIN-код: 9289-9177

д.м.н., профессор

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы