THE SOCIOMEDICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT MIDFACIAL INJURIES AND THE SPECIFIC FEATURES OF MEDICAL CARE TO THEM IN AN INTENSIVE CARE UNIT

Full Text

Множественные и сочетанные повреждения челюстно-лицевой области, сопровождающиеся развитием шока, все чаще встречаются в практике как врача-реани-матолога, так и челюстно-лицевого хирурга. Повышение числа тяжелых травм у одного человека приводит к увеличению выраженности функциональных нарушений, возникновению критических расстройств кровообращения и дыхания. Запоздалое устранение нарушений функций жизненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях лица, по данным различных авторов, составляет от 28,6 до 85% [1, 3]. При их сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата, груди, живота она достигает 90—100% [2]. С учетом важности медицинских и социальных проблем, связанных с данной патологией, были проанализированы факторы, влияющие на исход тяжелой сочетанной травмы средней зоны лица, и предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи указанной группе пациентов. В качестве критерия, характеризующего эффективность предлагаемых меро приятий, был использован анализ динамики летальности среди больных исследуемой группы. Изучение показателей летальности больных с травматическими повреждениями средней зоны лица (ТПСЗЛ), проходивших лечение в реанимационном отделении ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова Москвы, проведено по данным 5974 историй болезни за период с 2003 по 2009 г. Полученные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов реанимационного отделения с травмой средней зоны лица наблюдали 511 больных. Общая летальность от травмы в реанимационном отделении составила 27,2% (1627 человек), среди больных, имеющих повреждения лицевого скелета, — 17,6% (90 человек). Все умершие с ТПСЗЛ имели множественные и сочетанные повреждения, сопровождавшиеся развитием шока. Средний возраст пострадавших от травмы СЗЛ, находившихся на лечении в реанимационном отделении, — 39,6 ± 2,2 года. Среди пациентов, поступивших за исследуемый период, преобладали мужчины — 79%, на долю женщин приходился 21%. № 2, 2012 3 Одной из важных задач, стоящих перед врачами, оказывающими ургентную помощь пострадавшим при поступлении, является определение степени тяжести состояния больного. В настоящее время насчитывается более 50 шкал и таблиц для оценки тяжести травмы и прогноза течения травматической болезни. Однако большая их часть по многим причинам, в том числе по таким признакам, как громоздкость, сложность вычислений, множество параметров, невозможность получения необходимой информации и другие признаки, не нашла широкого распространения среди врачей [4]. В проведенном исследовании тяжесть повреждений оценивали по сокращенной шкале ISS (Injury Severity Score), которая в последнее время является наиболее признанной во всем мире. Этот метод основан на учете выраженности анатомических повреждений и их локализации на теле пострадавшего. Оценка тяжести травмы предусматривает разделение тела человека на 5 сегментов — кожу и мягкие ткани туловища и конечностей, голову и шею, грудь, живот, конечности. Тяжесть повреждений каждого сегмента оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 5 баллов, за 0 принимается отсутствие повреждений, а в 5 баллов оцениваются критические повреждения данного сегмента. После оценки 5 сегментов тела в баллах три самых высоких балла возводятся в квадрат, их сумма является баллом тяжести травмы по шкале ISS. Максимальное значение, которое может быть получено, — 75 баллов. Преимуществом данной шкалы является то, что в ходе разработки она была доведена до логического завершения: на основе применяемых критериев созданы прогностические модельные системы, позволяющие количественно в процентах рассчитать вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента. В связи с тем что все больные имели черепно-мозговую травму, у них определяли глубину депрессии сознания по шкале Глазго (GCS). Кроме того, измеряли частоту дыхания, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление неинвазивными методами. В зависимости от значения перечисленных критериев (по ISS) были выделены 4 группы больных по степени тяжести травмы, каждая из которых соответствовала определенной сумме баллов: • 1-я группа — I степень — до 15 баллов (17,8%); • 2-я группа — II степень — от 15 до 29 баллов (39,1%); • 3-я группа — III степень — от 30 до 45 баллов (18,9%); • 4-я группа — IV степень — более 45 баллов (24,2%). Анализ данных о 511 пострадавших с сочетанными повреждениями показал, что среди пациентов реанимационного отделения преобладали лица 2-й группы со II степенью тяжести травмы. Тяжесть травмы по ISS в среднем составила 26,1 ± 1,7 балла, глубина угнетения сознания по GCS была в среднем на уровне 10,9 ± 2,11 балла, выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкале MODS [5]. На каждого больного, поступившего в реанимационное отделение с ТПСЗЛ, приходилось от 1 до 6 дополнительных травм других анатомических областей, что и обусловило высокие баллы по ISS. В 21,3% случаев отмечено повреждение 2 анатомических областей, в 40,7% — от 2 до 5, и в 38% случаев больные были доставлены в реанимационное отделение с повреждением более 5 анатомических областей. Все пациенты с ТПСЗЛ имели травму головного мозга, в том числе ушиб головного мозга, субдуральные гематомы (СДГ), субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния (САК и ВЖК), размозжение тканей мозга. Сотрясение головного мозга было отмечено практически у каждого пятого пациента с ТПСЗЛ (17,5%). Наиболее часто дополнительные переломы (кроме переломов костей СЗЛ) локализовались в верхних и нижних конечностях (48,2%), своде черепа (45,6%), костях таза (20,2%), нижней челюсти (16,5%), грудной клетке (25,6%), позвоночнике (7,9%). В некоторых случаях отмечена тупая травма живота (21,3%), глазного яблока и его придатков (19,4%). Приведенные данные свидетельствуют о тяжести общего состояния больных с переломами СЗЛ в связи с дополнительными травмами. Тяжесть повреждения головного мозга определялась степенью его ушиба, наличием его сдавления, САК и ВЖК, сопутствующих переломов костей мозгового черепа, а также числом и степенью деструкции сегментов лицевого скелета. В 29,3% случаев зафиксировано САК, в 8,1% — его сочетание с ВЖК. Переломы костей черепа отмечены в 35,6% случаев, чаще был поврежден свод (64,7%) и в 35,3% случаев наблюдались переломы средней и передней черепной ямки, сочетающиеся с переломами верхней челюсти по Le For III. У 16,5% больных повреждения СЗЛ сочетались с переломами нижней челюсти. Доля пациентов с тяжелым ушибом головного мозга составила 82,5%, с сотрясением головного мозга — 17,5%. При поступлении в реанимационное отделение оперативные вмешательства были произведены у 356 пациентов, что составило 69,6% от поступивших с ТПСЗЛ. Всего в данной группе больных выполнены 1223 операции различной сложности и продолжительности. Радикальные оперативные вмешательства (абдоминальные, торакальные, нейрохирургические, челюстнолицевые) в раннем периоде после травмы, их продолжительность оказывали негативное влияние на состояние здоровья пациента и нередко были причиной летального исхода. Установлено, что наиболее высока смертность среди пациентов с ТПСЗЛ в первые часы после операций. Следующий подъем показателя смертности на 6—9-е сутки был обусловлен развившейся полиорганной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ), присоединением таких осложнений, как воспаление легких, менингит, сепсис. В среднем на одного оперированного больного, находящегося в реанимационном отделении, приходилось 3,4 оперативного вмешательства. В группе выживших среднее число оперативных вмешательств составило 2,9, среди умерших — 4,9 (различие статистически достоверно, р < 0,05). В связи с тяжестью повреждений различной локализации и общего состояния, представляющих угрозу для жизни, у 184 (36%) больных выполнена операция экстренной трахеостомии для обеспечения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и проведения общего обезболивания. Наименьшее число операций зафиксировано в 1-й группе, наибольшее — в 4-й (соответственно 1,7 и 5,2 операции на больного). Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжелая сочетанная травма, как правило, приводит к грубым нарушениям в работе всех систем организма пострадавшего, а хирургическая агрессия усугубляет данное состояние, неблагоприятно влияя на организм. В то же время результаты исследования показали, что в 1-е сутки после поступления в реанимационное отделение было проведено значительное число краткосрочных оперативных вмешательств. В это время выполнено 548 операций общей длительностью 712 ч при средней продолжительности операции 1 ч 18 мин (рис. 1). На 2-е сутки пребывания в отделении реанимации произведено 386 оперативных вмешательств, которые длились 988 ч, в среднем на операцию уходило 2 ч 33 мин. Самые продолжительные операции производились на 3-и сутки и далее. Так, общая длительность 289 операций со- 4 Российский медицинский журнал ставила 1119 ч, в среднем на операцию затрачивалось 3 ч 52 мин. Установлено, что в группе умерших 46% времени, затраченного на все оперативные вмешательства, приходилось на 1-е сутки пребывания в реанимационном отделении, тогда как в группе выживших — только 21% времени (рис. 2). Среди лиц с ТПСЗЛ в первые 3 ч после поступления в реанимационное отделение 12 человек умерли из-за крайне тяжелых, несовместимых с жизнью повреждений и массивной невосполнимой кровопотери. Сравнительный анализ данных о пациентах в зависимости от исхода показал, что вероятность более высоких показателей летальности определяется догоспитальным периодом времени и тяжестью состояния (табл. 1). Оценка тяжести состояния, выраженности органных дисфункций позволяет выявить более высокие показатели летальности. Тяжесть травмы, выраженность системных расстройств обусловили высокую летальность среди больных с повреждениями СЗЛ, которая, по нашим данным, составляла до 17,6%. Шок диагностирован у 59,3% пострадавших. Степень тяжести шока наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (r = +0,539, m = ± 0,0021, р < 0,001) и количеством баллов шкале по MODS (r = 0,489, m = ± 0,0017, р < 0,001). Отмечена наиболее сильная связь с количеством баллов по шкале MODS. Очевидно, в реализации полиорган-ной дисфункции (ПОД) при тяжелой травме центральное место занимает шок. Шок — это процесс, который характеризуется резким снижением перфузии тканей, в первую очередь жизненно важных органов. Причиной шока является уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК), т. е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла, что ведет к ухудшению насосной функции сердца. При тяжелой сочетанной травме чаще лидирующую роль играет гиповолемический компонент шока. Сопутствующие заболевания и осложнения в процессе лечения пострадавшего могут быть причиной появления других компонентов шока. Причиной смерти в 41,1% случаев явились тяжелая черепно-мозговая травма, приводящая к отеку, дислокации головного мозга, размозжению мозговой ткани, в 18,3% случаев — острая массивная кровопотеря, вызывающая системную полиорганную недостаточность. Отмечен подъем смертности на 7—9-е сутки из-за развившихся синдромов ПОД. Обнаружено, что на исход сочетанной травмы влияет не только число органов, вовлеченных в ПОД, но и ее структура: прогностически наиболее неблагоприятным является наличие у пострадавших церебральной, сердечно-сосудистой дисфункций, а также гемостаза. К концу 1-й недели после травмы возрастает значимость респираторной и печеночной дисфункций. Затем повышение летальности наблюдалось на 2—3-й неделе после травмы в связи с развитием гнойно-септических осложнений. Из 312 выживших больных с 1200 -, 1000 -800 -600 -400 200 Н 0 1119 988 ш ш ш 712 548 Ш Й й і È 386 I È 289 ИШ 1-е 2-е 3-є сутки и далее [III Количество операций [ I Общая продолжительность, (ч) Рис. 1. Количество операций и затраченного на них времени в исследуемых группах по суткам пребывания в отделении реанимации. Т аблица 1 Основные показатели, характеризующие тяжесть состояния пострадавших при поступлении в реанимационное отделение Показатель Все пострадавшие Выжившие Умершие Возраст, годы 39,6 ± 1,2 40,2 ± 1,6 42,1 ± 1,2 Догоспитальное время, мин 50,7 ± 4,1 46,4 ± 5,2* 59,7 ± 3,1 ISS, баллы 28,2 ± 2,6 14,6 ± 1,9** 43,2 ± 5,1 MODS, баллы 7,0 ± 1,3 3,4 ± 0,9** 13,5 ± 1,6 GCS, баллы 12,8 ± 1,4 13,8 ± 1,7* 8,4 ± 1,2 Примечание. Различия в показателях между выжившими и умершими: * — р < 0,05; ** — р < 0,01. более чем 15 баллами по шкале ISS, находившихся в реанимационном отделении более 72 ч, у 127 (40,7%) зарегистрировали 157 случаев гнойно-септических осложнений, включая 47,7% пациентов с легочными осложнениями (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Сепсис развился у 12,8% пострадавших, его причиной в 54% случаев была пневмония, в 10,8% были нагноения ран мягких тканей головы, в 15,6% случаев входными воротами инфекции явились верхнечелюстные пазухи у больных с переломами верхней челюсти, в 9,6% случаев входные ворота не выявлены. На рис. 3 представлена кривая 28-суточной выживаемости. Среди основных причин смерти пациентов с ТПСЗЛ в более поздние сроки в 17,9% случаев выявлены гнойносептические осложнения (менингит, сепсис), в 15,5% случаев — пневмония. В связи с этим важное место в числе мероприятий по снижению летальности принадлежит рациональному подходу к лечению инфекционных осложнений. Подавляющее большинство умерших в стационарах пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения, Выжившие Умершие Рис. 2. Время, затраченное на оперативные вмешательства в разные сутки пребывания пациентов исследуемых групп в реанимационном отделении. № 2, 2012 5 зо -, < 25 -20 -15 - 10 5 H О “I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1 I-1—^-t*-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 —Летальность по суткам Рис. 3. Кривая Каплана—Мейера 28-суточной выживаемости больных с тяжелой сочетанной травмой средней зоны лица. Таблица 2 Сравнение показателей, характеризующих пациентов с ТПСЗЛ, доставленных в реанимационное отделение бригадами СМП различного профиля Показатель Профиль бригад СМП реанимационные линейные р Догоспитальное 42,1 ± 5,3 58,9 ± 6,4 < 0,05 время, мин ISS, баллы 44,3 ± 11,8 39,3 ± 10,8 > 0,05 MODS, баллы 9,6 ± 3,8 14,8 ± 5,6 > 0,05 Летальность, % 39,4 60,6 < 0,05 Таблица 3 Летальность в зависимости от времени начала ИВЛ от момента поступления в отделение реанимации Время начала ИВЛ от момента госпитализации Пациенты с ТПСЗЛ, умершие в отделении реанимации абс. % До 60 мин 12 26,0 От 60 до 180 мин 44 39,2 Более 180 мин 28 77,7 В целом 84 43,3 травматический шок различной степени, а также САК или ВЖК. Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела и различные осложнения травматической болезни. От качества и своевременности догоспитальной и специализированной медицинской помощи, безусловно, зависит общий уровень летальности при сочетанной травме. В целях совершенствования организации медицинской помощи пациентам с ТПСЗЛ целесообразно предоставление в первую очередь специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Показатель летальности среди пациентов с ТПСЗЛ, отнесенных по шкале ISS к 3-й и 4-й группам, составил в среднем 43,3% (из 194 пациентов умерли 84). Отмечено, что от профиля бригад скорой медицинской помощи (СМП), которые оказывают первую помощь до госпитализации в реанимационное отделение, в значительной мере зависит показатель летальности (табл. 2). Показатель летальности пострадавших, достоверно не различающихся по тяжести состояния (в баллах ISS и MODS), но доставленных бригадами СМП различного профиля, в 1,5 раза значимо (р < 0,05) ниже среди пациентов, доставленных бригадами реанимационного профиля. На тяжесть состояния при госпитализации и показатель летальности, особенно при тяжелой сочетанной травме, оказывает влияние длительность догоспитального периода времени. Приведенные данные свидетельствуют, что продолжительность доставки пациентов в стационар бригадой СМП реанимационного профиля на 16,8 мин меньше, чем у бригады линейного (общего) профиля. В свою очередь время госпитализации отражается на показателе летальности. Так, в группе больных с 30 баллами по шкале ISS величина этого показателя на 39% меньше среди лиц, госпитализированных в первые 30 мин после получения травмы, в сравнении с пациентами, имеющими состояние такой тяжести, но госпитализированными спустя 60 мин после травмы. Отмечено, что в 1-й группе выраженность органных дисфункций по шкале MODS была в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения. При тяжелой сочетанной травме СЗЛ одним из факторов, определяющих тяжесть угнетения витальных функций организма, является время начала ИВЛ от момента получения травмы. Нарастание острой дыхательной недостаточности, а также необходимость экстренных оперативных вмешательств служили показаниями для перевода пациентов на управляемое дыхание (табл. 3). Наши исследования показали, что в группе больных с ISS > 30 баллов, которым ИВЛ была начата в первые 60 мин после поступления в реанимационное отделение, летальность на 51,7% (р < 0,05) была ниже, чем в группе, в которой ИВЛ начинали в период от 60 до 180 мин после госпитализации, и на 13,2% (р < 0,05) ниже по сравнению с пострадавшими, переведенными на управляемое дыхание через 180 мин с момента поступления.

About the authors

I. S Kopetsky

N. I. Pirogov Russian National Research Medical Institute

Email: kopetski@rambler.ru

A. M. Nasibullin

City Clinical Hospital One, Moscow

References

Supplementary files