СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ВЕНЛАФАКСИН И АМИТРИПТИЛИН У БОЛЬНЫХ С ТРЕВОЖНЫМИ ДЕПРЕССИЯМИ

Полный текст

Депрессивный синдром занимает первое место по распространенности среди других психических расстройств [1]. В Европе риск возникновения депрессии на протяжении жизни составляет 16%, в течение года — около 7%. По эпидемиологическим данным вероятность возникновения депрессии в течение жизни имеет существенные различия по всему миру — от 3% в Японии до 16,9% в США, что отражает значение социальных и культуральных факторов в диагностике и манифестации депрессий [8, 9]. Несмотря на кажущуюся простоту и четкость понятия "тревожная депрессия", в отношении классификации этого расстройства до сих пор существует множество противоречий. Разграничить депрессию и тревожные расстройства бывает достаточно сложно из-за тесной спаянности аффектов тоски и тревоги [5]. По некоторым данным, у половины больных с депрессией можно диагностировать тревожное расстройство, но диагнозу "депрессия" отдается предпочтение [10]. Целью исследования явились изучение особенностей психопатологической структуры депрессий с выраженным компонентом тревоги и сравнительная оценка эффективности терапии больных в зависимости от клинических особенностей депрессивного синдрома и типа антидепрессанта. Обследовано 65 больных с депрессиями с ведущим тревожным аффектом, средний возраст которых составил 45 ± 10 лет. В результате анализа имеющейся симптоматики больные были разделены на 3 группы в зависимости от ведущего в клинической картине типа аффекта. Первую группу составили 22 пациента с тревожномеланхолической депрессией. Эти больные описывали свое настроение как подавленное, безрадостное, печальное, высказывали различного рода пессимистические опасения, представляли мрачным и безрадостным свое будущее. Больные жаловались на тревогу, тягостные переживания надвигающейся беды, ощущение "внутренней" напряженности, неспособность расслабиться, отдохнуть. Характерен был витальный оттенок тревожного аффекта. Больные приводили образные описания своих переживаний: "внутри все разрывается от сильного напряжения и чувства жжения в груди", описывали ощущение "камня на сердце", "душевной боли". Выявлялись суточные колебания выраженности тревоги с ослаблением ее к вечеру. В большинстве случаев больные не проявляли активности в поисках причин своего состояния, редко обращались к специалистам. Отмечались расстройства сна, наиболее часто больные жаловались на трудности при засыпании, в меньшей степени — на ранние пробуждения. Вторую группу составили 23 пациента с тревожноипохондрической депрессией. Наряду с жалобами на снижение настроения, тревогу, значительное место в клинической картине занимали соматические ощущения с ипохондрической фиксацией на них: боли в различных участках тела, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, перебои сердечного ритма. Ипохондрические идеи имели характер опасений за свое соматическое здоровье, а в ряде случаев они трансформировались в идею соматической болезни. Больные проявляли активность в поисках причин своего состояния, часто обращались к врачам различных специальностей. У всех больных выявлялись суточные колебания самочувствия, прослеживалась тенденция к улучшению состояния в вечерние часы. Были выражены расстройства сна: главным образом больные испытывали Клинико-демографические показатели обследованных Показатель Тревожно-меланхолическая депрессия Тревожно-ипохондрическая депрессия Тревожно-адинамическая депрессия Число больных 22 (14/8) 23 (16/7) 20 (13/7) Средний возраст, годы 41 ± 9 47 ± 11 48 ± 8 Длительность текущего эпизода, мес 2,6 ± 1,3 2,9 ± 1,8 2,7 ± 1,7 Суммарный балл по шкале депрессии Г амильтона 20,1 ± 3,4 22,5 ± 3,5 21,9 ± 3,9 Суммарный балл по шкале тревоги Г амильтона 24,8 ± 4,5 30,2 ± 5,7 22,9 ± 2,1 Примечание. В скобках указано число мужчин/число женщин. сложности при засыпании. После утреннего пробуждения не чувствовали себя отдохнувшими, ощущали вялость. Третья группа состояла из 20 пациентов, у которых, помимо снижения настроения и тревоги, были ощущения собственной несостоятельности, утраты "смысла жизни", "отсутствие душевных сил", снижение физических и умственных возможностей, неспособность выполнять обычные обязанности дома и на работе. Отмечались снижение интереса к себе и окружающим, утрата интересов, психическая и физическая истощаемость. Идеи собственной малоценности выражались в ощущении несостоятельности и бесполезности. Отмечались суточные колебания с улучшением самочувствия в вечерние часы. Среди вариантов диссомнии преобладало отсутствие чувства сна. Были значительно выражены суицидальные тенденции, представленные размышлениями о бессмысленности, бесценности собственной жизни. В отечественной литературе такой вариант депрессий обозначен как адинамическая [5]. Мы обозначили этот вариант как тревожно-адинамическая депрессия. Основные клиникодемографические показатели представлены в табл. 1. Всех пациентов обследовали клинически еженедельно до 8-й недели, затем ежемесячно по 6-й месяц наблюдения включительно. Для количественной оценки выраженности симптоматики использовали психометрические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона. Об эффективности терапии судили по критерию "число респондеров и нон-респондеров". Учитывалось также количество побочных эффектов, зарегистрированных в ходе терапии. Всем пациентам проводилась психофармакотерапия антидепрессантами. При этом часть пациентов получала амитриптилин, другой же части пациентов был назначен венлафаксин (табл. 2). Венлафаксин был зарегистрирован в США в 1994 г., а в 2005 г. появился в РФ. Препарат относится к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина и обладает дозозависимой фармакокинетикой. В дозах менее 150 мг он действует как серотонин-ергический антидепрессант; при повышении дозы усиливается норадреналинергический механизм действия. Спектр побочных действий венлафаксина также зависит от дозировки. В психиатрической практике венлафаксин зарекомендовал себя как современный эффективный препарат двойного действия [2]. Таблица 2 Распределение больных в соответствии с получаемой терапией Депрессия Амитриптилин Венлафаксин Тревожно- 10 12 меланхолическая Тревожно- 11 12 ипохондрическая Тревожно- 10 10 адинамическая Всего... 31 35 Амитриптилин назначали в качестве монотерапии, начиная со 100 мг/сут, распределенных на 2 приема. В течение 3—4 последующих дней дозу увеличивали до 150—175 мг, которые пациенты распределяли на 2 приема. Средняя доза амитриптилина составила 158,1 ± 18,7 мг/сут. Венлафаксин также назначали в качестве монотерапии, начальная доза его составляла 37,5—75 мг 1 раз в сутки. Постепенно дозу увеличивали до 225 мг/сут с учетом переносимости препарата. Терапия считалась эффективной при редукции общего балла по шкале депрессии Гамильтона к 8-й неделе терапии более чем на 50% от исходного значения. Статистическую обработку результатов проводили на Intel-совместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 ("StatSoft", 2003). Применялись непараметрические методы: анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена); сопоставление двух независимых групп по количественному признаку с использованием [/-критерия Манна— Уитни; проверка гипотезы о наличии межгрупповых различий динамики состояния с помощью критерия Вилкок-сона. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. При оценке тяжести депрессии по шкале Гамильтона было установлено, что наиболее выраженными проявления депрессии были у больных с тревожноипохондрическим ее вариантом. В этой группе суммарная оценка тяжести состояния составила в среднем. 22,5 ± 2,6 балла. В группе больных с тревожно-адинамическим вариантом депрессии средний балл был равен 21,9 ± 1,3. Достоверно менее тяжелыми были проявления в группе больных с тревожно-меланхолической депрессией, у них общий результат оценки по шкале Гамильтона составил в среднем 20,1 ± 1,7 балла (р < 0,05). Эффективность терапии оказалась различной и зависела как от назначенного антидепрессанта, так и от типа тревожной депрессии. При тревожно-меланхолической депрессии заметное снижение симптоматики отмечалось начиная со 2-й недели терапии при применении венлафаксина и практически с первых дней при применении амитриптилина. В дальнейшем терапевтический эффект амитриптилина оказался более выраженным по сравнению с таковым венфаксина. К 8-й неделе терапии количество респондеров среди принимавших амитриптилин было больше, чем среди принимавших венлафаксин, — соответственно 80 и 75%. При этом суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона в группе больных, получавших амитриптилин, снизился на 65%, составив 6,6 ± 2,2. В группе больных, получавших венлафаксин, к 8-й неделе терапии этот показатель уменьшился всего лишь на 59%, составив 8,9 ± 3,4 балла. При дальнейшем наблюдении амитриптилин продолжал оставаться более эффективным препаратом в этой группе больных (рис. 1). 22 Российский медицинский журнал Здесь и на рис. 2-6: —♦— Терапия амитриптилином ------- Терапия венлафаксином Рис. 1. Динамика состояния у больных с тревожно-меланхолической депрессией. В группе пациентов с тревожно-ипохондрической депрессией, напротив, больший эффект давал венлафаксин. Количество респондеров к 8-й неделе терапии при приеме венлафаксина было больше, чем при приеме амитрипти-лина, — соответственно 85 и 64%. Снижение общего балла по шкале депрессии Гамильтона у этих больных начало отмечаться на 2-й неделе терапии (рис. 2). При применении венлафаксина симптоматика регрессировала быстрее: на 2-й неделе наблюдения общий балл по шкале депрессии Гамильтона уменьшился на 24%, а к 8-й неделе — на 64%, составив соответственно 17,1 ± 4,6 и 8,0 ± 4,1. При лечении амитриптилином на 2-й неделе наблюдения общий балл снизился на 19%, до 18,5 ± 3,9, а на 8-й неделе отмечалась редукция симптоматики на 51%, до 10,9 ± 4,4 балла. В течение последующего наблюдения общий балл по шкале депрессии Гамильтона достиг 5,8 ± 3,2 при лечении венлафаксином, став достоверно ниже, чем при лечении амитриптилином, — 9,9 ± 4,1 (рис. 2). При тревожно-адинамической депрессии к 8-й неделе терапии количество респондеров в группе получавших амитриптилин составило 70%, а в группе получавших вен-лафаксин — 80%. Существенное уменьшение симптоматики наблюдалось начиная со 2-й недели лечения (рис. 3). При терапии амитриптилином общая оценка по шкале депрессии Гамильтона составила к этому времени 18,9 ± 4,5 Рис. 2. Динамика состояния у больных с тревожно-ипохондрической депрессией. балла (на 14% ниже исходной), а при терапии венлафак-сином — 18,4 ± 4,2 баллов (на 17% ниже исходной). К 8-й неделе терапии симптоматика регрессировала на 61% при приеме амитриптилина и на 58% при приеме венлафакси-на. В дальнейшем существенного уменьшения симптоматики не отмечалось — к 6-му месяцу наблюдения регресс проявлений депрессии при оценке по шкале депрессии Гамильтона у получавших амитриптилин составил 62%, а у получавших венлафаксин — 64%. Выраженность тревоги в разных группах пациентов также оказалась различной. Максимальный балл по шкале тревоги Гамильтона отмечался в группе больных с тревожно-ипохондрической депрессией и составил в среднем 30,2 ± 5,7. В группе больных с тревожномеланхолической депрессией тревога беспокоила пациентов в меньшей степени — 24,8 ± 4,5 балла. Средний балл по шкале тревоги Гамильтона у больных с тревожно-адинамической депрессией составил 22,9 ± 2,1. Таким образом, в группах с тревожно-меланхолической и тревожноипохондрической депрессией тревога была сильно выражена в отличие от группы больных с тревожно-адинамической депрессией, у которых тревожные ощущения имели умеренную степень выраженности (р < 0,05). Динамика тревоги оказалась различной в разных группах больных. У больных с тревожно-меланхолической депрессией снижение тревоги выявлялось на 3-й неделе терапии и продолжалось на протяжении курса лечения (рис. 4). Зна- Рис. 3. Динамика состояния у больных с тревожно-адинамической депрессией. Рис. 4. Динамика тревоги у больных с тревожно-меланхолической депрессией. № 2, 2012 23 Рис. 5. Динамика тревоги у больных Рис. 6. Динамика тревоги у больных с тревожно-ипохондрической депрессией. с тревожно-адинамической депрессией. чительно лучший результат был достигнут у этих больных при лечении амитритилином — к 4-му месяцу терапии удалось максимально нивелировать тревогу. При терапии венлафаксином результат оказался намного скромнее — к 3—4-му месяцу удалось достичь уменьшения психической тревоги на 57%, до 8,04 ± 2,2 баллов по шкале тревоги Гамильтона. У пациентов с тревожно-ипохондрической депрессией уменьшение тревоги отмечалось со 2-й недели терапии и было отчетливо выражено при применении как ами-триптилина, так и венлафаксина (рис. 5). Однако в группе больных, получавших амитриптилин, редукция тревоги происходила немного медленнее. У больных с тревожно-адинамической депрессией эффект от применения венлафаксина и амитриптилина оказался приблизительно одинаковым (рис. 6). Полное исчезновение признаков тревоги было отмечено к 5-му месяцу терапии. Переносимость терапии пациентами была хорошая. Наблюдавшиеся нежелательные явления ни в одном из случаев не стали причиной отмены препарата. После 8 нед терапии из-за отсутствия эффекта из исследования были исключены 17 нон-респондеров. При терапии вен-лафаксином у 5 больных отмечалась тошнота при приеме препарата в дозе 150 мг/сут, однако при возвращении к дозе 75—125 мг/сут, достаточной для развития терапевтического эффекта, эти побочные явления исчезали. У 7 пациентов в начале лечения венлафаксином наблюдался избыточный седативный эффект, который со временем постепенно редуцировался. При терапии амитриптили-ном нежелательные явления были связаны с холиноли-тическим действием препарата (табл. 3), но поскольку они были выражены в легкой или умеренной степени, все больные продолжали лечение, причем дополнительного назначения других препаратов не потребовалось. Таким образом, нами было выделено три варианта тревожных депрессий, в которых тревога является существенным компонентом состояния: тревожно-меланхолические, тревожно-ипохондрические, тревожно-адинамические. При лечении больных с тревожно-меланхолическим вариантом депрессии более эффективным оказался ами-триптилин. При тревожно-адинамическом варианте между подгруппами, принимавшими амитриптилин и венла-факсин, различий в скорости и степени редукции симптоматики не выявлено. При тревожно-ипохондрическом варианте депрессии эффективнее оказался венлафаксин. Таблица 3 Нежелательные явления, отмечавшиеся при терапии венлафаксином и амитриптилином Нежелательное явление Венлафаксин абс. % Амитриптилин абс. % Запор 1 3 10 32 Диарея 1 3 2 6 Тошнота 5 14 3 9 Головная боль 3 8 2 6 Ортостатическая гипотензия — 5 16 Повышение АД — 1 3 Избыточная седация 7 20 14 45 Сухость во рту — 23 74 При лечении тревожных депрессий должны учитываться их синдромальные особенности. Терапия амитрип-тилином (при отсутствии противопоказаний) дает более быстрый результат при тревожно-меланхолическом варианте депрессии.

Об авторах

Елена Павловна Щукина

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Email: serg-orlov@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф.; кафедра психиатрии и медицинской психологии

К. М. Бунькова

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

кафедра психиатрии и медицинской психологии

Е. А. Изотова

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

кафедра психиатрии и медицинской психологии

Е. М. Гончарова

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

кафедра психиатрии и медицинской психологии

Список литературы

Дополнительные файлы