ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Аннотация

Полный текст

В последние годы появляется все больше работ, посвященных новым разработкам для выполнения гемостаза при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК). Этому способствовало внедрение в клиническую практику эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), новых малоинвазивных технологий, которые позволяли в 93—98% случаев эндоскопически устанавливать источник кровотечения, определять его характер и активность [23, 36, 38, 74]. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) сохраняет лидирующие позиции в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта и в целом выявляется примерно у 10% населения [42, 80]. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее частыми причинами острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта являются гастродуоденальные язвы (ГДЯ), составляющие в общей структуре кровотечений 30—60%, с преимущественной локализацией язвы в ДПК [39, 43, 73]. В большинстве работ отечественных и зарубежных авторов при оценке активности ЯГДК используется классификация по Forrest, которая предусматривает учет эндоскопических признаков кровотечения [15, 36, 55, 74, 76, 79]. Кровотечение язвенной этиологии — самое грозное осложнение ЯБЖ и ЯБДПК, которое наблюдается у 13— 25% лиц с язвенной болезнью и является одной из главных причин летальности, колеблющейся от 10 до 13% [6, 9, 31, 41]. Благодаря внедрению в повседневную практику современных методик эндоскопического гемостаза (ЭГ) удалось добиться улучшения результатов. Лечебная эндоскопия показала высокую эффективность при этапном и многократном воздействии на язву после остановки кро вотечения [2] для ускорения заживления. При отсутствии эффекта такого воздействия появляется повод для обоснования показаний к операции [20, 25, 44, 45, 54, 57]. В настоящее время большинство клиницистов применяют комбинированные способы остановки кровотечения, включающие общие лечебные, гемостатические меры и местную гемостатическую терапию [72, 78]. Вопрос повышения эффективности остановки кровотечения, помимо общепринятых методов гемостатической терапии, заключается в поиске оптимального сочетания эндоскопических и лапароскопических методик, обеспечивающих надежный гемостаз и профилактику рецидива кровотечения [16, 35]. Высокий эффект ЭГ при ЯГДК позволяет применять его в сочетании с комплексной противоязвенной терапией [10, 52]. Отдельный метод или комбинацию методов для конкретного больного выбирают главным образом в соответствии с характеристиками источника кровотечения [16]. Подбор методов ЭГ в первую очередь зависит от их клинической результативности, а при равенстве этого показателя — от соотношения эффективности с простотой выполнения, безопасностью и доступностью [35, 67]. Лечебная эндоскопия при ЯГДК позволяет осуществить временный гемостаз у 96—98% больных, продолжить гемостатическую терапию и адекватно подготовить больных к оперативному вмешательству [25, 32, 37]. Для воздействия через эндоскоп на источник кровотечения с целью достижения гемостаза и профилактики рецидива кровотечения (РК) в настоящее время применяются термическая коагуляция током высокой частоты, лазерным излучением, аргонно-плазменная и тепловая коагуляция; инъекционные методы с введением склеро-зирующих и сосудосуживающих растворов, клеевых ком 48 Российский медицинский журнал понентов; орошение пленкообразующими веществами, клеем, спиртовыми растворами; механическое клипиро-вание или лигирование сосудов[1, 4, 7, 14, 26, 51, 78]. Диатермокоагуляция (моно-, биполярная) — наиболее универсальный, проверенный временем и эффективный способ эндоскопической остановки и профилактики кровотечения [17, 52]. Ряд авторов считают целесообразным применение диатермокоагуляции (гидротермокоагуляции) при ЯГДК в комбинации с орошением, подслизистыми инъекциями абсолютного или 70° этанола по краям язвенных дефектов [11, 52]. Чтобы коагуляционный струп лучше удерживался после диатермокоагуляции и не растворялся пищеварительными соками, прибегают к эффективному методу орошения коагулируемой поверхности пленкообразующими препаратами (лифузоль, статизоль, клей МК-6). На месте бывшего фиброза разрастается грануляционная ткань. Таким образом, комбинированный метод является не только эффективным способом остановки кровотечения, но и лечения язв и эрозий. При активных кровотечениях (по классификации Forrest I a,b), когда источник кровотечения плохо визуализируется, практикуется введение вазоконстрикторов с последующей комбинацией вышеуказанных методов. Эффективность гемостаза при этом составляет 97,7% [52, 64]. Сочетание диатермокоагуляции с обработкой изъязвленной поверхности "Капрофером" способствует остановке кровотечения в тех случаях, когда применение каждого из этих методов в отдельности неэффективно. Этот метод может применяться в двух вариантах. При использовании первого из них кровоточащий сосуд или рыхлый сгусток сначала орошают "Капрофером", затем производится коагуляция [18]. Второй вариант предусматривает коагуляцию тканей, окружающих кровоточащий сосуд, до обработки "Капрофером". При этом снижение интенсивности кровотечения за счет сдавления сосуда коагулированными тканями создает условия для более эффективного воздействия "Капрофера" [18, 21]. М. П. Королев и соавт. (1999) считают лазерную фотокоагуляцию обнадеживающим способом гемостаза, эффективность которого составляет 95—97% [12]. По данным ряда авторов, остановка кровотечения лазерной коагуляцией достигается в 91—94% случаев [41, 77]. Для остановки и профилактики ЯГДК эффективным методом ЭГ является аргонно-плазменная коагуляция. Благодаря этому методу при активных ЯГДК остановить кровотечение удавалось у 95,2—97,3% больных, рецидив кровотечения возникал в 12,2—15% случаев [19, 69]. Пленкообразующие аэрозольные препараты и биологический клей для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений отечественные исследователи применяют с середины 70-х годов прошлого столетия. К ним относятся лифузоль-К, гастрозоль (статизоль), клей МК-6, МК-7, МК-8 [28]. Клиническое применение этого метода у больных с кровотечениями из острых и хронических язв дало положительный гемостатический эффект в 94—95% случаев [48]. Ю. А. Пархисенко (2002) приводит результаты струйного клеевого гемостаза клеем МК-8, при этом эффективность временного гемостаза составила 95,6% [27]. Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (хлорид кальция, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, адреналин, мезатон и пр.) путем прицельного орошения источника гастродуоденального кровотечения является наиболее простым и общедоступным способом лечения, поэтому в настоящее время его применяют многие исследователи [34, 37]. А. Н. Лищенко (2002) представляет результаты эффективного использования ЭГ при капиллярных ЯГДК мето дом орошения источника кровотечения "Капрофером" в разведении с аминокапроновой кислотой, который обладает выраженными гемостатическими свойствами. При массивном язвенном кровотечении дополнительно применяют электрокоагуляцию вокруг язвы с последующим нанесением на зону коагуляции пленкообразующих препаратов — статизоля, лифузоля [21]. Инъекционные методы гемостаза широко используются в клинической практике [5, 17, 62]. Большинство авторов отмечают, что инъекционные методы превосходят остальные по таким показателям, как портативность, транспортабельность и стоимость, не уступая им в эффективности [24, 71]. Цель инъекционного способа — вызвать тромбоз, ишемию и последующее склерозирование тканей в центре источника кровотечения посредством химического, медикаментозного и механического воздействий. В регионарной зоне этот метод ведет к образованию временного подслизистого депо, дающего "эффект жгута" на центростремительный кровоток. Последовательность инъекционного гемостаза (ИГ) играет важную роль в достижении его эффективности: гемостаз начинается с инфильтрации выбранного раствора в центр, а затем по краям язвы. После этого поочередно могут вводиться аскорбиновая и аминокапроновая кислота, а при язвах ДПК — смесь новокаина, адреналина и аскорбиновой кислоты по способу "ползущего инфильтрата". Окончательный гемостаз по такой методике достигается в 95,2% случаев [33]. Д. Г. Сордия (2002) сообщает об эффективном применении комбинированного ИГ адреналином и этанолом при интенсивных гастродуоденальных кровотечениях. Первичный гемостаз был эффективен в 100% случаев. Рецидив кровотечения развился у 19,5% больных. После повторного гемостаза из-за высокой вероятности рецидива у 10% больных выполнено оперативное вмешательство [30]. N. I. Church (2000) характеризует ИГ при ЯГДК как эффективный метод остановки кровотечения и профилактики его рецидивов [52]. По мнению автора, хорошие результаты получены в результате применения адреналина. Его использование в комбинации со склерозантами не подтверждает каких-либо преимуществ, наоборот, появляется риск серьезных побочных эффектов склеротера-пии. Эффективны при остановке язвенного кровотечения инъекции фибринового клея, тромбина [47, 69]. Хорошие результаты при активном кровотечении и профилактике рецидива дают такие способы гемостаза, как электро- и термокоагуляция и их комбинированное применение с инъекционными методами [49, 52, 59]. В. П. Введенский (2002) и другие авторы считают, что оптимизировать процесс лечения осложненных кровотечением дуоденальных язв позволяют методы местного эндоскопического воздействия путем инъекций в зону кровотечения растворов адреналина и этилового спирта, эндоскопической медикаментозной денервации тела желудка инъекциями 40% спиртоновокаинового раствора, дробного субмукозного введения актовегина. Таким образом удается добиться окончательного гемостаза и активизировать заживление язв [3, 71]. К введению склерозирующих препаратов при ЯГДК прибегают в клинической практике нечасто [61]. Даже небольшие дозы склерозантов могут приводить к распространению некроза до подслизисто-мышечного слоя. Поэтому W. Scharnke и соавт. (1997) рекомендует проводить комбинированный ИГ эпинефрином с фибриновым клеем, который оказался эффективен при ЯГДК в 86% случаев. Рецидив кровотечения возник в 14% случаев, что потребовало оперативного лечения [75]. Механические методы гемостаза, такие как эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и клипирование, привлекают все более пристальное внимание специалистов. Их ис № 2, 2012 49 пользование для остановки и профилактики кровотечения, если судить по достигнутым результатам, позволило вплотную приблизить ЭГ к открытому хирургическому ушиванию источника кровотечения [35, 50, 67]. По данным S. P. Misra и соавт. (2005), C. H. Park и соавт. (2004), ЭЛ выполнено при кровотечениях из пептических язв после неудачной инъекционной терапии. Авторы считают ЭЛ эффективным и безопасным способом гемостаза при пептических язвах [65, 70]. При кровотечениях из хронических и каллезных язв применение ЭЛ для эндоскопического гемостаза является не столь эффективным [35]. Эндоскопическое клипиро-вание позволяет остановить кровотечение у 85% больных, частота рецидива кровотечения составляет 1,8—37% [53, 56, 63]. I. K. Chung и соавт. (1999, 2000), сравнивая результаты эндоклипирования, инъекций эпинефрина и их комбинаций, установили, что клипирование при активном и состоявшемся кровотечении из пептических язв является самым надежным методом его остановки (95,1%), а в комбинации с инъекциями эпинефрина не обеспечивает существенные преимущества — 95,2% [50]. Рецидив кровотечения чаще возникал у больных при остановке активного кровотечения: после клипирования у 15%, после инъекций этанола у 29% больных [51, 66, 68]. М. П. Королев и соавт. (2006) при выполнении эндоскопического клипирования у больных с хроническими дефектами рекомендуют дополнять клипирование диатермокоагуляцией проксимальных отрезков клипс и обкалыванием дефекта раствором адреналина. Надежного гемостаза удалось добиться в 93% случаев при эндоскопическом кли-пировании в комбинации с инъекционным и коагулирующим способами или орошением "Капрофером" [13]. И. В. Московченко и соавт. (2002) предлагают комбинированный ЭГ при больших каллезных язвах желудка и ДПК. При одновременном выполнении гастроскопии и лапароскопии производится освещение эндоскопом стенки органа, благодаря чему устанавливается источник кровотечения. При помощи лапароскопа со стороны брюшной полости определяется место язвенного дефекта и аррозированных сосудов. Затем с двух сторон производится ушивание иглами кровоточащего сосуда. Сочетание эндоскопического подхода и механического лигирования позволяет достичь эффективного гемостаза и избежать операцию при ЯГДК [22]. J. L. Bouillot и соавт. (1996), R. G. Karanfilian и соавт. (1996) применили комбинированный метод остановки кровотечения из язв Дьелафуа после неэффективного ЭГ. Особенность методики заключалась в проведении лапароскопической клиновидной резекции участка с источником кровотечения (через три троакара) под интраопе-рационным гастроскопическим контролем [46, 58]. Возможности и основные принципы внутрижелу-дочных вмешательств — лапароскопическая внутриже-лудочная (внутрипросветная) хирургия "Laparoscopic intragastric surgery" — были сформулированы на !У Всемирном конгрессе эндоскопических хирургов в 1994 г. Применение данной методики позволило удалять под-слизистые опухоли желудка, останавливать язвенное желудочное кровотечение [8, 60]. C. И. Емельянов и соавт. (1996) разработали в эксперименте концепцию лапароскопического внутрижелу-дочного вмешательства при желудочных кровотечениях. Особенность методики состоит в комбинированном применении лапароскопической и эндоскопической технологий. При лапароскопии проводится множественная чрескожная пункционная гастротомия, а при интраопераци-онной гастроскопии выполняются все гемостатические манипуляции в просвете желудка [8]. В 2005 г. нами разработаны способы комбинированной эндоскопической и лапароскопической остановки кровотечения при ЯБЖ. Данный способ предусматривает прошивание язвы желудка при помощи лапароскопии с одновременной интраоперационной фиброгастроско-пией [29]. Таким образом, активный поиск методов комбинированного гемостаза при ЯГДК является одним из путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения. К наиболее перспективным разработкам следует отнести комбинации малоинвазивных и инъекционных методов гемостаза при острых ЯГДК.