THE PROLONGED REPLACING RENAL THERAPY IN THE COMPREHENSIVE TREATMENT OF PANCREATONECROSIS

Full Text

Лечение больных острым деструктивным панкреатитом (ОП) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины несмотря на то, что за последние десятилетия достигнуты значительные успехи на пути ее решения [3, 19-21]. В последние годы ОП занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь по острому аппендициту и острому холециститу [6, 7, 21]. Многие авторы констатируют как неуклонно возрастающую заболеваемость ОП [24, 25, 30], так и стабильно высокую летальность при этом заболевании, которая составляет по разным данным, от 3,9 до 21% и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85% [26, 27, 29, 32]. Частота как ранних асептических, так и поздних гнойных осложнений колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах - от 40 до 70% [8, 31, 33, 34]. Вопросы тактики и стратегии лечения ОП до сих пор являются предметом споров и широкого обсуждения как на конференциях специалистов различного профиля, так и на страницах медицинских журналов [1, 20, 36, 41]. Изучение патогенетических механизмов развития панкреатита сохраняет свою актуальность, позволяя применять новые диагностические и лечебные методы и проводить своевременную профилактику его осложнений [1, 22]. По современным представлениям, ведущим патогенетическим звеном, определяющим тяжесть патологических процессов у больных этой категории, а также главной причиной летальных исходов является прогрессирующая эндогенная интоксикация. Отмечается все возрастающий интерес исследователей к изучению механизмов ее воз-никкновения и развития, что вполне закономерно, так как она лежит в основе тяжелых системных нарушений, септических осложнений и неблагоприятных исходов заболевания [9, 35, 37]. С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации в комплексном лечении ОП в настоящее время активно используются методы экстракорпоральной ге мокоррекции (ЭГК) - плазмаферез, гемофильтрация и гемодиафильтрация [4, 5, 11, 23, 43]. В ряде публикаций содержатся данные об успешном опыте применения методов заместительной почечной терапии по так называемым внепеченочным показаниям при развитии синдрома системной воспалительной реакции и/или синдрома полиорганной недостаточности [10-14, 17, 38, 39]. Хотя методы продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) дают мощный детоксикационный эффект, опыт их применения у больных с осложненным и неосложненным ОП невелик как в нашей стране, так и за рубежом [4, 11, 42]. Изложенное выше определило актуальность, цель и задачи настоящегоисследования. Целью исследования было изучение клинической эффективности методов ПЗПТ у больных ОП с комплексной оценкой динамики клинико-лабораторных показателей. Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач: • оценить эффективность методов ПЗПТ у больных ОП; • изучить выживаемость больных ОП; • сравнить выживаемость пациентов, получавших ПЗПТ во время лечения, с показателями больных, не получавших ПЗПТ. Объектом исследования явились 154 пациента в возрасте от 25 до 94 лет, (медиана возраста - 41 год) в том числе 39 (25,3%) женщин и 115 (74,7%) мужчин. Диагноз ОП устанавливали по совокупности клинико-лабораторных показателей, данных ультразвукового исследования, компьютерной томографии и результатов лапароскопии и/или ла-паротомии. Тяжесть состояния больных при поступлении в отделение оценивали по шкалам APACHE II, SAPS II, Глазго и Ranson. Скорость клубочкой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD [2]. Ежедневно оценивали показатели кислотно-основного состояния венозной и артериальной крови, индекс оксигенации, результаты клинического и биохимического анализа крови (гемоглобин, гематокрит), эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лактат, общий белок, Таблица 1 Важнейшие клинико-лабораторные показатели у больных при поступлении в ОРИТ Показатель Все больные (n = 154) 1-я группа (n = 82) 2-я группа (n = 72) p APACHE II, баллы 6,0 (6,0-8,0) 8,0 (6,0-10,0) 8,0 (6,0-8,0) - SAPS II, баллы 40,0 (35,0-45,0) 45,0 (42,0-49,0) 42,0 (40,0-45,0) - Ranson, баллы 2,0 (2,0-3,0) 3,0 (2,0-3,5) 2,5 (2,0-3,0) - Глазго, баллы 15,0 (15,0-15,0) 14,0 (14,0-15,0) 15,0 (15,0-15,0) - Расчетный риск смерти,% 7,6 (6,7-9,9) 7,6 (8,7-12,9) 7,6 (5,1-8,7) - СКФ, мл/мин 80,2 (39,5-113,0) 57,6 (36,4-178,2) 91,4 (55,2-113,5) < 0,05 Креатинин, мкмоль/л 87,0 (75.0-112,0 140,5 (80,0-120,0) < 0,05 α-Амилаза, Ед/л 371,0 (129,0-689,0) 712,5 (670,0-969,0) 297,0 (138,0-636,0) - АСТ, Ед/л 85,0 (40,0-142,0) 58,0 (53,0-216,0) 83,0 (40,0-170,0) - АЛТС, Ед/л 72,0 (40,0-140,0) 57,0 (52,0-113,0) 78,0 (46,0-140,0) - Лейкоциты, *103/мкл 12,6 (8,9-16,2) 13,4 (12,5-14,7) 11,1 (8,8-13,6) - Тромбоциты, *103/мкл 234,0 (178,0-319,0) 190,0 (164,0-218,0) 248,0 (204,0-306,0) - Билирубин, ммоль/л 20,9 (13,3-31,7) 172, (14,4-22,0) 23,0 (13,3-68,0) - Примечание. В скобках указаны интервалы; p вычисляли по критерию Краскела-Уоллиса. Т аблица 2 Динамика лабораторных показателей до и после проведения ПЗПТ Показатель До ПЗПТ (n = 82) После ПЗПТ (n = 82) p Мочевина, ммоль/л 7,4 (3,9-11,4) 4,6 (3,2-5,8) 0,002 Креатинин, мкмоль/л 97,2 (79,0-120,0) 77,6 (56,0-95,0) 0,001 α-Амилаза, Ед/л 479,3 (213,0-906,0) 314,0 (200,0-500,0) 0,009 АСТ, Ед/л 52,8 (31,0-100,0) 40,3 (21,0-86,5) 0,025 АЛТ, Ед/л 38,2 (26,0-114,0) 34,0 (25,0-66,0) 0,009 Лактат, моль/л 1,4 (1,0-2,2) 1,2 (U-1,6) - Лейкоциты, *103/мкл 11,8 (83-15,3) 8,7 (7,4-10,9) 0,005 Билирубин, ммоль/л 15,7 (11,4-25,5) 18,6 (11,6-43,0) - Прокальцитонин, нг/мл 1,3 (0,5-2,0) 0,5 (0,5-0,5) 0,045 Примечание. Вилкоксона. В скобках указаны интервалы; p вычисляли по критерию альбумин, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), α-амилаза, мочевина, креатинин, фибриноген, прокальцитонин, электролиты) и мочи, круглосуточно осуществляли мониторинг жизненно важных функций (инвазивное и неинвазивное артериальное давление, ЭКГ, центральное венозное давление (ЦВД), частота сердечных сокращений и дыхательных движений, сатурация O2), при проведении статистического анализа учитывали худший показатель за истекшие сутки. Синдром полиорганной недостаточности диагностировали при недостаточности функций двух систем-органов и более [7]. Для контроля состояния пациентов и оценки эффективности проводимой терапии использовали методику транспульмональной термодилюции, доказывающую свою состоятельность во многих экспериментальных и клинических исследованиях [15, 28, 40, 42]. Контроль параметров центральной гемодинамики и водного баланса осуществляли с помощью монитора PiCCO+ Infiniti Delta XL (Drager, Германия). Производили катетеризацию одной из центральных вен и лучевой или бедренной артерии катетером Pulsiocath PV2015L20 4F (Pulsion Medical Systems, Германия). Для измерения гемодинамических показателей артериальный и венозный катетеры были подключены к трансдьюсеру давления и порту термодатчика монитора PiCCO+. При этом оценивали систолическое АД, диастолическое АД и среднее АД (САД), ЦВД, сердечный индекс (СИ), индекс функции сердца (ИФС), индекс глобального конечнодиастолического объема, индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК), индексы системного сосудистого сопротивления (ИССС) Баллы 46т 44 42 40 38 36 34 Баллы 15,4- 14,8- 14,2- 13,6- 13,0- SAPS Il после ПЗПТ 12,4 Глазго до ПЗПТ Рис. 1. Динамика клинических показателей до ПЗПТ (а) и после (б) ПЗПТ. и легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС), ударные объемы и индексы сократимости обоих желудочков сердца. Калибровку непрерывного мониторинга и измерение ИВСЛВ, ИВГОК, ИПЛС выполняли с помощью транспульмональной термодилюции каждые 6 ч наблюдения. Число термодилюционных измерений составило 5 в каждой серии. Результаты измерения температуры крови оценивали при помощи термистора артериального катетера. В зависимости от проводимого лечения были сформированы 2 группы больных: в 1-ю (основную) группу вошли 82 пациента (20 женщин и 62 мужчины), у которых в комплекс лечебных мероприятий включили ПЗПТ. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 72 больных (19 женщин и 53 мужчины), при лечении которых ЭГЖ не применяли. Длительность заболевания к моменту поступления больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 2 (1; 4) дня и статистически не различалась между группами. ПЗПТ проводили на гемопроцессорах Prismaflex (Gam-bro-Hospal) со стандартными сетами ST 100 и 150 и Multifiltrate (Fresenius) с гемофильтрами AV400 и AV600 с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 2 и 4 (Gambro-Hospal). Применяли операции ПЗПТ - продленную вено-венозную гемофильтрацию и продленную веновенозную гемодиафильтрацию со скоростью замещения более 35 мл/кг в час в режиме постдилюции. Диализирующий раствор при проведении гемодиафильтрации подавали со скоростью 10-15 мл/кг в час. Для обеспечения сосудистого доступа использовали двухпросветные диализные катетеры CU-25122-F (Arrow), TD 1120 (Fresenius) и GDK 1115 и 1120 (Gambro-Hospal), установленные в яремную, бедренную или подключичную вену. Антикоагуляцию проводили нефракционированным гепарином болюсно (5-10 тыс ЕД) до начала перфузии и в виде постоянной инфузии в экстракорпоральный контур со скоростью 7-20 ЕД кг в час. Данные представлены как медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й перцентили). При сравнении двух независимых величин применяли критерий Манна-Уинти, трех и более - Краскела-Уоллиса. При сравнении двух зависимых величин использовали критерий Вилкоксона. При исследовании выживаемости строили кривые Каплана-Майера. Критериями статистической значимости были лонгранговый критерий и критерий Кокса, а при групповом многофакторном анализе - критерий χ2. Значимыми считались различия при p < 0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 6.0. Анализ важнейших клинико-лабораторных показателей у больных ОП показал, что, кроме уровня креатинина в плазме крови и СКФ, ни данные шкал оценки состояния больных, ни биохимические показатели в исследуемых группах достоверно не различались (табл. 1). Несмотря на проводимое лечение за время наблюдения из 154 больных умерли 18 (11,7%). При этом в 1-й группе смертность составила 9,8%, во 2-й - 13,9% при сниженной функции почек у больных 1-й группы. Таким образом, полученные данные позволяют считать, что смертность больных 2-й группы была выше при сравнимой тяжести состояния больных обеих групп. ПЗПТ у больных 1-й группы начали на 2-е (1-9-е) сутки от начала заболевания и 3-и (2-8-е) сутки госпитализации. Все- 88 84 “ 80 ci 5 76 5 72 68 12 18 24 9 7- X Д5 3 1 ^ ' 6 ' 12 ' 18 ' 24 ' 4,5 4 CM ? 3,5 X S Д ЗН 2,5 2 P = 0,04 12 18 24 X І 5 р = 0,05 ИФС I I I ^ і 12 18 24 2000 -і «5 1800 1600 υ X 5 1400 1200 иссс ю 5 O CM 5 6 X S d 12 18 24 250 200 150 100 50 O р = 0,02 h ' 6 ' 12 ' 18 ' 24 ' 3,5η 3 2,5 2 1,5- 6 12 18 24 60 η 56- 52 Н І 48 44 40 6 12 18 Рис. 2. Показатели центральной гемодинамики у больных 1-й группы во время первой процедуры ПЗПТ. По оси абсцисс - время, ч; УИ - ударный индекс. 24 —♦— 1-я группа —■— 2-я группа Рис. 3. Показатели центральной гемодинамики у больных 1-й и 2-й группы за первые 7 сут пребывания в ОРИТ. По оси абсцисс - время, сут. го были выполнены 162 процедуры ПЗПТ (от 1 до 8, в среднем 1,97). Их длительность составила от 12 до 87 ч, в среднем 32,4 ч. Скорость замещения составила в среднем 42,3 мл/кг в час, а конвективный объем - не менее одного водного пространства организма пациента. После проведения первой процедуры наблюдалась достоверная положительная динамика основных клинических (рис. 1) и биохимических (табл. 2) параметров, за исключением показателей шкалы комы Глазго (с тенденцией к повышению), а также уровней лактата и общего билирубина. На рис. 2 представлены изменения показателей центральной гемодинамики у больных 1-й группы за 24 ч первой процедуры ПЗПТ. Представленные данные демонстрируют достоверную положительную динамику всех по- Время, сут Рис. 4. Кумулятивная выживаемость больных 1-й и 2-й групп. казателеи вволюметричского мониторинга гемодинамики: улучшение функции миокарда, системное снижение сосудистого сопротивления, уменьшение проницаемости сосудистой стенки и содержания внесосудистой воды в легких. На рис. 3 представлены показатели волюметрического мониторинга центральной гемодинамики у больных обеих групп за первую неделю пребывания в отделении. При сравнительном анализе параметров центральной гемодинамики в группах необходимо отметить не только более высокую функциональную активность миокарда у больных 1-й группы, но и достоверно более низкую проницаемость сосудистой стенки и как следствие меньшую гидратацию интерстициальных тканей. Нам представляется, что сосудистая стенка становится более стабильной в результате снижения токсичности плазмы крови при проведении экстракорпоральной детоксикации. Больные, у которых в комплексе лечебных мероприятий включали ПЗПТ, продемонстрировали достовернобо-лее высокую выживаемость по сравнению с показателями в контрольной группе (рис. 4). Таким образом, все полученные нами данные позволяют утверждать, что включение ПЗПТ в комплекс лечебных мероприятий у больных ОП высокоэффективно. Это позволяет не только улучшить клиническое состояние, но и значительно повысить выживаемость этой категории больных. По данным литературы, однако методы ПЗПТ применяются лишь у 20% больных с тяжелым ОП с признаками острого повреждения почек по критериям RIFLE, а лечение диализом получают даже не все больные с явной почечной недостаточностью [16]. Учитывая широкую распространенность и социальную значимость заболевания, необходим дальнейший поиск достоверных и доступных в широкой клинической практике предикторов тяжести его течения, позволяющих в краткие сроки принимать решение о выборе тактики ведения этой категории больных. Нам представляется, что использование и разработка новых схем лечения на основе инновационных методик могут свести к минимуму инва-лидизацию и летальность. Для дальнейшего поиска путей рационального применения и повышения эффективности ЭКГ в комплексной терапии ОП требуются масштабные международные многоцентровые исследования.

About the authors

A. V Sadjin

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdrav of Russia

S. V Sviridov

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdrav of Russia

A. E Lyubova

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files