ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОФАРМПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ 123I В ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА
- Авторы: Минин С.М.1, Ефимова И.Ю1, Саушкина Ю.В1, Сазонова С.И1
-
Учреждения:
- ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН
- Выпуск: Том 19, № 1 (2013)
- Страницы: 49-52
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.02.2013
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38123
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38123
- ID: 38123
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обзор литературы посвящен проблеме использования радиофармпрепаратов (РФП) на основе 123I в оценке метаболизма и симпатической иннервации сердечной мышцы. В работе представлены результаты многочисленных современных исследований, посвященных возможностям использования гамма-сцинтиграфии с данными РФП у пациентов с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца и кардиомиопатиями.
Полный текст
Нарушения симпатической иннервации миокарда и метаболизма встречаются при таких сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), как ишемическая болезнь сердца (ИБС) [7, 8, 16, 23], инфаркт миокарда (ИМ) [1, 20, 54], хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [22, 41, 50], нарушения ритма (НР) сердца [21, 52], кар-диомиопатии [4, 15, 38, 39, 53, 59], гипертоническая болезнь [15, 51] и др. Оптимальным для диагностики такого рода патологических изменений является использование методов ядерной медицины, которые позволяют оценивать локализацию и степень нарушения утилизации ма-кроэргических субстратов в миокарде, а также проводить визуальную и количественную оценку состояния симпатической иннервации сердца. На сегодняшний день с этой целью широко используются радиофармпрепараты (РФП) для позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ): для оценки метаболизма — 'Т-фтордезоксиглюкоза и меченные 11С жирные кислоты, а для оценки симпатической иннервации — ‘Т-фтордофамин, пС-эпинефрин и 11С-гидроксиэфедрин. Однако наличие специального и дорогостоящего оборудования ограничивает использование данных РФП в клинической практике. Альтернативным методом может служить однофотонная эмиссионная компьютерная томография с РФП на основе 123I. Общепризнанно, что 123I является изотопом выбора для метки различных соединений. Это связано, во-первых, с практически идеальным для получения сцинтиграфических изображений моноэнергетическим спектром 123I (159 кэВ) и, во-вторых, с наличием разработанных и прекрасно зарекомендовавших себя методик радиохимического йодирования органических соединений без существенного изме 1Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Науч ные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009— 2013 гг. нения структуры и свойств последних [3]. Кроме того, немаловажным фактором, способствующим использованию РФП на основе 123I, является оптимальный с точки зрения радиационной безопасности период его физического полураспада (Т1/2 13,3 ч). На сегодняшний день для выявления изменений симпатической активности миокарда и нарушений метаболических процессов в сердечной мышце наибольшую популярность завоевали 123!-метайодбензилгуанидин (123!-МИБГ) и 123!-йодфенилметилпентадекановая кислота (123!-ФМпДк) [9, 12, 13, 61]. В связи с этим актуальным является анализ литературы, посвященной состоянию современных исследований по использованию РФП на основе 123I в кардиологической практике. Возможности сцинтиграфии с 123!-МИБГ в оценке нарушений симпатической иннервации сердца Наиболее широко радиоизотопный метод оценки функционального состояния симпатических нервных окончаний в сердце с помощью 123!-МИБГ в настоящее время применяется у больных с ХСН как ишемической, так и неишемической природы. У этих пациентов отмечается достоверное уменьшение поглощения 123!-МИБГ и увеличение скорости его выведения из сердца по сравнению со здоровыми лицами, а также по мере прогрессирования проявлений ХСН, согласно классификации NYHA [59]. Как известно, гиперактивность симпатической нервной системы сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений и повышением уровня норадрена-лина в плазме крови. При этом именно высокий уровень норадреналина через активацию ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы запускает патологический круг, приводящий к коронарной вазоконстрикции, что может являться дополнительным фактором, способствующим развитию ИБС и ХСН [55]. № 1, 2013 49 В исследовании P. Merlet и соавт. [47] была показана прогностическая роль сцинтиграфии с ш]-МИБГ у пациентов с ХСН. Исследование было выполнено у 90 больных ХСН. Помимо сцинтиграфии с ш]-МИБГ, также выполнялись радионуклидная ангиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография в М-режиме. Оказалось, что среди всех оцениваемых параметров лишь показатели сцинтиграфии с 123]-МИБГ были самыми мощными независимыми предикторами развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При этом чувствительность и специфичность данных показателей в прогнозе неблагоприятного исхода составила 95 и 98% соответственно. Аналогичные результаты были получены A. Manrique и соавт. [44] у больных с ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Немаловажным является использование сцинтиграфии с ш]-МИБГ для определения риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов, страдающих ХСН [26, 47]. На основании данных регрессионного анализа, выполненного S. Tamaki и соавт. [56] и M. Brunner и соавт. [22], было установлено, что наиболее значительными и независимыми предикторами ВСС являются значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и показатели скорости вымывания ш]-МИБГ. В свою очередь H. Verberne и соавт. [60] выявили, что на неблагоприятный прогноз течения ХСН указывают как низкие значения накопления ш]-МИБГ в сердечной мышце на отсроченном исследовании, так и ускоренное вымывание препарата из миокарда. В ряде публикаций обсуждается роль сцинтигра-фии с 123]-МИБГ в прогнозировании ответа на лечение ß-адреноблокаторами у больных с ХСН [23]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что относительно сохранное поглощение 123!-МИБГ согласуется с положительным ответом на медикаментозную терапию, в то время как отсутствие ответа на ß-адреноблокаторы наблюдается у пациентов с выраженным снижением накопления индикатора в сердечной мышце. T. Tsukamoto и соавт. [58] показали, что снижение уровня активности ß-адренергических рецепторов по данным ПЭТ с 11C-GP-12177 напрямую связано с повышением симпатического тонуса, оцененного по выраженности клиренса 123]-МИБГ. Авторы предполагают, что в будущем сцинтиграфия с 123!-МИБГ у пациентов с ХСН может быть незаменима в прогнозе положительного ответа при назначении лекарственной терапии ß-адреноблокаторами. Оценка симпатической иннервации по данным сцин-тиграфии миокарда с 123]-МИБГ может иметь важное диагностическое значение при желудочковых нарушениях ритма [14]. Установлено, что дисбаланс в симпатической активности миокарда является одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмий, приводящий к выраженной электрической нестабильности миокарда [18]. Так, гиперсимпатикотония через повышенную выработку катехоламинов вызывает увеличение концентрации внутриклеточного Са2+, в результате чего даже при отсутствии структурных изменений в сердце могут возникнуть сложные триггерные нарушения ритма [2]. Немаловажная роль отводится и распределению нервных окончаний в миокарде. Известно, что с возрастом плотность адренергических окончаний уменьшается. При этом присоединение структурных нарушений в сердце (фиброз, жировая инфильтрация, возрастные изменения ткани миокарда и др.) приводит к еще большему снижению количества адренорецепторов. Таким образом, при гиперсимпатикотонии денервированные участки имеют повышенную чувствительность к адренергическим воздействиям [32], что является еще одним фактором, провоцирующим НР. J. Gill и соавт. [28] пока зали, что у пациентов с наличием желудочковой тахикардии (ЖТ) почти в 2 раза чаще встречалось снижение накопления 123!-МИБГ в перегородочной области по сравнению с группой пациентов без ЖТ. Авторы считают, что наличие зон частичной денервации ведет к дисбалансу взаимоотношения симпатической и парасимпатической иннервации, что в конечном итоге служит субстратом для развития ЖТ. M. Maeno и соавт. [43] попытались изучить особенности миокардиальной перфузии и симпатической иннервации у пациентов с ДКМП и ЖТ. Было установлено, что в группе с ЖТ количество сегментов со сниженным накоплением перфузионного агента20^ и сохранной аккумуляцией 123!-МИБГ было практически в 2 раза больше по сравнению с группой пациентов с ДКМП, но без ЖТ. Интересные данные были получены М. Ando и соавт. [19] при исследовании симпатической активности сердца с помощью 123!-МИБГ у больных в острой стадии ишемии миокарда. Показано, что при выраженной систолической дисфункции (ФВ менее 45%) отмечается более высокая симпатическая активность сердца, чем при легкой (ФВ более 45%). Данный факт закономерно укладывается в представление о гиперсимпатикотонии по мере прогрессирования ХСН. В то же время при наличии у пациентов коронарного синдрома Х и нормальных значениях фракции выброса показатели поглощения 123!-МИБГ и скорости его выведения значимо отличались от контрольных значений, что свидетельствовало об увеличении симпатической активности в сердце при этой патологии [42]. Таким образом, симпатическая нервная система является важным регулятором кардиоваскулярного гомеостаза, а представленные выше данные свидетельствуют о том, что нарушения симпатической иннервации миокарда играют немаловажную роль в развитии таких ССЗ, как ИБС, ХСН и НР сердца. Возможности сцинтиграфии с Ш!-ФМЦДК в диагностике нарушений метаболизма жирных кислот В условиях ишемии происходит нарушение всех аэробных биохимических процессов, вследствие чего подавляется ß-окисление жирных кислот (ЖК) и увеличивается потребление глюкозы [3]. Установлено, что нарушения метаболизма ЖК предшествуют появлению ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков ишемии [11, 29]. В многочисленных исследованиях было показано, что сцинтигра-фия с ^Л-ФМПДК позволяет выявлять участки ишемизированного миокарда у пациентов без подтвержденного иМ [35, 36, 57]. Так, по данным Y. Inaba и S. Bergmann [30], средняя чувствительность и специфичность выявления ИБС с использованием 123ЬФМПДК составляют 78 и 84% соответственно. При этом сцинтиграфия с 123ЬФМПДК незаменима у пациентов с острой загрудин-ной болью при наличии противопоказаний к проведению стресс-тестов, в частности нагрузочной сцинтиграфии миокарда [35, 36]. В ряде публикаций была показана важная роль сцин-тиграфии с ЖК в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС) [40]. Так, Y. Kawai и соавт. [36] провели оценку нарушений метаболизма с 123!-ФМПДК и миокардиальной перфузии с 99mTc-MIBI в покое у 111 пациентов с ОКС. В качестве референтного метода использовалась коронарная ангиография. Авторами было установлено, что специфичность и чувствительность сцинтиграфии с 123ЬФМПДК в диагностике поражения коронарных артерий спустя 48 ч после острых приступов боли в области сердца составили 92 и 74% соответственно. При этом перфузионная сцинтиграфия миокарда с комплексами 50 Российский медицинский журнал технеция, выполненная в покое через 24 ч после приступа, имела более низкие показатели чувствительности и специфичности. Немаловажным является использование сцинтиграфии с 123]-ФМПДК для прогностической оценки течения ИБС [7, 48]. В качестве критерия обычно используют значение перфузионно-метаболического несоответствия [27, 49]. В исследовании T. Matsuki и соавт. [45] с участием 167 пациентов с ИБС, наблюдавшихся в течение 48 мес, было показано, что размер дефекта метаболизма в покое, размер дефекта миокардиальной перфузии на пике нагрузочной пробы, наличие диабета и значения ФВ ЛЖ были независимыми предикторами развития серьезных сердечно-сосудистых событий. При этом у пациентов с нормальными показателями перфузии и метаболизма миокарда каких-либо кардиальных событий зафиксировано не было, тогда как у пациентов без нарушения миокардиальной перфузии, но со сниженным включением 123!-ФМПДК отмечалась высокая частота жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий. Эти данные указывают на тот факт, что наличие дефектов накопления 123!-ФМПДК может выступать в качестве важного прогностического критерия независимо от присутствия признаков ишемии по данным нагрузочной перфузионной сцинтиграфии [31]. Очень важным является изучение состояния миокардиального метаболизма у пациентов с перенесенным ИМ. По данным I. Matsunari и соавт. [46], несоответствие поглощения 123!-ФМПДК сердечной мышцей коронарному кровотоку типично для участков поврежденного, но жизнеспособного миокарда. Так, P. Franken и соавт. [24] показали, что у больных, недавно перенесших острый ОИМ (ОИМ), в данных участках сохраняется способность миоцитов к сокращению, что было оценено при проведении ЭхоКГ с низкими дозами добутами-на. Вместе с тем отсутствие включения 123!-ФМПДК в зоны нарушенной перфузии указывает на необратимое ишемическое повреждение миокарда и полную утрату его сократительной функции. В ряде исследований проведен анализ прогностической значимости результатов сцинтиграфии с ЖК в оценке возможности восстановления сократимости ЛЖ у больных ОИМ [17, 25, 33]. Достоверное улучшение сократимости ЛЖ наблюдали у тех больных, у которых включение 123!-ФМПДК в острой фазе заболевания было снижено в меньшей степени по сравнению с аккумуляцией перфузионных РФП. Напротив, если накопление ЖК было снижено пропорционально уменьшению регионарного кровотока, то в дальнейшем какого-либо улучшения сократимости ЛЖ не наблюдалось. K. Kida и соавт. [37] изучили особенности миокардиального метаболизма 123!-ФМПДК у пациентов с ХСН. По результатам исследования было выявлено, что показатели фиксации РФП на отсроченных изображениях были значительно ниже у пациентов с функциональным классом III по NYHA, чем в группе здоровых лиц. Также была отмечена тесная корреляционная взаимосвязь между накоплением РФП на отсроченных изображениях и скоростью вымывания ЖК, а также плазменного натрийуретического пептида при ХСН. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что сцинтиграфия с ЖК является важным критерием оценки тяжести ХСН. Таким образом, многочисленные исследования демонстрируют важное значение выявления нарушений метаболизма миокарда при основных ССЗ. При этом данные, полученные при сцинтиграфии миокарда с 123!-ФМПДК, применяются в диагностике жизнеспособного миокарда, в прогнозе и оценке тяжести ХСН. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что использование сцинтиграфии с 123!-МИБГ и 123!-ФМПДК дает важную диагностическую и прогностическую информацию о состоянии симпатической иннервации и метаболизма миокарда при различных видах сердечнососудистой патологии. В будущем данные, полученные при помощи радионуклидных методов с использованием указанных РФП, могут помочь в оптимизации назначения лекарственной терапии у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Кроме того, результаты сцинтиграфии с препаратами на основе 123I могут быть использованы в качестве ранних маркеров развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.×
Об авторах
Станислав Михайлович Минин
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН
Email: minin©ardio.tsu.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории радионуклидных методов исследования
И. Ю Ефимова
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН
Ю. В Саушкина
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН
С. И Сазонова
ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН
Список литературы
- Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко Л.Е. и др. Кардиология. 2004; 44 (7): 46—52.
- Кушаковский М.С. Аритмии сердца. 2-е изд. СПб.: Фолиант; 1998.
- Леонтьева И.В. Педиатрия. Приложение к журн. Consilium Medicum. 2007; 9 (1): 84—89.
- Лишманов Ю.Б., Ефимова И.Ю., Минин С.М., Саушкина Ю.В., Лебедев Д.И. Вестник аритмологии. 2011; 66: 29—34.
- Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г. и др. Сибирский медицинский журнал. 2010; 25 (4): 8—13.
- Макарова Е.В., Минин С.М., Чернов В.И. и др. Российский кардиологический журнал. 2007; 2: 36—41.
- Макарова Е.В., Чернов В.И., Минин С.М. и др. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2005; 50 (3): 53—60.
- Минин С.М. Сибирское медицинское обозрение. 2008; 52 (4): 45—9.
- Минин С.М. Сибирский медицинский журнал. 2008; 23 (4): 67—70.
- Остроумов Е.Н., Кукес В.Е., Андреев Д.А. и др. Здравоохранение Дальнего Востока. 2003; 1: 73—81.
- Савичева И.Ю., Фадеев Н.П. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1997; 42 (4): 46—52.
- Саидова М.А. Кардиология. 2005; 9: 47—54.
- Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е. Кардиологический вестник. 2006; 2: 43—51.
- Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Бекбосынова М.С. и др. Кардиология. 2006; 5: 27—34.
- Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Шульгин Д.Н. Радиология-практика. 2010; 2: 4—17.
- Телкова И.Л., Тепляков A.T. Клиническая медицина 2004; 3: 4—11.
- Ходарева Е.Н., Сергеенко В.Б. Вестник рентгенологии и радиологии. 2001; 2: 50—61.
- Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М.: Нефтяник; 1999.
- Ando М., Yamabe Н., Sakurai К. et al. Circ. J. 2002; 66 (3): 247—52.
- Biswas S.K., Sarai M., Hishida H., Ozaki Y. Singapore Med. J. 2009; 50 (10): 943—8.
- Boogers M.J., Borleffs J.W., Henneman M.M. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55 (24): 2769—77.
- Brunner M., Peng X., Liu G.X. et al. J. Clin. Invest. 2008; 18 (6): 2246—59.
- Buelow H.P., Stahl F., Lauer B. et al. Nucl. Med. Commun. 2003; 24 (3): 233—9.
- Franken P.R., De Geeter F., Dendale P. et al. J. Nucl. Med. 1994; 35 (11): 1758—65.
- Franken P.R., Dendale P., De Geeter F. et al. J. Nucl. Med. 1996; 37 (5): 718—22.
- Fujimoto S., Amano H., Inoue A. et al. Ann. Nucl. Med. 2004; 18 (7): 591-8.
- Fukuzawa S., Ozawa S., Shimada K. et al. Ann. Nucl. Med. 2002; 16 (2): 109—15.
- Gill J.S., Hunter G.J., Gane J. et al. Br. Heart J. 1993; 69 (1): 6—13.
- Grandin C., Wiyns W., Melin J.A. et al. J. Nucl. Med. 1995; 36 (9): 1543—52.
- Inaba Y., Bergmann S.R.J. Nucl. Cardiol. 2008; 15 (3): 345—52.
- Inaba Y., Bergmann S.R.J. Nucl. Cardiol. 2010; 17 (1): 61—70.
- Inoue H., Zipes D.P. Circulation. 1987; 75 (4): 877—87.
- Ito Т., Tanouchi J., Kato J. Eur. J. Nucl. Med. 1996; 23 (8): 917—23.
- Kakuchi H., Sasaki Т., Ishida Y. et al. Heart. 1999; 81: 148—52.
- Kawai Y., Tsukamoto E.,Nozaki Y. et al. Eur. J. Nucl. Med. 1998; 25 (10): 1390—5.
- Kawai Y., Morita K., Nozaki Y. et al. Circ. J. 2004; 68 (6): 547—52.
- Kida K., Akashi Y.J., Yoneyama K. et al. Ann. Nucl. Med. 2008; 22 (9): 769—75.
- Kline R.C., Swanson D.P., Wieland D.M. et al. J. Nucl. Med. 1981; 22 (2): 129—32.
- Kobayashi H., Momose M., Kashikura K. et al. Kaku Igaku. 1994; 31 (10): 1177—83.
- Kontos M.C., Dilsizian V., Weiland F. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56 (4): 290—9.
- Knuuti J., Tuunanen H.Q.J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2010; 54 (2): 168—76.
- Lanza G.A., Giordano A., Pristipino Ch. et al. Ital. Heart J. 2000; 1 (3): 221—5.
- Maeno M., Ishida Y., Shimonagata T. Kaku Igaku. 1993; 30 (10): 1221—9.
- Manrique A., Bernard M., Hitzel A. et al. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (11): 2074—81.
- Matsuki Т., Tamaki N. Nakata T. et al. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2004; 31 (12): 1585—91.
- Matsunari I., Saga Т., Taki J.J. Nucl. Med. 1994; 35 (8): 1279—85.
- Merlet P., Valette H., Dubois-Rande J.L. et al. J. Nucl. Med. 1992; 33 (4): 471—7.
- Nakata Т., Kobayashi Т., Tamaki N. et al. Nucl. Med. Commun. 2000; 21: 897—907.
- Nanasato M., Hirayama H., Ando A. et al. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2004; 31 (11): 1512—21.
- Narita M., Kurihara T.J. Cardiol. 1998; 31 (6): 343—9.
- Narita M., Kurihara T. Kaku Igaku. 1995; 32 (10): 1107—12.
- Nayler W.G. Acta Med. Scand. 1981; (suppl. 647); 17—31.
- Sipola P., Vanninen E., Aronen H.J. et al. J. Nucl. Med. 2003; 44 (4): 487—93.
- Stanton M.S., Tuli M.M., Radtke N.L. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14 (6): 1519—26.
- Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Circulation. 1990; 2 (5): 1730—36.
- Tamaki S., Yamada Т., Okuyama Y. et al. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 (5): 426—35.
- Tamaki N., Morita K., Kawai Y. J. Nucl. Cardiol. 2007; 14: S145— S152.
- Tsukamoto Т., Morita K., Naya M. et al. J. Nucl. Med. 2007; 48 (11): 1777—82.
- Tuunanen H., Engblom E., Naum A. et al. Circulation. 2006; 114 (20): 2130—7.
- Verberne H.J., Brewster L.M., Somsen G.A. et al. Eur. Heart J. 2008; 29 (9). 1147—59.
- Wu J.C., Bengel F.M., Gambhir S.S. Radiology. 2007; 244 (2): 337—55.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)