Определение лечебной тактики в лечении гонартрозов

Полный текст

Современная концепция персонифицированной медицины, которую некоторые авторы подают как некое новое слово в медицине, на самом деле таковым не является. Идея лечения «не болезни, а больного» весьма стара. Считают, что эта формулировка принадлежит М.Я. Му-дрову, однако такой подход, безусловно, был применяем и ранее. К сожалению, в последнее время бурный технический прогресс, полностью преобразивший медицину, направил ее по пути унификации медицинских технологий. Узкая специализация, большие потоки пациентов в крупных клиниках, жесткие технологические требования к выполнению операций стали отодвигать индивидуальный подход к пациенту на второй план. В определенной степени сегодня не столько выбирают для пациента оптимальный вариант операции, а, наоборот, пациента «подбирают» под хорошо освоенную и выполняемую «на потоке» операцию, что не может не отразиться на результатах лечения. Нельзя забывать также о психологическом состоянии пациента, который в ряде случаев не ощущает к себе вдумчивого внимания врача, а чувствует, что попал в монотонно и неотвратимо работающую медицинскую машину, выполняющую необходимые действия по жестко заданному «конвейерному» стандарту. Персонифицированная медицина, возвращая нас к индивидуальной работе с пациентом (без которой, как справедливо утверждали еще великие медики древности, нельзя рассчитывать на хорошие результаты лечения), опирается, как это ни парадоксально, на те же технологические достижения. Ведь технологический прогресс в любой отрасли человеческой деятельности не хорош и не плох сам по себе, а является лишь инструментом для достижения поставленных целей. Таким образом, акцентировав внимание на важности индивидуального подхода к каждому пациенту, мы получили в свое распоряжение неизмеримо возросшие со времен М.Я. Мудрова технические возможности и на качественно новом уровне открываем очередную страницу в диагностике и лечении, ориентированную непосредственно на пациента и названную персонифицированной медициной. В своей статье М. А. Пальцев (2011) выделяет три направления персонифицированной медицины: профилактика, диагностика и лечение [1]. Каждое из этих направлений крайне важно и должно реализовываться в совокупности с двумя другими, однако в нашей статье мы хотели бы ограничиться разговором лишь о диагностике и лечении остеоартрозов коленного сустава. Известно, что частота инвалидизации при гонартрозе составляет до 20%, а снижение качества жизни, связанное с данной патологией, отмечают до 80% пациентов [2]. Консервативная терапия гонартроза эффективна до определенной стадии заболевания, прогрессирование которого удается только приостановить или замедлить. И в какое-то время функциональные нарушения, болевой син дром, снижение физической активности настолько существенно начинают влиять на качество жизни, что встает вопрос об оперативном вмешательстве [3, 4]. Несмотря на все растущие возможности консервативной терапии, ар-троскопических операций [5—8], в последнее время наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний к эндопротезированию коленного сустава, что вызвано все большей доступностью и безопасностью этого вмешательства [4]. Но во всех ли случаях эндопротезирование необходимо? Или здесь также проявляется та самая «конвейерная» психология врача, которому проще выполнить хорошо отработанную стандартную операцию, чем тщательно выстраивать систему индивидуального комплексного лечения в соответствии с принципами персонифицированной медицины? Целью нашего исследования явилось формирование персонифицированного подхода к определению лечебной тактики у пациентов с гонартрозом. Материал и методика исследования Нами наблюдались 517 пациентов (из них 402 женщины — 77,8%) отмечавших снижение качества жизни в связи с нарушением функции коленного сустава на фоне верифицированного гонартроза. Клиническими базами исследования были ГКБ № 67 г. Москвы; клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова; ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» и Московская артрологи-ческая больница НПО СКАЛ (Научно-производственное объединение «Специализированное курсовое амбулаторное лечение»). Для верификации диагноза на первом этапе всем пациентам проводили клинико-рентгенологическое и лабораторное исследования, при необходимости использовали такие методы визуализации как УЗИ и МРТ коленного сустава. Вторым (и окончательным) этапом верификации была артроскопия, в ходе которой уточняли природу заболевания, визуализируя изменения, характерные для вторичных остеоартрозов, микрокристаллических артритов (подагра, хондрокальциноз) и др. Болевой синдром оценивали по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функцию сустава по KOOS (KNEE INJURY AND ОSTEOARTHRITIS OUTCOME SCORE). Критериями включения в исследование были: остеоартроз коленного сустава II—IV стадий по рентгенологической классификации Kellgren; болевой синдром не менее 40 баллов по ВАШ; нарушения функции коленного сустава, соответствующее оценке по шкале KOOS не превышающей 75 баллов. Среди наблюдавшихся пациентов 190 (36,8%) продолжали работать, а средний возраст составил 55,1 лет. Травму сустава в анамнезе отмечали 374 пациента (72,3%). Сроки с момента появления первых отчетливых жалоб на боли в области коленного сустава варьировали от 0,5 до 10 лет и в среднем составили 3,1 года. В комплексном лечении проводили консервативную терапию по традиционным схемам, включающую противовоспалительные (НПВП), хондропротекторные (хондроитин, глюкозамин) препараты, а также в ряде случаев — препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно. В качестве оперативных методов лечения использовали артроскопию и тотальное эндопротезирование. 22 Российский медицинский журнал Рис. 1. Алгоритм выбора тактики лечения при гонартрозах. Определение лечебной тактики Мы исходили из того, что эндопротезирование должно выполняться только по четким показаниям, в основу которых должна быть положена не интуиция врача, а объективные критерии, определенные персонально для каждого пациента. К таким критериям мы относили: ♦ степень нарушения функции коленного сустава (по KOOS); ♦ рентгенологические изменения (по классификации Kellgren); ♦ степень поражения суставного хряща (выявленную в ходе выполнения санационно-диагностической артро-скопии). При относительно сохранной функции коленного сустава, оцениваемой в диапазоне 60—75 баллов по KOOS (при этом важно, что 9 из 42 вопросов шкалы KOOS касаются непосредственно болевого синдрома) во всех случаях мы считали показания к эндопротезированию относительными, так как качество жизни пациента прежде всего определяется функцией. В таких случаях вначале выполняли санационно-диагностическую атроскопию, по результатам которой определяли дальнейшую тактику. В ходе артроскопии, помимо дебридмента, резекционных манипуляций и абразивной хондропластики (при наличии хрящевых дефектов), объективно оценивали степень поражения суставного хряща. Выделяли 4 степени хондромаляции в соответствии с классификацией ICRS (International Cartilage Repair Society), согласно которой наиболее тяжелое поражение (IV степень) характеризуется наличием хрящевого дефекта с обнажением субхондральной кости. Визуально определяли площадь хондромаляции в см2, умножая ее на коэффициент, соответствующий степени разрушения хряща по ICRS (от 1 до 4). Полученный результат называли Индексом поражения суставного хряща (ИПСХ) [5]. При ИПСХ > 20 поражение считали тяжелым, не имеющим перспектив для успешного консервативного лечения. В таких случаях ставили показания к эндопротезированию. При ИПСХ < 20 показания к эндопротезированию считали недостаточными. При значительных нарушениях функции сустава (менее 60 баллов по KOOS) вводили дополнительный критерий — рентгенографию. Если на фоне выраженного нарушения функции коленного сустава рентгенологическая картина соответствовала III—IV стадиям по классификации Kellgren, показания к эндопротезированию считали безусловными, и артроскопию не предлагали. Если рентгенологические изменения были не столь выражены и соответствовали II стадии по Kellgren, также вначале выполняли артроскопию, и при ИПСХ < 20 эндопротезирование считали на данном этапе не показанным. Таким образом, алгоритм выбора лечебной тактики выглядел следующим образом (рис. 1). В результате проведенного обследования у 234 пациентов констатировано сочетание выраженных как рентгенологических, так и функциональных нарушений, в связи с чем им сразу были определены показания к эндопротезированию. Остальным пациентам, согласно нашему алгоритму, была показана санационно-диагности-ческая артроскопия, которая выполнена в 216 случаях. В ходе артроскопии определен ИПСХ > 20 у 105 пациентов (48,6%), им в дальнейшем выполнили эндопротезирование. Оставшимся 111 пациентам предложено проведение после артроскопии консервативного лечения, на что согласились 100 человек, а 11 настояли на эндопротезировании, которое и было выполнено. Обращает на себя внимание, что среди 154 пациентов, имевших рентгенологическую картину, соответствующую II стадии по Kellgren, в ходе артроскопии ИПСХ > 20 был определен только у 63 (40,9%), тогда как среди 62 пациентов с III-IV стадией — у 42 (67,7%), то есть достоверно чаще (p=0,006). Таким образом, рентгенологическая картина косвенно позволяет судить о возможной степени нарушений суставного хря- Таблица 1. Результаты лечения пациентов с гонартрозом (средние показатели в баллах) Методы лечения Количество наблюде ний Боль (ВАШ) KOOS к началу лечения через 1 год разница к началу лечения через 1 год разница Консервативно без артроскопии — 1-я группа 28 52,4 22,4 -30,0 65,2 79,6 + 14,4 Консервативно после артроскопии — 1-я группа 85 46,9 7,8 -39,1 64,0 94,6 +30,6 Консервативно после артроскопии — 2-я группа 15 52,1 21,9 -30,2 65,2 81,8 + 16,6 Всего после артроскопии 100 47,7 9,9 -37,9 64,2 92,7 +28,5 Эндопротезирование — 1-я группа 108 57,7 3,5 -55,4 50,0 96,0 +46,0 Эндопротезирование — 2-я группа 281 71,0 14,0 -57,0 42,2 82,3 +40,1 Всего после эндопротезирования 389 68,0 11,3 -56,7 44,4 86,1 +41,7 № 6, 2013 23 □ < m с; § о л о LÛ 60 - 52,4 50ш 40- 30 ш 20 ш 10- -0ш 22,4 46,9 7,8 Без артроскопии группа 1 После артроскопии группа 1 52,1 21,9 100-, _ 95rn О 90 -я О-- Б* ass’ ° ^ 80- § S-- 5 g 75£» 70-~ 6560 - После артроскопии группа 2 К началу лечения отл хор 79,6 65,2 94,6 64,0 81,8 65,2 Без артроскопии группа 1 Через 1 год После артроскопии группа 1 После артроскопии группа 2 Рис. 2. Результаты консервативного лечения (средние показатели). ща, хотя и не может служить единственным критерием, так как степень корреляции недостаточно высока. При наличии показаний артроскопию по различным причинам (в основном — отказ пациентов) не выполнили в 67 случаях. У этих пациентов пришлось определять тактику на основании степени дисфункции сустава по KOOS. Показатель KOOS < 60 баллов определен у 39 пациентов — им выполнено эндопротезирование. Если показатель KOOS находился в диапазоне 60—75 баллов (28 случаев), проводили консервативную терапию. Оценку результатов лечения проводили по шкалам ВАШ и KOOS; пациенты наблюдались в течение 1 года. Результаты лечения и их обсуждение Для сравнения результатов лечения выделили 2 группы. Первую группу составили пациенты, имевшие рентгенологические изменения, соответствующие II стадии, а вторую ^ "" группу — III—IV стадиям по клас- 3 70-сификации Kellgen. В каждой группе m отдельно анализировали результаты, 0 достигнутые после проведения: g ♦ консервативного лечения без | предварительной артроскопии (28 о человек); “ ♦ консервативного лечения после с; выполненной артроскопии и вы- in явленном ИПСХ < 20 (100 человек); ♦ эндопротезирования (389 человек) (табл.1). Сравнивая результаты лечения можно отметить, что наилучшие результаты консервативного лечения получены, как и следовало ожидать, у пациентов первой группы после артроскопии, тогда как пациенты той же группы, которым артроскопию не выполняли, имели худшие показатели (по ВАШ — в 3 раза, а по KOOS — на 15 баллов). При проведении аналогичного лечения пациентам 2-й группы, где рентгенологические изменения были более выражены, даже артроскопия не позволила получить отличный функциональный результат по KOOS (рис. 2). Вместе с тем, нужно отметить, что у всех наблюдавшихся пациентов на фоне лечения существенно снизился болевой синдром (на 30—39 баллов) и значительно улучшилась функция, перейдя из оценочного диапазона «удовлетворительно» в диапазоны «хорошо» и «отлично». Результаты эндопротезирования, как видно из таблицы, отличаются в зависимости от того, на какой стадии остеоартроза выполнена операция. При наиболее тяжелых нарушениях (2-я группа), несмотря на существенное улучшение состояния (снижение боли в 5,1 раза и улучшение функции на 40,1 балл) не удалось добиться полного купирования боли (хотя сохранившийся болевой синдром и был незначительным), а также получить отличный функциональный результат по KOOS. Это объясняется длительностью анамнеза и вовлечением в патологический процесс других компонентов опорно-двигательной системы, что затруднило реабилитацию после эндопротезирования (рис. 3). Насколько же эффективно применение артроскопии с последующим консервативным лечением и может ли та- 60 50 40 30 20 10 0 57,7 3,5 71,0 14,0 со О £9 О ЗС >■> Ö о о М £\0 0 оо I I Группа 1 Группа 2 100 ао_ 80 70 60 50 40 30 96,0 отл хор 50,0 -82,3- 42,2 1-1 Г руппа 1 Г руппа 2 К началу лечения Через 1 год Рис. 3. Результаты эндопротезирования (средние показатели). 60-, 50 40- 30 20 10- 0 46,9 7,8 57,7 ■3,5- 100-, ш О <0 О 94,6 I ..............і Консервативно Эндопротези-после рование артроскопии 96,0 Консервативно Эндопротезипосле артроскопии рование К началу лечения Через 1 год Рис. 4. Результаты лечения пациентов 1-й группы (средние показатели). 24 Российский медицинский журнал 1 ............. I Консервативно Эндопротезипосле Консервативно Эндопротези рование артроскопии после артроскопии рование [ЩіЛ К началу лечения |§j|| Через 1 год Рис. 5. Результаты лечения пациентов 2-й группы (средние показатели). кая тактика рассматриваться в определенных случаях как альтернатива эндопротезированию? Для получения ответа на этот вопрос следует сравнить результаты лечения пациентов отдельно внутри 1-й и 2-й групп. В 1-й группе, где рентгенологические изменения соответствовали II стадии по Kellgren, эндопротезирование, согласно нашему алгоритму, выполняли только после ар-троскопии, в ходе которой был выявлен ИПСХ > 20. При более легких поражениях лечение после выполненной артроскопии проводили консервативно. К концу наблюдения средние показатели болевого синдрома означали практически отсутствие боли после эндопротезирования и крайне незначительную боль при консервативном лечении. Средние показатели функции коленного сустава у всех пациентов находились в оценочном диапазоне «отлично» и не имели достоверных различий (p>0,5) (рис. 4). Во 2-й группе (296 пациентов), где рентгенологические изменения соответствовали III—IV стадиям по Kellgren, эндопротезирование у 234 пациентов (79,1%) выполнили ввиду тяжести поражения сустава без предварительной артроскопии. Тем не менее, в тех 15 случаях (5,1%), когда выполненная артроскопия показала ИПСХ < 20, консервативная терапия дала эффект, не намного уступающий эндопротезированию. Хотя средний показатель болевого синдрома после эндопротезирования и был ниже на 7,9 баллов, но у всех пациентов интенсивность боли находилась в одном оценочном диапазоне («незначительная»). В то же время средние показатели функции коленного сустава к концу наблюдения как при консервативном лечении, так и после эндопротезирования расположились в диапазоне «хорошо», а разница между ними составила всего 0,5 балла (p>0,5 — различие недостоверно) (рис. 5). Выводы В комплексной терапии гонартрозов лечебная тактика должна основываться на персонифицированном подходе к пациенту и учитывать помимо данных клинико-рентгенологического обследования, степень поражения суставного хряща. Высокой степени персонификации диагностики можно добиться с помощью артроскопии, позволяющей с максимальной достоверностью визуализировать патологические изменения в суставе. Артроскопия позволяет не только выполнить санаци-онные манипуляции в коленном суставе, но и объективно оценить состояние суставного хряща. В связи с этим санационно-диагностическая артроско-пия должна являться обязательным этапом в комплексном лечении го-нартрозов при отсутствии тяжелых функциональных нарушений, а также рентгенологических изменениях не выше II стадии по Kellgren. При определенном в ходе артро-скопии индексе поражения суставного хряща < 20 следует рекомендовать дальнейшее консервативное лечение, результаты которого не уступают эффекту, достигнутому в аналогичных группах пациентов после эндопротезирования. Использование артроскопии при гонартрозах позволяет в ряде случаев обоснованно отказаться от эндопротезирования, избежав связанных с этим операционных рисков, сделав лечение более дешевым и комфортным и добившись не худших результатов.

Об авторах

Андрей Владимирович Гаркави

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: avgar22@yandex.ru

А. А Тарбушкин

ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ

Д. А Гаркави

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

А. Э Пихлак

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы