Эффективность БОС-терапии головной боли напряжения у пациентов с различными особенностями автономной нервной системы

Полный текст

Дисфункция вегетативной нервной системы (ВД) является высоко коморбидным расстройством при эпизодической головной боли напряжения (ГБН) и облигатным коморбидным расстройством при хронической ГБН, негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижает качество жизни больных и значительно ухудшает прогноз заболевания. Пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную ВД с клиническими проявлениями в двух соматических системах и более, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли [1]. ГБН является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний и самым распространенным типом головной боли. Так, по разным данным, распространенность ГБН среди населения России достигает 60-80%. ГБН характеризуется большой распространенностью среди лиц молодого трудоспособного возраста [2], высокой частотой представленности коморбидных расстройств [1], нарастанием дезадаптации и снижением качества жизни [3], что и определяет актуальность исследуемой проблемы. ГБН характеризуется умеренной интенсивностью и диффузной локализацией. ГБН делят на эпизодические (редкие и частые) и хронические формы [4]. Эпизодическая ГБН в большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения. Хроническая ГБН имеет более выраженную интенсивность и ощутимо нарушает социальную активность пациентов, снижает работоспособность, ухудшает качество жизни. Существует большое количество методов лечения ГБН [5]. Наиболее разработанными среди них являются фармакологические, однако они не лишены серьезных недостатков - токсичность, привыкание, зависимость, аллергенность, развитие абузусной головной боли. В последнее время все большее распростра нение получают немедикаментозные методы. В этой связи особый интерес вызывает один из немедикаментозных методов воздействия на ГБН и самочувствие пациента в целом - адаптивное биоуправление [6]. В литературе подчеркиваются стресс-лимитирующие свойства БОС и его направленность на тренировку регуляторных механизмов нервных, вегетативных и соматических функций [6]. Так как ВД [1] является коморбидным расстройством чаще при хронической ГБН, а также при эпизодической ГБН и негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижающей качество жизни больных, нами было предпринято исследование статуса автономной системы и наличие ВД у пациентов с ГБН. Ранее показано, что пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в двух соматических системах и более, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли [1]. В исследовании проведен сравнительный анализ эффективности различных видов БОС-терапии (ЭЭГ-аль-фа-протокол и респираторный тренинг), направленной на снижение болевого синдрома при ГБН, нормализацию статуса автономной нервной системы и показателей психофизиологического состояния. В исследовании участвовало 86 пациентов с ГБН, недавно хронизированной, в возрасте от 22 до 43 лет, подписавших информированное согласие. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев без головной боли. Всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование, включающее анализ состояния ВД по МКБ-10 и клиническим оценкам [7]. Длительность болезни у пациентов составила 3,2 ± 2,1 года. Вовлечение перикраниаль-ных и/или шейных мышц наблюдалось в 76% случаев. № 2, 2014 15 У 43 пациентов с ГБН выявлена ВД, у других 43 она отсутствовала. Ранее было показано, что присоединение ВД к ГБН усугубляет тяжесть болевого синдрома, при котором усиливается тревога, отмечаются неспецифическое угнетение сегментарных периферических (особенно парасимпатических) влияний на регуляцию сердечного ритма и активация надсегменарного звена, что проявляется ростом относительной и абсолютной симпатикотонии [8]. В связи с этим у всех пациентов была проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые мониторировались в течение суток с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто практикуется в медицинских и физиологических исследованиях [8]. Использовали систему холтеровского мониториро-вания ЭКГ ХОЛТЕР-ДМС МЭКГ -НС-02с с последующим анализом вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях по Р.М. Баевскому до и после проведения БОС-терапии. Для оценки статуса автономной нервной системы также использовали систему «Вари-кард-2.51». Известно, что амплитуда моды (АМо) и мощность спектра низкочастотного компонента (LF) являются показателями симпатических влияний на синусовый узел, уровень активности вазомоторного центра. Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (HF) и дисперсия частоты сердечных сокращений (ЧСС) отражают уровень активности парасимпатического звена регуляции. Индекс напряжения (ИН) является интегративным показателем напряжения регуляторных систем, интегративный показатель LF/HF характеризует баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [8]. В исследовании, в котором применяли две различные методики БОС-тренинга, участвовали четыре группы пациентов: 1-я - ГБН с ВД и преимущественно с проявлениями симпатикотонии (n = 21); 2-я - ГБН без ВД и преимущественно с нормотонией (n = 22); 3-я - ГБН с ВД и преимущественно с проявлением симпатикотонии (n = 22); 4-я - ГБН без ВД и преимущественно нормотонией (n = 21). 1-я и 2-я группы проходили респираторный тренинг, 3-я и 4-я подвергались ЭЭГ -БОС-тренингу. Всем пациентам 3-й группы с ЭЭГ-БОС было проведено 10 сеансов БОС-тренинга по методике ЭЭГ-альфа на приборе БОС "Реакор". Контроль эффективности БОС осуществляли путем оценки биоэлектрической активности головного мозга во время первого и последнего сеансов. ЭЭГ регистрировали в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами на ЭЭГА-21/26 «Эн-цефалан-131-03» монополярно (с ушными референтными электродами) от 16 стандартных отведений, установленными по международной системе "10-20" в полосе 1-35 Гц. Проводили также респираторный тренинг на приборе БОС "Реакор". Тренировки были нацелены на выработку устойчивого навыка спокойного диафрагмального дыхания с замедленным выдохом. Вычисляли дыхательную аритмию сердца - ДАС (разница между максимальной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе, определяемыми расчетным путем по расстоянию между двумя последними зубцами R-R ЭКГ в каждый конкретный момент времени). Респираторный тренинг с повышением дыхательной аритмии сердца (ДАС-тренинг в сочетании с управлением по ЧСС) обеспечивает нормализацию баланса автономной нервной системы, улучшение работы дыхательной системы и общего самочувствия. В каждой из 4-х групп проводили сравнение эффективности ЭЭГ-БОС-терапии по увеличению альфа-активности и по респираторному тренингу (повышению ДАС). Общими критериями эффективности БОС-тренинга (ЭЭГ и респираторному) являлись показатели вариационной пульсометрии: стабилизация или снижение индекса на пряжения (SI) в сочетании со снижением индекса LF/HF, отражающего кардиовегетативный дисбаланс, а также показатели оценки болевого синдрома ГБН и улучшения общего неврно-психического состояния пациентов. Субъективная степень выраженности головной боли оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросника качества жизни (КЖ). Также использовали тест оценки боли Мак-Гилла, который представляет собой опросник из 20 позиций, содержащий различные характеристики боли. Особенности боли разделены на три большие группы: 1) сенсорно-дискриминативные (но-цицептивные пути проведения); 2) мотивационно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры); 3) когнитивно-оценочные (кора головного мозга). Больной оценивает свои ощущения (от 0 до 3, 4 или 5). Наивысший суммарный балл 77. Оценивали также состояние тревожности и депрессии по широко известным тестам Спилбергера и Бека [9]. Достоверность различий между группами по каждому из показателей эффективности биоуправления определяли, используя статистические методы Манна-Уитни и Вилкоксона (Statistica 6.0). Проведенные сеансы биоуправления в целом оказали благоприятное воздействие на испытуемых: во-первых, можно говорить о снижении депрессии, тревожности во всех группах пациентов (р < 0,05). Депрессия по шкале Бека снизилась у 65% пациентов. Кроме того, курс биоуправления способствовал переходу пациентов из группы с ВД в группу, которая характеризовалась только факторами риска по данному расстройству. Более чем у 85% пациентов с высоким уровнем тревожности он снизился до среднего (табл. 1). Следует отметить, что в группе здоровых испытуемых все исследуемые показатели психофизиологического состояния, качества жизни, автономной нервной системы находились в пределах нормы, поэтому у них не было мотивации к проведению БОС-тренинга и данные достоверно отличались от таковых во всех группах пациентов (р < 0,01). Увеличение тяжести ГБН (хронизация и повышение показателей болевого синдрома) взаимосвязано с наличием ВД, которая проявлялась, в частности, по показателям вариационной пульсометрии. У пациентов 1-й и 3-й групп с ГБН и ВД отмечалась симпатикотония, которая возрастала по мере повышения показателей по шкалам болевого синдрома (p < 0,05). Индекс LF/HF, отражающий кардиовегетативный дисбаланс, является универсальным инструментальным нейрофизиологическим показателем ВД, при его величине более 2,0 усл. ед. у пациентов высокий риск хронической ГБН. Для группы пациентов с ВД более эффективным оказался респираторный тренинг по сравнению с ЭЭГ-аль-фа-тренингом, в группе без ВД, наоборот, ЭЭГ по сравнению с респираторным (табл. 1, 2). Об эффективности судили по снижению оценки болевого синдрома (аналоговая шкала ГБ и тесту-опроснику Мак-Гилла), улучшению КЖ (тест оценки КЖ), улучшению вегетативного статуса (по данным вариационной пульсометрии) и по длительности сохранения антиноцицептивного эффекта (см. табл. 1, 2). Так, индекс LF/HF более 2,0 ед. свидетельствовал о симпатикотонии и отражал наличие вегетативного кардиодисбаланса, который в свою очередь часто выявлялся у пациентов с ГБН в 1-й и 3-й группах. У этих пациентов отмечали более высокие уровни оценки боли по ВАШ, тесту Мак-Гилла, тестам оценки тревожности и депрессии, во 2-й и 4-й группах, напротив, отмечали более благоприятное нервно-психическое состояние по всем показателям. В результате курса БОС-терапии была выявлена заметная положительная динамика показателя дыхательной аритмии сердца, что может свидетельствовать об изменении уровня реактивности регуляторных структур, в основном гипоталамо-диэнцефального уровня, и выраженности их реакции на сдвиг кислотно-щелочного равновесия, 16 Российский медицинский журнал а также гипокапнию, гипогликемию и гипоксию, вызываемые гипервентиляцией. Это может проявляться в том числе и снижением возбудимости ноцицептивной системы у больных с ГБН, прошедших курс БОС-терапии. Повышение параметра ДАС в результате респираторного тренинга свидетельствует о положительных сдвигах в общем функциональном состоянии человека, установлении баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Результатом сеансов БОС являлась выработка навыка погружаться в такое психофизиологическое состояние, при котором увеличивается дыхательная аритмия сердца и происходит нормализация ЧСС. В процессе исследования отмечали, что в случае удачного выполнения задания на сеансе у тренируемого улучшалось общее самочувствие и психологическое состояние, настроение становилось приподнятым, что отражалось на изучаемых показателях. Методика обучения саморегуляции с респираторным БОС-тренингом приводила к увеличению мощности кардиореспираторной синхронизации и усилению активности в вовлекаемых в резонансный ответ структурах (таламических пейсмейкерных структурах, ядрах сосудодвигательного и дыхательного центров) в диапазоне частот дыхания, совпадающих с частотами изменения сверхмедленной биоэлектрической активности мозга, сердечного ритма и сосудистого тонуса, что приводит к сдвигам в психовегетативной системе. Проведенная серия исследований по респираторному тренингу достоверно подтверждает модулирующий эффект сеансов биоуправления по показателю респираторной синусовой аритмии, который направлен на активизацию парасимпатической нервной системы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, отражая адаптивность функциональных систем, и может явиться коррелятом изменения функционального состояния организма пациентов с ГБН. Таблица 1 Влияние респираторного БОС-тренинга на показатели психофизиологического состояния у пациентов с ГБН в 1-й и 2-й группах Оценка состояния 1-я группа 2-я группа I II III I II III Тест оценки боли Мак-Гилла 15,2 ± 2,2 10 ± 2,3 12 ± 1,7 12,7 ± 2,3 11 ± 1,4 12 ± 1,9 Тест ВАШ оценки боли 7,5 ± 1,3 5,4 ± 1,1 5,5 ± 1,5 6,8 ± 2,2 5,5 ± 1,5 5,7 ± 1,9 Тест оценки КЖ (баллы от 1 до 100) 65 ± 5,5 80,2 ± 7,3 78,4 ± 4,5 72,8 ± 6,7 78,0 ± 5,4 75,2 ± 3,5 Тест Спилбергера (оценки тревожности) > 45 - высокий 52 ± 2,5 45 ± 2,3 46 ± 1,2 49 ± 2,6 48 ± 2,8 49 ± 2,5 уровень тревоги Тест Бека (оценки депрессии) 24 ± 3,3 21 ± 1,2 22 ± 2,1 22 ± 2,5 23 ± 1,8 22 ± 1,9 > 16 - высокий уровень депрессии Показатели АМо,% 56,8 ± 1,7 43,2 ± 1,2 45,9 ± 1,9 45,1 ± 1,3 43,28 ± 1,5 44,7 ± 1,6 автономной LF/HF, отн. ед нервной системы: SI, от. ед. 2,5 ± 1,2 175 ± 3,4 2,1 ± 1,3 138 ± 3,1 2,2 ± 1,7 146 ± 2,7 1,6 ± 2,2 75 ± 1,5 1,5 ± 1,9 69 ± 4,2 1,6 ± 1,4 68 ± 2,3 Эффективность ДАС, ударов 10 ± 1,4 22 ± 1,8 19 ± 1,5 12 ± 2,1 24 ± 1,7 20 ± 1,2 респираторного в 1 мин БОС-тренинга: Примечание. I - до БОС-терапии, II - сразу после терапии, III - через 1 мес после терапии. Адаптивное биоуправление по параметрам ЭЭГ у лиц с ГБН приводит к нормализации функционального состояния ЦНС: к значительным перестройкам во временной структуре ЭЭГ, достоверному повышению мощности альфа-ритма (на 42% во 2-й группе и на 20% в 1-й ), к снижению процентного содержания тета- и бета-составляющих, а также к выраженному снижению тревожности и депрессии. Кроме того, происходит нормализация состояния сердечно-сосудистой системы в обеих группах. Наиболее выраженный и устойчивый эффект ЭЭГ-тренинга по альфа-ритму выявили в 4-й группе (см. табл. 2), возможно, в том числе и потому, что исходно во 4-й группе выявляли более выраженный альфа-ритм по амплитуде и индексу, более высокую его спектральную мощность, что позволяло лицам данной группы более эффективно им управлять. В 3-й группе, напротив, альфа-ритм был редуцированный и плоский. Следует отметить, что ЭЭГ с редуцированным низкоамплитудным альфа-ритмом достоверно чаще встречается у тревожных больных с паническими расстройствами и генерализованной тревогой, с вегетативной дисфункцией [10]. Результаты проведенных исследований позволяют предположить, что в ходе ЭЭГ-альфа-тренинга происхо- Таблица 2 Влияние ЭЭГ-БОС-тренинга на показатели психофизиологического состояния пациентов с ГБН в 3-й и 4-й группах Оценка состояния 3-я группа 4-я группа I II III I II III Тест оценки боли Мак-Гилла 14,4 ± 3,2 12 ± 1,3 12 ± 1,7 13,2 ± 2,4 10 ± 1,5 11 ± 1,8 Тест ВАШ оценки боли 6,5 ± 1,3 5,3 ± 1,2 5,4 ± 1,6 7,1 ± 2,2 5,6 ± 1,2 5,8 ± 1,8 Тест оценки КЖ (баллы от 1 до 100) 64 ± 4,5 71,3 ± 6,4 77,4 ± 5,3 71,7 ± 6,7 87,0 ± 4,4 76,2 ± 3,6 Тест Спилбергера (оценки тревожности) 54 ± 3,5 50 ± 4,3 46 ± 1,2 49 ± 2,6 47 ± 2,8 48 ± 2,5 > 45 - высокий уровень тревоги Тест Бека (оценки депрессии) 23 ± 4,2 20 ± 2,1 22 ± 2,1 22 ± 2,5 23 ± 1,8 22 ± 1,9 > 16 - высокий уровень депрессии Показатели АМо, % 56,8 ± 2.4 43,2 ± 1,7 45,9 ± 1,5 45,10 ± 1,2 43,28 ± 1,6 44,7 ± 1,2 автономной нервной системы: LF/HF, отн. ед. SI, от. ед. 2,3 ± 1,3 158 ± 2,5 2,2 ± 1,5 152 ± 3,1 2,2 ± 1,6 156 ± 3,3 1,7 ± 2,1 79 ± 2,1 1,5 ± 1,5 65 ± 2,3 1,6 ± 1,2 66 ± 2,2 Результаты ЭЭГ-БОСальфа: усредненная амплитуда альфа-ритма, мкВ индекс альфа-ритма, % 76,5 ± 15,7 68,0 ± 14,4 772 ± 14,0 67,6 ± 15,4 76,7 ± 10,6 67,2 ± 11,4 80,3 ± 10,2 77,1 ± 10,2 85,2 ± 9,3 79,0 ± 12,1 82.1 ± 13,7 76.1 ± 12,5 Примечание . I - до ЭЭГ-БОС-терапии, II - сразу после терапии, III - через 1 мес после терапии. № 2, 2014 17 дит снижение исходно повышенной активации структур лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется увеличением мощности альфа-составляющей ЭЭГ, значительным снижением уровня тревожности [11]. Адаптивное биоуправление параметрами ЭЭГ способствует повышению устойчивости ритмозадающих структур головного мозга, оптимизации его биоэлектрической активности, а также эффективной работе автономной нервной системы и в конечном итоге редукции болевого синдрома при ГБН. Физиологические механизмы обеспечения эффективности произвольной коррекции психоэмоционального состояния связаны с формированием детерминанты, которая представлена комплексом регуляторных структур, изменяющих степень активности дыхательного центра, оказывающих нормализующее воздействие на нейродинамику, показатели сердечного ритма и сосудистого тонуса. Физиологической основой методов ЭЭГ -БОС-терапии и респираторного тренинга является замыкание временных связей. Адаптивное биоуправление основано на подкреплении (положительном или отрицательном) определенных состояний, которые отражаются в показателях регулируемых функций по существу это временные связи, в основе которых лежит суммация возбуждений, "проторение пути", сопровождающееся биохимическими и уль-траструктурными изменениями в мозге, объединяющими определенные состояния. Нейрофизиологическим механизмом, обеспечивающим эффективное адаптивное биоуправление, является также активация неспецифических структур ствола мозга и ассоциативных таламокортикаль-ных связей по резонансному принципу.

Об авторах

Наталия Дмитриевна Сорокина

ГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Email: medical-phys12@mail.ru

Геннадий Вацлавович Селицкий

ГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Елена Сергеевна Теременцева

ГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Список литературы

Дополнительные файлы