Толщина кожи молочной железы как фактор диагностики отечного рака

Полный текст

О течный рак (син. отечно-инфильтративный) является одной из наиболее агрессивных форм рака молочной железы (РМЖ) и составляет около 17% в структуре общей заболеваемости РМЖ [1]. В международной TNM-классификации (7-я и предыдущие редакции) отечный рак относится к категориям Т4Ъ (рак с отеком, включая симптом "лимонной корки") и T4d (воспалительный рак, carcinomae inflammatory). Категория T4b устанавливается при наличии отека кожи и отсутствии подлежащей опухоли, категория T4d отечного рака характеризуется появлением на фоне вышеописанных признаков гиперемии и раковой эмболизации [2, 3]. Таким образом, единственный признак, который необходим для диагностики отечной формы рака - отек, т. е. утолщение кожи. В отличие от всех остальных форм РМЖ диагноз отечного рака ставят не морфологи, а клиницисты на основании характерной макроскопической картины отека кожи. Классификация не предусматривает других критериев, потому что отечная форма рака не имеет особой гистологической идентификации и сходна по гистологическим характеристикам с узловой формой. При невыраженных визуальных и пальпаторных изменениях в молочной железе наличие или отсутствие Рис. 2. Маммограмма. Картина утолщения кожи. Рис. 1. Использование метода пликометрии при определении толщины кожной складки. Кожная складка справа в 2 раза толще, чем слева. отека является предметом споров на консилиумах и причиной ошибок в диагностике [4-6]. В настоящее время актуальна разработка системы количественного определения степени отека кожи, необходимая для диагностики отечного рака. Результаты исследования Состояние кожи изучено у 100 женщин. У 89 из них имелась типичная визуальная клиническая картина отека кожи в виде симптома "лимонной корки" в сочетании с увеличением объема и формы молочных желез (МЖ) у части больных. У 11 больных наличие отека железы вызвало сомнения у врачей консилиума (хирурга, радио- одной больной с сомнительными визуальными признаками отека кожи методом пликометрии не выявлено утолщения кожи, наличие которого подтвердили рентгенологическим и эхографическим методами. Арифметическое определение утолщения складки в миллиметрах с помощью калипера выявило погрешность в пределах 1-3 мм по сравнению с УЗИ и при применении метода разными клиницистами. Среднее значение толщины кожи 5,5 ± 0,22 мм, минимальное - 1,9 мм, максимальное - 14 мм. Методом цифровой рентгеновской маммографии выявлено утолщение кожи у 97 больных, чувствительность метода составила 97%. У трех больных метод не определил утолщения кожи, подтвержденного УЗИ и пликометрией. Среднее значение толщины кожи 6,1 ± 0,28 мм, минимальное - 1,9 мм, максимальное - 14 мм (рис. 2). При УЗИ применяли датчики с частотой 7,5 мГц и более. Обследуя железу в режиме реального времени, выявляли участок максимального утолщения кожи. С помощью аппаратной программы получали цифровое значение утолщения и сравнивали с симметричным участком здоровой МЖ (рис. 3). Эхографически утолщение кожи МЖ отмечено у 97 больных, чувствительность метода составила 97%, как и при цифровой рентгеновской маммографии. В трех случаях показатели эхографической толщины кожи соответствовали норме - 2 мм, несмотря на наличие симптома "лимонной корки" и рентгенологических признаков отека. Среднее значение толщины кожи составило 5,5 мм, минимальное - 1,8 мм, максимальное - 10 мм. Большая часть случаев находилась в интервале 3-7 мм. Эхографическое значение толщины кожи, определяемое у одних и тех же больных, было несколько меньше рентгенологического. Критерием эффективности изучаемых нами методов диагностики в определении наличия отека кожи является клинически диагностированный отек МЖ. Диагноз отечного рака ставили клиницисты при наличии симптома "лимонной корки" различной степени выраженности, а в сомнительных случаях учитывали изменения лога, химиотерапевта), так как отечность кожи определялась на ограниченном участке при смещении железы в процессе пальпации. У 8 из них невыраженные признаки "лимонной корки" определялись в области ареолы, у трех - в верхненаружном квадранте. Применяемые методы диагностики: пликометрия, УЗИ, цифровая маммография. Метод пликометрии состоит в определении с помощью калипера толщины кожной складки, захваченной между большим и указательным пальцами, в месте измерения на симметричных участках МЖ (рис. 1). Метод пликометрии оказался информативным у 96 пациенток, чувствительность его составила 96%. У трех больных с невыраженным симптомом "лимонной корки" и у Рис. 3. Эхографическая 3Б-картина молочной железы. Утолщение кожи. Показатели толщины кожи пораженной молочной железы, определяемые различными методами (n = 100) Толщина, мм Пликометрия УЗИ Рентген До 2 - 2 1 2,0-2,9 11 10 7 3 12 12 10 4 16 17 18 5 16 9 23 6 13 22 6 7 9 16 5 8 9 7 10 9 4 3 8 10 4 2 6 11 3 - 1 12 - - 2 13 2 - 2 14 1 - 1 Среднее значение... 5,6 ± 0,26 5,5 ± 0,22 6,1 ± 0,28 Примечание. Достоверность различий средних значений p < 0,05. ткани МЖ (уплотнение структуры, увеличение в размере, гиперпигментация) по сравнению с контралатеральной МЖ. В нашем исследовании не было ложноположительных и истинно отрицательных заключений. Результаты исследования толщины кожи, полученные различными диагностическими методами, представлены в таблице. Выраженность отечных изменений не находилась в прямой зависимости от размера опухоли и ее гистологических характеристик. Несимметричное утолщение кожи свыше 2,5-3 мм по сравнению с симметричным участком здоровой МЖ свидетельствует о патологическом отеке. Все стандартные методы диагностики опухолей МЖ: рентгеновский, клинический, эхографический - имеют высокую чувствительность в определении утолщения кожи.

Об авторах

Эрик Карлович Сарибекян

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Email: mammolog3@yandex.ru
доктор мед. наук, научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи 125284, Москва, Россия

С. О Степанов

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

125284, Москва, Россия

Н. А Рубцова

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

125284, Москва, Россия

А. В Ермаков

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

125284, Москва, Россия

М. В Майорова

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

125284, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы