Взаимосвязь качества жизни с компонентами метаболического синдрома и аффективными расстройствами

Полный текст

В настоящее время метаболический синдром (МС) является одной из приоритетных и социально значимых проблем медицины, привлекающих внимание широкого круга специалистов всего мира. Распространенность МС в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 35%, среди лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) она составляет 50%, а при сахарном диабете (СД) 2-го типа (СД2) - 80%. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемии, что вызывает развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии (АГ). Центральный (абдоминальный) тип ожирения является ведущим клиническим признаком МС [1-3]. Многообразие клинических проявлений МС обусловливает необходимость одновременного приема пациентами значительного количества медикаментов, что негативно сказывается на приверженности к лечению. В результате этого не наблюдается адекватного контроля за избыточной массой, уровнем артериального давления (АД) и гликемии. Назначаемые препараты должны иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования, давать адекватный терапевтический эффект. Медикаментозная терапия и диетические рекомендации, несомненно, влияют на качество жизни (КЖ) пациентов. По определению ВОЗ, КЖ представляет собой характеристику физического, психического, эмоционального и социального функционирования, основанную на субъективном восприятии [4]. С помощью показателей КЖ оценивается то, как пациент переносит заболевание. Улучшение КЖ пациентов с МС требует понимания причин его снижения и оценки эффективности проводимой терапии, в связи с чем все более широко используются различные методы оценки КЖ. В результате клинических и психологических исследований было выделено КЖ, обусловленное здоровьем. При определении этого понятия была сделана попытка выделить аспекты жизни пациента, в наибольшей степени зависящие от состояния здоровья, наличия болезней и их симптомов, лечения. КЖ, обусловленное здоровьем, - это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Изучение этого позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни [4, 5]. Кроме изучения параметров КЖ в настоящее время все большее значение приобретает комплексная оценка психологического статуса пациента. Психологические и психопатологические факторы в значительной мере отягощают клиническое течение МС, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению лечебно-профилактических мероприятий, ухудшают КЖ больных. Аффективные расстройства являются гетерогенными, наиболее распространенными психическими заболеваниями зрелого возраста, сопровождающимися снижением социального функционирования и трудоспособности, преждевременной смертью и возрастающими экономическими затратами. Из аффективных состояний у пациентов с МС наиболее часто выявляют депрессию и тревогу [6-8]. На протяжении жизни депрессию переносят 7-12% мужчин и 20-25% женщин. Депрессивные состояния имеют высокую комор- бидностъ со многими соматическими заболеваниями, в особенности с сердечно-сосудистыми и СД. Пациенты, страдающие депрессивным расстройством, имеют высокий риск смерти от сердечно-сосудистой патологии. Связующим звеном между депрессией, СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями является МС [9-11]. Тревожные расстройства, обусловленные реакцией на заболевание и возникновением инвалидизирующих осложнений, значительно снижают социально-психологическую адаптацию больных с компонентами МС и ухудшают КЖ. Наличие тревожного расстройства ухудшает прогноз основного соматического заболевания [6, 12], требует своевременного выявления и лечения. У пациентов с различным сочетанием и количеством компонентов МС имеется комплекс нарушений, влияющих на КЖ. Цель исследования - изучить взаимосвязь КЖ с компонентами МС и аффективными расстройствами. Материал и методы В исследовании принимали участие 625 пациентов с абдоминальным ожирением (51,2% женщин и 48,8% мужчин в возрасте от 25 до 70 лет), находившихся на стационарном лечении в 2011-2012 гг. в терапевтическом отделении МБЛПУ «ГКБ № 5» Новокузнецка. Диагностику компонентов МС осуществляли согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) [1]. Избыточную массу тела и ожирение определяли на основании индекса массы тела (ИМТ) Кетле (1997). Оценка показателей КЖ проводилась с помощью опросника MOS SF-36 с использованием результатов по восьми шкалам опросника и подсчетом значений двух интегральных шкал - физического и психического компонентов. КЖ оценивали, используя методику «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey» («SF-36»). Время, необходимое для анкетирования пациента, не превышало 10-15 мин. Расчет значений шкал проводился с помощью компьютерной программы по алгоритму. При исследовании применялся ряд психологических методик: шкала Цунга для самооценки уровня депрессии, шкала самооценки Ч. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина для самооценки уровня тревожности в данный момент и личностной тревожности [13, 14]. Биохимическое исследование сыворотки крови (определение концентрации триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС), липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности и глюкозы) проводили ферментными методами на аппарате Konelab-30i. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Microsoft Excel 2003. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений. Корреляция определялась с использованием коэффициента Спирмана. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05, при этом окончательный вывод делали с учетом всего комплекса применяемых критериев [15]. В соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденной Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000), на участие в исследовании было получено информированное согласие всех пациентов. 28 Российский медицинский журнал Результаты и обсуждение Центральный тип ожирения выявили у 48,8% мужчин (объем талии более 94 см), у 51,2% (объем талии более 80 см) женщин. Нормальную массу тела диагностировали у 5,6% пациентов, избыточную - у 25,3% пациентов, ожирение I степени - у 31,8%, II степени - у 26,6% и III - у 10,7%. АГ (АД > 130/85 мм рт. ст.) зарегистрировали у 77,9% пациентов. АГ I стадии диагностировали у 27% пациентов, II стадии - у 33,8%, III стадии - у 39,2%. Уровень ХС ЛПНП менее 3 ммоль/л выявили у 65,9% пациентов. Уровень ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л диагностировали у 57,4% мужчин и менее 1,2 ммоль/л - у 51,9% женщин. Уровень ТГ 1,7 ммоль/л и более был у 63% пациентов. Нарушение гликемии натощак зарегистрировали у 4%, НТГ - у 7,2% и СД2 - у 41% обследованных. При выяснении анамнеза компонентов МС было установлено, что избыточная масса в течение 5 лет отмечалась у 24,2% пациентов, от 5 до 10 лет - у 43,9%, более 10 лет - у 31,9%. АГ в течение 5 лет была у 27,1% обследованных, от 5 до 10 лет - у 33,1%, более 10 лет - в 39,8%. СД2 в течение 1 года был у 5,1% пациентов, от 1 года до 5 лет - у 18,4%, от 5 до 10 лет - у 32,8%, более 10 лет - у 43,8%. Депрессии выявлены у 42,9% пациентов (у 33,4% мужчин и у 51,8% женщин) с различными компонентами МС. Депрессия легкой степени отмечалась у 25,7% обследованных, средней степени - у 69,8%, тяжелой - у 4,5%. При этом признаки депрессии тяжелой степени наблюдались у тех пациентов, у которых в анамнезе компоненты МС отмечались в течение 10 лет и более, абдоминальный тип ожирения сочетался с тремя дополнительными компонентами МС и более. У данных пациентов чаще наблюдались декомпенсация углеводного обмена, нестабильность АД, нарушение рекомендаций, касающихся диеты и медикаментозного лечения. Личностную тревожность диагностировали у 49,1% обследованных (низкий уровень тревожности - у 26,4%, средний - у 68,7%, высокий - у 4,9%). При нарастании личностной тревожности возрастала частота встречаемости факторов риска МС: гиподинамии - у 46,2%, нарушений углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, НТГ, СД 2) - у 35,4%, нарушений диетических рекомендаций - у 33,8%. При СД распространенность генерализованного тревожного расстройства по данным авторов [16, 17] колеблется от 14 до 40%. С ростом уровня личностной тревожности мы отметили снижение КЖ у пациентов с МС. Уровень тревоги и депрессии оказывал непосредственное влияние на субъективную оценку самочувствия пациента. Это относилось к показателям как физического, так и психического здоровья. Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности тревоги и депрессии и состоянием психического здоровья пациента, которое оценивали по опроснику. Наилучшие показатели КЖ выявлены у 23,2% пациентов без депрессии и тревоги (GH 70,3 ± 3,74, MH 70,2 ± 2,35). Значительное снижение показателей КЖ наблюдалось у 9,1% пациентов с выраженными аффективными расстройствами (GH 38,2 ± 2,82, MH 37,5 ± 3,43). Выявленные закономерности подтверждаются при проведении корреляционного анализа между параметрами КЖ (психического и физического здоровья) и уровнем тревоги и депрессии у пациентов с МС. Коэффициент корреляции тревоги и физического здоровья составил r = -0,44 при р<0,05, тревоги и психического здоровья - r = -0,57 при р<0,05, депрессии и физического здоровья - r = -0,57 при р<0,05, депрессии и психического здоровья - r = -0,63 при р<0,05. МС в значительной степени влиял на снижение показателей физического и психического здоровья, что было обусловлено многообразием его клинических проявлений. При анализе влияния избыточной массы на КЖ и клиническую симптоматику МС выявили, что с увеличением ИМТ наблюдалось сочетание большего количества компонентов МС. У пациентов с избыточной массой тела чаще выявлялось сочетание абдоминального ожирения и двух компонентов МС. У 59% пациентов с ожирением I степени было сочетание центрального ожирения и двух дополнительных компонентов МС, у 41% - абдоминального ожирения и трех компонентов МС и более. При ожирении II и III степени центральный тип ожирения и наличие двух из дополнительных критериев МС выявили у 32,4 и 26,4% пациентов соответственно. В основном у данной категории пациентов наблюдалось сочетание абдоминального ожирения и трех дополнительных компонентов МС и более. Снижение КЖ у пациентов с МС (чаще у пациентов с ожирением II и III степени) проявлялось тем, что они испытывали затруднения при выполнении тяжелых и умеренных нагрузок, подъеме по лестнице, ходьбе на разные расстояния, при наклонах и приседаниях. Показатели общего состояния здоровья у пациентов с ожирением были ниже (чаще у пациентов со II степенью GH 33,4 ± 4,32 и с III степенью - GH 27,3 ± 2,34), чем у пациентов с избыточной (GH 70,3 ± 3,46) и нормальной (GH 75,3 ± 2,11) массой тела. Пациенты с МС, страдающие ожирением (в основном II и III степени), достоверно чаще оценивали свое здоровье как плохое и считали себя более склонными к болезням. Напротив, пациенты с нормальной и избыточной массой тела оценивали свое здоровье как хорошее. Пациенты с ожирением II и III степени чаще испытывали физическую боль, которая снижала способность к повседневной деятельности, включая работу по дому. Выраженность болевого синдрома негативно влияла на показатели КЖ у пациентов с ожирением II и III степени (ВР 40,7 ± 2,34 и 32,4 ± 4,35 соответственно). Снижение суммарного физического компонента КЖ было связано с затруднениями в выполнении умеренных повседневных физических нагрузок (уборка, подъем и перенос небольших грузов) и с нарушениями передвижения (затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице, наклонах и приседаниях). Пациенты с ожирением II и III степени (в связи с физическим состоянием) значительно чаще отмечали затруднения в повседневной деятельности, приводящие к снижению эффективности работы. Суммарный физический компонент КЖ у пациентов с нормальной (PHs 54,07 ± 2,54) и избыточной (PHs 53,16 ± 4,32) массой тела, ожирением I степени (PHs 50,1 ± 6,45) был выше, чем у пациентов со II и III степенью (PHs 33,45 ± 3,65 и PHs 30,23 ± 4,54 соответственно). Последние негативно оценивали состояние своего здоровья и считали себя более склонными к болезням. С увеличением ИМТ и сочетанием большего количества компонентов МС показатели психологического (ментального) здоровья снижались, в большей степени это наблюдалось у пациентов с ожирением II и III степени (MH 42,2 ± 3,14 и MH 40,3 ± 3,32 соответственно). Данные пациенты значительно реже чувствовали себя счастливыми, бодрыми и энергичными и более часто - подавленными, измученными и усталыми. У них отмечалось затруднение формирования социальных контактов в связи с эмоциональным состоянием, более часто имело место негативное настроение - нервозность, подавленность, печаль. Большая часть (77%) пациентов с ожирением II степени и практически все (96%) пациенты с ожирением III степени отмечали за№ 4, 2015 29 труднения в повседневной деятельности или работе в связи с эмоциональным состоянием: вынуждены сократить время, затрачиваемое на работу; делали меньше, чем намеревались; выполняли работу не так аккуратно, как обычно. Снижение суммарного психического компонента чаще всего было связано с нарушением психологического здоровья, социального и ролевого эмоционального функционирования. Данные показатели были выше у пациентов с нормальной и избыточной массой тела (MHs 55,12 ± 1,32, SF 75,3 ± 3,24, RE 82,32 ± 15,65 и MHs 54,32 ± 2,13, SF 71,3 ± 6,43, RE 66,67 ± 23,21 соответственно) и ожирением I степени (MHs 52,12 ± 5,13, SF 68,3 ± 5,64, 58,3 ± 15,53), чем у пациентов со II и III степенью ожирения (MHs 42,12 ± 8,13, SF 45,5 ± 5,42, RE 46,3 ± 12,25 и MHs 34,25 ± 4,13, SF 43,3 ± 8,38, RE 33.3 ± 15,51 соответственно). С увеличением длительности наличия избыточной массы наблюдалось сочетание большего количества компонентов МС и снижение КЖ данной категории пациентов. Так, при длительности существования избыточной массы тела и ожирения до 5 лет общее состояние здоровья GH 70,3 ± 16,76, эмоционально-ролевое функционирование RE 66,67 ± 11,01 и психологическое здоровье MH 61,13 ± 12,32, при длительности от 5 до 10 лет - GH 53,4 ± 14,32, RE 46,3 ± 12,25 и MH 44,12 ± 9,43, более 10 лет - GH 37,3 ± 12,34, RE 33,3 ± 15,51 и MH 36,25 ± 9,13. Ухудшению КЖ при избыточной массе тела и ожирении способствовала и депрессивная симптоматика, которая была диагностирована у 40,8% пациентов. По данным авторов, при депрессиях избыточная масса наблюдается в 18-42,4% случаев [6, 9, 18]. При наличии в анамнезе избыточной массы тела до 5 лет депрессивные состояния выявили у 31,5% пациентов, от 5 до 10 лет - у 41,7%, более 10 лет - у 46,8% пациентов. Наличие депрессивной симптоматики негативно влияло на приверженность к рекомендуемой терапии и тем самым ухудшало КЖ пациентов с избыточной массой. Поэтому суммарный психический компонент КЖ был выше у пациентов с избыточной массой тела, не имеющих аффективных расстройств (MHs 42,12 ± 8,13), в отличие от пациентов, в клинической картине которых присутствовала психологическая симптоматика (MHs 33,44 ± 4,18). Корреляционный анализ показал обратную взаимосвязь между показателями КЖ и антропометрическими показателями, характеризующими выраженность (RP и ОТ r = -0,45; р<0,05; RF и ОТ r = -0,33; р<0,05; GH и ОТ r = -0,55; р<0,05) и степень (RP и ИМТ r = -0,48; р<0,05; RF и ИМТ r = -0,44; р<0,05; GH и ИМТ r = -0,33; р<0,05) абдоминального ожирения. При анализе влияния АГ как одного из компонентов МС на КЖ пациентов была выявлена достоверная связь показателей психического и физического здоровья с уровнем АД. Так, по мере повышения уровня АД отмечалось ухудшение КЖ. У пациентов с компонентами МС, но без АГ показатели КЖ были выше (общее состояние здоровья GH 75,3 ± 2,11, физическая работоспособность RP 78,21 ± 2,54, эмоциональное состояние RE 82,32 ± 15,65, социальная роль SF 75,3 ± 3,24, психологическое здоровье MH 73,23 ± 1,13), чем у пациентов с АГ (GH 45,48 ± 8,51, RP 47,32 ± 21,43, RE 55,95 ± 19,26, SF 47,46 ± 5,46 и MH 54,35 ± 9,35). Среди пациентов с МС и АГ самые высокие показатели КЖ (общее состояние здоровья GH 52,4 ± 1,75, физическая работоспособность RP 69 ± 2,35, эмоциональное состояние RE 74,2 ± 2,34, социальная роль SF 49,7 ± 3,22, психологическое здоровье MH 60,5 ± 3,2) определялись при I стадии. При II стадии АГ снижались показатели КЖ (GH 48,7 ± 2,25, RP 35.3 ± 2,23; RE 46,3 ± 2,25, р<0,05; SF 46,3 ± 1,43 и MH 48.2 ± 2,23). При АГ III стадии были самые низкие показатели, особенно по категориям общего здоровья (GH 40.2 ± 3,23, р<0,05), физического функционирования (RP 28,3 ± 2,12), эмоционального состояния (RE 39,4 ± 2,7). Негативное влияние на показатели КЖ оказывали аффективные расстройства. Так, при АГ депрессивные нарушения наблюдались у 40,9% пациентов. По данным литературы, аффективные расстройства наблюдаются до 35% больных с АГ и их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [19, 20]. При наличии в анамнезе АГ до 5 лет депрессивные состояния были диагностированы у 29,5% пациентов, при длительности заболевания от 5 до 10 лет - у 42,2%, более 10 лет - у 47,4% пациентов. С увеличением длительности заболевания АГ у пациентов с МС снижалось КЖ. Так, при длительности заболевания АГ до 5 лет показатели общего состояния здоровья GH 65,7 ± 5,54, эмоционально-ролевого функционирования RE 61,5 ± 6,45 и психологического здоровья MH 63,7 ± 5,14, при длительности от 5 до 10 лет - GH 62,7 ± 3,18, RE 57,6 ± 5,43 и MH 61,2 ± 5,54, более 10 лет - GH 57,6 ± 5,76, RE 56,5 ± 7,45 и MH 58,5 ± 6,14. Ухудшение показателей КЖ у пациентов с МС и наличием АГ также связывали с попытками модификации образа жизни и приемом антигипертензионной терапии по шкалам физического функционирования (RP 50,4 ± 9,12) и жизненности (VT 49.3 ± 5,17). Суммарный психический компонент КЖ у пациентов с МС в сочетании со II и III стадией АГ (MHs 35,13 ± 4,23 и MHs 33,42 ± 2,13 соответственно) был ниже, чем у пациентов без АГ или с АГ I стадии (MHs 55,26 ± 6,33 и MHs 50,13 ± 1,43 соответственно). Суммарный психический компонент КЖ был ниже при сочетании АГ и аффективных расстройств (MHs 47,26 ± 6,33), чем без депрессивных состояний (MHs 35,13 ± 4,23). Следует отметить отрицательную корреляцию значений ролевого функционирования (RE) и систолического АД (Г = -0,63, р<0,05). Наличие СД 2-го типа как одного из основных компонентов МС, степень его компенсации, а также наличие осложнений СД отрицательно влияли на КЖ. СД негативно влиял на общее состояние здоровья, значительно ограничивал повседневную физическую деятельность и вызывал снижение жизненной активности. Выявлено влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP 33,37 ± 7,22), интенсивность боли (BP 46,95 ± 9,68), общее состояние здоровья (GH 46,16 ± 5,32) и жизненную активность (VT 47,5 ± 16,3). Ухудшение КЖ у пациентов с МС и наличием СД2 было связано и с наличием аффективных расстройств. При наличии СД2 депрессивные состояния выявлялись в 31,9% случаев. По данным литературы распространенность депрессивных состояний при СД по меньшей мере в 2 раза выше, чем у лиц без СД, и составляет 14,4-41,3%, причем тяжесть депрессивных проявлений коррелирует со многими симптомами МС [6, 12, 16, 20]. При длительности заболевания СД2 до 5 лет депрессивные состояния встречались у 21,7% пациентов, от 5 до 10 лет - у 32,1% пациентов и более 10 лет - у 40,2%. С увеличением длительности заболевания СД2 значительно снижалась физическая активность, болевой синдром становился более выраженным (PF, RP, ВР) и ухудшалось эмоциональное (RE) и психологическое состояние (MH), что значительно ограничивало повседневную деятельность. Так, при длительности заболевания СД2 до 5 лет показатели КЖ составляли: общее состояние здоровья GH 51,1 ± 2,38, физическая работоспособность RP 38,3 ± 2,29, 30 Российский медицинский журнал болевой синдром ВР 53,4 ± 3,23, эмоциональное состояние RE 53,4 ± 1,32, социальное функционирование SF 57,3 ± 1,63 и психологическое здоровье MH 58,1 ± 1,35, при длительности от 5 до 10 лет - GH 49,3 ± 1,35, RP 34,5 ± 3,54, ВР 48,5 ± 1,35, RE 47 ± 2,45, SF 55,2 ± 1,26 и MH 53,4 ± 1,23, более 10 лет - GH 57 ± 5, RP 29,5 ± 3,35, ВР 40,5 ± 3,23, RE 40,3 ± 3,55, SF 54,2 ± 1,33 и MH 51,2 ± 2,21. При сочетании аффективных расстройств и СД2 чаще наблюдались нарушения рекомендаций, касающихся диеты, ухудшение гликемического контроля, развитие и прогрессирование осложнений диабета. Поэтому снижение КЖ у пациентов с МС и наличием СД2 было связано не только с прогрессированием хронических осложнений диабета, но и (по шкалам физического функционирования и жизненности) с переходом от диетотерапии к таблетированной сахароснижающей терапии и далее к инсулинотерапии. Следует отметить отрицательную корреляцию между показателями КЖ и уровнем гликемии: общее и психическое здоровье (соответственно r = -0,47, r = -0,38; р<0,05), физическая активность (г = -0,42; р<0,05), выраженность болевого синдрома (r = -0,68; р<0,05). Метаболический синдром (МС) имеет многообразие клинических проявлений и негативно влияет на качество жизни (КЖ), снижая показатели физического и психического здоровья. При увеличении длительности существования отдельных компонентов МС наблюдалось сочетание большего их количества и ухудшение показателей КЖ, таких как физическая активность, эмоциональное состояние, общее и психологическое здоровье. Сочетание различных метаболических факторов не только усиливает выраженность клинических проявлений МС, но и влияет на психический статус пациента, способствуя развитию и прогрессированию аффективных нарушений. С увеличением длительности существования компонентов МС аффективные расстройства встречаются чаще. С повышением уровня тревоги и депрессии снижались показатели физического и психического здоровья. Большая взаимосвязь выявлена между степенью выраженности тревоги и депрессии и состоянием психического здоровья пациента. Аффективные расстройства негативно влияют как на компоненты МС, так и на КЖ. Включение в число рутинных лечебных мероприятий психологической коррекции и психотерапии может способствовать повышению КЖ пациентов с МС. Индивидуализация психотерапевтического вмешательства с учетом выявленных особенностей психологической защиты у этих пациентов позволит сделать его целенаправленным и действенным. Выявленные закономерности имеют важное значение для достижения и поддержания стабильной компенсации нарушений при МС, прогноза и предупреждения дальнейших осложнений.

Об авторах

Наталья Сергеевна Алексеева

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

Email: natali-sim82@mail.ru
канд. мед. наук, доцент каф. общей гигиены, эпидемиологии и здорового образа жизни 654005, г. Новокузнецк, Россия

О. И Салмина-Хвостова

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

654005, г. Новокузнецк, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы