Показатели суточной рН-метрии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под действием лазерной терапии

Полный текст

Н аиболее распространенным заболеванием органов пищеварения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Под ГЭРБ понимают хроническое рецидивирующее, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Оно характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или/и дуоденального содержимого, приводящим к развитию воспалительно-дегенеративного повреждения дистальной части пищевода и/или появлению характерных клинических симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии) [1-3]. Несмотря на то, что эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарт обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в ряде случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки и диагноз ГЭРБ базируется на выявлении симптомов, беспокоящих больного, т. е. на субъективных данных. Одним из методов, который довольно широко используется для диагностики патологического рефлюкса, является суточная рН-метрия пищевода [4, 5]. Современные стандарты лечения ГЭРБ предусматривают назначение комбинации нескольких препаратов, действующих на различные механизмы развития ГЭРБ. Однако отличительной чертой такой терапии является длительное (до 8-12 нед) применение лекарственных препаратов (в первую очередь ингибиторов протонной помпы), что увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов [6-9]. В этой связи весьма актуальным становится разработка и внедрение в практическое здравоохранение немедикаментозных методов лечения ГЭРБ. Одним из таких методов является низкоинтенсивное лазерное излучение. В литературе имеются данные о применении низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом приводятся сведения о противовоспалительном, гиполипидемическом и антиоксидантном эффектах низкоинтенсивного лазерного излучения, отмечаются реологический и микроциркуляторный эффекты, стимуляция факторов специфического и неспецифического иммунитета. Однако до настоящего времени нет сведений о влиянии внутривенного лазерного облучения крови на динамику показателей суточной рН-метрии у больных ГЭРБ. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение влияния комплексной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику показателей суточной рН-метрии пищевода у больных ГЭРБ. Материал и методы Исследование проводилось на базе Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа. В исследовании приняли участие 112 больных из них 43 мужчины № 4, 2015 39 Катаральный эзофагит, 40% Эрозии и язвы пищевода, 13% ГЭРБ без эзофагита, 47% Обследование больных проводили утром в 1-2-й день госпитализации и через 10-12 дней после окончания курса лазерной терапии. Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2003. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовали t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Рис. 1. Распределение различных форм ГЭРБ у исследуемых больных. и 69 женщин, средний возраст 47,2 ± 12,6 года. Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопии. В исследуемой группе больных эндоскопически позитивная форма ГЭРБ выявлена у 15 (13,4%) пациентов, эндоскопически негативная форма у 97 (86,6%) пациентов. Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода с помощью аппарата «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток», Фрязино, Московская область). Все больные случайным методом были поделены на 2 группы. В 1-й (контрольной) группе (34 человека) для лечения использовалась традиционная медикаментозная терапия в соответствии со стандартом лечения ГЭРБ (ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики), больные 2-й (основной) группы (78 человек) наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии по методике ВЛОК-405. Для внутривенной лазерной терапии использовали аппарат «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», Россия) длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце магистрального световода 1-1,5 мВт. Лазерное облучение крови проводили в течение 15 мин в непрерывном режиме излучения, курс лечения составлял 10 ежедневных процедур с перерывом на субботу и воскресенье. т ж 21 0 20 40 60 80% Эрозии и язвы пищевода Катаральный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Рис. 2. Общее время с pH < 4 (в %) у больных ГЭРБ. Результаты и обсуждение Распределение различных форм ГЭРБ в нашем исследовании представлено на рис. 1. Как видно из рис. 1, ГЭРБ без эзофагита выявлена нами у 47% больных, катаральный эзофагит - у 40% и эрозивно-язвенная форма ГЭРБ - у 13% исследованных больных. До лечения нами проведено сопоставление основных показателей рН-метрии с формами ГЭРБ. Одним из показателей рН-метрии который не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми является такой показатель, как процент времени, в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4. В группе больных с неэрозивными формами ГЭРБ он превышал значения нормы, и средние значения его составили 28 и 21% соответственно. В группе же больных с эрозиями и язвами пищевода данный показатель был максимальным - 62 % (рис. 2). При анализе второго показателя (время с рН<4 (в %) стоя нами выявлено увеличение этого показателя по сравнению со здоровыми в группе больных с неэрозивными формами ГЭРБ и достигшее наибольших значений в группе больных с эрозиями и язвами пищевода (рис. 3). Показатель - время с рН<4 (в %) лежа, также возрастал при всех формах ГЭРБ, с максимальным подъемом в группе с эрозивно-язвенной формой ГЭРБ (рис. 4). В группе больных ГЭРБ без эзофагита общее число рефлюксов с рН<4 повышено в сравнении со здоровыми, при катаральном эзофагите повышение носило более значительный характер и максимальные значения наблюдались у больных с эрозиями и язвами пищевода (рис. 5). Анализ параметра рН-метрии (число рефлюксов продолжительностью более 5 мин) показал увеличение при эрозивно-язвенной форме ГЭРБ и снижение в 2 раза при неэрозивных формах ГЭРБ, которое все же превосходило физиологические значения (рис. 6). Наиболее продолжительный рефлюкс наблюдался у больных с эрозивно-язвенным поражением пищевода, максимально выраженный при наличии язвы пищевода, что, возможно, связано с затруднением клиренса ШШшШШШШШШ зо 0 10 20 30 40% ЦЦ Эрозии и язвы пищевода Катаральный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Рис. 3. Время с pH < 4 (в %) стоя у больных ГЭРБ. Эрозии и язвы пищевода Катаральный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Рис. 4. Время с pH < 4 (в %) лежа у больных ГЭРБ. 40 Российский медицинский журнал Эрозии и язвы пищевода Эрозии и язвы пищевода ш Катаральный эзофагит Катаральный эзофагит у/// ш. ГЭРБ без эзофагита У/У/. ГЭРБ без эзофагита Рис. 5. Общее число рефлюксов с pH < 4 у больных ГЭРБ. Рис. 7. Наиболее продолжительный рефлюкс у больных ГЭРБ. Эрозии и язвы пищевода Катаральный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Рис. 6. Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин у больных ГЭРБ. Эрозии и язвы пищевода Катаральный эзофагит ГЭРБ без эзофагита Рис. 8. Обобщенный показатель DeMeester. пищевода (рис. 7). Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у всех обследованных больных имеются изменения основных показателей рН-метрии, более выраженные с нарастанием изменений слизистой пищевода. При анализе данных суточной рН-метрии до лечения нами было выявлено достоверное повышение всех показателей в несколько раз по сравнению с показателями нормы как в основной группе, так и в контрольной (см. таблицу). Одним из показателей, который используется для анализа данных рН-метрии, является показатель DeMeester, который вычисляется как сумма шести показателей и демонстрирует в нашем исследовании устойчивое нарастание при увеличении степени повреждения слизистой пищевода (рис. 8). Так, до лечения обобщенный показатель DeMeester, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования в вертикальном и горизонтальном положении тела, достоверно отличался от нормы и составил в основной группе 82 ± 35 (р<0,05), в контрольной группе 63,7 ± 25,5 (р<0,05). После лечения в основной группе произошло достоверное улучшение всех показателей рН-метрии пищевода (см. таблицу). Так, общее время с рН<4 (в %) после лечения понизилось с 28,5 ± 10,7 до 3,4 ± 2,1 (р<0,05), время с рН<4 стоя (в %) с 25,3 ± 8,5 до 3,8 ± 2,9 (р<0,05), время с рН<4 лежа (в %) с 32 ± 14 до 2,6 ± 2,3 (р<0,05), число ГЭР с рН<4 с 123,2 ± 35 до 33,7 ± 12,4 (р<0,05), число ГЭР более 5 мин с 10 ± 3,3 до 1 ± 0,8 (р<0,01), наиболее длительный ГЭР с 95 ± 38 до 15 ± 4,3 мин (р<0,05). Показатель DeMeester в основной группе достоверно снизился и достиг значений нормы 10,2 ± 5,7 (р<0,05), тогда как в контрольной группе, несмотря на снижение, этот показатель оставался больше нормы 18,1 ± 4,3. Снижение показателей рН-метрии пищевода в контрольной группе носило недостоверный характер и в отличие от такового в контрольной группе не достигло значений нормы. Показатели внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии у больных ГЭРБ до и после лазерной терапии Показатель Норма Основная группа Контрольная группа до лечения после лечения до лечения после лечения Время с рН < 4, общее в % 4,5 28,5 ± 10,7# 3,4 ± 2,1** 25,4 ± 12,2# 4,9 ± 2,2 Время с рН < 4, стоя в % 8,4 25,3 ± 8,5# 3,8 ± 2,9** 23,5 ± 7,7# 4,3 ± 3,8 Время с рН<4, лежа в % 3,5 32 ± 14# 2,6 ± 2,3** 28,6 ± 12# 3,7 ± 1,5 Число ГЭР с рН < 4 46,9 123,2 ± 35# 33,7 ± 12,4** 100,7 ± 22## 49,7 ± 14 Число ГЭР более 5 мин 3,5 10 ± 3,3# 1 ± 0,8* 8,2 ± 2,2# 3,8 ± 0,7 Наиболее длительный ГЭР, мин 19,8 95 ± 38# 15 ± 4,3** 85 ± 25## 18 ± 5* Показатель DeMeester < 14,7 82 ± 35# 10,2 ± 5,7** 63,7 ± 25,5# 18,1 ± 4,3 Примечание. * - р < 0,01, ** - р < 0,05 - с нормой. - достоверность различий до и после лечения; #-р < 0,05, ##-р < 0,01 - по сравнению № 4, 2015 41 Среди обследованных нами больных наиболее часто встречаемыми жалобами были отрыжка и изжога: 90,1% (101 человек) и 78,5% (88 человек) соответственно. Практически каждый второй испытывал чувство тяжести в эпигастральной области и за грудиной (50 человек - 44,6%), каждый третий - привкус кислоты и горечи во рту (33 пациента - 29,4%), каждый пятый - чувство «кома» и боль за грудиной (27 человек - 24,1%, 24 человека - 21,4% соответственно). Некоторых больных беспокоили чувство раннего насыщения, срыгивание пищей и слюнотечение (17 человек - 15,1%, 15 человек - 13,4%, 10 человек - 8,9% соответственно). Среди факторов, способствующих возникновению ГЭРБ, наиболее частым у обследованных нами больных была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 42 человека в основной и 10 человек в контрольной группе соответственно, а также ожирение I-II степени и курение. Проведенный нами анализ динамики основных клинических проявлений ГЭРБ выявил разнонаправленную картину в контрольной и основной группах. Так, в основной группе уже к 5-6-му дню от начала лечения полностью купировались изжога (с 80 до 0%), боль за грудиной (с 23 до 0%), привкус кислого во рту (с 32 до 0%); снизилась частота возникновения отрыжки более чем в 3 раза (с 93 до 25%), чувства кома за грудиной в 2 раза (с 23 до 10%), чувства тяжести (с 50 до 36%). В то же время в контрольной группе больных к 5-6-му дню от начала лечения анализ динамики основных клинических проявлений ГЭРБ выявил лишь недостоверную тенденцию к уменьшению этих проявлений. В основной группе через 3 нед от начала лечения клинические проявления ГЭРБ нами не отмечались, тогда, как в контрольной группе в этот же срок у 3 (12%) больных сохранилась изжога, у 2 (6%) - отрыжка, у 7 (20%) - чувство тяжести, у 5 (14%) - чувство кома за грудиной. Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о том, что включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексную терапию больных ГЭРБ сопровождается достоверной нормализацией показателей суточной рН-метрии пищевода, что находит свое отражение в более ранних сроках купирования основных клинических проявлений ГЭРБ.

Об авторах

Н. М Бурдули

ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

кафедра терапии факультета последипломного образования 362019, г. Владикавказ, Россия

Д. Я Тадтаева

ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

кафедра терапии факультета последипломного образования 362019, г. Владикавказ, Россия

Марина Мурадовна Балаян

ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: marina.balayan2013@yandex.ru
кафедра терапии факультета последипломного образования; канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 362019, г. Владикавказ, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы