Способ лечения шеечной беременности

Аннотация

Способ лечения шеечной беременности заключается в проведении суперселективной эмболизации маточных артерий путем введения микросфер Embosphere® размерами 700-900 мкм и микросфер HepaSphere™ размерами 150-200 мкм, метотрексата 25 мг внутриартериально с одной стороны и вакуум-аспирации плодного яйца. Это приводит к прекращению кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих стенку шейки матки.

Полный текст

Основной задачей современного акушера-гинеколога является бережный, вдумчивый подход к лечению молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Знание и применение врачом современных методик в своей практике позволит сохранить репродуктивное здоровье и жизнь пациенток. Любой гинеколог может столкнуться с такой патологией, как шеечная беременность. Шеечная беременность - редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1% [1-6]. Данная локализация беременности способствует возникновению кровотечения, опасного для жизни. Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности [7-9]. Подозрение на шеечную беременность является показанием к экстренной госпитализации женщины в гинекологический стационар. В практике врача акушера-гинеколога до последнего времени единственным методом лечения являлось срочное оперативное вмешательство - экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца; в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаро- томии [10]. Консервативные методы лечения шеечной беременности можно разделить на медикаментозные и так называемое минимально инвазивное хирургическое лечение [11, 12]. При проведении медикаментозной терапии применяют различные цитостатические и эмбриотокси- ческие препараты (метотрексат, актиномицин D, хлорид кальция, гиперосмолярный раствор глюкозы, про- стагландины), которые вводят парентерально или непосредственно в плодное яйцо. Длительное системное применение цитостатиков дает множество побочных эффектов (стоматит, токсический гепатит, кровотечение) и малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Локальное применение ведет к длительному персистированию беременности, а на фоне длительно продолжающихся кровяных выделений возможно присоединение инфекции [13, 14]. Органосберегающие методы лечения шеечной беременности включают в себя: выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клеммирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея [1, 15, 16]. Все эти методы апробированы и успешно применяются в различных клиниках. В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения такой гинекологической патологии, как миома матки, - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [17, 18]. В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10 лет и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений [17-20]. Что же касается лечения шеечной беременности с применением ЭМА как основного метода, по данным ряда зарубежных авторов, предложены следующие методики: ЭМА + тампонада шейки матки баллонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг/сут; ЭМА желатиновой губкой + выскабливание; ЭМА платиновыми спиралями + инъекции метотрексата [8, 14], также предпринимаются попытки применения метотрексата и лигирования подвздошных сосудов [13]. Общая концепция проведения суперселективной ЭМА и внутриартериального введения метотрексата при шеечной беременности имеет принципиальные отличия от ранее опубликованных методик и состоит в следующем. 1. Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей маточных артерий. При артерио- графии устанавливается контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастомозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий; в результате определяется приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая) (рис. 1 на 2-й полосе обложки). 2. С контралатеральной стороны основной (основных) кровоснабжающей артерии плодного яйца проводится суперселективная эмболизация ветвей маточной артерии микросферами Embosphere® размерами 700- 900 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока. 3. Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™ размерами 150-200 мкм. Это отличие позволяет уменьшить дозу вводимого препарата (метотрексата) в два раза, пролонгировать его действие, обеспечивает выраженный местнораздражающий эффект и не оказывает системного действия (рис. 2 на 2-й полосе обложки). 4. Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой ЭМА в качестве предоперационной подготовки перед вакуум-аспирацией плодного яйца. 5. Уменьшение срока проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого внутриартериально метотрексата. 6. Сокращение сроков госпитализации. 7. Проведение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. 8. Контроль в динамике уровня хорионического гонадотропина, ультразвуковое исследование (УЗИ), цветное допплеровское картирование (ЦДК) (рис. 3 на 2-й полосе обложки). 9. Оценка в динамике толщины стенки шейки матки и кровотока в ложе плодного яйца. 10. Проведение вакуум-аспирации плодного яйца. Данная технология применялась на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Clinical medicine При поступлении диагноз у двух пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦДК). Основной жалобой были кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Средний возраст пациенток составил 27 ± 1,5 года. После предоперационной подготовки, при снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при контрольных артериографиях и ЦДК, пациенткам в условиях развернутой операционной проводилась вакуум-аспирация (эвакуация) плодного яйца под контролем трансабдоминального и трансвагинального УЗИ вакуум-экскохлеатором. К операции приступали при уровне хорионического гонадотропина 100 Ед/мл, толщине стенки шейки матки не менее 4 мм, отсутствии кровотока. Кровопотеря во время операции не превышала 5 мл. Послеоперационный период составил 3,6±0,4 дня. Комплексное лечение шеечной беременности с применением ЭМА и внутриартериальным введением метотрексата позволило снизить риск развития кровотечения и сохранить репродуктивную функцию у молодых нерожавших женщин. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.