Помутнение интраокулярной линзы эндотелиальной кератопластики

Полный текст

В ведение. Эндотелиальная кератопластика в различных модификациях (DSEK/DMEK) является первой операцией выбора при эндотелиальной патологии роговицы различного генеза. Согласно статистическим данным Американской ассоциации глазных банков (EBAA), за период с 2005 по 2014 г. частота выполнения сквозной кератопластики уменьшилась более чем в 2 раза, а частота выполнения эндотелиальной трансплантации увеличилась более чем в 18 раз [Eye banking statistical report 2014, http://www.restoresight.org]. Clinical medicine Важнейшим этапом любой методики эндотелиальной трансплантации является пневмокорнеопексия - термин, предложенный нами (Оганесян О.Г., 2011) по аналогии с пневморетинопексией. Бесшовную фиксацию трансплантата путем введения воздуха в переднюю камеру предложил G. Melles [1]. Для достижения пнев- мокорнеопексии необходимо наличие естественной (радужка и нативный хрусталик) либо искусственной (интраокулярная линза - ИОЛ, искусственная иридохрус- таликовая диафрагма) перегородки между передним отрезком глаза и витреальной полостью. Поскольку чаще всего эндотелиальная трансплантация осуществляется на фоне артифакии либо одномоментно с экстракцией катаракты и имплантацией хрусталика, в подавляющем большинстве случаев это разделение осуществляется ИОЛ. Клинические случаи нарушения прозрачности ИОЛ после рутинной экстракции катаракты регулярно публикуются в научной литературе, помутнение же ИОЛ после эндотелиальной трансплантации - явление новое и публикации немногочисленны. Первая публикация, в которой описывается помутнение ИОЛ после DSEK, появилась в 2011 г. [2]. Однако первым описал помутнение ИОЛ после задней кератопластики E. Patryn в 2008 г., но опубликовал эти несколько клинических случаев лишь в 2012 г. [3]. Подобные помутнения невозможно очистить ИАГ-лазером либо путем соскабливания поверхности ИОЛ, так как локализуются они не на поверхности линзы, а в ней, на глубине 10-30 мкм под передней поверхностью ИОЛ [3]. Целью данного сообщения является представление случаев нарушения прозрачности ИОЛ после эндотелиальной трансплантации. Материал и методы За период с 2006 по 2015 г. нами выполнены более чем у 500 человек эндотелиальные трансплантации в модификациях DLEK, DS (A)EK, FS-DSEK, invFS- DSEK и DMEK, большинство из них (n = 291) остаются под регулярным либо периодическим наблюдением. За весь период наблюдения, который варьирует от 8 до 108 мес и в среднем составляет 78±16,8 мес, нами выявлено 4 случая помутнения ИОЛ после эндотелиальной кератопластики. Основными методами исследования для констатации и изучения динамики помутнения хрусталика явились биомикроскопия, визометрия, фоторегистрация. Клинический случай 1. Б о л ь н а я К., 70 лет, впервые поступила к нам в январе 2011 г. с диагнозом OD: вторичная эндотелиальная дистрофия (ЭД), артифакия (Akreos Adapt, B&L), передние синехии, оперированная узкоугольная глаукома. Пациентке проведена неосложненная DSEK 8,5 мм и синехиотомия. В послеоперационном периоде воздух не выводился, за период наблюдения осложнений не было. Спустя 48 мес после операции при плановом контрольном осмотре выявлено нарушение прозрачности оптического элемента ИОЛ в пределах зрачка (рис. 1 на 2-й странице обложки). На момент последнего осмотра корригируемая острота зрения соответствовала 0,3. От хирургического лечения (замена ИОЛ) по обоюдному согласию решено воздержаться. Клинический случай 2. Б о л ь н а я К., 80 лет, в декабре 2009 г. обратилась в нашу клинику с диагнозом OD: вторичная ЭД, артифакия, передние синехии. Модель и производитель ИОЛ неизвестны. Проведена технически неосложненная DMEK дисметром 8,5 мм с реконструкцией передней камеры (синехиотомия). В послеоперационном периоде воздух из передней камеры не выводился. Ввиду развития несостоятельности эндотелия спустя 3 мес проведена повторная DMEK. В послеоперационном периоде воздух из передней камеры выводился. При плановом контрольном осмотре спустя 48 мес после повторной DMEK выявлено нарушение прозрачности оптического элемента ИОЛ в пределах зрачка (рис. 2 на 2-й странице обложки). Острота зрения при последнем осмотре 0,2. От хирургического лечения (замена ИОЛ) по обоюдному согласию решено воздержаться. Клинический случай 3. Б о л ь н а я К., 42 года, впервые обратилась к нам в 2008 г. с диагнозом OD: закрытая травма (пробкой от шампанского), гифема, паралитический мидриаз, зрелая катаракта. Спустя несколько дней консервативной терапии проведена факоаспира- ция с имплантацией ИОЛ (Ioltech Stabibag). Несмотря на неосложненный ход операции, с первых послеоперационных суток развился необратимый отек роговицы. Спустя 1 мес после хирургии катаракты была проведена неосложненная DSEK, без выпускания воздуха. В течение года дважды развивалась атака реакции отторжения, приведшая к несостоятельности эндотелия эндокерато- трансплантата, в связи с чем была проведена неосложненная DMEK (реверсивная процедура - DMEK после DSEK [4]) в комбинации с иридопластикой. Нарушение прозрачности ИОЛ впервые выявили спустя 60 мес после DMEK (рис. 3 на 2-й странице обложки). Острота зрения с коррекцией на момент последнего осмотра составила 0,6. Спустя 2 года пациентке на парном глазу проведена плановая факоаспирация с имплантацией ИОЛ (другого производителя). За период наблюдения, продолжающийся до настоящего времени, нарушения прозрачности ИОЛ на парном глазу не отмечено. Клинический случай 4. Б о л ь н а я Ф., 72 года, обратилась с диагнозом OD: вторичная ЭД, артифакия (модель и производитель ИОЛ неизвестны), в связи с чем в январе 2013 г. была проведена неосложненная инверт- ная фемтоDSEK. В послеоперационном периоде воздух из передней камеры не выводился. При контрольном осмотре спустя 24 мес после операции выявлено нарушение прозрачности оптического элемента ИОЛ в пределах зрачка (рис. 4 на 2-й странице обложки). Острота зрения на момент последнего осмотра составила 0,05. От хирургического лечения (замена ИОЛ) по обоюдному согласию решено воздержаться. Обсуждение С момента имплантации доктором Ridley в 1949 г. первой ИОЛ имплантировано огромное количество этих имплантатов преимущественно из ПММА, гидрогеля, силикона, гидрофильного и гидрофобного акрила. Начиная с 1991 г. в литературе появляются сообщения о случаях помутнений ИОЛ после рутинной экстракции катаракты [5-7]. Как уже установлено, изменение цвета и прозрачности ИОЛ имеет многофакторное происхождение и связано со свойствами материалов, из которых изготовлены ИОЛ, а также с технологическими аспектами упаковки, хирургической техники и расходных материалов, применяемых в ходе операции (вискоэластик, краситель, солевой раствор), с наличием метаболических факторов у пациента и пр. [8-15]. Среди причин помутнения ИОЛ выделяют деградацию биоматериала [9], движение гидрофильных примесей, образующихся в процессе полимеризации и формирующих такое явление, как «glistening», что больше характерно для ИОЛ из гидрофобного акрила [16]. Изучение эксплантированных гидрофильных ИОЛ после плановой экстракции катаракты показало, что, как правило, помутнение представляет собой отложение фосфатов кальция [14]. Исходя из этого I. Neuhann разработал классификацию кальцификации ИОЛ, в которой выделяются: первичная кальцификация ИОЛ, связанная с факторами производства и хранения; вторичная кальцификация, связанная с интраокулярными факторами и влиянием факторов in vivo; псевдокальцификация, при которой другие патологические состояния диагностируются как кальцификация ИОЛ [17]. Как правило, помутнение ИОЛ локализуется лишь в оптическом центре, имеющем контакт с содержимым передней камеры, т. е. на участках вне капсульного мешка и в пределах зрачка, что и наблюдалось во всех наших четырех клинических случаях. Лишь в единичных публикациях описывается тотальное помутнение ИОЛ [18]. Впрочем, есть публикации, свидетельствующие об обратимости нарушенной прозрачности ИОЛ [19]. Нарушение прозрачности ИОЛ после эндотелиальной кератопластики - явление относительно новое и его следует расценивать как позднее осложнение эндотелиальной трансплантации. Четко определить сроки развития помутнения не представляется возможным, так как обнаружить помутнение можно либо случайно (в разные сроки визита), либо при выраженных помутнениях, вызывающих снижение зрения. Минимальный срок развития помутнения ИОЛ, описанный в литературе, составляет 2 мес [20]. Судя по некоторым данным литературы, частота помутнения ИОЛ после эндотелиальной кератопластики достаточно велика. В многолетних исследованиях M. Ahad и соавт. из 154 прооперированных (DSAEK) глаз в 9,7% в сроки 4-34 мес развилось помутнение ИОЛ [21]. В исследовании C. Nieuwendaal и соавт. из 160 трансплантаций помутнело 5% ИОЛ в сроки 4-24 мес [22]. Однако возможность экстраполировать эти цифры в качестве статистики кажется сомнительной, так как это единичные публикации с подобной высокой частотой помутнений ИОЛ; отсутствуют многоцентровые исследования, публикации от экспертных групп, имеющих максимальный период и объем наблюдений. В нашем исследовании нарушение прозрачности ИОЛ имело место у 4 (1,4%) пациентов из числа больных (291), продолжающихся оставаться под наблюдением. Для сравнения: среди выполненных более 5000 факоэмульсифи- каций и имплантаций ИОЛ (Оганесян О.Г.) не выявлено ни одного случая подобного нарушения прозрачности ИОЛ (не учитывая glistening). Действительно, пациенты после плановой факоэмульсификации не находятся под длительным регулярным контролем, как после DSEK и DMEK. Тем не менее при нарушении прозрачности ИОЛ и снижении зрения с высокой долей вероятности пациенты вернулись бы к хирургу, как это происходит, например, при развитии фиброза задней капсулы. Доказанных причин развития феномена нарушения прозрачности ИОЛ после кератопластики в настоящее время не установлено. Сам факт пересадки роговицы не может быть причиной помутнения, так как при сквозной кератопластике такое явление практически не встречается (описан всего 1 случай). Кроме того, известны Клиническая медицина случаи помутнения ИОЛ через несколько недель после повторного введения газа, но без сопутствующей пересадки роговицы [25]. Витрэктомия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ, а также тампонада витреальной полости газом или силиконовым маслом могут также привести к нарушению прозрачности передней поверхности ИОЛ. В подобных случаях миграция газа либо силиконового масла через дефекты в цинновых связках в переднюю камеру и непосредственный контакт с передней поверхностью ИОЛ является единственно возможным механизмом развития помутнения [23, 26, 27]. Общими для всех случаев помутнений ИОЛ после DS (A)EK, а следовательно, наиболее вероятными факторами, провоцирующими нарушение прозрачности ИОЛ, являются хирургическая воспалительная реакция (а следовательно, нарушение гематоофтальмического барьера) и присутствие воздуха в передней камере (именно пнев- мокорнеопексия является обязательной в ходе любой методики эндотелиальной кератопластики). Кроме того, кратность повторного введения воздуха в зависимости от методики кератопластики может варьировать. В некоторых клинических ситуациях практикуются многократные пневмокорнеопексии. Считается, что присутствие воздуха или газа в передней камере увеличивает проницаемость поверхности хрусталика для солей кальция [27]. Важность репневмокорнеопексии как провоцирующего фактора подтверждается продолжительными исследованиями M. Ahad и соавт., в которых единственным статистически достоверным фактором риска развития помутнений ИОЛ после выполненных 152 DSEK оказалась репневмокорнеопексия, проведенная в 62,5% случаев помутнений (против 23% без помутнений) [21]. Таким образом, наиболее вероятной причиной нарушения прозрачности ИОЛ после задней кератопластики, видимо, является пневмокорнеопексия, так как длительное пребывание воздуха в передней камере увеличивает вероятность помутнения ИОЛ [23]. Логика подобного тезиса интуитивно понятна, и наш опыт подтверждает данный тезис. Как указывалось выше, с 2006 г. нами выявлено всего 4 случая нарушения прозрачности ИОЛ после различных видов эндотелиальной трансплантации, что мы связываем с особенностями хирургической техники. Несмотря на применяемую нами методику перманентной пневмокорнеопексии, продолжительность и площадь контакта воздуха с ИОЛ значительно меньше, чем при стандартной технике DSEK/DMEK. Особенности нашей хирургической техники и раннего послеоперационного ведения заключались в перманентной пневмокорнеопексии, избирательной репневмокорнео- пексии, обязательном интраоперационном миозе, избирательном послеоперационном мидриазе. Перманентная пневмокорнеопексия позволила снизить частоту репневмокорнеопексий в 7 раз по сравнению с таковой (в среднем), приводимой в литературе (Оганесян О.Г., 2011). Кроме того, повторное введение воздуха в переднюю камеру мы осуществляем крайне избирательно [24]. По нашему мнению, сокращение кратности введения воздуха в переднюю камеру, интра- операционный миоз и крайне редкий послеоперационный мидриаз уменьшают влияние воздуха на нарушение прозрачности ИОЛ. Особенностью наших наблюдений является также тот факт, что нарушения прозрачности ИОЛ имели место после DMEK и после инвертной фемтоDSEK. По нашим сведениям, в литературе нет на- Clinical medicine блюдений помутнений ИОЛ после фемтоDSEK, а после DMEK есть только 1 публикация [25]. Помутнение ИОЛ после кератопластики не связано с каким-то определенным типом полимера, из которого изготовлена гидрофильная акриловая ИОЛ, так как из опубликованных данных видно, что использовались ИОЛ только из гидрофильного акрила, но производители были разные. И в наших четырех клинических случаях все ИОЛ были из гидрофильного акрила, но разных производителей. По данным литературы, помутнению подвержены гидрофильные ИОЛ и с гидрофобной поверхностью (Zeiss AT TORBI 709M), а также гидрофильные ИОЛ экстракапсульной фиксации (в цилиарной борозде) [25]. Есть данные о том, что после пневмокор- неопексии воздухом или газом рисунок помутнений у разных акриловых гидрофильных ИОЛ разный [2, 3, 20, 23, 26, 29, 30]. Установить природу помутнений ИОЛ после эндотелиальной кератопластики крайне сложно, так как для этого требуется эксплантация ИОЛ, что показано, либо производится не всегда. Гистохимический анализ ИОЛ, проведенный в единичных случаях, показал, что помутнения обусловлены отложением солей кальция [30]. Это же подтверждает и рентгеновская спектроскопия [31]. Последние исследования показывают, что помутнение ИОЛ начинается не с кальцификации ИОЛ, а с адсорбции органических соединений на поверхности ИОЛ. Процесс же кальцификации является поздней стадией помутнения ИОЛ [32]. Заключение Таким образом, нарушение прозрачности гидрофильной ИОЛ может являться осложнением отдаленного периода после эндотелиальной трансплантации. Возможно, целесообразно исключить имплантацию гидрофильных акриловых ИОЛ у пациентов с ожидаемой (планируемой) воздушной/газовой/ интраокулярной тампонадой, в первую очередь у пациентов с планируемой DSEK/DMEK. Решение о выполнении ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты на фоне эндотелиального трансплантата должно приниматься с учетом возможного развития нарушения прозрачности ИОЛ и необходимости ее замены в перспективе (уже на фоне ятрогенного лазерного дефекта задней капсулы). Использование методики перманентной пневмокор- неопексии, интраоперационного миоза и послеоперационного избирательного мидриаза способствуют значительному сокращению повторных введений воздуха и, возможно, вероятности нарушения прозрачности ИОЛ. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Оганес Георгиевич Оганесян

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Email: oftalmolog@mail.ru
доктор мед.наук, старший научный сотрудник отдела травматологии и реконструктивной хирургии 105062, г. Москва, Россия

Е. В Ченцова

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, г. Москва, Россия

С. С Яковлева

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, г. Москва, Россия

А. А Грдиканян

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

105062, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы