ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ У ДЕТЕЙ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА

Полный текст

Среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний людей молодого возраста основное место занимает внезапная сердечная смерть. Несмотря на совершенствование различных диагностических и профилактических мероприятий, главной проблемой при данной патологии остаётся выявление больных группы высокого риска развития среди населения разного возраста [1, 2]. По данным авторов внезапная сердечная смерть в молодом возрасте в 15-30% случаев регистрируется без органического поражения сердечно-сосудистой системы [1-3] и неуклонно увеличивается число детей и подростков с функциональными нарушениями органов кровообращения [4, 5]. К таким группам болезней относят и малые аномалии развития сердца (МАРС) у детей, которые формируются в результате наследственной дисплазии соединительной ткани сердца [6, 7]. При гистологических исследованиях внезапно умерших людей молодого возраста в 50% случаев были обнаружены элементы дисплазии соединительной ткани сердца [8]. В современной кардиологии выделен ряд патологических синдромов, сопровождающихся нарушением процессов реполяризации миокарда желудочков, которые являются высоким риском развития жизнеугрожающих состояний [9-11]. По мнению ряда авторов МАРС в большинстве случаев сочетается с электрической нестабильностью миокарда, нарушением реполяризации желудочков, различными вариантами аритмии и соединительнотканной дисплазии сердца и является причиной внезапной кардиальной смерти людей молодого возраста [12-15]. Поэтому в течение последних десятилетий активно изучаются процессы изменения реполяризации миокарда при неорганических поражениях сердца, которые при различных патологиях могут стать причиной жизнеугрожающих состояний. Исходя из сказанного выше, изучение состояния процесса реполяризации миокарда желудочков у детей с наследственным диспластическим нарушением функции соединительной ткани сердца имеет большое практическое значение. Цель работы - изучение особенностей процессов реполяризации миокарда желудочков у детей в зависимости от возраста при различных вариантах МАРС. Материал и методы Под наблюдением находились 378 детей 6-17 лет. Всем детям наряду с общеклиническими (антропометрия, соматометрия, общие анализы крови, кала, мочи) были сделаны специальные инструментальные (ЭКГ покоя в стандартных отведениях, ЭхоКГ по общепринятой методике, УЗИ внутренних органов) исследования. Дети с различной сопутствующей патологией и воспалительными процессами сердечно-сосудистой системы были исключены из исследования. Для интерпретации вариантов МАРС мы пользовались рабочей классификацией и критериями ЭхоКГ-диагностики малых аномалий сердца у детей, предложенной С.Ф. Гнусаевым и соавт. [16]. В зависимости от преобладаний тех или иных явлений МАРС на ЭхоКГ дети были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 108 детей, у которых преобладали малые аномалии развития подклапанных структур митрального клапана (МАРМК), во 2-ю - 92 ребенка с преобладанием малых аномалий развития трикуспидального клапана (МАРТК) и 3-ю группу составили 82 ребенка с преобладанием малых аномалий развития левого желудочка (МАРЛЖ). В группу МАРМК соотнесены дети, имеющие на ЭхоКГ пролапс митрального клапана без гемодинамически значимых регургитаций, эктопической хорды передней и задней створки митрального клапана, аномальное расположение папиллярных мышц; в группу МАРТК входили дети с пролапсом и смещением трикуспидального клапана, а в группу детей с МАРЛЖ вошли школьники, имеющие дополнительные хорды и трабекулы в полости левого желудочка. Дети были разделены на две возрастные группы: 6-11 лет (младший школьный возраст, 133 ребенка) и 12-17 лет (старший школьный возраст, 149 детей). Контрольную группу составили их сверстники - 96 школьников. ЭКГ-синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) констатировали при наличии: изменения сегмента ST и зубца T; подъёма сегмента ST выше изолинии на 1-3 мм выпуклостью книзу в одном или нескольких отведениях; подъёма сегмента ST после зазубрины; сегмента ST закруглённой формы и непосредственно переходящего в высокий положительный зубец T; широкого основания зубца T; резкого изменения формы комплекса QRS в переходной зоне от комплекса типа r/S (QS) к комплексу типа R/s (R). Результаты и обсуждение При индивидуальном анализе встречаемости фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани среди обследованных детей независимо от возраста и половой принадлежности наиболее низкую информативность для констатация МАРС имели: наличие астенического типа конституции, различные деформации грудной клетки, гипермобильность суставов, которые встречались почти с одинаковой частотой во всех трёх клинических группах. Относительно высокое диагностическое значение из диспластических признаков имели сколиоз, гиперэластичность кожи, плоскостопие и арахнодактилия, которые статистически достоверно чаще отмечались у детей с МАРМК (p < 0,05). При анализе характерных изменений элементов ЭКГ во всех группах детей, имеющих различные варианты МАРС, регистрировался основной элемент - подъём сегмента ST. При этом особенностью проявления СРРЖ у обследованных детей явился незначительный подъём сегмента ST над изолинией, варьирующий от 0,5 до 4-5 мм. Наиболее выраженный подъём сегмента отмечался у детей старшего школьного возраста с МАРЛЖ в правых грудных отведениях V2 и V3 (1,85 ± 0,04 мм). Подъём сегмента ST в грудных отведениях при СРРЖ отражает передненаправленное смещение его вектора как результат задержанной реполяризации в субэндокардиальной зоне либо преждевременной (ранней) реполяризации субэпикардиальной зоны. Эта точка зрения доминирует сейчас, полностью оправдывая термин «ранняя реполяризация желудочков» [13, 14]. Наличие точки соединения (junction point) сегмента ST наблюдалось у 72,4% (59) детей, имеющих МАРЛЖ, сравнительно меньше у детей с МАРМК - 59,6% (55) и МАРТК - 43,2% (40). У детей с МАРС в зависимости от характера перехода терминальной части комплекса QRS в сегмент ST отмечены два варианта. В первом варианте сегмент ST на ЭКГ обычно начинался с ясно очерченной волны соединения J. Этот вариант по сравнению с детьми других групп наиболее часто регистрировался у школьников 12-16 лет, имеющих МАРМК (24,7%; p > 0,05). Аналогичное изменение в группе детей с МАРТК и МАРЛЖ наблюдалось соответственно в 15,7% (p > 0,05) и 18,7% (p > 0,05) случаев. Во втором варианте чаще у детей 3-й группы вне зависимости от возраста и пола в грудных отведениях наблюдалась волна соединения J, в виде ложного зубца r (29,3%; p > 0,05). Наличие волны соединения (J) или псевдозубца r регистрировалось у 24,7% детей 1-й группы, у 21,7% детей 2-й группы и несколько больше у детей с МАРЛЖ - в 29,3% случаев. По результатам экспериментальных исследований элевация точки J является маркёром повышенной трансмуральной негомогенности реполяризации желудочков и может отражать предрасположенность к желудочковым тахиаритмиям [14]. Другой характерный элемент СРРЖ - высокоамплитудные зубцы Т в отведениях V2-V6 по сравнению с другими группами статистически достоверно чаще встречался у детей с МАРЛЖ (32,4%; p < 0,05). Асимметричный, высокий зубец Т с широким основанием в грудных отведениях наблюдался у 20,4% детей с МАРМК, а у детей с МАРТК в среднем по группе еще реже - в 17,8% случаев. По мнению ряда авторов, ЭКГ-нарушения процессов реполяризации также могут проявляться в виде изменений морфологии зубца T (снижение его амплитуды или инверсия, двухфазность) в отведениях I, II, aVL, V5, V6. В наших исследованиях относительное снижение амплитуды зубца T наблюдалось в основном в отведениях aVL, V5, V6 у детей 2-й (18,7%) и 3-й (21,5%) групп. Двухфазность зубца T регистрировалась у 5 (4,6%) детей с МАРМК, у 7 (7,6%) с МАРТК и у 8 (9,8%) детей из группы МАРЛЖ. Смещение «переходной» зоны зубцов R/S в грудных отведениях вправо среди обследованных детей было констатировано больше в группе с МАРЛЖ (60,7%). У школьников с МАРМК данный элемент ЭКГ встречался у половины, а у детей с МАРТК ещё реже - в 44,8% случаев. Смещение «переходной» зоны вправо между отведениями V2 и V3, быстрое нарастание амплитуды зубца R c исчезновением зубца S, т.е. признаки поворота электрической оси сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки во всех группах независимо от половой принадлежности наблюдалось в основном у детей 12-16 лет. Одним из основных элементов СРРЛЖ у обследованных детей с МАРС было нарастание высоко амплитудного зубца R в отведениях V4-V6 при нормальном времени внутреннего отклонения и отсутствии объективных клинических и эхокардиографических данных, подтверждающих наличие гипертрофии стенок левого желудочка. Этот ЭКГ- симптом у школьников с МАРЛЖ в среднем по группе встречался статистически достоверно чаще (66,2%; p < 0,01), чем у детей с МАРМК (47,1%; p < 0,01) и МАРТК (34,7%; p < 0,01). Во всех клинических группах преобладало количество детей старшего школьного возраста. Отрицательный или двухфазный зубец Т в отведениях с признаками СРРЖ у детей с МАРС, не имея возрастных и половых особенностей, встречался в группах почти с одинаковой частотой (18,4, 16,3 и 20,2% соответственно по группам). В наших исследованиях те или иные признаки СРРЖ нередко сочетались с укорочением интервала P-Q менее 0,12 с, иногда с частичными элементами преждевременного возбуждения миокарда желудочков. Как показал анализ полученных данных, довольно часто этот ЭКГ-феномен регистрировался у детей с МАРМК (62,4%; p < 0,01) и с МАРЛЖ (52,1%; p < 0,01) на фоне синусовой аритмии. В группе детей с МАРТК укорочение интервала P-Q наблюдалось сравнительно реже (34,7%; p < 0,05). Существует мнение [6, 11], что при наличии дополнительных хорд импульс от верхней трети межжелудочковой перегородки быстро проводится к верхушке в зоне расширения передней ветви пучка Гиса, что создаёт условия для преждевременного возбуждения левого желудочка. При оценке степени выраженности ЭКГ-проявлений за основу брали общее количество отведений, в которых выявляются признаки СРРЖ [17]. Индивидуальный анализ полученных данных ЭКГ показал, что элементы СРРЖ у обследованных нами детей наиболее часто выявляются при МАРЛЖ (35; 43,6%). При этом у 22 (26,8%) из них ЭКГ-признаки синдрома были минимальными, у 10 (12,2%) - умеренными, а у остальных 3 (3,7%) - максимальными. У детей с МАРМК характерные признаки СРРЖ в среднем по группе статистически достоверно были реже, чем в предыдущей, и констатированы почти у каждого третьего обследованного - у 37 (34,2%). Из них у 22 (20,4%) школьников комплекс ЭКГ-элементов свидетельствовал о наличии первого, у 11 (10,2%) - второго и у 4 (3,7%) - третьего класса синдрома. Среди школьников с МАРТК отдельные симптомы СРРЖ регистрировались по сравнению с остальными группами еще в меньшем числе случаев - у 26,4% (24). В этой группе у 16 (17,4%) обследованных констатирован первый, у 6 (6,5%) - второй, а у остальных - 2 (2,2%) - третий класс СРРЖ. Как видно из приведённого распределения СРРЖ по классам, во всех анализируемых вариантах МАРС абсолютно преобладают минимальные ЭКГ-проявления синдрома, при этом между клиническими группами статистически достоверных различий нет. Таким образом, сравнительный анализ показывает, что различные элементы нарушения реполяризации желудочков достоверно чаще встречаются у детей с МАРМК и МАРЛЖ с характерными изменениями в грудных отведениях V2-V4. Имеются корреляционные взаимосвязи между различными элементами СРРЖ на ЭКГ и вариантами МАРС. У детей с МАРЛЖ (r = 0,21; p < 0,01) и с МАРМК (r = 0,17; p < 0,05) на ЭКГ чаще отмечались точки соединения (junction point) сегмента ST, смещение «переходной» зоны зубцов R/S вправо, быстрое нарастание амплитуды зубца R в отведениях V2-V4 при МАРЛЖ (r = 0,19; p < 0,01). Укорочение интервала P-Q менее 0,12 с чаще встречалось у детей с МАРМК (r = 0,19; p < 0,01). Выводы 1. В зависимости от клинического варианта у 26,4-43,6% обследованных детей с МАРС признаки нарушения реполяризации желудочков наблюдаются с преобладанием минимальных элементов. 2. Дети с МАРС (2,2-12,2%) независимо от клинического варианта, имеющие на ЭКГ стабильно сохраняющиеся умеренные и максимальные элементы СРРЖ, должны быть отнесены в группу риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Об авторах

Ибрагим Иса оглы Исаев

Азербайджанский медицинский университет

Email: ibrahimisayev@yahoo.com
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической и педиатрической пропедевтики Азербайджанского Медицинского Университета, AZ 1022, г. Баку, Азербайджан AZ 1022, г. Баку, Азербайджан

А. И Мустафаева

Азербайджанский медицинский университет

AZ 1022, г. Баку, Азербайджан

М. М Фаталиева

Азербайджанский медицинский университет

AZ 1022, г. Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы