ТЕЧЕНИЕ, ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКАПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК В 24-32 НЕДЕЛИ

Полный текст

Одной из актуальных проблем в последние годы является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) на недоношенном сроке беременности [1, 2]. Данную проблему нужно рассматривать не только в медицинском аспекте, но и в социальном и экономическом. В настоящее время выхаживание одного недоношенного ребёнка обходится государству в среднем до 1,5 млн рублей, причём немаловажно, что большая часть выживших детей - это дети с инвалидностью [1]. ПРПО сопровождает каждый третий случай преждевременных родов [2]. Одной из основных задач врача акушера-гинеколога в случае ПРПО становится выбор дальнейшей тактики ведения в зависимости от акушерской ситуации [3]. Данный выбор определяется сроком гестации, состоянием матери и плода, наличием клинико-лабораторных признаков внутриамниотического воспаления [4]. Хорионамнионит, одно из основных осложнений, связанных с ПРПО, требует своевременной диагностики и перехода на активную тактику ведения - родоразрешение, так как представляет опасность прежде всего для здоровья и жизни женщины [3]. Цель исследования - оценка течения беременности и перинатальных исходов в зависимости от выбранной тактики ведения женщин с преждевременным излитием околоплодных вод на сроке 24-32 недели. Материал и методы В данное обсервационное аналитическое проспективное когортное исследование вошли 46 пациенток, из них 26 женщин составили основную группу, 20 женщин - контрольную группу. Критериями включения в основную группу стали преждевременный разрыв плодных оболочек при сроке гестации 24-32 недели и длительный безводный период (более 48 ч). Критериями включения в контрольную группу явились самопроизвольное начало родовой деятельности при сроке гестации 24-32 недели и безводный период менее 12 ч. Критерии исключения из обеих групп: индуцированные преждевременные роды, многоплодная беременность, тяжёлые формы преэклампсии, тяжёлая экстрагенитальная патология матери, врождённые пороки развития плода, задержка роста плода с критическим нарушением кровотока, отслойка плаценты, то есть те осложнения беременности, которые требуют родоразрешения в короткий промежуток времени. В процессе исследования на базе КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», МУЗ «Клинический родильный дом № 1» изучена следующая медицинская документация: истории родов (№ 096/у), истории развития новорождённого (№ 097/у), протоколы патолого-анатомического вскрытия новорождённых, индивидуальные карты беременных и родильниц (форма № 111/у). Анализировалось состояние соматического, гинекологического статуса, течение беременности, родов, состояние новорождённых. С целью оценки течения беременности и состояния плода беременным в сравниваемых группах проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, микроскопический анализ флоры влагалища и бактериологический посев содержимого цервикального канала с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ультразвуковое исследование и кардиотахография. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Toshiba в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 3,5 МГц, с выполнением допплеровского картирования кровотока в фетоплацентарном комплексе. Оценку состояния новорождённых проводили по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни, также учитывались антропометрические показатели (масса и рост ребёнка). Зрелость плода оценивалась клинически неонатологом по совокупности морфологических и функциональных признаков. Статистическую значимость полученных результатов определяли различными методами с учётом характера признака и типа распределения. Параметры распределения анализируемых признаков при нормальном распределении случайной величины указывали в виде средних значений ± стандартное отклонение (Х ± σ). Значения долевых показателей (число больных на 100 обследованных) представлены в виде P̑±SP̑tt, где P̑ - оценка доли; ±SP̑(%)t - 95% предельная стандартная ошибка доли, с введением поправки Йетса для бинарного распределения. В случаях, когда один показатель выражался в дихотомической шкале, другой в интервальной, применялся бисериальный коэффициент корреляции [5]. Определение статистической значимости между сравниваемыми группами по частотам проводилось с помощью критерия Фишера (при наличии ожидаемых частот менее 5), метода χ2 с поправкой Йетса (при наличии ожидаемых частот от 5 до 20). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Microsoft Оffice (Word 2007, Excel 2007), STATISTICA 7.0 («StatSoft Inc.», США). Результаты Для сравнения перинатальных и акушерских исходов проведено сопоставление групп по основным характеристикам. Всем пациенткам диагноз преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) поставлен своевременно при поступлении в стационар. Возраст женщин в основной и группе сравнения составил соответственно 28,0 ± 5,2 и 28,9 ± 6,0 года (р > 0,05). Оценка менструальной функции также не выявила значимых различий. Средний возраст менархе - 13,3 ± 1,2 года, в контрольной группе - 13,2 ± 1,0 года, без значимых различий (р > 0,05). Начало половой жизни в обеих группах было до брака - в 16,7 ± 1,7 и 16,8 ± 1,6 года (р > 0,05). Соматическая патология у женщин сравниваемых групп не различалась - соответственно 92,3 ± 10,2% и 100% (р > 0,05). В структуре патологии у женщин основной группы отмечалась тенденция к более высокой частоте заболеваний мочевыводящей системы, преимущественно хронического пиелонефрита (26,9% и 10,0%; р = 0,262), на втором месте заболевания эндокринной системы, в основном ожирение, в контрольной группе - заболевания щитовидной железы, но без значимых различий (р > 0,05). Гинекологические заболевания в основной группе выявлены у всех пациенток в 100% случаев, что значимо не отличалось от их частоты в контрольной группе (80,0%; р > 0,05). Различий в структуре гинекологической патологии не выявлено. Среди гинекологических заболеваний в обеих группах преобладала фоновая патология шейки матки (65,4 ± 18,3 и 35,0 ± 4,7%; р > 0,05), реже - хронические воспалительные заболевания гениталий (17,6 ± 2,9 и 15,0 ± 3,5%; р > 0,05). Число перво- и повторнородящих в сравниваемых группах не различалось (р > 0,05; табл. 1). Данные акушерского анамнеза в обеих группах рассчитывались на количество наступивших беременностей в течение жизни женщины в основной (79) и контрольной группе (70). Как показано в таблице 2, установлено преобладание медицинских абортов в обеих группах практически в одинаковой степени (р > 0,05). Частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в группах также не различалась (р > 0,05). Следовательно, женщины основной и контрольной группы были сопоставимы по возрасту, частоте экстрагенитальной и гинекологической патологии, основным характеристикам менструальной функции, количеству и исходам беременностей. В основной группе очень ранние преждевременные роды (24-27 нед 6 дней), с рождением глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, наблюдались у 8 женщин (30,8% случаев), при этом срок ПРПО в среднем составил 25,3 ± 3,5% недели; ранние преждевременные роды (28-30 недель 6 дней) - у 18 пациенток (69,2%), срок ПРПО в среднем 29,6 ± 4,5% недели. В контрольной группе очень ранние преждевременные роды отмечены у 11 женщин (55,0 ± 4,9%), при этом средний срок родоразрешения - 25,7 ± 2,3 недели. Ранние преждевременные роды (28-32 недели) зафиксированы у 9 женщин (45,0 ± 4,9%), средний срок родоразрешения составил 29,4 ± 2,3 недели. Срок ПРПО в основной и контрольной группе значимо не различался и составил в среднем 28,5 ± 2,3 и 29,4 ± 2,4 недели (р = 0,678), следовательно, по сроку ПРПО группы сопоставимы. Длительность безводного периода в основной группе в среднем составила 288,2 ч, то есть 12,0 ± 2,3 суток, при этом длительность безводного периода до 3 суток отмечена у 5 женщин (19,2% случаев), 3-12 суток - в 46,2% случаев, более 12 суток - в 34,6% случаев. Максимальный срок пролонгирования беременности у одной женщины - 38 суток. Оценка течения беременности в сопоставляемых группах показала, что на стационарном лечении по поводу угрозы преждевременных родов находились все пациентки из обеих групп (100%), причём более 2 раз - больше половины беременных (соответственно 53,8 ± 4,3% и 50,0 ± 4,9%; р = 0,969). Кровянистые выделения в I-II триместре - один из клинических симптомов угрожающего самопроизвольного выкидыша, выявлены с одинаковой частотой в основной и контрольной группе (11,5 ± 2,4% и 15,0 ± 3,5%; р = 0,924). Из всех пациенток основной группы 5 женщин получали гормональное лечение во время беременности (19,2 ± 3,0%), в контрольной группе - 6 женщин (30,0 ± 4,5%; р = 0,617). Острая инфекция во время беременности (ОРВИ, парадонтит, гестационный пиелонефрит) отмечена у каждой третьей (32,5%) женщины основной группы, в контрольной группе - у 15,0% (р = 0,843). Антибактериальную терапию во время беременности, по разным показаниям, получили 17 (65,4%) пациенток основной группы, в контрольной группе - 8 (40%; р = 0,157). Нарушение микрофлоры влагалища выявлено практически с одинаковой частотой в основной и контрольной группе (соответственно 50,0 ± 3,8% и 60,0 ± 4,8%; р = 0,707), причём частота вагинита и бактериального вагиноза в обеих группах значимо не различалась. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) зафиксирована на основании вагинального и ультразвукового исследования у 6 пациенток (23,1 ± 3,2%), причём проведена коррекция (наложение шва на шейку матки, пессарий) у 5 (83,3%) из них, преимущественно шов на шейку матки, лишь в одном случае - акушерский пессарий. В отличие от женщин, у которых возможно было пролонгирование беременности при ПРПО, в контрольной группе, где началась спонтанная родовая деятельность на фоне ПРПО, истмико-цервикальная недостаточность по результатам УЗИ до ПИОВ зафиксирована у 11 пациенток (55,0 ± 4,9%; р = 0,035), при этом коррекция проведена лишь у 5 (45,5%; р = 0,034). Медиана длины шейки матки у женщин основной группы составила 29 мм, в контрольной группе - 27 мм (р > 0,05). Выбор дальнейшей акушерской тактики ведения при установлении диагноза ПИОВ на сроке 24-32 нед зависел от наличия или отсутствия активной родовой деятельности, клинико-лабораторных критериев хорионамнионита, наличия преэклампсии и других неотложных состояний, в том числе и со стороны плода, требующих активного ведения и родоразрешения. Все пациентки основной группы получили полный курс профилактики респираторного дистресса плода (РДС) путём введения дексаметазона, курс антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры. В контрольной группе профилактику РДС плода успели получить только 80% женщин. Пролонгирование беременности на фоне ПРПО в основной группе чаще сопровождалось развитием хорионамнионита (ХА), соответственно 30,8 ± 3,5 и 5,0 ± 2,1%) (р = 0,020). Установлено, что ХА в основной группе развивался преимущественно (90% случаев) на 14-е сутки, причём отсутствовала взаимосвязь между длительностью безводного периода и частотой ХА (r = 0,234; p = 0,251), так же как и между развитием ХА и частотой послеродовых осложнений, но установлена чёткая корреляционная связь между воспалительными процессами влагалища и ХА (r = 0,65; р = 0,017). Основными критериями постановки диагноза ХА и перехода от выжидательной тактики к активной были следующие: лихорадка у матери (в среднем 37,3 ± 2,5ºС), тахикардия у матери (100,2 ± 12,3 уд/мин), выделения с гнилостным запахом из влагалища, нарастание лейкоцитоза в динамике (14,9 ± 1,6 × 109/л), палочкоядерный сдвиг лейкоцитограммы (8,4 ± 1,2), повышение уровня С-реактивного белка в крови (28,4 ± 12,1 мг/л). Анализ бактериальной обсемененности влагалища показал преобладание у 65,2% женщин основной группы Е. соli (р = 0,034). Среди осложнений послеродового периода в сопоставляемых группах практически с одинаковой частотой преобладала лохиометра, соответственно 38,5 ± 3,7% в основной группе и 30,0 ± 4,5% в контрольной (р = 0,776). Проведённый корреляционный анализ показал отсутствие связи между длительностью безводного промежутка и осложнением послеродового периода (r = 0,118; р = 0,566). Анализ состояния новорождённых основной и контрольной группы показал значительные различия. Масса новорождённых у женщин основной группы составила 1676,3 ± 598,8 г, в контрольной группе - 974,6 ± 375,3 г (р = 0,0001); рост, соответственно, 41,0 ± 5,3 и 34,5 ± 4,7 см (р = 0,0001), что отражает возможность роста плода при пролонгировании беременности в случае выжидательной тактики ведения. Оценка состояния по шкале Апгар показала лучшие компенсаторные возможности и состояние новорождённых у женщин основной группы. Так, оценка новорождённых в основной группе по шкале Апгар на 1-й минуте составила 5,3 ± 2,4 балла, в контрольной группе - 3,7 ± 2,4 балла (р < 0,05), на 5-й минуте, соответственно 5,7 ± 2,6 балла и 3,7 ± 2,4 балла (р < 0,05). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась у 4 (15,4%) новорождённых из основной группы, максимально до 5 дней, что значимо меньше, чем в контрольной группе, где 10 (50,0%) новорождённых подключали к ИВЛ (р = 0,001), максимально до 10 дней. При оценке состояния новорождённых в основной группе внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) выявлены у 2 (7,7%) новорождённых, в контрольной группе - у 3 (15,0%), но без значимых различий (р > 0,05). Внутриутробная пневмония в основной группе наблюдалась у 4 новорождённых (15,4%), в контрольной группе - также у 4 (20%), без значимых различий (р > 0,05). Перинатальная смертность в основной группе составила 4 новорождённых (153,8‰), из них ранняя неонатальная смертность (РНС) и интранатальная смертность - по 2 случая, соответственно 50 и 50%. В контрольной группе почти в 3,6 раза чаще наблюдалась перинатальная смертность - в 11 случаях (550,0‰; р = 0,015), из них все случаи относились к РНС (р = 0,002). Также необходимо отметить, что среди случаев перинатальной смертности в основной группе средняя масса новорождённых составила 790 ± 86 г, в контрольной группе - 911,1 ± 317,3 г (р < 0,05), и масса у каждого второго новорождённого - более 1000 г. Среди причин смерти новорождённых отмечены: интранатальная асфиксия - 2 (7,7%) случая в основной группе, в контрольной группе - 1 (5%; р > 0,05), ВЖК - в основной группе у 1 новорождённого, в контрольной - у 2. Смерть новорождённых в контрольной группе произошла в основном вследствие инфекционных причин - 4 (20%) случая, из них: внутриутробная инфекция (ВУИ) недифференцируемая - 50% и внутриутробная пневмония - 50%. В основной группе только 1 новорождённый умер вследствие ВУИ (3,8%; р > 0,05), все остальные дети переведены на второй этап выхаживания. Обсуждение Одной из основных и наиболее важных проблем при преждевременном разрыве плодных оболочек на сроке 24-32 недели является выбор тактики ведения пациентки: активная или выжидательная, направленная на пролонгирование беременности. Безусловно, выжидательная тактика оправдана, особенно в случае очень ранних преждевременных родов, так как позволяет повысить жизнеспособность плода, снизить риск осложнений, связанных с экстремальной массой плода при рождении, в случае отсутствия признаков инфекционного поражения матери и/или плода [6]. Не менее важной целью выжидательной тактики ведения пациенток с ПИОВ является возможность снизить риск более отдалённых нарушений в состоянии здоровья детей, рождённых с низкой массой тела, таких как хронические заболевания лёгких, нейросенсорные нарушения, детский церебральный паралич [7-9]. Вместе с тем при пролонгировании беременности практически у каждой третьей женщины (30,8%; р = 0,020) существует высокий риск развития ХА, который чаще развивался через 14 дней после ПИОВ, что служило причиной перехода от выжидательной тактики к активной, при сроке родоразрешения около 32 нед. Полученные данные показывают, что длительность безводного промежутка не влияет на частоту развития ХА, так как при определённых условиях ХА может развиваться на 3-4-е сутки, у других женщин только на 12-14-е сутки или даже позднее, что в большей степени зависело от микроценоза влагалища и цервикального канала, а также состояния иммунной системы женщины. Состояние новорождённых у женщин в основной группе характеризовалось большей массой при рождении - 1676,3 ± 598,8 г и 974,6 ± 375,3 г соответственно; р = 0,0001), более высокой оценкой по шкале Апгар, практически в 3,2 раза реже новорождённые основной группы нуждались в ИВЛ, ниже была перинатальная смертность, причём без увеличения частоты инфекционных поражений новорождённых. Заключение Таким образом, выжидательная тактика ведения беременных с ПИОВ на сроке беременности 24-32 недели, направленная на пролонгирование беременности, при наличии определённых условий (отсутствие признаков инфекционного поражения матери и/или плода, тяжёлых форм преэклампсии, тяжёлой экстрагенитальной патологии матери, компенсированном состоянии плода) и высококвалифицированного наблюдения оправдана, так как позволяет улучшить перинатальные исходы и, как следствие, снизить частоту постнатальных осложнений без значительного увеличения послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и плода.

Об авторах

Юлия Алексеевна Дударева

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: julia.dudareva@mail.ru
доктор мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, г. Барнаул 656038, г. Барнаул

В. А Гурьева

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

656038, г. Барнаул

О. Н Фильчакова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

656038, г. Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы