ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ В ОТДЕЛЕНИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Аннотация

Цель исследования - изучение особенностей организации медицинской помощи пациентам в отделении сестринского ухода. Анализ историй болезни 504 больных, лечившихся в отделении сестринского ухода и 200 анкет пациентов и их родственников о качестве ухода и оказанной помощи. Рассмотрены состав больных, обеспеченность диагностическими исследованиями и консультациями специалистов разного профиля, особенности оказания лечебно-диагностической помощи в отделениях сестринского ухода, исходы лечения, мнение потребителей медицинских услуг.

Полный текст

С01.01.2015 года в действие вступил Федеральный Закон № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», в котором определены права и обязанности получателей социальных услуг и поставщиков социальных услуг, виды социальных услуг и формы социального обслуживания. Одной из таких форм является стационарное обслуживание граждан. Социальные услуги в стационарной форме предоставляются их получателям при постоянном, временном (на срок, определенный индивидуальной программой) или пятидневном (в неделю) круглосуточном проживании в организации социального обслуживания. Эти услуги могут получать лица пожилого и старческого возраста, одиноко проживающие, не имеющие близких родственников, которые могли бы обеспечить им уход, а также люди с ограниченными возможностями, страдающие хроническими психическими заболеваниями [1]. Стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях, в которые можно госпитализировать пожилых пациентов, нуждающихся в длительном уходе и наблюдении - от 1 до 3 месяцев и более, играет особую роль [2]. Эти учреждения предназначены для предоставления различного рода социальных и медицинских услуг гражданам пожилого и старческого возраста [3, 4]. Успешная терапия гериатрических больных возможна не только в условиях многопрофильного стационара, но и в медико-социальных отделениях, потому что основной причиной госпитализации пациента является необходимость в уходе [5]. Кроме того, создание отделений по уходу позволяет более рационально использовать коечный фонд, дифференцируя его по степени интенсивности лечения и ухода [6, 7]. Каждый десятый пациент нуждается преимущественно в сестринских услугах [8]. Мощность дома сестринского ухода определяется существующими условиями и потребностями органов здравоохранения [9, 10]. Цель исследования изучение особенностей организации медицинской помощи пациентам в отделении сестринского ухода. Материал и методы Для получения информации об особенностях организации медицинской помощи пациентам в отделении сестринского ухода были изучены процесс ее организации, истории болезни 504 пациентов, госпитализированных в стационарное отделение сестринского ухода (ОСУ) г. Гатчина Ленинградской области, который входит в состав ООО «Современная медицинская служба», мощностью 125 коек, а также 100 анкет по изучению мнения пациентов и 100 анкет по изучению мнения родственников. При этом были использованы методы: контент-анализ публикаций по теме исследования, социологический (анкетирование), статистические (определение достоверности полученных показателей и существенности их различий). Результаты Оснащение, требования к кадровому составу и деятельность ОСУ были построены по принципам, регламентированным приказом Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. № 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», изложенным в главе 2 разделе 2.2. Одной из особенностей госпитализации в ОСУ является возможность направления пациентов социальными службами. Подавляющее большинство пациентов - 90,7±1,3% обратились в ОСУ самостоятельно или с помощью родственников, а 9,3±1,3% были направлены социальными службами. Впервые госпитализированы в ОСУ 83,7%±1,6 пациентов, повторно - 16,3±1,6%. Повторно госпитализированы 13,1% мужчин и 16,8% женщин; 5,7% пациентов моложе 69 лет и 34,3% пациентов в возрасте 75-79 лет, в остальных возрастных группах удельный вес госпитализированных повторно составил 20,0-16,8%. Одним из важнейших показателей лечебно-диагностической работы ОСУ является охват пациентов диа-гностиче скими исследованиями и среднее число исследований, приходящихся на одного больного. Необходимо отметить, что больные поступают в ОСУ в плановом порядке, имея результаты необходимых исследований и заключение специалистов. Поэтому исследования в ОСУ проводятся уже в процессе лечения и наблюдения за пациентами по показаниям. Наиболее частыми диагностическими исследованиями были общий и биохимический анализы крови, анализ мочи и электрокардиограмма (табл. 1). Значительно реже выполнялись рентгенография, КТ или МРТ (2,2%). Среднее число исследований у пациентов разных гендерных и возрастных групп отличались незначительно. Число диагностических исследований в основном зависело от характера основного заболевания, по поводу которого пациент госпитализирован в ОСУ (табл. 2). Больше всего исследований произведено у пациентов с травмами, последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы (10,5), с болезнями системы кровообращения с преимущественным поражением ЦНС (10,3); во всех случаях парных сравнений t>3. Число проведенных анализов также зависело и от характера сопутствующих заболеваний: оно было достоверно выше при наличии нескольких сопутствующих заболеваний (10,44), при сахарном диабете второго типа (10,24), при последствиях травм и заболеваниях костномышечной системы (10,04), минимальное количество анализов проводилось при сопутствующих заболеваниях: органов дыхания (6,47), системы кровообращения (6,96). Второй важной характеристикой диагностической работы ОСУ является консультативная работа. Практически все (96,8%) больные постоянно наблюдались терапевтом, который осматривал пациентов в среднем более шести раз за время пребывания в стационаре (табл. 3). Одной из особенностей лечебно-диагностической работы ОСУ является потребность в большом количестве консультантов разных специальностей. Всего пациентам ОСУ понадобились консультации врачей 17 специальностей (кроме терапевтов). Второе место занимают консультации психиатра, они понадобились более, чем каждому четвертому (27,8%) пациенту. На третьем месте - консультации невролога, которые проведены 18,8% больных, на четвертом и пятом - консультации хирурга - 10,5% и уролога - 9,1%. Удельный вес консультаций других специалистов был значительно ниже (см. табл. 3). Потребность в консультациях специалистов в значительной степени определяется характером основного заболевания, по поводу которого больной находится в ОСУ. Так, наибольшее количество консультаций и более широкий спектр консультантов потребовались пациентам с болезнями системы кровообращения (24,13-20,2) по сравнению с больными с патологией костномышечной системы (18,4) и злокачественными новообразованиями (5,5). Не менее важным для формирования потребности в консультациях специалистов служит характер сопутствующих заболеваний. Наибольшее суммарное число консультаций потребовалось больным анемией (22,9) и болезнями мочеполовой системы (22,8), а также при наличии нескольких сопутствующих заболеваний (21,9), болезнях системы кровообращения и костномышечной системы (по 21,8). Важнейшей оценкой лечебно-диагностической работы ОСУ являются показатели, характеризующие лечебный процесс в отделении, такие как обеспеченность различными лечебными манипуляциями и среднее число лечебных мероприятий, приходящихся на одного больного, а также исходы лечения. Особенностью лечебной работы ОСУ является то, что практически все процедуры выполняются средним медицинским персоналом - это внутривенные и внутримышечные инъекции, ЛФК, массаж, и перевязки. Второй особенностью является то, что выполнение этих манипуляций требуется в значительно большем объеме, чем в других соматических отделениях. Так, внутривенные инъекции получали 58,3% больных по 10,4 процедур в среднем, внутримышечные - 59,7% по 15,6 инъекций в среднем, занятия ЛФК проводились с 39,1% в среднем по 7,9 раз, массаж - каждому третьему пациенту в среднем по 7,6 сеансов каждому, перевязки понадобились каждому шестому (18,0%) по 27,3 раз в среднем. При этом как охват больных лечебными процедурами, так и среднее число лечебных мероприятий определялись, в первую очередь, характером основной патологии. Выше среднего показателя охват процедурами был у больных БСК с преимущественным поражением сердца и с поражением только сердца, на среднем уровне - у больных с ближайшими последствиями ОНМК. Среднее число процедур было больше у больных БСК с преиму-ще ственным поражением сердца и преимущественным поражением ЦНС (табл. 4). В не меньшей степени число лечебных мероприятий определялось и характером сопутствующих заболеваний. Выше среднего показателя число процедур было проведено больным анемией (20,8), болезнями системы пищеварения (14,6), на среднем уровне - при болезнях системы кровообращения (13,5) и новообразованиях (13,4). Важным отличием в работе медицинского персонала ОСУ является то, что он должен иметь навыки психотерапевтического общения с пациентом и его родственниками. К характеристике лечебной работы мы отнесли и исходы лечения в ОСУ. В среднем 88,7% больных были выписаны под наблюдение врачей поликлиники, 7,9% направлены для продолжения лечения в другие стационары, 1,8% умерли, 1,6% продолжали находиться в ОСУ. Высоким (статистически значимым) был показатель летальности у больных БСК с преимущественным поражением центральной нервной системы. Наступлению летального исхода способствовали такие сопутствующие заболевания, как анемия, новообразования, наличие нескольких сопутствующих заболеваний. Летальность мужчин - 0,9% была ниже, чем женщин (1,9%). Направлены под наблюдение участковых терапевтов 87,9 и 88,8% соответственно, оставались в ОСУ 1,7 и 1,6 %. Средний возраст больных, выписанных на амбулаторное лечение, составил 79,7±0,59 лет, направленных в стационар - 78,6±2,8 лет, умерших - 84,1±2,4 года, продолжающих лечение - 77,7±9,0 лет. Наиболее высокий показатель летальности - 6,7 ± 6,7% отмечен у больных моложе 60 лет; в возрастных группах 60-69 и 81-85 лет он составил 2,9±2,7% и 2,9±1,4%, у больных старше 85 лет - 1,2±0,8%. Однако повозрастные показатели летальности нельзя считать статистически достоверными из-за больших значений ошибки (т). На показатели обеспеченности пациентов лечебнодиагностическими мероприятиями и число проведенных манипуляций в значительной степени влияют сроки пребывания больных в стационаре. Нами установлено, что в среднем пациенты находились в ОСУ более месяца - 32,5 дня. Однако эти сроки значительно варьировали. Так, каждый одиннадцатый больной (9,1%) лечился всего неделю, третья часть (31,9%) - до двух недель, каждый пятый (21,0%) - до трех недель, а каждый восьмой (12,9%) - до месяца. Всего менее месяца находились в ОСУ три четверти пациентов (74,9%). Вместе с тем, 11,5% лечились в ОСУ до двух месяцев, еще 9,1% - до трех-четырех месяцев, 1,6% - до шести месяцев, 2,4% - до года, а 0,4% (2 пациента) - более года. Средняя продолжительность стационарного лечения мужчин - 36,3 дней была несколько выше, чем женщин - 29,6 дней 0=2,2). Более трех месяцев лечились 6,9±2,3% мужчин и 6,3±1,2% женщин 0=0,1). Наибольшее число длительно (свыше 160 дней) лечившихся было среди больных с болезнями системы кровообращения. В определенной степени средние сроки лечения увеличивались за счет сопутствующих заболеваний. Так, при сопутствующих болезнях мочеполовой системы средний срок лечения составил 38,7 дней, при наличии нескольких сопутствующих заболеваний - 37,5, при сопутствующей анемии - 36 дней. Больные, направленные социальной службой, лечились значительно дольше, чем поступившие по собственному желанию или ходатайству родственников (55,7±9,7 против 30,3±1,9 дней; t=2,6). При анализе результатов опроса пациентов и их родственников было отмечено 98,3% положительно оценили качество лечебно-диагностических и манипуляционных мероприятий проводимым пациентам. С увеличением сроков лечения число исследований и консультаций специалистов, проведенных в среднем одному больному, увеличивалось. Однако надо отметить, что основной массив исследований проводился пациентам в течение первого месяца пребывания в стационаре. Увеличение среднего числа основных диагностических исследований наблюдалось при сроке лечения более двух месяцев и затем - после полугода пребывания в ОСУ. Наибольшее влияние изменение сроков лечения оказывало на объем проводимых лечебных мероприятий. В первые три недели лечение проводится интенсивно, и объем проведенных манипуляций достигает средних величин. Повышение активности лечения наблюдается в период до полутора месяцев пребывания больных в стационаре (при всех видах лечения 1>3). Значительный рост объема лечебных мероприятий происходит при лечении больных свыше четырех месяцев и полугода. Выводы 1. Особенностями стационарного лечения в ОСУ являются: ♦ возможность госпитализации части больных по направлению социальных служб, ♦ осуществление большей части лечебных манипуляций средним медицинским персоналом, ♦ высокая потребность пациентов в консультациях специалистов разного профиля, ♦ большой процент охвата лечебными процедурами и их число в среднем на одного больного, ♦ высокий удельный вес методов восстановительного лечения и среднее число процедур, ♦ необходимость психологической подготовки персонала к работе с пациентами ОСУ, ♦ длительные сроки госпитализации. 2. Основными факторами, влияющими на увеличение средней длительности лечения в ОСУ, являются: пол (мужчины), возраст 75-86 лет, характер основного (ближайшие последствия ОНМК, цереброваскулярные болезни, сочетанные с ишемической болезнью сердца, травмы и заболевания костно-мышечной системы) и сопутствующего (болезни мочеполовой системы, анемия) заболевания, госпитализация по направлению социальной службы.