THE RESULTS OF HIP REPLACEMENT IN PATIENTS WITH DIABETES TYPE 2

Full Text

Введение По прогнозам специалистов, к 2030 г. число пациентов, которым потребуется репротезирование тазобедренного сустава (ТС) вырастет на 137% [1, 2]. При этом повторные вмешательства сопровождаются более высокой частотой осложнений, чем первичная тотальная артропластика [3-5]. В недавно проведенном исследовании на основании базы данных «American College of Surgeon’s National Surgical Quality Improvement Program», частота осложнений составила 7,4% при выполнении повторного эндопротезирования тазобедренного сустава и 4,7% - при повторном протезировании коленного сустава [3]. В последние годы многие специалисты все больше внимания уделяют изучению коморбидности у больных, подвергающихся эндопротезированию суставов [4-6]. Установлены корреляции гипергликемии с частотой развития большинства послеоперационных осложнений ортопедических операций, а также с летальным исходом. Показано, что повышенная концентрация HbA1c связана с увеличением длительности нахождения больного в стационаре и является предиктором риска легочной тромбоэмболии после выполнения ортопедических операций [7-9]. Есть мнение, что в связи с наличием существенных нарушений функции иммунной системы у значительной части больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) эндопротезирование сопровождается развитием тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. У большинства таких больных имеются серьезные сопутствующие заболевания, в частности, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), СД 2, ревматоидный артрит, очаги хронической инфекции [4, 6, 8]. Общепризнанно, что больные с сахарным диабетом требуют особого внимания при планировании любых оперативных вмешательств, в том числе при выполнении ортопедических операций, таких, как эндопротезирование суставов. Полагают, что СД является предиктором неблагоприятных исходов ортопедических операций, в частности, артропластики [7]. Не вызывает сомнения, что определение корригируемых факторов риска у больных с СД в отношении неблагоприятных клинических исходов имеет решающее значение для разработки прогностических моделей, которые позволят провести коррекцию факторов риска до выполнения артропластики. Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов аллопластики тазобедренного сустава у пациентов с гонартрозом при сопутствующей патологии сахарный диабет 2 типа и без него. Материал и методы Проанализированы данные 122 пациента, которым на базе центра травматологии и ортопедии ДКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» в 2004-2018 гг. было выполнено протезирование тазобедренных суставов. Средний возраст больных составил 65,7±11,8 лет, из них было 65 мужчин и 57 женщин. Средний срок наблюдения за больными составил 7,8 лет (от 4 до 14 лет). Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава(ТС) выполнялось протезами фирмы Байомет и Эскулап. Больные были включены в 2 группы: ◆группа 1 (ТС-СД) 64 пациента с коксартрозом и сопутствующим СД; ◆группа 2 (ТС) 58 пациентов с коксартрозом без сопутствующего СД. В процессе исследования оценивали интраоперационные характеристики - длительность вмешательства, объем кровопотери, частоту осложнений. Сравнивали длительность стационарного лечения в группах больных, а также частоту послеоперационных осложнений в течение госпитального периода. В ходе наблюдения за больными оценивали выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов, проводили оценку клинико-функционального состояния сустава с использованием шкалы Harris Hip Score). Сравнение этих показателей выполняли до лечения, через 1, 6 и 12 мес после операции. Оценку отдаленных осложнений осуществляли в сроки от 3 до 12 лет после эндопротезирования ТС. Статистическую обработку проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0. Для оценки достоверных межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок и критерий χ2. Результаты Оценка длительности хирургического вмешательства показала, что в группе 1 (ТС) значение этого показателя составило 169,4±14,0 мин, в группе 2 (ТС-СД) длительность операции была достоверно выше (p<0,05) и составила 217,2±8,6 мин. Интраоперационная кровопотеря в группе 1 (ТС) была на уровне 364,9±33,2 мл, в группе 2 (ТС-СД) значение этого показателя было достоверно выше (p<0,05) - 382,3±65,7 мл. Объем послеоперационной кровопотери также был ниже (p<0,05) в первой группе и составил 272,7±23,1 мл, тогда как во второй группе (ТС-СД) значение этого показателя было на уровне 287,4±57,4 мл. В табл. 1 приведена частота интраоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Как видно, у абсолютного большинства пациентов осложнений не было - в группе 1 (TС) у 56 пациентов (96,6%), в группе 2 (ТС-СД) - у 61 больного (95,3%). В группе 1 (ТС) был отмечен один случай (1,7%) кровотечения в связи с повреждением магистральных сосудов, во второй группе это осложнение развилось у 3 пациентов (4,7%). В группе больных без СД отмечен один (1,7%) перелом бедренной кости, в группе 2 этого осложнения не было. Всего в группе 1 (ТС) было 2 (3,4%) интраоперационных осложнений, в группе 2 (ТС-СД) - 3 случая (4,7%). Таким образом, значимых различий по частоте интраоперационных осложнений отмечено не было. Оценка длительности стационарного лечения показала, что для больных группы 1 (ТС) среднее значение этого показателя составило 17,4±2,7 дней, тогда как в группе 2 (ТС-СД) длительность госпитализации была статистически значимо больше (p<0,05) - 24,2±3,1 дней. Анализ частоты послеоперационных осложнений показал, что относительное количество больных без осложнений была несколько выше в группе больных без СД. Как видно из табл. 2, в группе 1 (ТС) не было осложнений в раннем периоде после выполнения эндопротезирования у 54 пациентов (93,3%), в группе 2 (ТС-СД) - у 52 больных (82,8%). Инфекционные осложнения в зоне операции развились у 2 пациентов (3,4%) первой группы и несколько чаще во второй - у 5 больных (7,8%). Глубокие нагноения были отмечены в группе 1 (ТС) у 1 пациента (1,7%), тогда как в группе 2 (ТС-СД) было 3 таких случая (4,7%), поверхностные нагноения - у одного больного первой группы и у 2 пациентов (3,1%) второй группы. В одном случае (1,7%) в группе 1 был отмечен вывих головки эндопротеза, тогда как в группе 2 этого осложнения не было. У одного больного (1,6%) группы 2 (ТС-СД) развился неврит. Тромбозы (тромбофлебит) были отмечены в группе 1 (ТС) - 1 случай (1,7%), в группе 2 (ТС-СД) - у 2 больных (3,1%), на их фоне у одного пациента первой группы развилась ТЭЛА, во второй группы это осложнение наблюдалось у 2 больных (3,1%). Всего в группе больных без СД было зафиксировано 4 послеоперационных осложнения (6,7%), в то время как в группе пациентов с СД2 значение этого показателя было статистически значимо выше (p<0,05) - 11 осложнений (17,2%). Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ показала, что до выполнения эндопротезирования значения показателя составили у пациентов группы 1 (ТС) 7,4±0,9 балла, в группе 2 (ТС-СД) - 7,7±1,5 балла (табл. 3). Через 1 мес после выполнения операции наблюдалось незначительное снижение данного показателя до уровней 6,7±1,0 и 7,4±1,7 балла соответственно в первой и второй группах. Спустя полгода в группе 1 (ТС) оценка боли по ВАШ существенно снизилась - до 4,9±1,1 балла, это значение было достоверно ниже (p<0,05) соответствующего показателя в группе 2 (ТС-СД) - 6,6±1,7 балла. Через 12 мес отмечалось дальнейшее выраженное снижение выраженности болевого синдрома при оценке по ВАШ до уровней 3,6±0,7 балла у больных без СД и до 5,7±1,3 балла в группе пациентов с диабетом. Последнее значение было статистически значимо выше (p<0,05), чем у группе 1. Исследование динамики показателей клинико-функционального состояния пациентов, оцененного по шкале Harris показало, что исходные значения до эндопротезирования составили у пациентов группы 1 (ТС) - 50,6±4,3 балла, в группе 2 (ТС-СД) - 48,2±8,4 балла (табл. 4). Через 1 мес у пациентов обеих групп наблюдалось повышение значения этого показателя, в большей степени выраженное в группе 1 - до 63,3±4,9 балла, в группе 2 до 53,7±9,1 балла. При этом достоверных межгрупповых различий выявлено не было. Спустя 6 мес в группе 1 (ТС) значение показателя шкалы Harris составило 78,7±4,7 балла и было достоверно выше (p<0,05), чем у больных группы 2 (ТС-СД), - 63,9±8,9 балла. Через 1 год наблюдалось дальнейшее повышение этого параметра до 84,6±4,8 балла у пациентов группы 1, тогда как в группе больных с СД значение показателя было достоверно ниже (p<0,05) - 70,8±8,7 балла. Анализ результатов лечения в отдаленном периоде после эндопротезирования показал, что у большинства пациентов в отдаленном периоде после эндопротезирования осложнений не было - в группе 1 (ТС) у 54 пациентов (93,1%), в группе 2 (ТС-СД) несколько реже - у 54 больных (84,4%) (табл. 5). Наблюдалось 2 случая (3,5%) нестабильности эндопротеза у больных группы 1 (ТС) и 3 случая (4,6%) во второй группе, нестабильность на фоне гнойно-воспалительного процесса была отмечена в группе 1 (ТС) в одном случае (1,7%), в группе 2 (ТС-СД) - у 4 больных (6,3%). Перипротезные переломы в группе 1 (ТС) были выявлены у 1 пациента (1,7%) и у 2 больных (3,1%) группы 2 (ТС-СД). Отмечен один случай (1,6%) переломов фрагментов протеза во второй группе, в группе 1 (ТС) таких случаев не было. Всего в группе пациентов без СД было зафиксировано 4 осложнения (6,9%) в отдаленном периоде, в то время как в группе больных с СД значение этого показателя было выше - 10 случаев (15,6%). Следует отметить что значимых межгрупповых отличий по частоте осложнений в отдаленном периоде после проведенного эндопротезирования отмечено не было. Оценка частоты развития нестабильности эндопротезов показала, что в течение первого года таких случаев не было в обеих группах. На сроке от 1 до 3 лет в группе больных с СД было отмечено 5 таких случаев (7,8%). Более чем через 3 года после выполнения артропластики в первой группе 1 было выявлено 3 случая (5,2%) этого осложнения, тогда как во второй группе частота нестабильности эндопротезов была статистически значимо выше (p<0,05) и составила 14,1% (9 случаев). Заключение Проведенные нами сравнения характеристик групп больных без СД и с СД 2 типа, которым выполнялось эндопротезирование ТС, показали ряд отличий ранних и отдаленных результатов проведенного лечения. У пациентов с СД была выше длительность хирургического вмешательства, больше объем интра- и послеоперационной кровопотери. В то же время значимых различий по частоте интраоперационных осложнений не выявлено, однако больше было послеоперационных осложнений и выше длительность стационарного лечения. Оценка выраженности болевого синдрома свидетельствовала о том, что в обеих группах наблюдалось его равномерное снижение, при этом в группе больных с СД оценка по визуально-аналоговой шкале показала более высокие результаты через год поле выполненного эндопротезирования. Исследование динамики показателей клинико-функционального состояния пациентов, оцененного по шкале Harris показало увеличение этого параметра у пациентов обеих групп, при этом спустя 6 мес в группе 1 (ТС) значение показателя шкалы Harris в группе пациентов без СД было достоверно выше, чем у больных группы 2 (ТС-СД), спустя годы выявленное соотношение сохранялось. Всего в группе пациентов без СД было зафиксировано 4 осложнения в отдаленном периоде, в больных с СД - 10 случаев. Следует отметить, что полученные нами данные согласуются с результатами других авторов. Показано, что наличие СД 2 типа коррелирует с неудовлетворительными послеоперационными результатами ортопедических вмешательств, показано повышение риска послеоперационных осложнений [8, 9]. В то же время работе Ekinci E.I. et al. (2017) было показано, что у пациентов с хорошо контролируемым диабетом (медиана HbA1c 6,9%; 6,4-7,7) риски осложнений при хирургическом лечении, связанные с наличием заболевания, существенно снижаются [10]. В исследовании, проведенном на основе данных Датского ревматоидного артропластического реестра, сообщалось, что риск инфицирования после полной замены тазобедренного сустава у пациентов связан с наличием осложнений, связанных с диабетом. При этом скорректированный уровень риска составляет 1,36, 95% доверительный интервал (ДИ) - 1,12-1,66, при длительности заболевания менее пяти лет до выполнения операции скорректированный риск составляет 1,69 (95% ДИ = 1,24-2,32), что, по мнению авторов, свидетельствует о наличии неудовлетворительно контролируемого диабета и уровня глюкозы [11]. Результаты недавно проведенного мета-анализа показали, что наличие диабета ассоциировано повышенным риском перипротезной инфекции суставов после выполнения эндопротезирования, отношение шансов (ОШ) составляет 1,74 (95% ДИ=1,45-2,09) [12]. Показано, что у больных с СД 2 типа, которым выполняется артропластика, чаще наблюдаются инфекций мочевых путей, чем у пациентов без диабета. Fu A.Z. et al. (2014) считают, что диабет является независимым фактором инфекции мочевыводящих путей: ОШ= 1,54 (95% ДИ = 1,47-1,60) [13], что сочетается с большей стоимостью лечения и длительностью госпитализации данной категории больных [14]. Также показано, что более старший возраст и наличие сопутствующих заболеваний являются значимыми предикторами развития инфекционных осложнений у пациентов с СД2 типа. Инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, болезни печени и почечная недостаточность повышают риск развития осложнений у данной категории больных при выполнении им операций эндопротезирования [15, 16]. Результаты выполненного нами исследования позволяют обосновать, что одной из главных целей предоперационной подготовки рассматриваемой категории пациентов к эндопротезированию необходимо рассматривать стабилизацию уровня глюкозы плазмы крови, мониторинг уровня HbA1c для выявления пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом. В послеоперационном периоде для более быстрого восстановления больных с СД должен быть использован комплексный подход, который включает раннюю мобилизацию пациентов, минимизацию длительности голодания и оптимизацию обезболивания (эпидуральная анестезия перед началом операции значительно снижает инсулинорезистентность). Дальнейшие исследование позволят улучшить алгоритм предоперационной подготовки, ведения пери- и послеоперационного периода у пациентов с СД, а также повысить эффективность взаимодействия различных специалистов - ортопеда, диабетолога и анестезиолога в ходе выполнения всего комплекса мероприятий, связанных с проведением артропластики этой категории больных. Необходимо проведение дальнейших исследований для детального изучения факторов, влияющих на выживаемость тотальных эндопротезов крупных суставов у лиц с сахарным диабетом.

About the authors

Leonid V. Ivanov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

Email: dderca@mail.ru
the post-graduate student of the Department of Traumatology, orthopedics and medicine of catastrophes “A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University”, 127473, Moscow, Russian Federation 127473, Moscow, Russian Federation

V. V Guriev

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russian Federation

N. V Yarygin

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files