MEDICAL AND SOCIAL STUDY OF PATIENTS WITH DRUG TOXICODERMIA

Full Text

Организация здравоохранения и общественное здоровье Актуальность проблемы В России социально-гигиенические исследования начали проводиться К.В. Дорошкевичем и А.И. Саввинским с 80-х годов XIX столетия для разработки методик изучения состояния здоровья населения на базе посемейных исследований с использованием карточной регистрации заболеваний с целью изучения влияния семейно-наследственных и обще-бытовых факторов на развитие нарушений здоровья, что позволило выявить причины низкого уровня здоровья населения и связь заболеваемости с условиями жизни в дореволюционной России [1]. Для индивидуальных карт больных и членов семей в 1914 г. были приняты общие правила и формы регистрации в виде «единой семейной обложки», что способствовало облегчению работы врачей [2]. В 1966 г. по инициативе Ю.П. Лисицына была разработана новая программа для студентов лечебного и педиатрического факультетов, в которую был включен ряд вопросов, связанных с социально-гигиеническими проблемами (методы социально-гигиенических исследований, условия коллективной жизни населения - труд, отдых, жилье, питание) [3]. В последние десятилетия были проведены социально-гигиенические исследования различных групп населения: детей дошкольного возраста с пороками развития верхней губы и неба [4], студентов-инвалидов [5], родильниц и их семей [6], состояния здоровья населения Приволжского федерального округа [7], а также социально-гигиенические исследования пациентов с заболевания кожи: медико-социальное исследование заболеваний кожи у детей и научное обоснование деятельности специализированной детской дерматологической службы [8], медико-социальные аспекты профилактики хронических дерматозов среди взрослого населения [9], влияние профессиональных дерматозов на качество жизни больных [10]. В результате проведенных исследований установлено, что формирование у населения нарушений здоровья и тяжесть их течения находится в прямой зависимости образа жизни, медицинской активности, профессиональных вредностей, вредных привычек, наследственности, факторов окружающей среды и качества медицинской помощи. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения влияние социально-экономических факторов риска для развития нарушений здоровья составляет 50% от всех других факторов риска здоровью и определяют причины смерти более 300 млн людей [11]. Наблюдается снижение заболеваемости населения РФ (2000-2017 гг.), зарегистрированной у пациентов с диагнозом болезни кожи и подкожной клетчатки, установленным впервые в жизни с 44,0‰ до 41,0‰ [12], однако заболеваемость данной патологией остается достаточно высокой (среди взрослого населения каждый 25-й человек страдает болезнями кожи и подкожной клетчатки, среди детей - каждый 15-й) [13]. По определению Ю.К. Скрипкина токсикодермия - это аллерготоксикодермия, т.е. острое токсико-аллергическое воспалительное поражение кожных покровов, возникающее при воздействии аллергена [14]. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных токсикодермиями рассматривают токсикодермию (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) как острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенно попавшего в эти зоны аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями [15]. На протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечается интенсивный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ), профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем для здравоохранения. По данным ряда ученых, XXI век ознаменован веком АЗ [16]. АЗ занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (в некоторых экологически неблагоприятных регионах АЗ занимают лидирующие позиции), исследователями установлено, что за последнее время, в течение каждых десяти лет, показатели заболеваемости АЗ удваиваются повсеместно [17]. Обращаемость в лечебные учреждения различных регионов и крупных городов России по поводу АЗ и данные массовых медицинских обследований свидетельствуют, что в среднем АЗ страдают 19-40% взрослого населения, 22-48% - работников промышленных предприятий, свыше 27% - детей и подростков [18, 19]. Неблагоприятная экология окружающей среды и социальные условия, рост употребления различных непроверенных лекарственных препаратов (ЛП), интенсивное использование средств бытовой химии, увеличивающееся число применения вредных веществ на производстве и в сельском хозяйстве, ухудшение качества продуктов питания за счет удешевления их производства, применение генетически модифицированных продуктов - комбинированное влияние данных факторов формирует группу повышенного риска, способствует высокой аллергенной нагрузке на организм человека и приводит к частым рецидивам аллергических заболеваний [20-22]. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных медикаментозной токсикодермии (МТ), малоизученными остаются вопросы, касающиеся влияния медико-социальных факторов на развитие болезни, комплексных исследований оценки рисков развития МТ среди населения и ее профилактики. Цель настоящего исследования - на основании медико-социального исследования пациентов с токсикодермией определить факторы риска развития заболевания, а также клиническую картину течения заболевания с учетом степени тяжести патологического процесса. Материал и методы Представленное исследование проводилось в период с 2012-2017 гг. в государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ РККВД) - единственном государственном специализированном медицинском учреждении республиканского уровня, предоставляющем полный комплекс услуг в области диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путём. Объектами исследования были пациенты с МТ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет). Пациенты с легкой степенью МТ (I группа - 1139 человек), пациенты со среднетяжелой степенью МТ (II группа - 129 человек). Контрольная группа (КГ - 3729 человек) - пациенты без признаков МТ (обратившиеся по другому профильному заболеванию). Выборка носила сплошной характер. В ходе выполнения исследования были разработаны приложения - выборочная карта исследования медико-социального статуса пациента с токсидермией, шкала оценки тяжести кожного процесса (Дерматологический индекс шкалы симптомов - ДИШС), анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ. Результаты При проведении исследования было установлено, у пациентов женского пола МТ развивалась чаще, так в I группе она составляет 73,7%, тогда как у лиц мужского пола этот показатель составляет 26,3% (p<0,05). Изучая возрастной состав пациентов с МТ, была выявлена возрастная группа лиц младше 30 лет, как наиболее подверженная развитию МТ. В I группе пациенты были моложе 30 лет в 35,1% случаев, почти половина пациентов II группы - 44,6% и (p<0,05). В целом пациенты ГАУЗ РККВД, обращающиеся за дерматовенерологической помощью (табл. 1), в большинстве лица моложе 30 лет (31,4%), на втором месте возрастная группа в возрасте 51-60 лет (19,6%), на третьем - возрастная группа 31-40 лет (18,2%), на четвертом - старше 60 лет (15,8%). При анализе характеристик жилищных условий и семейного положения наблюдаемых пациентов, можно сделать вывод о том, что люди, проживающие в черте крупного города (91,4%, чаще обращались за медицинской помощью при МТ, чем проживающие в сельской местности (8,6%). У пациентов, состоящих в браке (65%), МТ случается чаще, чем у холостых и разведенных (35%). Среди пациентов II группы (среднетяжелая степень МТ) у холостых и разведенных частота развития МТ составляет 15,4% (p<0,05). Изучение жилищных условий показало, что у пациентов I и II групп, проживающих в отдельной квартире со всеми удобствами, было зарегистрировано больше случаев МТ (94,7% и 69,2%), чем у пациентов, проживающих с частичными удобствами (5,3% и 30,8%) соответственно. Результаты анализа принадлежности пациентов к различным социальным группам (табл. 2) показали следующее: у представителей рабочих профессий, госслужащих и студентов МТ отмечается чаще (66%), чем у пациентов других социальных групп (34%), таких как коммерсант, пенсионер и неработающий (p<0,05). В контрольной группе пациентов рабочих и студентов было приблизительно столько же (64,7%). В целом, указанное свидетельствует о том, что особенности образа жизни у рабочих и студентов создают наиболее благоприятные условия для формирования у них дерматовенерологической патологии. Среди всех групп наблюдаемых пациентов различий в приверженности к вредным привычкам не выявлено, в среднем курили 25,9%, склонных к употреблению алкоголя - 47,1%, таким образом, третья часть (36,5%) пациентов имели вредные привычки. По данным исследования, проведенного в РФ, курение распространено среди 39,0% мужчин и 13,6% женщин [23], употребление алкоголя по результатам исследования в г. Ярославле установлено, что с частотой от одного раза в месяц до одного раза в неделю отметили 83% опрошенных, при этом мужчины употребляли алкоголь чаще, чем женщины [24]. Опираясь на приведенные данные можно считать, что наблюдаемые пациенты с дерматовенерологической патологией имели склонность к вредным привычкам в меньшем проценте случаев, чем в среднем обследованное население другими авторами. При изучении аллергологического анамнеза у наблюдаемых пациентов (табл. 3) отмечался отягощенный аллергологический анамнез у 71,1% пациентов I группы (легкая степень МТ) и 98,5% II группы (средне-тяжелая степень МТ) (p<0,05). Аллергия на биологически активные вещества (домашняя пыль, шерсть животных, клещи) была обнаружена у 7,0% пациентов I группы. МТ была зафиксирована у 89,4% пациентов II группы и у 38,6% - I, среди пациентов контрольной группы таких не было (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III< 0,001). У пациентов КГ пищевая аллергия была выявлена только в 0,5% случаев, в то время как у пациентов I и II групп она была обнаружена, практически, в 1/5 случаев - 20,1% в I группе и 6,8% в II группе, соответственно (РI-II<0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,029). Медикаментозный анафилактический шок, анафилактоидные реакции в аллергологическом анамнезе были обнаружены у 4,4% пациентов I группы и у 2,3% II группы. Среди пациентов КГ таких не было выявлено (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III= 0,094). Очевидно, что ключевую роль в развитии МТ играет аллергологический анамнез. Чаще всего у пациентов I и II групп фиксировалась аллергологическая реакция на сульфаниламиды соответственно в 38,6% и 92,3% случаев (p<0,05). Также в I группе 7% и во II группе 7,9% пациентов дали аллергическую реакцию на макролиды и пенициллин, соответственно (p<0,05). Из других часто применяемых лекарственных препаратов у пациентов I и II групп аллергическая реакция была зафиксирована на гормональные препараты - 7% и 7,7%, анестетики - 11,4% и 7,8%, витамины - 9,6% и 23,1%, жаропонижающие - 7% и 15,4%, соответственно (p<0,05). Изучая медицинскую активность пациентов на основе анализа данных по обращаемости пациентов за медицинской помощью можно сделать следующие выводы: сразу же после появления первых элементов сыпи чаще обращались пациенты I группы - в 18,4%, что касается пациентов II группы, то 46,2% обратились после неудачного самолечения (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III<0,001). Рецидивы МТ один раз в год возникали у 14,0% пациентов I группы (РI-II< 0,001, РII-III<0,001). Один-два раза в 5 лет рецидивы возникали также у 12,3% пациентов I группы и у 7,7% II группы (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,124). Можно отметить, что у 43,9% пациентов КГ потенциальный риск развития МТ отсутствует, в то время как среди пациентов I и II групп таких, практически, нет (РI-II<0,001, РI-III<0,001). Отягощенный аллергологический анамнез в качестве потенциального фактора риска зафиксирован у большинства пациентов I и II групп - 44,2% и 52,3% (РI-II<0,001, РI-III<0,001), пациентов женского пола больше всего было зафиксировано в I группе (36,3%), меньше всего - во II группе (28,5%) (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III<0,001). Пациентов из группы риска «Путь введения - парентеральный» было выявлено сравнительно немного - 5,3% в I группе и 10,7% во II группе (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,258). Пациенты, вошедшие в группу риска «Длительность терапии и доза лекарственных средств», составили 3,6% в I группе и 8,5% во II группе (РII-III<0,001, РII-III<0,001). Таким образом, на основании проведенного исследования, были выделены ведущие факторы риска у пациентов развития МТ, а именно отягощенный аллергологический анамнез, женский пол, парентеральный путь введения лекарственных средств. Оценка исходной тяжести кожного процесса производилась с применением стандартной формы оценки тяжести - Дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), который вычисляется как сумма, рассчитанная в баллах (от 0 до 3), в зависимости от выраженности следующих симптомов заболевания: зуд, отек, везикуляция, эритематозные высыпания, папулезные высыпания, наличие экскориаций, шелушения, трещин и сухости кожи. В ходе обработки данных пациентов с использованием стандартной формы - ДИШС было отмечено, что среди всех оцениваемых параметров у пациентов с токсидермией наиболее выраженными являются зуд (2,5±0,2), отек (2,3±0,2) и эритематозные высыпания (2,8±0,1). Установлено, что у среднетяжелых пациентов (табл. 4) была значительная выраженность зуда, отека и экскориаций, по сравнению с пациентами, у которых выявлена легкая степень МТ (p<0,001). Таким образом, при анализе степени тяжести на основании шкалы ДИШС, наиболее часто встречаемыми первичными морфологическими элементами у пациентов с МТ явились уртикарные, эритематозные и папулезные высыпания. Основными субъективными симптомами (по 10 балльной шкале) у пациентов в период разгара кожной реакции являются: покраснение (8,4±0,3), дискомфорт (7,8±0,5), зуд (7,7±0,5), наличие различных высыпаний (7,5±0,5). У пациентов с тяжелой степенью тяжести токсидермии чаще встречались везикулезные высыпания, большая выраженность зуда, отека и экскориаций. У пациентов со средней степенью тяжести преобладают эритематозные, уртикарные и папулёзные высыпания. При тяжелой степени тяжести МТ сопровождается болью в области высыпаний, поражением слизистых оболочек, наличием артралгии, миалгии и лихорадки. Среди сопутствующих заболеваний, в группах сравнения достоверно значимо влияющих на развитие МТ, можно выделить такие, как частые простудные заболевания (52,7%), сердечно-сосудистые заболевания (16,4%) и псориаз (58,2%) (p<0,05). Заключение Проведенное исследование показало, что большинство пациентов с медикаментозной токсикодермией являются женщины в возрасте до 30 лет, состоящие в браке, проживающие в отдельной квартире, чаще это рабочие, служащие и студенты, не приверженные к вредным привычкам, с отягощенным аллергологический анамнезом, наиболее выраженными проявлениями МТ являются зуд, отек и эритематозные высыпания. При проведении профилактических мероприятий по предупреждению развития МТ среди населения необходимо обратить особое внимание на женщин до 30 лет с отягощенным аллергологическим анамнезом.

About the authors

Yu. V Davydov

Kazan State Medical University. Department of Dermatovenerology

420012, Kazan, Russian Federation

Valery S. Polunin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. Department of Public Health and Health, Health Economics

Email: lunapol@yandex.ru
117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files