МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТОКСИКОДЕРМИЕЙ

Полный текст

Организация здравоохранения и общественное здоровье Актуальность проблемы В России социально-гигиенические исследования начали проводиться К.В. Дорошкевичем и А.И. Саввинским с 80-х годов XIX столетия для разработки методик изучения состояния здоровья населения на базе посемейных исследований с использованием карточной регистрации заболеваний с целью изучения влияния семейно-наследственных и обще-бытовых факторов на развитие нарушений здоровья, что позволило выявить причины низкого уровня здоровья населения и связь заболеваемости с условиями жизни в дореволюционной России [1]. Для индивидуальных карт больных и членов семей в 1914 г. были приняты общие правила и формы регистрации в виде «единой семейной обложки», что способствовало облегчению работы врачей [2]. В 1966 г. по инициативе Ю.П. Лисицына была разработана новая программа для студентов лечебного и педиатрического факультетов, в которую был включен ряд вопросов, связанных с социально-гигиеническими проблемами (методы социально-гигиенических исследований, условия коллективной жизни населения - труд, отдых, жилье, питание) [3]. В последние десятилетия были проведены социально-гигиенические исследования различных групп населения: детей дошкольного возраста с пороками развития верхней губы и неба [4], студентов-инвалидов [5], родильниц и их семей [6], состояния здоровья населения Приволжского федерального округа [7], а также социально-гигиенические исследования пациентов с заболевания кожи: медико-социальное исследование заболеваний кожи у детей и научное обоснование деятельности специализированной детской дерматологической службы [8], медико-социальные аспекты профилактики хронических дерматозов среди взрослого населения [9], влияние профессиональных дерматозов на качество жизни больных [10]. В результате проведенных исследований установлено, что формирование у населения нарушений здоровья и тяжесть их течения находится в прямой зависимости образа жизни, медицинской активности, профессиональных вредностей, вредных привычек, наследственности, факторов окружающей среды и качества медицинской помощи. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения влияние социально-экономических факторов риска для развития нарушений здоровья составляет 50% от всех других факторов риска здоровью и определяют причины смерти более 300 млн людей [11]. Наблюдается снижение заболеваемости населения РФ (2000-2017 гг.), зарегистрированной у пациентов с диагнозом болезни кожи и подкожной клетчатки, установленным впервые в жизни с 44,0‰ до 41,0‰ [12], однако заболеваемость данной патологией остается достаточно высокой (среди взрослого населения каждый 25-й человек страдает болезнями кожи и подкожной клетчатки, среди детей - каждый 15-й) [13]. По определению Ю.К. Скрипкина токсикодермия - это аллерготоксикодермия, т.е. острое токсико-аллергическое воспалительное поражение кожных покровов, возникающее при воздействии аллергена [14]. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных токсикодермиями рассматривают токсикодермию (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) как острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенно попавшего в эти зоны аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями [15]. На протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечается интенсивный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ), профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем для здравоохранения. По данным ряда ученых, XXI век ознаменован веком АЗ [16]. АЗ занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (в некоторых экологически неблагоприятных регионах АЗ занимают лидирующие позиции), исследователями установлено, что за последнее время, в течение каждых десяти лет, показатели заболеваемости АЗ удваиваются повсеместно [17]. Обращаемость в лечебные учреждения различных регионов и крупных городов России по поводу АЗ и данные массовых медицинских обследований свидетельствуют, что в среднем АЗ страдают 19-40% взрослого населения, 22-48% - работников промышленных предприятий, свыше 27% - детей и подростков [18, 19]. Неблагоприятная экология окружающей среды и социальные условия, рост употребления различных непроверенных лекарственных препаратов (ЛП), интенсивное использование средств бытовой химии, увеличивающееся число применения вредных веществ на производстве и в сельском хозяйстве, ухудшение качества продуктов питания за счет удешевления их производства, применение генетически модифицированных продуктов - комбинированное влияние данных факторов формирует группу повышенного риска, способствует высокой аллергенной нагрузке на организм человека и приводит к частым рецидивам аллергических заболеваний [20-22]. Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных медикаментозной токсикодермии (МТ), малоизученными остаются вопросы, касающиеся влияния медико-социальных факторов на развитие болезни, комплексных исследований оценки рисков развития МТ среди населения и ее профилактики. Цель настоящего исследования - на основании медико-социального исследования пациентов с токсикодермией определить факторы риска развития заболевания, а также клиническую картину течения заболевания с учетом степени тяжести патологического процесса. Материал и методы Представленное исследование проводилось в период с 2012-2017 гг. в государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ РККВД) - единственном государственном специализированном медицинском учреждении республиканского уровня, предоставляющем полный комплекс услуг в области диагностики и лечения кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путём. Объектами исследования были пациенты с МТ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет). Пациенты с легкой степенью МТ (I группа - 1139 человек), пациенты со среднетяжелой степенью МТ (II группа - 129 человек). Контрольная группа (КГ - 3729 человек) - пациенты без признаков МТ (обратившиеся по другому профильному заболеванию). Выборка носила сплошной характер. В ходе выполнения исследования были разработаны приложения - выборочная карта исследования медико-социального статуса пациента с токсидермией, шкала оценки тяжести кожного процесса (Дерматологический индекс шкалы симптомов - ДИШС), анкета по индивидуальному прогнозированию риска возникновения и развития МТ. Результаты При проведении исследования было установлено, у пациентов женского пола МТ развивалась чаще, так в I группе она составляет 73,7%, тогда как у лиц мужского пола этот показатель составляет 26,3% (p<0,05). Изучая возрастной состав пациентов с МТ, была выявлена возрастная группа лиц младше 30 лет, как наиболее подверженная развитию МТ. В I группе пациенты были моложе 30 лет в 35,1% случаев, почти половина пациентов II группы - 44,6% и (p<0,05). В целом пациенты ГАУЗ РККВД, обращающиеся за дерматовенерологической помощью (табл. 1), в большинстве лица моложе 30 лет (31,4%), на втором месте возрастная группа в возрасте 51-60 лет (19,6%), на третьем - возрастная группа 31-40 лет (18,2%), на четвертом - старше 60 лет (15,8%). При анализе характеристик жилищных условий и семейного положения наблюдаемых пациентов, можно сделать вывод о том, что люди, проживающие в черте крупного города (91,4%, чаще обращались за медицинской помощью при МТ, чем проживающие в сельской местности (8,6%). У пациентов, состоящих в браке (65%), МТ случается чаще, чем у холостых и разведенных (35%). Среди пациентов II группы (среднетяжелая степень МТ) у холостых и разведенных частота развития МТ составляет 15,4% (p<0,05). Изучение жилищных условий показало, что у пациентов I и II групп, проживающих в отдельной квартире со всеми удобствами, было зарегистрировано больше случаев МТ (94,7% и 69,2%), чем у пациентов, проживающих с частичными удобствами (5,3% и 30,8%) соответственно. Результаты анализа принадлежности пациентов к различным социальным группам (табл. 2) показали следующее: у представителей рабочих профессий, госслужащих и студентов МТ отмечается чаще (66%), чем у пациентов других социальных групп (34%), таких как коммерсант, пенсионер и неработающий (p<0,05). В контрольной группе пациентов рабочих и студентов было приблизительно столько же (64,7%). В целом, указанное свидетельствует о том, что особенности образа жизни у рабочих и студентов создают наиболее благоприятные условия для формирования у них дерматовенерологической патологии. Среди всех групп наблюдаемых пациентов различий в приверженности к вредным привычкам не выявлено, в среднем курили 25,9%, склонных к употреблению алкоголя - 47,1%, таким образом, третья часть (36,5%) пациентов имели вредные привычки. По данным исследования, проведенного в РФ, курение распространено среди 39,0% мужчин и 13,6% женщин [23], употребление алкоголя по результатам исследования в г. Ярославле установлено, что с частотой от одного раза в месяц до одного раза в неделю отметили 83% опрошенных, при этом мужчины употребляли алкоголь чаще, чем женщины [24]. Опираясь на приведенные данные можно считать, что наблюдаемые пациенты с дерматовенерологической патологией имели склонность к вредным привычкам в меньшем проценте случаев, чем в среднем обследованное население другими авторами. При изучении аллергологического анамнеза у наблюдаемых пациентов (табл. 3) отмечался отягощенный аллергологический анамнез у 71,1% пациентов I группы (легкая степень МТ) и 98,5% II группы (средне-тяжелая степень МТ) (p<0,05). Аллергия на биологически активные вещества (домашняя пыль, шерсть животных, клещи) была обнаружена у 7,0% пациентов I группы. МТ была зафиксирована у 89,4% пациентов II группы и у 38,6% - I, среди пациентов контрольной группы таких не было (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III< 0,001). У пациентов КГ пищевая аллергия была выявлена только в 0,5% случаев, в то время как у пациентов I и II групп она была обнаружена, практически, в 1/5 случаев - 20,1% в I группе и 6,8% в II группе, соответственно (РI-II<0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,029). Медикаментозный анафилактический шок, анафилактоидные реакции в аллергологическом анамнезе были обнаружены у 4,4% пациентов I группы и у 2,3% II группы. Среди пациентов КГ таких не было выявлено (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III= 0,094). Очевидно, что ключевую роль в развитии МТ играет аллергологический анамнез. Чаще всего у пациентов I и II групп фиксировалась аллергологическая реакция на сульфаниламиды соответственно в 38,6% и 92,3% случаев (p<0,05). Также в I группе 7% и во II группе 7,9% пациентов дали аллергическую реакцию на макролиды и пенициллин, соответственно (p<0,05). Из других часто применяемых лекарственных препаратов у пациентов I и II групп аллергическая реакция была зафиксирована на гормональные препараты - 7% и 7,7%, анестетики - 11,4% и 7,8%, витамины - 9,6% и 23,1%, жаропонижающие - 7% и 15,4%, соответственно (p<0,05). Изучая медицинскую активность пациентов на основе анализа данных по обращаемости пациентов за медицинской помощью можно сделать следующие выводы: сразу же после появления первых элементов сыпи чаще обращались пациенты I группы - в 18,4%, что касается пациентов II группы, то 46,2% обратились после неудачного самолечения (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III<0,001). Рецидивы МТ один раз в год возникали у 14,0% пациентов I группы (РI-II< 0,001, РII-III<0,001). Один-два раза в 5 лет рецидивы возникали также у 12,3% пациентов I группы и у 7,7% II группы (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,124). Можно отметить, что у 43,9% пациентов КГ потенциальный риск развития МТ отсутствует, в то время как среди пациентов I и II групп таких, практически, нет (РI-II<0,001, РI-III<0,001). Отягощенный аллергологический анамнез в качестве потенциального фактора риска зафиксирован у большинства пациентов I и II групп - 44,2% и 52,3% (РI-II<0,001, РI-III<0,001), пациентов женского пола больше всего было зафиксировано в I группе (36,3%), меньше всего - во II группе (28,5%) (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III<0,001). Пациентов из группы риска «Путь введения - парентеральный» было выявлено сравнительно немного - 5,3% в I группе и 10,7% во II группе (РI-II< 0,001, РI-III<0,001, РII-III=0,258). Пациенты, вошедшие в группу риска «Длительность терапии и доза лекарственных средств», составили 3,6% в I группе и 8,5% во II группе (РII-III<0,001, РII-III<0,001). Таким образом, на основании проведенного исследования, были выделены ведущие факторы риска у пациентов развития МТ, а именно отягощенный аллергологический анамнез, женский пол, парентеральный путь введения лекарственных средств. Оценка исходной тяжести кожного процесса производилась с применением стандартной формы оценки тяжести - Дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), который вычисляется как сумма, рассчитанная в баллах (от 0 до 3), в зависимости от выраженности следующих симптомов заболевания: зуд, отек, везикуляция, эритематозные высыпания, папулезные высыпания, наличие экскориаций, шелушения, трещин и сухости кожи. В ходе обработки данных пациентов с использованием стандартной формы - ДИШС было отмечено, что среди всех оцениваемых параметров у пациентов с токсидермией наиболее выраженными являются зуд (2,5±0,2), отек (2,3±0,2) и эритематозные высыпания (2,8±0,1). Установлено, что у среднетяжелых пациентов (табл. 4) была значительная выраженность зуда, отека и экскориаций, по сравнению с пациентами, у которых выявлена легкая степень МТ (p<0,001). Таким образом, при анализе степени тяжести на основании шкалы ДИШС, наиболее часто встречаемыми первичными морфологическими элементами у пациентов с МТ явились уртикарные, эритематозные и папулезные высыпания. Основными субъективными симптомами (по 10 балльной шкале) у пациентов в период разгара кожной реакции являются: покраснение (8,4±0,3), дискомфорт (7,8±0,5), зуд (7,7±0,5), наличие различных высыпаний (7,5±0,5). У пациентов с тяжелой степенью тяжести токсидермии чаще встречались везикулезные высыпания, большая выраженность зуда, отека и экскориаций. У пациентов со средней степенью тяжести преобладают эритематозные, уртикарные и папулёзные высыпания. При тяжелой степени тяжести МТ сопровождается болью в области высыпаний, поражением слизистых оболочек, наличием артралгии, миалгии и лихорадки. Среди сопутствующих заболеваний, в группах сравнения достоверно значимо влияющих на развитие МТ, можно выделить такие, как частые простудные заболевания (52,7%), сердечно-сосудистые заболевания (16,4%) и псориаз (58,2%) (p<0,05). Заключение Проведенное исследование показало, что большинство пациентов с медикаментозной токсикодермией являются женщины в возрасте до 30 лет, состоящие в браке, проживающие в отдельной квартире, чаще это рабочие, служащие и студенты, не приверженные к вредным привычкам, с отягощенным аллергологический анамнезом, наиболее выраженными проявлениями МТ являются зуд, отек и эритематозные высыпания. При проведении профилактических мероприятий по предупреждению развития МТ среди населения необходимо обратить особое внимание на женщин до 30 лет с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Об авторах

Ю. В Давыдов

ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России

420012, Казань

Валерий Сократович Полунин

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: lunapol@yandex.ru
доктор мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва 117997, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы