METHOD OF USING PROPRIOCEPTIVE CORRECTORS

Full Text

Актуальность исследования На кафедре реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе РДКБ с 2008г. проводилась работа по созданию методики применения проприоцептивных корректоров по типу «Propriofoot». Проведенные исследования с оценкой ближних и отдаленных результатов, оценка различных подходов к коррекции определенных патологических нарушений [1-15], разработка последовательной программы применения данных технических средств позволяют говорить о создании методики реабилитации, основанной на применении корректоров по типу «Propriofoot». Анализ литературы и глобальной информационной сети не дал результатов в поиске информации о каких-либо лечебных подходах, связанных с применением проприоцептивных корректоров данного типа. Цель исследования: разработка нового метода лечебной физкультуры к коррекции различных постурологических нарушений, сопровождающих многие неврологические и ортопедические заболевания нижних конечностей, тазового пояса, позвоночника. Материал и методы Объектом исследований являлись 467 пациентов различных отделений Российской детской клинической больницы (РДКБ) в возрасте от 6 до 18 лет, мужского и женского пола (средний возраст 12±1,5 лет), пациенты «Дома Здоровья Воронцовский» с большим спектром диагнозов неврологической и ортопедической этиологии, у которых в качестве вторичной симптоматики наблюдались: выраженное нарушение опороспособности [1-10], нарушение работы мышц тазового пояса, нестабильность тазобедренного(ых), коленного(ых), голеностопного(ых) сустава(ов), сопровождавшиеся симптомом Тренделенбурга различной степени тяжести как справа, так и слева. В данной статье представлены результаты обследования пациентов, у которых параллельно отсутствовала какая-либо реабилитационная терапия. В базе наблюдений в настоящее время состоит более 467 пациентов. Курс применения методики состоял из 12 сеансов, проводившихся ежедневно. Однако в целях показания потенциала метода приведем пример сочетанного применения методики проприоцептивной корреции (МПК) и параллельно проводившегося курса восстановительного лечения. Если же говорить об эффективности и объеме наблюдений, то число пациентов намного больше, учитывая, что часто метод применялся в сочетании с различными методиками реабилитации. Методика работы. Проведение методики осуществлялось с использованием 4 типов проприоцептивных корректоров, изготовленных по типу «Propriofoot» в табл. 1. Корректоры пронумерованы по мере усложнения их действия за счет вариантов уменьшения площади опоры, приводящих к увеличению нестабильности во время выполнения упражнений. Основной подход в данной методике, определяемый наличием разных видов проприоцептивных корректоров, это сложность поддержания опоры, тогда как сами упражнения в исполнении отличаются незначительно. Однако, именно сложность, зависящая от типа корректора, определяет высокую эффективность предлагаемого метода. Интерпретаций техники выполнения может быть много, однако, в клиническом применении за основу взята наиболее эффективная модель. Перед началом занятия необходимо придать пациенту позу, которая соответствует технике проведения теста на наличие или отсутствие симптома Тренделенбурга (pис. 1). В подавляющем большинстве случаев необходимо также обеспечить возможность опоры одной или двумя руками. Это может быть опора о стену, опора на спинку(и) стула(ьев) сбоку, спереди; поддержка пациента руками методиста ЛФК. От наличия дополнительной опоры эффективность проводимой терапии уменьшается незначительно, но это обеспечивает возможность внесения в последующем тех коррекций постурологического баланса пациента, от выполнения которых будет зависеть результат. Наиболее эффективным вариантом является проведение метода без какой-либо самостоятельной опоры пациента в условиях обеспечения опороспособности за счет инструктора (врача) ЛФК, соблюдающего положение пациента поддержанием его с боковых сторон туловища. Далее под опорную ногу подкладываем нужный(е) корректор(ы). Если посмотреть на рис. 1, то это будет правая нижняя конечность. Вид применяемого корректора или их сочетания зависит полностью от предварительной оценки физических возможностей пациента. Если пациент не может выполнить предлагаемый вариант опоры, то происходит смена корректора на более простой вариант ( рис 2, А) до тех пор, пока не будет выявлен вариант для данного клинического случая. Неопорную нижнюю конечность следует согнуть в коленном суставе до 90°, при этом бедро расположено параллельно бедру опорной ноги (см. рис 2, А). Для облегчения выполнения упражнения стопу неопорной ноги иногда можно положить на стул, подставляемый сзади. Это также незначительно влияет на эффективность работы, но сильно увеличивает стабильность. Пациент должен удерживать стопу опорной ноги таким образом, чтобы края корректора не касались пола (в максимально возможном параллельном положении поверхности корректора по отношению к горизонтальной плоскости). Эффективность проводимой терапии зависит от точности выполнения следующих правил. Необходимо: 1. Придать пациенту максимально строгое вертикальное положение: а) исключить сгибание, разгибание и наклоны туловища вперед, вбок; б) исключить боковой упор в тазобедренный сустав для опорной ноги, сопровождаемый отклонением ее латерально и обеспечить строго вертикальную позицию опорной нижней конечности (см. рис 2, А). 2. Исключить опущение таза со стороны неопорной ноги (положительный симптом Тренделенбурга со стороны опорной ноги) (рис 2, Б). Это очень важный момент и на него стоит обратить особое внимание, так как требования пункта 2 и эффективность его выполнения находятся в значительной взаимозависимости от пункта 1б. Необходимо заставить пациента удерживать таз строго горизонтально или чуть выше горизонтальной плоскости. 3. При наличии рекурвации в коленном суставе опорной ноги вывести колено в положение физиологического полусгибания. Данное требование является относительным, так как при работе с пациентами, имеющими тяжелые постурологические нарушения, часто во время первых занятий такую коррекцию можно пропустить и ввести позже, когда это становится возможным на фоне проводимой терапии. 4. При наличии асимметрии плечевого пояса скорректировать данное отклонение, ориентируясь на уровень нижних углов лопаток и уровень плечевых суставов. При всех перечисленных условиях обеспечить пациенту возможность полноценной опоры на руки с целью облегчения выполнения всех требований или обеспечить удержание описываемой позиции руками методиста. В начале проведения предлагаемой методики пациент редко может выполнить упражнение стойки на одной ноге со всеми условиями более 20-30 сек. Поэтому через каждые 20-30 секунд идет смена опорной нижней конечности. Продолжительность всей работы обычно варьируется от 10 до 15 минут, что определяется физическими возможностями пациента. Следует обратить особое внимание, что эффективность выполнения данного упражнения в его правильности. Поэтому лучше обеспечить максимально возможное количество правильных подходов к выполнению упражнения, чем увеличивать время выполнения одного подхода. Наиболее часто встречается ситуация, когда имеются очень тяжелые односторонние нарушения, приводящие к неспособности пациента даже понять такую важную часть процесса тренировки, как одностороннее поднимание таза со стороны неопорной нижней конечности. При наличии такой ситуации рекомендуется: придать неопорной нижней конечности положение сгибания в тазобедренном суставе, т.е. в отличие от основных рекомендаций (см. выше) согнуть неопорную ногу вперед и поставить стопу на стул, находящийся впереди. Желательно, чтобы при этом угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах неопорной ноги был 90° или близко к 90°. При выполнении таких условий пациент, как правило, очень быстро понимает, что такое поднимание таза со стороны неопорной ноги. Как только он становится способным контролировать удержание таза в горизонтальной плоскости, стоит снова попробовать классический вариант работы. Усложнение выполнения упражнения может производиться несколькими способами, что определяется в каждом конкретном случае индивидуально: 1. Убрать опору из под неопорной ноги, если она применялась. 2. Отпустить одну (две) руки пациента, не используя их в опоре. 3. Удаление друг от друга поставленных корректоров в противоположных направлениях. 4. Применение более нестабильных корректоров и их сочетаний. При таких условиях нестабильность пациента увеличивается. Принципы подбора проприоцептивных корректоров для начала лечения и последующего процесса тренировки: методика подбора корректоров изложена с учетом ступенчатого усложнения работы от наиболее простого к сложному, что определяется увеличением нестабильности стойки пациента в зависимости от варианта (рис. 3). За основу поиска сложности берется не нозологическая форма и не общая клиническая картина заболевания, а степень и тяжесть постурологических нарушений, которые у каждого пациента с одним и тем же диагнозом могут быть совершенно различными и способность пациента выполнить правильную стойку (см. рис. 3, А) на корректорах с условиями описанными выше. Вариант № 1: Под пятку пациента кладется корректор Тип-1, под носок - корректор Тип-2 (см. рис. 3, А). Вариант № 2: Под пятку пациента кладется корректор Тип-2, под носок - корректор Тип-1 (см. рис. 3, Б). Этот вариант более сложен для пациента, т.к. нестабильность голеностопного сустава увеличивается, что в варианте №1 отсутствует. В большинстве случаев это уже значительная нагрузка (например, при периферических поражениях нервов нижних конечностей, вальгусные или варусные установки в голеностопном суставе, ДЦП и др.). Пациенты выполняют данное упражнение обычно только спустя несколько дней регулярных занятий. Важно отметить, что степень постурологической стабильности при использовании тех или иных комбинаций корректоров может также служить оценкой эффективности проводимой реабилитации. Пример № 1. Пациент К., возраст 4 года. Диагноз: Последствия перенесенного полиомиелита (В91), правосторонний нижний монопарез. В начале каждой тренировки пациенту предлагался вариант № 1, который он выполнял с приложением незначительного, но видимого усилия, особенно при усложнении задания в виде увеличения расстояния между корректорами. При попытке предложить пациенту вариант № 2, выполнить работу он не мог. Далее пациент получал комплексную реабилитацию, включавшую методы: рефлекторная гимнастика по методу Войта, метод PNF (проприоцептивного нейромускуляторного проторения), велотренажер Motomed, вибротренажер GalileoBasic. В конце дня пациент выполнял вариант № 2, а иногда и вариант № 3. Это характерный пример, когда эффективность параллельно проводимой реабилитационной терапии может быть оценена по сложности предъявляемого задания методики проприоцептивных корректоров. Вариант № 3: Под стопой опорной ноги корректор Тип-3. Более сложный вариант, т.к. в этом случае полностью отсутствует поперечная опора, имевшаяся до этого в вариантах № 1 и № 2. Вариант № 4: Под пяткой - корректор Тип-1, под носком- корректор Тип-4. Вариант № 5: Под пяткой - корректор Тип-4, под носком - корректор Тип-1. Вариант № 6: Под пяткой - корректор Тип-2, под носком - корректор Тип-4. Вариант № 6: Под пяткой - корректор Тип-4, под носок - корректор Тип-2. Вариант № 7: Под пяткой - корректор Тип-4, под носок - корректор Тип-4. На основе клинической практики мы можем с уверенностью утверждать, что последние варианты работы являются настолько сложными, что их выполнение свидетельствует о серьезных положительных результатах или высоком уровне постурологической стабильности даже у относительно здоровых пациентов. Пример № 2. Пациент К., возраст 13 лет. Диагноз: Симптом Клиппель-Треноне. Порок развития верхних и нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 3-4 ст. Парциальный гигантизм верхних и нижних конечностей. Из осмотра: полная неспособность удержания таза при выполнении симптома Тренделенбурга; невозможность сохранения вертикальной позы стоя на левой ноге (падение), при выполнении симптома Тренделенбурга. Походка с прихрамыванием с двух сторон. В начале каждой тренировки пациенту предлагался вариант № 2, который он выполнял с приложением значительного усилия. Под стопу неопорной ноги первоначально ставился стул. В первые 4 дня работы пациент нуждался в жесткой поддержке, поскольку без нее проведение предъявляемой работы было невозможно. На 5-й день стало возможным убрать дополнительную опору из под неопорной нижней конечности. На 7 день ввиду явного улучшения работы был применен вариант № 3. К 11-му дню применения методики динамика настолько улучшилась, что стало возможным тренировка функции шага при выполнении работы по варианту № 3. Результаты курса: Выраженное уменьшение прихрамывания при ходьбе. (Через 1 месяц после лечения пациенты сообщили о полном исчезновении данного отклонения). Появление полноценного удержания таза в шаге при опоре на любую ногу. Динамика клинических изменений имеет обширное подтверждение данными стабилометрических исследований в табл. 2 и на рис. 4. Самый показательный результат - появление опороспособности на левую нижнюю конечность (~ X) -10,6; выраженными явлениями стабилизации пациента [1-11], что подтверждается всеми данными исследования и увеличением опороспособности на пяточную область (смещение центра тяжести в область физиологической опоры) - уменьшение значения (~ Y) с 49,6 до 39,4. Во время проведения МПК никакой другой реабилитации не проводилось. Как указывалось, методика может служить вариантом оценки эффективности проводимой параллельно реабилитации. Следующий пример показывает то, что применение метода ведет к увеличению эффективности параллельно проводимой реабилитационной терапии. Пример № 3. Пациент К., возраст 13 лет. Диагноз: правосторонний грудо-поясничный сколиоз IV ст. Из осмотра: выраженный симптом Тренделенбурга с 2-х сторон. В реабилитации пациента применялись следующие методы: рефлекторная гимнастика по методу Войта, кинезиотейпирование, МПК. На 6 день реабилитации вследствие выраженных положительных изменений, связанных с работой всех mm.glutei, появилась возможность усложнить проведение метода Войта-терапии и в очень сильной степени. С самого первого дня реабилитации попытки такого усложнения проводились каждый день. Из опыта авторов [13-15] известно, что в сравнении с другими методиками, такая динамика и степень такого усложнения метода Войта-терапии невозможны по причине параллельного применения других методик, например метода кинезиотейпирования в течение недели. Подобные результаты были получены на многих пациентах с такими диагнозами как сколиоз, кифоз, ДЦП, соединительнотканная дисплазия, последствия травм нижних конечностей и др. Обсуждение Показания к применению данной методики основываются, прежде всего, на клинической симптоматике, а не ассоциированы с каким-либо конкретным диагнозом. Методика применялась у пациентов с очень широким спектром ортопедических и неврологических заболеваний, при которых наличие тех или иных отклонений, приведенных в табл. 3 требовало применение метода. В оценке эффективности приведены результаты однократного (первичного) применения метода курсом в 10-15 процедур. При условии продолжения работы с пациентами, регулярных курсовых занятий, результаты от применения достигали куда более высоких значений. В процессе курсового применения методики нами наблюдались следующие пациенты: с признаками нестабильности голеностопного сустава, у которых в 57% случаев данная симптоматика исчезала; явлениями варусной установки (деформации) стоп(ы): положительная динамика - 21%; явлениями вальгусной установки (деформации) стоп(ы): положительная динамика - 19%; аддукционная установка стоп(ы), не связанная с мышечным тонусом центрального происхождения: положительная динамика - 81%; абдукционная установка стоп(ы), не связанная с мышечным тонусом центрального происхождения: положительная динамика - 36%; плоскостопие: положительная динамика - 12%; рекурвация в коленном(ых) суставе(ах): положительная динамика в виде появления опороспособности в основной стойке с выведением коленного сустава в положение функционального сгибания 70%. Нами наблюдались пациенты с косвенными признаками нестабильности тазобедренного сустава в виде неспособности сохранения вертикальной опоры на одной нижней конечности при сгибании другой, выраженного отклонения от вертикальной оси опорной ноги при сгибании второй, отсутствия стабильности и выраженная разбалансированность при опоре на одну нижнюю конечность и сгибании другой. Исчезновение данной симптоматики отмечалось в 87% случаев. Важность такого клинического проявления, как наличие симптома Тренделенбурга, много лет подряд является причиной многих наших подходов в реабилитации, направленных на ликвидацию данного проявления. С применением метода МПК, по нашему мнению, мы получили самые выраженные результаты. У 467 пациентов была проведена методика и в 92% случаев получен положительный результат. Нельзя не упомянуть тот факт, который является очень показательным. Как видно, 1 курс применения МПК имеет самую меньшую эффективность при таком патологическом проявлении как плоскостопие. Но отдаленные результаты, а именно, постоянное курсовое применение метода или постоянное применение метода обученными родителями на дому дали 96,7% положительных результатов в коррекции данного нарушения. Использование на кафедре реабилитации и спортивной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова корректоров по типу «Propriofoot» началось около 13 лет назад. Технически идея была заимствована после просмотра видеоматериала с сайта www.propriofoot.com. Методика какого-либо реабилитационного подхода и техника выполнения полностью отсутствовали. Приняв техническую идею за основу, были проведены исследования, связанные с поиском практического подхода. Это привело также к расширению технических требований, выражением чего стало введение в практику собственного корректора 3 типа (см. табл. 1), без которого реализация ступенчатости и последовательности предлагаемой методики, увеличения ее эффективности была невозможна. В первые несколько месяцев работы были найдены практические подходы и остальное время продолжались наблюдения за эффективностью применения, оценка использования при различных патологиях, оценка отдаленных результатов. Немаловажно и то, что самой методике были обучены и родители, что помогало выполнять ее в домашних условиях в межгоспитальном периоде. Данный подход себя оправдал и дал выраженную положительную динамику. В последующем, в практике реабилитационной работы, методика проприоцептивных корректоров была соединена с методикой работы на виброплатформе, что дало такое обширное количество результатов, что их представление требует отдельной публикации о комплексном применении методов. Выводы 1.Разработан новый подход в восстановлении нарушений функции опоры у ортопедических и неврологических больных, представляющий собой индивидуальную методику с применением технических средств под названием «проприоцептивные корректоры» по типу «Propriofoot». 2.Метод с применением проприоцептивных корректоров обладает широкими показаниями к применению. 3.При применении предлагаемой методики осуществляется целенаправленная коррекция нарушений опорной функции. 4.Методика способствует увеличению эффективности параллельно проводимой реабилитационной терапии.

About the authors

D. A Kiselev

House of Health Vorontsovsky

117393, Moscow, Russian Federation

Vitaly Yu. Levkov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: levkovv@ya.ru
candidat of medical sciences, Associate Professor at the Department of Rehabilitation, sport medicine and physical culture, N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation

E. M Timonin

House of Health Vorontsovsky

117393, Moscow, Russian Federation

O. A Laysheva

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

A. A Shishkin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

V. P Plotnikov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

F. A Yunusov

129090, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files