Особенности микробиоты ротовой полости у пациентов с малыми и средними дефектами зубных рядов и хроническим пародонтитом средней степени тяжести

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Профилактика воспалительных заболеваний мягких тканей пародонта остаётся одной из нерешённых проблем современной стоматологии. По данным различных авторов, хронический генерализованный пародонтит относится к наиболее распространённой стоматологической патологии [1, 2].

В патогенезе приобретённых дефектов зубных рядов и воспалительных заболеваний мягких тканей пародонта принимают участие множество факторов, среди которых — одонтогенные воспаления, нарушения иммунного статуса пациентов, зубочелюстные аномалии и др. [3, 4]. Следует отметить, что помимо провоцирования воспалительных явлений тканей пародонта определённые патологии могут значительно снижать эффективность проводимого лечения [5]. Комплекс дефектов зубных рядов, вторичных деформаций в виде изменения положения зубов и хронического генерализованного воспалительного процесса мягких тканей пародонта обусловливает трудности при определении рационального плана лечения у врачей стоматологов-ортопедов и стоматологов-терапевтов, а также негативно отражается на процедуре достижения комплаенса с пациентом [6]. Для результативного объяснения этапов восстановления целостности зубных рядов пациентам, обратившимся с целью стоматологического ортопедического лечения, следует информативно продемонстрировать необходимость предварительной профессиональной гигиены ротовой полости и терапевтического лечения воспаления мягких тканей пародонта, а также объяснить причину возникновения данного заболевания, которой служит деятельность условно патогенных микроорганизмов ротовой полости [7].

Прикрепляясь как к открытым поверхностям собственных структур полости рта, так и к материалам стоматологических ортопедических конструкций, микроорганизмы формируют биоплёнку путём кооперации и сложного взаимодействия, за счёт чего повышаются их вирулентность и резистентность [8]. Такое пространственно-структурное объединение отдельных штаммов микроорганизмов, существующее во внеклеточной полисахаридной матрице, является основным фактором возникновения подавляющего спектра патологических процессов, в том числе воспалительного характера [9, 10].

Многочисленные исследования [9, 11, 12] подтверждают, что в развитии патологий мягких тканей пародонта воспалительного характера имеет значение не только бактериальный состав биоплёнок, формирующихся на поверхности твёрдых тканей зубов и элементов стоматологических конструкций, но и количество зубного налёта, а также время его пребывания в непосредственном контакте с мягкими тканями рассматриваемого биотопа. Ранее коллективом учёных [13–15] подтверждён факт преобладания грамположительных аэробных микроорганизмов при здоровом пародонте, с возможным наличием 10–15% грамотрицательных микроорганизмов. Однако воспалительные заболевания данного биотопа характеризуются изменением этого соотношения до противоположного в зависимости от тяжести воспалительного процесса. На сегодняшний день из 400–500 видов микроорганизмов, выделенных в качестве специфичных для ротовой полости, идентифицировано 10–15 пародонтопатогенов [16]. Исследование микробиоты полости рта, проведённое другой группой авторов [17, 18], позволило установить не превышающую 6,6% частоту встречаемости 5 основных условно патогенных микроорганизмов, являющихся маркерами для воспалительных процессов тканей пародонта: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsytus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola.

Таким образом, на сегодняшний день даже при наличии вышеупомянутых информативных результатов исследований не определены биологические маркеры для качественной оценки потенциальной возможности развития воспалительного процесса мягких тканей пародонта или же его патоморфоза в более тяжёлую стадию.

Цель исследования — изучение особенностей микробиоты ротовой полости у пациентов с приобретёнными дефектами зубных рядов при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено обсервационное, многоцентровое, одномоментное, выборочное, неконтролируемое исследование.

Критерии соответствия

В исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 60 до 74 лет с дефектами зубных рядов [код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) K08.1] малой (отсутствие от 1 до 3 зубов) и средней (отсутствие от 4 до 6 зубов) протяжённости, ранее не эксплуатировавшие съёмные конструкции протезов, в количестве 88 человек (44 мужчины и 44 женщины).

Критерии включения:

• наличие информированного, добровольного согласия на участие в исследовании и на использование медицинских данных в научных целях;
• отсутствие вредных привычек (алкогольная, никотиновая и наркотическая зависимость);
• отсутствие приёма антибиотиков и использования антисептиков в срок 3 мес. до исследования;
• установленный диагноз частичного отсутствия зубов на обеих челюстях (МКБ-10: K08.1);
• установленный диагноз «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (МКБ-10: К05.31) (для второй группы);
• отсутствие новообразований;
• отсутствие ранее установленных дентальных имплантатов;
• последнее удаление зубов — более года назад до настоящего обследования.

Критерии невключения:

• наличие вредных привычек (алкогольной, никотиновой и наркотической зависимостей);
• приём антибиотиков или использование антисептиков в срок 3 мес. до обследования;
• наличие новообразований;
• общесоматическая патология в стадии обострения;
• наличие ранее установленных дентальных имплантатов;
• последнее удаление зубов — менее чем за 6 мес. до настоящего исследования.

Критерии исключения из групп наблюдения — добровольный отказ от участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование проводили на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская стоматологическая поликлиника» и стоматологической клиники Клинического многопрофильного медицинского центра ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера». В комплексе клинического стоматологического обследования пациентам обеих рассматриваемых групп был добавлен дополнительный метод исследования — рентгенологический (ортопантомография) на базе ООО «3Д Диаг-ностика», «3Д СтоматоЛорика» (Пермь).

Продолжительность исследования

Продолжительность исследования составила 14 мес. (с 1 октября 2021 года по 28 ноября 2022 года), в ходе которых проводили комплексное стоматологическое обследование пациентов групп наблюдений с малыми/средними дефектами зубного ряда (К08.1) и забор биоматериала ротовой полости в виде мазка-отпечатка для микробиологических исследований.

Описание медицинского вмешательства

С целью оценки стоматологического статуса и достижения высокой чистоты исследования у пациентов по стандартным методикам выполняли индексную оценку состояния тканей пародонта (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, коммунальный пародонтальный индекс), фиксировали степень подвижности зубов по шкале Миллера (S.C. Miller, 1938) в модификации Флезара (T.J. Flezar с соавт., 1980) при обследовании зубных рядов, а также определяли индекс интенсивности поражения зубов кариесом (КПУ: К — число очагов кариеса; П — установленные пломбы; У — удалённые/ отсутствующие зубы), в том числе опираясь на данные ортопантомограмм (скрытые дефекты твёрдых тканей зубов).

Биоматериал у пациентов групп наблюдения забирали с центральной части вершины (альвеолярного отростка/альвеолярной части) области дефекта зубного ряда при помощи тампон-зондов. После предварительного разведения (1:1000) осуществляли посев содержимого на кровяной агар, среды Эндо и Сабуро, селективные среды для выделения стрептококков. Инкубацию осуществляли при температуре 37 °С, во влажной атмосфере в микроаэрофильных условиях. Выделенные штаммы идентифицировали по культуральным, тинкториальным и биохимическим признакам.

Выявление и количественную оценку ДНК возбудителей заболеваний пародонта проводили с использованием набора реагентов «ДЕНТОСКРИН» (Научно- производственная фирма «ЛИТЕХ», Россия) посредством метода полимеразной цепной реакции с гибридизационно- флуоресцентной детекцией в режиме реального времени с помощью амплификатора CFX96 Touch (Bio-Rad, США).

Основной исход исследования

Фиксация частоты встречаемости представителей микробиоты ротовой полости у пациентов с наличием малых/средних приобретённых дефектов зубных рядов на фоне хронически протекающей воспалительной патологии мягких тканей пародонта.

Дополнительные исходы исследования

Установление выраженности взаимодействий между членами микробиоценоза ротовой полости у пациентов с наличием малых/средних приобретённых дефектов зубных рядов в зависимости от клинических проявлений воспалительного процесса тканей пародонта.

Анализ в подгруппах

В зависимости от клинических проявлений воспалительного процесса мягких тканей пародонта пациенты были разделены на две группы: первую составили пациенты с малыми/средними дефектами зубных рядов (К08.1) без признаков воспаления мягких тканей пародонта, вторую — с малыми/средними дефектами зубных рядов (К08.1) и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (К05.31).

Методы регистрации исходов

Долевое участие разных видов микроорганизмов в структуре микробиоты ротовой полости оценивали с использованием коэффициента постоянства вида, который рассчитывали по формуле

$С=р\times 100/Р$,

где р — число наблюдений с регистрацией изучаемого вида, Р — общее число наблюдений.

Для количественного выражения взаимодействия между членами микробиоценоза использовали коэффициент сходства Жаккара, рассчитываемый по формуле

$q=c/(a+b–c)\times 100$,

где a — число наблюдений с видом а; b — число наблюдений с видом b; c — число наблюдений, содержащих оба вида микроорганизмов.

Характер взаимоотношений между двумя видами микроорганизмов в составе микробиоты определяли по соотношению Р1:С1, где Р1 — вероятное число наблюдений, в которых два случайно попавших вида существуют совместно, а С1 — число наблюдений, содержащих оба вида.

Этическая экспертиза

Проведение клинико-экспериментальных исследований одобрено на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» (протокол № 9 от 30.09.2021).

Статистический анализ

Методы статистического анализа данных: статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Statistica 7.0. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. В случае распределения, приближенного к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента, в остальных случаях — критерий Манна–Уитни для оценки значимости различий. Результаты представлены в виде среднего и его ошибки (M±m). Статистические различия между показателями оценивали с помощью непараметрического метода анализа — критерий χ².

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Участниками исследования являлись лица в возрасте от 60 до 74 лет (88 человек, из них 44 мужчины и 44 женщины) с дефектами зубного ряда (К08.1) малой и средней протяжённости, ранее не пользовавшиеся съёмными зубными протезами. В первую группу (44 человека, из них 23 мужчины, 21 женщина) вошли пациенты с дефектами зубных рядов малой и средней протяжённости без признаков воспаления мягких тканей пародонта. Вторая группа включала 44 человека (из них 24 мужчины, 20 женщин) с дефектами зубных рядов малой и средней протяжённости и верифицированным диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (К05.31).

Основные результаты исследования

Результаты клинической оценки состояния мягких тканей пародонта и твёрдых тканей зубов у пациентов групп наблюдения представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Индексная оценка состояния тканей пародонта и твёрдых тканей зубов у пациентов групп наблюдения (n=88)

Table 1. Index assessment of periodontal tissues and dental hard tissues in patients of observation groups (n=88)

Индекс | Index	Первая группа | First group (n=44)	Вторая группа | Second group (n=44)	p
PMA, %	11,7±2,0	54,1±5,8	0,001
CPI	0,2±0,1	4,1±0,3	0,001
КПУ | DMF	12,6±1,0	17,1±1,2	0,005

Примечание. Для статистической оценки данных использован t-критерий Стьюдента. PMA — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, CPI — коммунальный пародонтальный индекс, КПУ — индекс интенсивности поражения зубов кариесом.

Note. Student’s t-test was used for statistical evaluation of data. PMA — papillary-marginal-alveolar Index, CPI — communal periodontal index, DMF — decay/missing/filled index.

 

Оценка состояния тканей пародонта у пациентов групп наблюдения с применением папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса указывала на наличие средней степени тяжести гингивита у обследуемых второй группы — (54,1±5,8)%. Данный показатель статистически значимо отличался от такового у пациентов первой группы, который имел значение (11,7±2,0)% и соответствовал лёгкой степени тяжести гингивита. При этом у пациентов первой группы воспаление межзубного сосочка визуально не определялось, но после проведения пробы Шиллера–Писарева регистрировалось на 1–2 зубах, что чаще всего было связано с наличием неудовлетворительного состояния пломб (нависающий край) или кариеса в пришеечной области обследуемых зубов.

Аналогичная картина наблюдалась при оценке состояния тканей пародонта с применением коммунального пародонтального индекса. Так, у отдельных пациентов первой группы визуально не были определены признаки воспалительных явлений тканей пародонта, но при обследовании с применением пародонтального зонда выявлялись единичные признаки начальной стадии воспалительных явлений в одном из секстантов в виде кровоточивости десны при зондировании. При этом у обследованных пациентов второй группы пародонтальный карман глубиной до 4–5 мм был выявлен в 43,2% случаев (19 человек), а глубиной от 6 мм — в 56,8% случаев (25 человек) (рис. 1). Показатели табл. 1 указывают, что клинические признаки поражения тканей пародонта при сравнении между группами имели статистически значимые отличия.

 

Рис. 1. Характер симбиотических отношений микроорганизмов ротовой полости пациентов: a — первая группа, b — вторая группа. КПС — коагулазопозитивные стафилококки, КОС — коагулазонегативные стафилококки, q — коэффициент сходства Жаккара

Fig. 1. Nature of symbiotic relationships of oral microorganisms of patients: a — first group; b — second group. CPS — coagulase-positive staphylococci, CNS — coagulase-negative staphylococci, q — Jaccard similarity coefficient

 

При оценке показателя средней интенсивности кариеса индекса КПУ у пациентов первой и второй групп получили следующие результаты: средняя интенсивность кариеса у пациентов второй группы была статистически значимо «очень высокой» в сравнении с первой группой и определена значениями 17,1±1,2 и 12,6±1,0 соответственно.

У пациентов второй группы установлена I степень подвижности зубов в 38,6% случаев (17 человек), II степень — в 44,4% случаев (20 человек), подвижность в пределах физиологической нормы составила 15,9% (7 человек). У пациентов первой группы подвижность зубов I степени была диагностирована только в 9 случаях (20,5%).

У лиц с наличием дефектов зубных рядов малой и средней протяжённости показаны статистически значимые различия состава микробиоты биоплёнки в зависимости от наличия/отсутствия признаков воспалительных явлений мягких тканей пародонта (табл. 2). Так, у пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (К05.31) чаще встречались виды стрептококков, которые являются провоцирующими факторами в развитии воспалительных заболеваний, что является закономерным фактом. При этом более редкая (более чем в 3 раза) представленность Streptococcus salivarius у пациентов второй группы наводит на мысль об антагонистическом влиянии на этот вид других микроорганизмов. Интересным фактом является преобладание условно патогенных нейссерий (34,1%; p=0,002) у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести по сравнению с лицами с дефектами зубного ряда малой и средней протяжённости без клинических признаков воспалительных явлений мягких тканей пародонта, ранее не пользовавшимися зубными протезами. Кроме этого, у пациентов второй группы зарегистрировано снижение встречаемости грамположительных палочковидных микроорганизмов (Corynebacterium spp. встречается в более чем 10 раз реже).

 

Таблица 2. Частота встречаемости отдельных видов микроорганизмов в мазках, полученных с поверхности слизистой оболочки рта (% случаев) у пациентов групп наблюдения (n=88), % случаев

Table 2. Frequency of occurrence of certain types of microorganisms in smears obtained from the surface of the oral mucosa in patients of the observation groups (n=88) (% of cases)

Микроорганизм | Microorganism	Первая группа | First group (n=44)	Вторая группа | Second group (n=44)	p
Staphylococcus spp.: Коагулазонегативные | Coagulase-negative Коагулазопозитивные | Coagulase-positive S. aureus S. intermedius S. hyicus	97,7 38,6 36,4 100 0 0	93,2 17 13,6 100 0 0	0,31 0,001 0,027 — — —
Streptococcus spp.: S. salivarius S. oralis S. pyogenes	100 68,2 43,2 4,5	56,8 22,7 20,5 13,6	0,7 0,001 0,04 0,27
Neisseria spp.	4,5	34,1	0,002
Candida spp.: C. albicans	22,7 50,0	43,2 68,4	0,042 0,035
Enterobacterales: E. coli	4,5 100	72,7 87,5	0,001 0,001
Klebsiella spp.	0	9,4	0,6
Enterobacter spp.	0	3,1	0,5
Lactobacillus spp.	13,6	20,5	0,6
Corynebacterium spp.	45,5	4,5	0,001
Enterococcus spp.	4,5	22,7	0,03
Fusobacterium nucleatum	11,4	25,0	0,09
Treponema denticola	0	4,5	0,5

Примечание. Для статистической оценки данных использован χ²-критерий.

Note. χ²-criterion was used for statistical evaluation of data.

 

Дополнительные результаты исследования

В зависимости от наличия клинических проявлений воспаления мягких тканей пародонта установлены следующие микроэкологические варианты микробиоты полости рта. В каждом из них были выделены две устойчивые группы микроорганизмов. В первую вошли S. salivarius, Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., являющиеся автохтонными бактериями для полости рта (микроорганизмы, характерные для полости рта). Условно патогенные аллохтонные микробы (микроорганизмы, присущие другим областям тела, например обитающие в кишечнике или носоглотке) — Candida albicans, Enterobacterales и другие — составили вторую группу. При этом как между, так и внутри сообществ наблюдались изменения характера симбиотических взаимоотношений.

У пациентов без клинических проявлений воспалительного процесса мягких тканей пародонта выявлены антагонистические отношения между аллохтонными и автохтонными микроорганизмами (см. рис. 1). При этом для преимущественного количества выделенных штаммов условно патогенных бактерий был характерен синергизм с C. albicans. Описывая степень несовместимости видов, отметим, что наибольшая степень парной несовместимости выявлена для S. salivarius и Staphylococcus haemolyticus, а также S. salivarius и Lactobacillus spp.

Выявленные у пациентов с малыми дефектами зубного ряда (ранее не пользовавшихся зубными протезами, без клинических признаков воспалительных явлений мягких тканей пародонта) антагонистические отношения не только сохраняются при клинически и рентгенологически верифицированном диагнозе хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, но, как показано в настоящем исследовании, усиливаются за счёт дополнительного прессинга со стороны Enterococcus faecalis и Streptococcus pyogenes. В итоге перечисленные факторы приводят к смене состава постоянной микрофлоры ротовой полости. Следует отметить, что усиление антагонистических взаимоотношений внутри сообщества автохтонных микроорганизмов у пациентов ассоциировано с возникновением воспалительных проявлений слизистой оболочки полости рта. С другой стороны, у обследованных лиц при развитии хронического генерализованного пародонтита среди аллохтонных микробов усиливаются синергетические взаимоотношения, вплоть до развития мутуализма между C. albicans и Streptococcus mutans. Более того, автохтонные бактерии теряют свои пробиотические свойства, что выражается в утрате их влияния на S. mutans и S. haemolyticus.

Нежелательные явления

Нежелательные явления отсутствуют.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Средние значения индексов КПУ и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса у пациентов второй группы были соответственно в 1,5 и 5,7 раза больше, чем в первой группе. При этом частота встречаемости при наличии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести (МКБ-10: К05.31) была статистически значимо выше у Neisseria spp. (в 7,6 раза; p=0,002), Candida spp. (в 1,9 раза; p=0,035), Enterobacterales (в 16,2 раза; p=0,001), Enterococcus spp. (в 5,0 раза; p=0,03) и статистически значимо ниже у Corynebacterium spp. (в 10,1 раза; p=0,001) и S. salivarius (в 3,0 раза; p=0,001).

Обсуждение основного результата исследования

У обследованных лиц с дефектами зубных рядов малой и средней протяжённости показана статистически значимая разница в индексной оценке состояния мягких тканей пародонта и интенсивности поражения зубов кариесом в группах с визуально не определяемыми или отсутствующими клиническими признаками воспаления и верифицированным диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести» (К05.31).

Выявленный синергизм выделенных штаммов условно патогенных бактерий с C. albicans представляет интерес для таргетного антимикотического превентивного воздействия на этапе диагностики и подготовки к ортопедическому лечению пациентов с малыми/средними дефектами зубных рядов.

С учётом сведений о выработке лактобактериями биоактивных метаболитов, способствующих регрессии проявлений дисбиоза ротовой полости и терапии пародонтита [19], высокая степень парной несовместимости S. salivarius и S. haemolyticus, S. salivarius и Lactobacillus spp. представляет интерес для таргетного антибактериального воздействия на S. salivarius при развитии вторичных патологий мягких тканей пародонта воспалительного характера.

Ограничения исследования

В силу особенностей бактериологического метода одним из ограничений может быть недостаточная регистрация некультивируемых видов микроорганизмов, а также тех штаммов, которые, находясь под влиянием антибиотиков, перешли в L-формы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышенная частота встречаемости Candida spp. и Enterobacterales у пациентов с дефектами зубных рядов и воспалительными патологиями мягких тканей пародонта, а также формирование данными группами микроорганизмов стойких связей и антагонистическое действие на автохтонные для ротовой полости бактерии в виде Corynebacterium spp. представляет интерес для разработки не только таргетных противомикробных методик терапии при планировании ортопедического лечения, но и способов экспресс-диагностики маркерных микроорганизмов с целью ранней профилактики развития хронического генерализованного пародонтита.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. О.А. Шулятникова — курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; А.П. Годовалов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; М.В. Яковлев — осмотр пациентов, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. O.A. Shuliatnikova — oversaw the project, designed the study, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; A.P. Godovalov — designed the study, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; M.V. Yakovlev — examination of patients, designed the study, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Оксана Александровна Шулятникова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: anasko06@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2033-5903
SPIN-код: 4670-4605

д-р мед. наук, доцент

Россия, Пермь

Михаил Владимирович Яковлев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: mikhailyak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2895-387X
SPIN-код: 4665-2340

канд. мед. наук

Россия, Пермь

Анатолий Петрович Годовалов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: agodovalov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5112-2003
SPIN-код: 4482-4378

канд. мед. наук, доцент

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы