Исследование мозгового нейротрофического фактора и молекул адгезии при рассеянном склерозе

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Рассеянный склероз (РС) — хроническое иммуноопосредованное воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которым страдают более 2 млн человек во всём мире [1]. Достижение персонализированных стратегий лечения РС требует более точных данных, чем получаемые при оценке частоты рецидивов, прогрессирования заболевания, а также при измерении активности заболевания по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) на ранних стадиях [2, 3]. Поэтому в последнее десятилетие проводятся многочисленные исследования по определению биомаркеров РС в жидкостях организма. В настоящее время отсутствует универсальный серологический биомаркер, позволяющий достоверно поставить диагноз РС [4]. Часто бывает трудно определить, является ли обострение заболевания настоящим или же представляет собой псевдорецидив, вызванный инфекцией либо сопутствующими заболеваниями [5]. Кроме того, практически отсутствуют точные биомаркеры прогрессирования заболевания и ответа на лечение. Идеальный биомаркер должен иметь диагностическую и прогностическую ценность, коррелировать с определённой активностью заболевания, такой как рецидив или прогрессирование, реагировать на лечение, быть полезным в результатах клинических испытаний. Более того, идеальный биомаркер должен быть неинвазивным, безопасным, точно и легко воспроизводимым, экономически эффективным [6].

Представляет интерес выявление баланса между факторами нейропластичности и нейродегенерации при различных вариантах течения РС. Мозговой нейротрофический фактор (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) — белковая молекула, относящаяся к нейротрофинам человеческого организма. Нейротрофины воздействуют на механизмы нейропластичности, синаптогенеза, стимулируют регенерацию нейронов, рост аксонов и ветвление дендритов в направлении клеток-мишеней [7].

Молекулы межклеточной адгезии (inter-cellular adhesion molecule 1, ICAM1) и нейрональные молекулы клеточной адгезии (neural cell adhesion molecule, NCAM) относятся к суперсемейству иммуноглобулинов. ICAM1 посредством связывания с интегринами αLβ2 и α4β1 играет решающую роль во взаимодействии Т-лимфоцитов с эндотелием сосудистой стенки, способствуя повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитию аутоиммунного воспаления в ЦНС [8]. NCAM (также известные как CD56) участвуют в миграции клеток, росте аксонов, организации и модуляции синапсов. В большинстве исследований изучалась концентрация NCAM в спинномозговой жидкости, при этом отмечалось уменьшение их концентрации у пациентов по мере прогрессирования РС [9].

ЦЕЛЬ

Проанализировать диагностическую значимость BDNF, ICAM1 и NCAM у пациентов с различными типами течения РС.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено интервенционное одноцентровое поперечное выборочное контролируемое неослеплённое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

В исследование включены пациенты с диагнозом «достоверный РС» в соответствии с критериями MacDonald (2017), госпитализированные в связи с обострением.

Условия проведения

Работа проведена на базе научно-исследовательского института экспериментальной биологии и медицины Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко группой учёных, включавшей сотрудников кафедры неврологии. Забор крови выполняли у пациентов, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении Воронежской областной клинической больницы № 1, до начала пульс-терапии глюкокортикоидами.

Продолжительность исследования

Забор крови и оценка клинических характеристик групп пациентов проведены в период с сентября по декабрь 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Анализировали клинико-анамнестические данных пациентов, результаты МРТ-исследований. Полученные данные вносили в регистрационные карты на каждого пациента.

Забор крови осуществляли до начала пульс-терапии глюкокортикоидами в пробирки Vacuette с красной крышкой (Greiner Bio-One, Австрия). Пробы замораживали при −40 °С, срок хранения — менее 4 мес.

Основной исход исследования

Получены показатели концентраций BDNF, ICAM1, NCAM в сыворотке крови пациентов исследованных групп.

Дополнительные исходы исследования

Получены клинико-анамнестические характеристики, результаты МРТ пациентов исследованных групп.

Анализ в подгруппах

Забор крови и оценку клинических характеристик течения заболевания проводили в основной группе (n = 66) и контрольной группе, состоящей из условно здоровых добровольцев (n = 15). Участники основной группы были разделены на три подгруппы в соответствии с типом течения заболевания: пациенты с ремиттирующим РС (РРС) без терапии препаратами, изменяющими течение заболевания (ПИТРС); пациенты с РРС, получающие терапию ПИТРС (интерфероны β-1b); пациенты с вторично-прогрессирующим РС (ВПРС), с обострениями, без терапии ПИТРС. Подгруппа РРС была неоднородна: с наличием/отсутствием признаков активности по данным МРТ.

Методы регистрации исходов

Выраженность инвалидизации пациентов определяли по расширенной шкале статуса инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Производили расчёт среднегодовой частоты обострений (СЧО) и скорости прогрессирования (СП) заболевания. Показатель СЧО оценивали как соотношение количества обострений к длительности течения РС. СП была оценена как соотношение балла по EDSS к длительности течения РС (баллы в год): СП ≤0,25 считалась медленной; 0,25–0,75 — умеренной; ≥0,75 — высокой [10]. Оценивали также признаки активности по результатам МРТ головного мозга, спинного мозга, зрительных нервов (наличие очагов демиелинизации с накоплением контраста).

Исследование концентраций BDNF, ICAM1 и NCAM осуществляли с помощью набора для иммуноферментного анализа ELISA (человек; Cloud-Clone, Китай) на анализаторе Multiskan GО (Thermo Fisher Scientific, Финляндия) с использованием планшета-отмывателя для иммуноферментного анализа Wellwash (Thermo Fisher Scientific, Финляндия) и термошейкера PST-60HL-4 (Biosan, Латвия). Сыворотку крови получали стандартным методом — путём центрифугирования при 3000 об./мин в течение 10 мин на центрифуге LMC-3000 (Biosan, Латвия).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. В зависимости от распределения выборки статистическую значимость различий значений оценивали с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (p < 0,05) и непараметрического U-критерия Манна–Уитни (p < 0,05). При нормальном распределении сопоставляемых показателей направление и тесноту корреляционной связи (r) между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона; при распределении показателей, отличном от нормального, — с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Тесноту связи определяли по шкале Чеддока: 0,1–0,3 — слабая; 0,3–0,5 — умеренная; 0,5–0,7 — заметная; 0,7–0,9 — высокая; 0,90–0,99 — весьма высокая. Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Во всех исследованных группах преобладали женщины. Средний возраст пациентов был наименьшим в группе с РРС и достоверно наибольшим в группе с ВПРС. Возраст начала заболевания достоверно между группами не отличался и был ниже у пациентов с РРС. Наибольшая длительность заболевания отмечена в группе ВПРС (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов, M ± σ

Клинические характеристики	Контроль (n = 15)	РРС (n = 24)	РРС + ПИТРС (n = 33)	ВПРС (n = 9)
Возраст, лет	33,4 ± 1,8	37,2 ± 2,1	38,1 ± 1,8	49,8 ± 2,6*†
Количество женщин, %	66,67	67	57	55
Возраст первой атаки, лет	—	29,8 ± 2,3	33,3 ± 1,9	32,5 ± 2,8
Длительность заболевания, лет	—	6,7 ± 1,0	5,3 ± 0,8	17,3 ± 3,0†

Примечание. РРС — пациенты с ремиттирующим рассеянным склерозом; РРС + ПИТРС — пациенты с РРС, получающие терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза; ВПРС — пациенты с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой, р < 0,05; ^† различия статистически значимы по сравнению с группой РРС, р < 0,05.

 

Основные результаты исследования

При изучении BDNF обнаружено повышение концентрации этого фактора в сыворотке крови пациентов основной группы (все подгруппы) по сравнению с контрольной, но статистически значимые различия получены только для больных с РРС, получающих интерфероны β-1b. Концентрация BDNF была выше в подгруппе РРС + ПИТРС по сравнению с пациентами с естественным течением заболевания, но статистически значимых различий не получено (табл. 2). В этой же подгруппе корреляционные связи BDNF и СЧО, СП, EDSS отсутствовали, но выявлена статистически значимая прямая связь между концентрациями ICAM1 и BDNF. В подгруппе РРС без ПИТРС установлена статистически значимая умеренной силы обратная связь между баллами по EDSS и концентрацией BDNF (табл. 3).

 

Таблица 2. Концентрация мозгового нейротрофического фактора и молекул адгезии, M ± σ

Показатели	Контроль	РРС	РРС + ПИТРС	ВПРС
BDNF, пг/мл	464,4 ± 55,6	643,7 ± 96,4	817,0 ± 79,0*	666,9 ± 100,9
ICAM1, пг/мл	287,0 ± 27,1	266,7 ± 20,3	283,0 ± 26,1	253,6 ± 31,4
NCAM, нг/мл	1407,7 ± 269,4	2048,6 ± 401,7*	1803,6 ± 326,1	1456,5 ± 318,8

Примечание. РРС — пациенты с ремиттирующим рассеянным склерозом; РРС + ПИТРС — пациенты с РРС, получающие терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза; ВПРС — пациенты с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; BDNF — мозговой нейротрофический фактор; ICAM1 — молекулы межклеточной адгезии 1; NCAM — нейрональные молекулы клеточной адгезии; * различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой, р < 0,05.

 

Таблица 3. Корреляционные связи концентрации BDNF, ICAM1, NCAM в сыворотке крови пациентов при разных типах течения рассеянного склероза и клинических характеристиках

Показатели	РРС		РРС + ПИТРС		ВПРС
	r	p	r	p	r	p
BDNF и ICAM1	0,148	0,491	0,546	0,002*	–0,103	0,791
BDNF и NCAM	0,262	0,217	0,136	0,474	0,233	0,546
BDNF и СЧО	0,173	0,418	0,279	0,135	0,192	0,62
BDNF и СП	–0,196	0,358	–0,148	0,435	0	1
BDNF и EDSS	–0,41	0,046*	–0,03	0,876	–0,261	0,498
ICAM1 и NCAM	0,236	0,268	0,384	0,036*	–0,45	0,224
ICAM1 и СЧО	0,349	0,095	0,38	0,039*	0,176	0,651
ICAM1 и СП	0,296	0,16	0,025	0,897	–0,333	0,381
ICAM1 и EDSS	0,062	0,772	–0,244	0,194	–0,41	0,273
NCAM и СЧО	–0,023	0,916	0,196	0,3	0,243	0,529
NCAM и СП	–0,146	0,497	–0,097	0,608	0,7	0,036*
NCAM и EDSS	0,293	0,165	–0,135	0,475	0,671	0,048*
NCAM и длительность заболевания	–0,042	0,844	–0,073	0,701	–0,7	0,036*

Примечание. РРС — пациенты с ремиттирующим рассеянным склерозом; РРС + ПИТРС — пациенты с РРС, получающие терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза; ВПРС — пациенты с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; BDNF — мозговой нейротрофический фактор; ICAM1 — молекулы межклеточной адгезии; NCAM — нейрональные молекулы клеточной адгезии; СЧО — средняя частота обострений; СП — скорость прогрессирования; EDSS — расширенная шкала статуса инвалидизации; * различия показателей статистически значимы, р < 0,05.

 

Концентрация NCAM в сыворотке крови увеличивалась по сравнению с контролем в подгруппах РРС на фоне и без терапии ПИТРС, статистически значимые различия получены в подгруппе РРС без ПИТРС (см. табл. 2). В группе РРС выявлено статистически значимое повышение концентрации NCAM у пациентов с активными очагами на МРТ по сравнению с пациентами, не имеющими признаков активности процесса по данным нейровизуализации (p = 0,02 по U-критерию Манна–Уитни). Установлена заметной тесноты обратная связь между длительностью заболевания и концентрацией NCAM у пациентов с ВПРС, при этом абсолютные значения по этому показателю не отличались от контроля. В этой же группе выявлена статистически значимая прямая корреляция между концентрацией NCAM и СП заболевания, концентрацией NCAM и выраженностью инвалидизации по EDSS (см. табл. 3).

Статистически значимых различий концентрации ICAM1 в сыворотке крови среди пациентов исследованных групп не получено (см. табл. 2). Обнаружена положительная взаимосвязь концентрации ICAM1 и СЧО в подгруппе пациентов с РРС без терапии ПИТРС и статистически значимая связь в подгруппе пациентов с РРС, получающих интерфероны β-1b. В подгруппе РРС без ПИТРС отмечена статистически значимая умеренная прямая зависимость между концентрацией ICAM1 и NCAM, тогда как в группе пациентов с ВПРС наблюдается отрицательная корреляция между этими показателями. Выявлена также умеренная обратная зависимость между ICAM1 и длительностью заболевания у пациентов с РРС (см. табл. 3).

Дополнительные результаты исследования

Получены статистически значимые различия значений по EDSS между группами. Наибольшей выраженности они достигли у пациентов с ВПРС (рис. 1). В подгруппах пациентов с РРС и РРС + ПИТРС выявлена статистически значимая обратная зависимость между длительностью заболевания и СЧО (r = −0,717; p < 0,001 и r = −0,625; p < 0,001 соответственно). Кроме того, при нарастании СП и длительности заболевания следует ожидать увеличения баллов по EDSS во всех исследуемых группах, статистически значимо — в подгруппе с ВПРС (r = −1,000; p < 0,005). Установлено, что мужской пол ассоциирован с более высокой СП в группе РРС с естественным течением заболевания (р = 0,043 по U-критерию Манна–Уитни) и с более высокой СЧО в группе РРС + ПИТРС (р = 0,010 по U-критерию Манна–Уитни).

 

Рис. 1. Клинические характеристики исследованных пациентов. РРС — пациенты с ремиттирующим рассеянным склерозом; РРС + ПИТРС — пациенты с РРС, получающие терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза; ВПРС — пациенты с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; СЧО — среднегодовая частота обострений; СП — скорость прогрессирования; EDSS — расширенная шкала статуса инвалидизации; МРТ — магнитно-резонансная томография; * различия статистически значимы по сравнению с группой РРС, р < 0,05.

 

Нежелательные явления

Нежелательных явлений не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Установлено повышение концентрации BDNF в основной группе (все подгруппы) по сравнению с контрольной. Концентрация NCAM возрастала в сыворотке крови пациентов с РРС. Содержание ICAM1 в сыворотке крови не показало статистически значимых различий между подгруппами и по сравнению с контролем.

Обсуждение основного результата исследования

Выявлено повышение концентрации BDNF в исследуемых подгруппах пациентов по сравнению с контрольной. Полученные результаты позволяют ожидать снижения выраженности инвалидизации по EDSS в группе пациентов с РРС при нарастании концентрации BDNF. Это может указывать на нейропротективную и нейротрофическую роль данного биомаркера при обострении заболевания. Необходимо при этом учитывать, что основным источником BDNF при обострении являются нейроны ЦНС и активированные Т- и В-лимфоциты [11]. С другой стороны, высокие показатели BDNF при РРС могут быть индикаторами обострения. Получено статистически значимое повышение концентрации BDNF у пациентов в подгруппе РРС на фоне терапии интерферонами β-1b. Данные о влиянии препаратов интерферонового ряда на продукцию данного биомаркера неоднозначны, однако в ряде исследований показано значительное увеличение концентрации BDNF в крови больных на фоне введения интерферона-β, что связывали с активацией Т-лимфоцитов и выработкой ими данного фактора [12–14]. В то же время отсутствие корреляционных связей с основными клиническими характеристиками течения заболевания (СП, СЧО, EDSS) в настоящем исследовании может указывать на недостаточную эффективность терапии данными препаратами.

Результаты настоящего исследовании согласуются с полученными ранее данными и демонстрируют связь между воспалительной активностью РС и образованием BDNF. В условиях обострения иммунные клетки вырабатывают нейротрофические факторы и взаимодействуют с нейронами и глиальными клетками, защищая их от повреждения, а также способствуя росту и восстановлению. Это явление было названо «защитным аутоиммунитетом». BDNF является особенно значимым нейротрофином в этом контексте, поскольку способен модулировать нейровоспаление и обеспечивать нейропротекцию при РС [15]. По данным литературы, при определении продукции BDNF нестимулированными мононуклеарными клетками периферической крови у пациентов с РРС в разных фазах заболевания была обнаружена значительно более высокая продукция BDNF во время обострения, что коррелировало с лучшей обратимостью клинических проявлений [16]. В исследовании концентрации BDNF в крови у пациентов с РРС была получена значительная гиперэкспрессия этого показателя в фазе обострения заболевания по сравнению с ремиссией [17].

Другие работы, напротив, обнаруживают снижение концентрации BDNF в биологических средах пациентов с РС. По данным отечественных учёных, при РРС чаще, чем у здоровых людей того же возраста, встречалась низкая концентрация плазменного BDNF (пг/мл), в то же время обнаруженная статистически значимая положительная связь концентрации BDNF и индуцированного противовоспалительного цитокина IL-10 указывала на их возможный иммуномодулирующий механизм действия [18]. Авторами другой работы установлено, что концентрация BDNF (отражающая содержание этого нейротрофического фактора в мозге) в сыворотке крови больных РС снижена независимо от возраста, пола и длительности заболевания [19]. Ещё одно исследование показало снижение средней концентрации BDNF на 8% (p < 0,001) у пациентов с РС по сравнению с контрольной группой, при этом уровень BDNF у пациентов с ВПРС был ниже, чем у пациентов с РРС (p = 0,004) [20]. Предварительные результаты метаанализа 13 исследований показали, что у пациентов с РС были статистически значимо более низкие концентрации BDNF, чем у контрольных лиц, а при выполнении одномерной метарегрессии длительность заболевания и доля мужчин имели соответственно значимую отрицательную и положительную корреляцию с концентрациями BDNF [21].

Обнаруженная в данном исследовании взаимосвязь концентрации ICAM1 с увеличением СЧО заболевания, вероятно, объясняется патогенезом повреждения гематоэнцефалического барьера и находит подтверждение в литературных данных. По мере нарастания длительности заболевания следует ожидать снижения концентрации ICAM1 в сыворотке крови, что связано, вероятно, с развитием процессов нейродегенерации и уменьшением выраженности воспалительных изменений ЦНС. В проведённых ранее исследованиях обнаружены значительные различия концентраций ICAM1 у пациентов разных групп в зависимости от типа течения заболевания и его активности [22]. В одном из исследований при сравнении концентраций ICAM1 в спинномозговой жидкости и плазме крови у групп пациентов с РС и контрольной группы показано статистически значимое повышение концентрации данного показателя у пациентов с РС (р = 0,001). Выявлено также статистически значимое нарастание концентрации данного маркера у пациентов с обострением заболевания по сравнению с группой, находящейся вне обострения [23].

Согласно полученным результатам, отмечена статистически значимая прямая корреляция между активностью процесса по данным МРТ и концентрацией NCAM в группе пациентов с РРС, что, возможно, указывает на повышенное содержание этой молекулы в период обострения РС. В одной из работ также отмечено повышение концентрации этого показателя в плазме крови пациентов в стадии обострения заболевания и значительное его снижение через 2–3 нед. после наступления ремиссии [24]. При ВПРС на фоне увеличения длительности заболевания происходит снижение концентрации данного биомаркера, при этом появляется статистически значимая взаимосвязь концентрации NCAM с нарастанием СП и степенью инвалидизации по EDSS, что можно расценить как более низкий потенциал нейропротекции у данных пациентов [25].

Ограничения исследования

Отсутствие стандартизации оценки межлабораторного сравнения результатов анализов и референтных значений концентрации исследованных биомаркеров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение концентрации BDNF и NCAM, соответствующее небольшой длительности заболевания, на фоне активного аутоиммунного воспаления при РРС может указывать на готовность защитных механизмов ЦНС к активации в ответ на разрушение миелина, что может быть расценено как нейропротекторный эффект данных биомаркеров, но в то же время служить предиктором обострения заболевания. Высокая концентрация BDNF на фоне терапии интерфероном β-1b, возможно, указывает на недостаточную эффективность данных препаратов, что требует принятия решения об эскалации терапии. При увеличении длительности РС и переходе пациентов на стадию ВПРС высокое содержание NCAM может быть связано с нарастанием инвалидизации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Н.А. Ермоленко, А.В. Будневский — разработка концепции, разработка методологии, написание рукописи; В.В. Шишкина, Л.Н. Антакова — предоставление ресурсов, проведение исследования, написание рукописи; В.А. Быкова, А.О. Хороших, М.В. Попова — проведение исследования, формальный анализ, визуализация, написание рукописи; Н.В. Ткаченко, О.В. Брагина — предоставление ресурсов, проведение исследования, написание рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко (протокол № 3 от 12.10.2016). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два члена редакционного совета, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Об авторах

Валерия Александровна Быкова

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: bykova.valeria@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2017-0088
SPIN-код: 4828-3879

канд. мед. наук, доцент

Россия, Воронеж

Наталия Александровна Ермоленко

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: nevrology@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7197-6009
SPIN-код: 8604-1145

д-р мед. наук, профессор

Россия, Воронеж

Андрей Валериевич Будневский

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: avbudnevski@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-1171-2746
SPIN-код: 7381-0612

д-р мед. наук, профессор

Россия, Воронеж

Виктория Викторовна Шишкина

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: v.v.4128069@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9185-4578
SPIN-код: 9339-7794

канд. мед. наук, доцент

Россия, Воронеж

Любовь Николаевна Антакова

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: tsvn@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5212-1005
SPIN-код: 3936-3381

канд. мед. наук

Россия, Воронеж

Анна Олеговна Хороших

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: anna.horoshih@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9953-2653
SPIN-код: 1775-1763
Россия, Воронеж

Наталья Васильевна Ткаченко

Воронежская областная клиническая больница № 1

Email: shukina.tkachenko@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-0984-9584

канд. мед. наук

Россия, Воронеж

Марина Владимировна Попова

Воронежская областная клиническая больница № 1

Email: marina_popova97@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-0185-2140
SPIN-код: 6260-4776
Россия, Воронеж

Оксана Витальевна Брагина

Воронежская областная клиническая больница № 1

Email: bragina-voronezh@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9203-9898
SPIN-код: 3302-6060
Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы