Профессиональное выгорание медицинских работников: личностная дезадаптация или системный сбой в управлении?

Полный текст

Понятие профессионального выгорания

Глобальная угроза распространения и последствий новой коронавирусной инфекции (COVID-19) поставила перед мировым медицинским сообществом целый ряд новых, сложных и требующих оперативного решения организационных задач. Одной из них является необходимость разработки системного подхода к решению такой важной комплексной проблемы современного здравоохранения, как профессиональное выгорание (ПВ) медицинских работников (МР) [1].

Во всем мире растет интерес к изучению факторов риска, закономерностей популяционной распространенности, принципов эффективной профилактики и технологий нивелирования последствий уже развившегося у МР синдрома ПВ [2–5]. Руководство медицинской отраслью в разных странах давно воспринимает проблему ПВ персонала как одну из важнейших. Так, в США в 2001 году Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения) рекомендовала всем медицинским организациям внедрить процедуры по обеспечению комфорта и благополучия МР [6].

Термин ПВ тождествен понятию «эмоциональное выгорание» (англ. burnout), авторство которого принадлежит американскому психологу немецкого происхождения Герберту Фрейденбергеру (Herbert Freudenberger), предложившему его в 1974 году. Согласно Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10), это клиническое состояние трактуется как переутомление и кодируется Z73.0. В МКБ-11 оно будет кодироваться QD85.

На сегодняшний день предложено несколько моделей дефиниции ПВ, наиболее убедительные из которых имеют многофакторную структуру. Согласно концепции трехфакторной модели, выгорание – это синдром, состоящий из эмоционального истощения, деперсонализации и редукции личностных достижений (ослабления чувства личного удовлетворения), которые в основном вызваны стрессом на рабочем месте [3, 5].

Эмоциональное истощение рассматривается как основная составляющая ПВ и проявляется в сниженном эмоциональном фоне, равнодушии или эмоциональном перенасыщении. Деперсонализация состоит в изменении/деформации отношения к себе, пациентам, другим сотрудникам, что, в зависимости от служебного положения, может проявляться в виде негативизма, цинизма, безразличия к пациентам и сопровождаться самовозвеличиванием, искажением понимания своих должностных обязанностей, враждебностью к коллегам и др. [7].

Не ставя задачей детальный анализ сути механизмов формирования ПВ у МР, тем не менее следует напомнить, что патогенетическая модель развития синдрома ПВ в высокой степени индивидуализирована и определяется различиями в эмоционально-мотивационной сфере, а также конкретными особенностями профессиональной деятельности. Наиболее предрасположены к эмоциональному выгоранию специалисты, работающие в системе «человек – человек», именно потому, что в работе с людьми используются два главных инструмента – коммуникация и эмоция [5, 7].

Ученые предложили несколько моделей стадийности, или фазности, развития синдрома ПВ. В самом общем приближении, для ПВ МР характерна последовательность из: исходной чрезмерной активности, сужения личных интересов до уровня сугубо профессиональных и ограничения социальных контактов вне работы, чувства усталости, бессонницы, потери положительного восприятия профессиональной деятельности и коллег по работе, отсутствие эмпатии, повышенная критичность и даже враждебность по отношению к пациентам и коллегам, стойкое, не исчезающее за выходные дни нежелание выполнять свои должностные обязанности, депрессия, снижение концентрации внимания и когнитивной функции, психосоматические реакции и снижение иммунитета, чувство беспомощности и бессмысленности жизни, экзистенциальное отчаяние [7].

По суммарным оценкам, примерно от 30% до 60% врачей различных специальностей испытывают как минимум одно из проявлений ПВ [8, 9]. Почти половина практикующих врачей в США переживает период выгорания в какой-то момент своей карьеры [9].

Сосредоточение внимания на выгорании может частично объясняться растущим осознанием того, что врачи подвергаются воздействию неблагоприятных факторов на рабочем месте, что приводит к риску продолжающегося высокого рабочего стресса [4]. Может показаться, что такими факторам могут служить лишь продолжительный рабочий день, физические и эмоциональные перегрузки, низкая степень удовлетворенности процессом работы и получаемой за нее заработной платой [10].

Научный прогресс, тенденции к внедрению более эффективных форм организации лечебной деятельности, структурные и технологические изменения в системе здравоохранения вызвали заметное и растущее внешнее давление на МР. Кроме того, врачи предрасположены к выгоранию из-за таких профессионально обусловленных черт поведения, как компульсивность, повышенное чувство личной ответственности, очень близко связанное с чувством вины в случае профессиональных неудач, самоотречение и длительная работа в рамках специфичной медицинской культуры, которая предполагает перфекционизм, отрицание личной уязвимости и, что особенно губительно, отложенное во времени чувство удовлетворения от каждодневной работы, связанной со сверхусилиями сотрудника [11].

В ряде ситуаций сотрудники медицинских организаций (МО) в качестве основной побудительной причины своего состояния выделяли такие более сложные факторы, как: ощущение снижения своего психического здоровья, дисбаланс между требованиями к работе и навыками, отсутствие действенного, эффективного контроля и, наоборот, излишне громоздкие и навязчивые формы неконструктивного надзора за работниками, длительный, хронический стресс на работе и снижение качества медицинской помощи пациентам [8].

Последствия эскалации профессионального выгорания

Задолго до начала пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 проблема ПВ МР остро стояла перед специалистами широкого ряда специальностей, однако врачи, находящиеся на переднем крае лечения, сообщают о самых высоких показателях выгорания [5, 8]. В наибольшей степени этому профессиональному и даже социальному явлению были подвержены сотрудники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, а также персонал скоропомощных, онкологических, гематологических, психиатрических, инфекционных, хирургических, реанимационных и других служб.

Следует четко понимать, что ПВ имеет серьезные негативные последствия для самих МР, результатов лечения пациентов и всей системы здравоохранения. В западных странах выгорание у врачей может сопровождаться понижением уровня удовлетворенности работой, нарушением личных отношений, злоупотреблением психоактивными веществами, депрессией и самоубийством [4, 9]. В организациях здравоохранения выгорание связано со снижением производительности, высокой текучкой сотрудников и досрочным выходом на пенсию [10].

Давно установлена прямая следственная связь между ПВ и быстрой утомляемостью, снижением производительности, необходимостью увеличения отпуска по болезни, намерением сменить работу или вообще оставить медицину [3]. Из этого, далеко не полного описания последствий синдрома ПВ видно, что это патологическое состояние влияет не только на каждого отдельного сотрудника МО, но и на системы здравоохранения самых разных уровней [3, 11, 12].

Всегда важно помнить, что ПВ может привести к увеличению количества ошибок в процессе оказания медицинской помощи, снижению качества и уровня безопасности медицинской деятельности и, как прямое следствие, к снижению удовлетворенности отдельных пациентов и социальной эффективности конкретной МО и системы здравоохранения в целом [13]. Поэтому здоровье врачей все чаще предлагается рассматривать в виде одного их индикаторов должного уровня качества и безопасности медицинской деятельности на современном этапе [14].

Общенациональное исследование, проведенное T.D. Shanafelt и соавт. [9], было посвящено степени и темпам распространенности профессионального стресса у 6880 американских врачей 35–60 лет разных специальностей. Результаты опроса показали, что в 2014 году 54,4% врачей в США сообщили хотя бы об одном симптоме выгорания по сравнению с 45,5% в 2011 году, а удовлетворенность врачей балансом между работой и личной жизнью снизилась за этот же период с 48,5% до 40,9%.

Согласно новейшим данным Е.Я. Матюшкиной и соавт., полученным с помощью комплексных анкет на основе опросников С. Maslach (1996) среди 143 российских ординаторов скоропомощного стационара, установлено, что подавляющее число респондентов имеет высокие показатели выгорания по шкале эмоционального истощения (69%) и деперсонализации (85%) [2].

Игнорировать результаты этого исследования в масштабах национальной российской системы здравоохранения неразумно. Ежегодно потери, связанные с ПВ у американских медицинских работников, в среднем составляют 4,6 млрд долларов (2,6–6,3 млрд долларов, согласно прогнозу многофакторного анализа вероятности) [15]. Это расходы на лечение, покрытие социальных гарантий заболевших, замещение пострадавших от ПВ врачей на рабочих местах в связи с сокращением продолжительности их рабочего дня. На одного работающего врача в год эта сумма составляет около 7600 долларов.

В Канаде попытки оценить материальные потери от ПВ показали, что в среднем годовые затраты на компенсацию от ПВ составили 213,1 млн долларов США, из которых 185,2 млн из-за досрочного выхода специалистов на пенсию, а 27,9 млн – из-за необходимости компенсации труда замещающим сотрудникам [16]. В структуре специальностей, наиболее подверженных ПВ, в Канаде большинство составили семейные врачи (58,8%), хирурги (24,6%), на долю врачей других специальностей приходятся оставшиеся 16,6%.

Профессиональное выгорание как комплексная проблема

В историческом аспекте первоначально преобладало мнение, что ПВ – это личная проблема врача или медицинской сестры, связанная с их индивидуальными особенностями, например с неспособностью к адаптации в различных по стрессовому воздействию условиях профессиональной деятельности. Со временем, точнее с нарастанием масштабов медицинской, социальной и экономической значимости ПВ, отношение профессионального сообщества и государства к этому патологическому явлению стало меняться [11].

По мнению наших зарубежных коллег, эта проблема нарастала в течение многих лет и дошла до точки кипения из-за постоянных изменений в системе здравоохранения, в частности из-за широкого распространения электронных медицинских карт и индивидуальных показателей профессиональной эффективности сотрудников [11], внедряемых как прогрессивная модель управления качеством в здравоохранении на уровне МО, в том числе и в нашей стране.

В последнее время произошел переход от узкого рассмотрения проблемы выгорания как частной ситуации отдельного работника к системному совершенствованию организации здравоохранения в целом, которое концентрируется на вопросах, связанных с созданием комфортной и одновременно эффективной производственной среды и должного уровня организационной культуры в МО [3, 12]. Снижение риска выгорания у врачей требует не только поддержки отдельных сотрудников, но и кардинальных изменений в деятельности всей МО [17].

Нам важно понимать это уже сейчас, поскольку общемировые технологии организации и управления системой здравоохранения и отдельными МО разных уровней повсеместно внедряются и в России. И на этом фоне, при анализе научных источников по национальной базе данных, число публикаций по теме профессионального выгорания МР растет год от года. Судя по данным разнообразных социологических опросов, проводимых среди МР в рамках реализации современных, прогрессивных форм управления МО, стали появляться все более убедительные доказательства, что значительная часть респондентов-медиков испытывает проявления синдрома ПВ [2, 18, 19].

По результатам нашего исследования, включающего анкетирование 114 руководителей регионального здравоохранения различных уровней, актуальной проблему ПВ среди своих подчиненных признают 54 руководителя (47,4%). Исключают риск возникновения этого синдрома лишь 21,9%. В то же время на этот очень простой вопрос не решились ответить 30,7% респондентов, что крайне негативно характеризует обстановку в возглавляемых ими МО [18].

История изучения ПВ за рубежом более долгая, чем в нашей стране. Стоит обратить более пристальное внимание на опыт наших коллег. В США непреднамеренные последствия радикальных изменений в системе здравоохранения, которые должны были сделать врачей более эффективными и продуктивными и, следовательно, более удовлетворенными, стали причиной их глубокого отчуждения и разочарования [3].

M.W Friedberg и соавт. по результатам социологических исследований был продемонстрирован ряд парадоксальных, на первый взгляд, явлений [11, 20]. По мнению респондентов, на их удовлетворенность результатами своего труда положительно влияет факт оказания действительно качественной/эффективной медицинской помощи пациенту без ограничений и оглядок на то, что какая-то из медицинских манипуляций может не быть оплачена страховщиком [11, 20]. Другими словами, врачи менее истощаются, когда лечат не болезнь, а больного. В США же общепринята система оказания качественной медицинской услуги, которую на протяжении полутора десятков лет мы пытаемся внедрить и в России.

В рамках этого же исследования врачи критически высказались о ведении электронных медицинских карт пациента и иных документов в цифровой форме, рассматривая эту обязанность, как снижающую их профессиональную удовлетворенность [11, 20]. Для нашей страны эта проблема не менее актуальна, так как техническое несовершенство, трудоемкость внесения данных, недоступность эфферентных аналитических функций и многие другие особенности медицинских информационных систем в различных МО не способствуют облегчению труда МР. Тем более что в большинстве МО медикам приходится параллельно продолжать вести и традиционную форму медицинской документации.

В числе других негативных факторов, снижающих удовлетворенность медицинского персонала и способствующих повышению риска ПВ среди сотрудников, респондентами были отмечены:

• высокий уровень контроля над МР со стороны администрации и страховых медицинских организаций, что значительно снижает творческий подход в клинической работе врача;
• работа в коллективе, где руководитель не является истинным лидером в профессиональном смысле и подавляет инициативу и определенную автономность действий подчиненных, что отражает своего рода феноменологический принцип организации работы в медицинском коллективе, основанный на поддержании вертикальных производственных связей, в ущерб горизонтальным;
• большая производственная нагрузка в части объема и темпов работы, а также усугубляющая эти факторы необходимость дублирования медицинской документации;
• неотрегулированный поток пациентов в условиях работы в эквиваленте нашей первичной медико-санитарной помощи [11, 20].

В США опрошенные хирурги, не будучи полноценно заняты весь рабочий день, были недовольны малым объемом операционной работы и выражали беспокойство по поводу возможной утраты профессиональных навыков. Врачи отмечали недовольство фактами снижения заработной платы по решению работодателя; подобные явления воспринимались более терпимо, когда в результате диалога МР с администрацией клиники было достигнуто взаимопонимание и это не становилось причиной нарастающей напряженности в работе [11, 20].

Большинство опрошенных дали общие негативные оценки новейшим реформам в здравоохранении США, детализируя снижение доступности медицинской помощи для населения, повышение интенсивности труда, сокращение автономности и профессиональной самостоятельности и снижение уровня заработной платы МР [11, 20].

В числе положительных обстоятельств, повышающих удовлетворенность сотрудников и желание работать, была отмечена работа с руководителем, чьи главные профессиональные приоритеты согласуются с интересами подчиненных. Люди хотят, чтобы им давали свободно работать и творить в профессиональном смысле. Оказалось, что МР с большим спокойствием, удовлетворенностью и, как следствие, с меньшим риском ПВ предпочитают работать в коллектив с нечасто сменяемым руководством, более стабильным в реализации личных планов и, как следствие, с большим пониманием и поддержкой относится к разумным инициативам и допустимой профессиональной автономности подчиненных [11, 20].

Все респонденты в качестве важнейшего фактора успешной и комфортной работы в медицинском коллективе выделяют создание и поддержание атмосферы коллегиальности, справедливости и уважения, при этом отмечая, что порой им крайне сложно сохранить эффективные уровни взаимодействия с такими объектами профессиональных взаимодействий врачей, как коллеги (в первую очередь руководители), пациенты и их родственники, представители страховых компаний и другие контролирующих структур [11, 20].

Результаты объемного метаанализа М. Panagioti и соавт., включавшего многофакторную оценку синдрома более чем 1500 врачей, однозначно свидетельствуют о том, что ПВ – это системная проблема всей организации здравоохранения, а не проявление личностного десинхроноза отдельных ее представителей [12].

Перспективы преодоления проблемы профессионального выгорания

В наше время в подавляющем большинстве стран мира медицинская деятельность осуществляется в рамках информированного согласия пациента. Несмотря на это, отраслевое и общемировое значение необходимости предотвращение ПВ медицинских работников только возрастает. Врачи, медсестры и другие категории МР традиционно рассматривают дело своей жизни как призвание. Их обучали и формировали в духе профессиональной компетентности, ответственности, высокого уровня альтруизма в сочетании с неугасаемым интересом к познанию биологии человека, помноженной на инстинкт заботы о пациенте. Эти черты характера, полученные навыки и поставленные личностные цели генерируют наивысший уровень внутренней мотивации.

Именно в период коронавирусной пандемии профессиональное сообщество еще с большей остротой осознает, что на сегодняшний день малопродуктивными оказались меры профилактики ПВ, направленные исключительно на личность сотрудника. К таковым, ранее широко декларированным действиям относились занятия физическими упражнениями и релаксацией, совместные чаепития и перекусы сотрудников для социального общения и снятия производственного напряжения, реализация возможности более широкого доступа к уходу за собственными детьми, хобби для более личностно обогащающего проведения свободного времени.

Внедрение методов оптимизации рабочего режима врачей и потока пациентов, например, путем внедрения Lean-технологий (бережливое производство), должно способствовать упорядочению ритма работы и большей удовлетворенности персонала.

Осознание необходимости использования в медицинской практике принципов личностного самоопределения сотрудников для повышения их высокой мотивированности позволяет достаточно просто классифицировать мотивацию на внутреннюю и на внешнюю. Люди могут легко и качественно выполнять тот или иной вид работы потому, что они находят ее интересной и получают непосредственное удовлетворение от самой деятельности (внутренняя мотивация). Внешняя мотивация деятельности работников состоит в том, что они могут получить ощутимое внешнее вознаграждение, так что удовлетворение приходит не от самой деятельности, а от награды.

Казалось бы, зачем руководителю российской МО надо это знать? Сама постановка такого вопроса уже может свидетельствовать о недостаточной компетентности современного топ-менеджера здравоохранения.

Во-первых, ситуация с широким выбором внешних мотиваторов в нашем случае ограниченна тем, что один из главных побудительных факторов к качественной работе – материальный – в нынешних условиях остается далеким от адекватности.

Во-вторых, по результатам зарубежных исследований, внутренние и внешние мотивационные факторы не имеют аддитивных эффектов, а материальные внешние мотиваторы, такие как денежное вознаграждение, могут парадоксальным образом подорвать внутреннюю мотивацию. Именно такие неожиданные эффекты возникают, в частности, среди профессионалов, которые выполняют сложные задачи, требующие самостоятельности, лидерских качеств, когнитивной гибкости, креативности, оперативного принятия ответственных решений [3].

Однако при реализации ошибочной политики улучшения медицинской системы можно увлечься искусственным созданием различных положительных и отрицательных внешних мотиваторов, не осознавая, что они фактически разрушают внутреннюю мотивацию, что в конечном итоге приведет к ПВ. Об этом говорит опыт США, где денежные стимулы не могут эффективно предотвратить или устранить ПВ в медицинской среде. Именно поэтому немалая доля врачей в США, а опрошено 15 тыс. респондентов, готова отказаться от части своего годового дохода, чтобы сократить свое рабочее время в пользу проведения его с семьей, занятий спортом, на природе и т. д. [3].

Важно подчеркнуть, что деньги сами по себе не токсичны и увеличение зарплаты или премии не уменьшает внутреннюю мотивацию. Речь идет о том, что возведение материального вознаграждения в ранг ведущего в оценке каждого компонента работы врача, или, что еще более пагубно, в качестве критерия/стимула в каждом отдельном клиническом взаимодействии с пациентом, например, путем перевода работы врачей в единицы относительной стоимости – делает подобную форму работы врача противоестественной.

Принципы системной профилактики ПВ, основанные на формировании внутренней мотивации МР, общеизвестны. Три столпа поддерживают внутреннюю мотивацию и психологическое благополучие МР: автономность, компетентность и профессиональная сопричастность.

В самом приближенном виде автономность – это право врача самостоятельно выбирать, кому из пациентов сколько уделить времени, в каком объеме назначить комплекс обследований, в какой последовательности реализовать план адекватного лечения. Здесь избыточная административная и надзорная тоталитарность может оказаться губительной для всех субъектов клинических взаимоотношений.

Широкое понимание сути профессиональной компетентности подразумевает большой запас теоретических знаний, достаточный практический опыт использования достижений современной медицины, широкий диапазон в принятии тактических решений по каждому, всегда уникальному, клиническому случаю и уверенность во владении специальными манипуляционными навыками, как, например, в современной малоинвазивной хирургии. Очевидно, что все это предъявляет очень высокие требования к профессиональным качествам специалиста.

При этом повсеместно внедряются стандартизованные требования к качеству и безопасности медицинской деятельности применительно к каждому лечебному случаю. При этом клиницист должен учесть интересы пациента, страховщика, широкого круга представителей надзорных структур, действовать строго в рамках инфраструктурных и экономических условий своего медицинского учреждения. Все это накладывает большую, а главное – разновекторную ответственность на непосредственного исполнителя конкретных служебных обязанностей.

Профессиональная сопричастность – это чувство, что человек принадлежит близкой ему общности людей, имеет личные отношения с отдельными представителями своей МО и с гордостью ощущает профессиональное и социальное родство с представителями своей профессии. Проявления профессиональной сопричастности мы наблюдаем в каждодневной работе медиков, а общество – только в период подобных пандемии COVID-19 печальных событий.

Поскольку необходимость эффективного управления персоналом является неотъемлемой частью системного подхода к повышению качества и безопасности медицинской деятельности, отметим, что до тех пор, пока не будут сформулированы и внедрены принципы своего рода правового иммунитета за явную или потенциальную врачебную ошибку, эта ответственность всегда будет доминировать над МР. Подобная дополнительная, а в современной национальной реальности – главенствующая ответственность медиков не только не способствует снижению вероятности новых нежелательных событий, но и кратно повышает риск ПВ сотрудников МО.

Если вопросы создания прогрессивной организационной культуры, комфортной производственной среды и атмосферы профессиональной сопричастности сотрудников при обеспечении решения общекорпоративных стратегических задач в рамках реформы национального здравоохранения выпадут из поля зрения руководителей МО, то в таком коллективе профессиональное выгорание МР со временем может стать стратегической проблемой.

Заключение

В период пандемии COVID-19 медицина во всех странах мира находится в своей критической точке. Медицинские работники повсеместно демонстрируют естественную для людей с наивысшей степенью ответственности самоотверженность, пытаясь сохранить здоровье пациентов, несмотря на высокий риск для личного здоровья. Не только специалисты, работающие в инфекционных госпиталях, но и вся система здравоохранения сегодня существует в режиме максимального напряжения. Происходят, если так можно выразиться, тектонические сдвиги в системе методического, технологического, правового, финансово-экономического, лекарственного и иных форм современного обеспечения здравоохранения. Однако следует помнить, что единственным сущностным и наиболее ценным ресурсом жизнеобеспечения системы здравоохранения в России являются сотрудники МО.

Все уроки этой пандемии еще предстоит извлечь, однако уже сейчас понятно, что мир не будет прежним, а системы здравоохранения разных стран никогда не должны оказаться неподготовленными перед лицом подобной глобальной угрозы. И, в контексте основной обсуждаемой проблемы, считаем необходимым призвать руководителей здравоохранений различных уровней начать создавать многоэтапный, начиная с начальных шагов на пути профессионального становления врачей и представителей среднего медицинского персонала, системный механизм по защите наших коллег, а значит и наших пациентов, от последствий профессионального выгорания.

Новейшие научные данные приводят к неизбежному выводу о том, что предлагаемые до настоящего времени образовательные, экономические и управленческие подходы к организации лечебной деятельности не устраняют основную причину ПВ МР – глубокое несоответствие между ценностями отдельных лиц или групп сотрудников, оказывающих медицинскую помощь пациентам, и находящейся в процессе переконфигурирования системой национального здравоохранения.

В значительной степени существует риск игнорирования области организационной психологии МР как самостоятельной, созидающей натуры, активно стремящейся к контролю над клинической ситуацией, а не прилежного исполнителя функций по оказанию медицинских услуг.

Именно в развитии роли каждого сотрудника МО, а не стандартизации процессов и усреднении основных профессиональных функций мы видим прообраз «дорожной карты» на пути системного подхода к борьбе с профессиональным выгоранием медицинских работников.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 05.10.20

Принята к печати 28.10.20

Об авторах

Алан Мухарбекович Карсанов

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: karsan@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8977-6179

к. м. н.

Россия, 362025, г. Владикавказ

Олег Валерьевич Ремизов

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: oleg_remizov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4175-5365

д. м. н.

Россия, 362025, г. Владикавказ

Георгий Натанович Голухов

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: 7648616@gmail.com

д. м. н, член-корреспондент РАН, профессор

Россия, 117997, г. Москва

Наталья Валентиновна Полунина

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: nvpol@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8772-4631

д.м.н, академик РАН, профессор

Россия, 117997, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы