Cardiac rehabilitation and secondary prevention after acute myocardial infarction: a modern view on the problem

Full Text

ЗНАЧИМОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности в современном мире, унося ежегодно около 4 млн жизней в Европе, 1 млн из которых приходится на российскую популяцию [1]. Наиболее часто смертность пациентов с ССЗ связана с ишемической болезнью сердца (ИБС), а именно инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2]. Несмотря на явные успехи, достигнутые в лечении данной категории больных, доля ИМ в мировой структуре общей смертности остается довольно высокой и составляет 10% [3]. Так, по данным шведского регистра SCAAR, ежегодные показатели смертности на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) составляют приблизительно 10% среди пациентов в возрасте 70–79 лет и 24% среди пациентов более старшей возрастной группы [4]. Последствия ИМ, согласно SCAAR, оказались еще более трагичными: среди пациентов с ИМ, 20% переносят повторное сердечно-сосудистое событие (ССС) в течение первого года, а у 50% всех пациентов, когда-либо ранее выписанных с диагнозом ОИМ, в дальнейшем отмечается рецидив острого коронарного синдрома (ОКС) [5].

Известно, что ранние коронарные события напрямую связаны с надрывом/разрывом атеросклеротической бляшки, осложнившейся тромбозом, в то время как большинство более поздних осложнений ОИМ являются результатом системного прогрессирования атеросклероза. В этой связи кардиореабилитация (КР) и вторичная профилактика после перенесенного ОИМ играют ключевую роль в улучшении прогноза [6–8]. Выживаемость данной категории больных может достигаться не только своевременной и оптимальной коррекцией ОКС, но и разработкой и обязательным использованием новых методов реабилитации и вторичной профилактики [9].

Комплекс профилактических мер включает в себя адекватное (хирургическое) вмешательство, оптимальное медицинское лечение, коррекцию образа жизни и контроль факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) [10]. Как уже отмечалось, своевременная коррекция образа жизни после перенесенного ОИМ достаточно быстро конвертируется в благоприятные клинические исходы. Спустя 6 мес после перенесенного ОИМ у пациентов, которые придерживались рекомендаций по правильному питанию и физической активности, отмечалось снижение риска рецидива коронарного события на 54%, а у больных, которые бросили курить, — на 43% [11].

Несмотря на эти убедительные доказательства, профилактика повторного ОИМ остается крайне недостаточной. Согласно оценке EUROASPIRE, большинство пациентов как с установленным диагнозом «хроническая ишемическая болезнь сердца» (ХИБС), так и просто лица с высоким ССР, ведут нездоровый образ жизни, имеют большое количество модифицируемых факторов риска, а также не достигают целевых уровней артериального давления (АД) и показателей липидограммы, так как неадекватно используют медикаментозную терапию [12]. Последние данные EUROASPIRE IV свидетельствуют о том, что спустя 1 год и 3 мес после перенесенного ОИМ, 48,6% пациентов продолжали курить, 2/3 интервьюируемых имели низкий уровень физической активности, более 1/3 (37,6%) страдали ожирением, 42,7% имели АД выше 140/90 мм рт. ст. (140/80 у людей с сахарным диабетом), у 80,5% уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) был выше 1,8 ммоль/л, и, наконец, у больных сахарным диабетом отмечался крайне низкий контроль глюкозы: даже 50% опрошенных пациентов не достигали целевого уровня гликированного гемоглобина A1c (HbA1c) <7,0% [13].

Что касается российской популяции, то, согласно данным EUROASPIRE IV, в аналогичной отечественной когорте госпитальной ветви (пациенты с ИБС, перенесшие ОКС или реваскуляризацию миокарда) у 93% участников индекс массы тела (ИМТ) был ≥25 кг/м², при этом у 51% было диагностировано ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²), а у 63% — абдоминальное ожирение [14]. В ветви первичного звена (лица с высоким ССР, но без клинических проявлений атеросклероза) избыточная масса тела, ИМТ ≥30 кг/м² и абдоминальное ожирение отмечались у 86,6; 56,5 и 63,1% российских участников соответственно [15].

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Кардиореабилитация как мультидисциплинарное медицинское направление в настоящее время активно развивается и совершенствуется, что находит отражение в современных рекомендациях Европейского общества кардиологов и сообществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике [16], Американской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации [17], а также национальных европейских кардиологических сообществ [18]. В 2014 году Российским обществом кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики совместно с Российским кардиологическим обществом и Союзом реабилитологов России были представлены первые Национальные рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [19]. И наконец, в 2017 году Российское кардиологическое общество совместно с Национальным обществом профилактической кардиологии и Российском обществом профилактики неинфекционных заболеваний опубликовало Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017» [20].

Согласно этим нормативным документам, КР представляет собой комплексную программу, включающую физические тренировки, модификацию факторов риска, информирование, обучение и психологическую поддержку пациентов [21, 22]. Многие программы КР и вторичной профилактики включают консультирование по вопросам труда и занятости с целью помочь пациентам, перенесшим осложнение ССЗ, вернуться к полноценной жизни, насколько это возможно [22]. Как правило, в рамках программы КР оценивается адекватность рекомендованной ранее терапии, при необходимости проводится ее коррекция. Участие в программе способствует повышению приверженности больных к назначенному лечению [22].

В табл. 1 представлена современная европейская структура КР [16], определяемая как мультидисциплинарное вмешательство для стратификации сердечно-сосудистого риска и его коррекции, рекомендации по физической активности, психосоциальной поддержке, адекватному назначению и приверженности к приему лекарственных препаратов с доказанной эффективностью во вторичной профилактике у пациентов после перенесенного ОИМ [22].

 

Таблица 1. Вторичная профилактика после перенесенного острого инфаркта миокарда: основные компоненты / Table 1. Secondary prevention after acute myocardial infarction: main components

Вмешательства	Компоненты
Модификация факторов риска / Изменение образа жизни	Правильное питание Физическая активность Контроль веса Отказ от курения Отказ от злоупотребления алкоголем
Медикаментозное лечение	Антитромботическая терапия Бета-адреноблокаторы иАПФ/БРА/АМКР (при наличии дисфункции миокарда левого желудочка) Статины
Лечение сопутствующей патологии	Ожирение Дислипидемия Артериальная гипертензия Сахарный диабет Сердечная недостаточность Нарушения ритма сердца
Коррекция психосоциальных факторов	Социальная изоляция Депрессия, стресс, нервозность Сексуальная активность
Работа мультидисциплинарного центра реабилитации	Кардиолог Первичная медико-санитарная помощь Специально обученные медицинские сестры по программе кардиореабилитации или вторичной профилактики Врачи других медицинских специальностей Другие специалисты (физиотерапевты, психологи, фармацевты, диетологи, врач-специалист по курортологии)
Обучение пациента с острым инфарктом миокарда и членов его семьи по вопросам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями	План ведения Обучение Изучение симптоматики, в том числе указывающей на ухудшение течения заболевания Контроль факторов риска Порядок действия в ургентных ситуациях Обучение сердечно-легочной реанимации
Охрана здоровья и социально-экономические факторы	Охрана здоровья Медицинское страхование Доступность медицинской помощи Экспертиза трудоспособности Социальные гарантии Доступ в специализированные социальные сети Работа общественных организаций Электронная медицинская карта пациента

Примечание: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокатор рецеторов ангиотензина II, АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

 

Хотя традиционно процесс реабилитации больных ОИМ предполагает 3 этапа (первый и второй — в условиях стационара, а третий — амбулаторно-поликлинический), в действительности, как видно из табл. 1, вторичная профилактика — это длительный непрерывный процесс наблюдения за пациентом, направленный на его полную реабилитацию и возвращение к нормальной жизни [23]. Подходы к КР различаются в разных странах [24], основаны на национальных правилах и традициях и могут включать как наличие централизованных школ для больных, перенесших ОКС/ОИМ, так и индивидуальное обучение пациентов и членов их семей. Для амбулаторных пациентов разработаны стандартизованные программы КР, в то время как для стационарных больных они достаточно специфичны и включают более интенсивные и сложные вмешательства, особенно для лиц очень высокого ССР [25].

Современные реабилитационные программы требуют мультидисциплинарного подхода и включают комплекс мер медицинского, педагогического, профилактического и социального характера. Такой подход требует взаимодействия специалистов различного уровня и наиболее эффективен при участии среднего медицинского персонала, врача-диетолога, врача-методиста лечебной физкультуры, психолога, социального работника [25]. Вклад именно таких программ, ориентированных на долгосрочную перспективу, был довольно успешно оценен в исследованиях EUROACTION и GOSPEL [26]. Так, в исследовании EUROACTION [27] 16-недельная программа для больных ИБС и лиц с высоким ССР, проводившаяся медицинскими сестрами и ориентированная на семью, обеспечила лучший контроль факторов риска, в частности курения, АД, питания (увеличение потребления овощей/фруктов и жирной рыбы, ограничение насыщенных жиров), а также лучшую приверженность к терапии ингибиторами АПФ и статинами через год после вмешательства [27]. Подобные результаты были получены в исследовании RESPONSE, в котором программу вторичной профилактики для больных, перенесших ОКС, вела медсестра в течение 6 мес. Через 1 год пациенты из группы профилактического вмешательства лучше контролировали факторы риска, им реже требовалась неотложная помощь, была ниже частота госпитализаций, прогнозируемый относительный риск смерти был на 17% ниже, чем в группе обычного наблюдения [28].

В рандомизированном исследовании GOSPEL (Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction — Глобальная стратегия вторичной профилактики для снижения повторных сердечно-сосудистых событий после инфаркта миокарда), 3241 пациент после программы КР были рандомизированы в долгосрочную программу вторичной профилактики с многофакторным вмешательством в течение 3 лет или группу обычного лечения. Программа вторичной профилактики включала физические тренировки и консультирование пациентов ежемесячно первые 6 мес, а далее каждые 6 мес в течение 3 лет. Вовлечение пациентов в программу вторичной профилактики привело к достоверному повышению ежедневной двигательной активности, оздоровлению характера питания и снижению уровня общего холестерина с сохранением достигнутого эффекта в течение всего периода наблюдения. При этом произошло значимое снижение конечных комбинированных клинических точек: смертности от ССЗ, нефатального ИМ и инсульта снизились на 33%, кардиальной смерти и нефатального ИМ — на 36%, нефатального ИМ — на 48% [29].

Очевидно, что внедрение в реальную клиническую практику подобных программ по вторичной профилактике и КР является более эффективным и успешным, особенно в странах со средним и низким уровнем жизни, чем использование в последующем сложных инвазивных методик современной кардиохирургии [30, 31].

НЕДОСТАТКИ СИСТЕМЫ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Несмотря на доступность программ вторичной профилактики, только треть пациентов нацелена на их исполнение [32, 33]. Многочисленные исследования показывают, что не только пациент, но и медицинский работник, а также вся система здравоохранения несут ответственность за столь низкую приверженность к реабилитационным мероприятиям [34] (табл. 2).

 

Таблица 2. Факторы, приводящие к неэффективности сердечно-сосудистой профилактики на уровне пациента, врача / медицинского работника и организации здравоохранения / Table 2. Factors leading to the inefficiency of cardiovascular prevention at the patient, doctor/healthcare worker, and healthcare organization levels

Пациент	Врач / медицинский работник	Система здравоохранения
Побочные эффекты лечения Прием слишком большого количества препаратов Стоимость лекарств Отрицание болезни Отрицание серьезности болезни Отсутствие приверженности к лечению Субъективное восприятие низкой чувствительности к лекарственным препаратам Отсутствие симптомов болезни Недостаточное общение с врачом Недоверие врачу Депрессия, психическое заболевание, наркомания Низкий уровень осведомленности в важности кардиореабилитации / вторичной профилактики	Несвоевременно начатое лечение Неправильно подобранная доза Отсутствие понимания конечной цели Недооценка тяжести пациента Не выявление сопутствующей патологии Дефицит времени, выделяемого для пациента Несфокусированность на достижении конечной цели лечения Купирование симптоматики, а не ее профилактика Ограниченные навыки общения с пациентом Нехватка времени Плохая осведомленность о важности профилактических мер	Отсутствие клинических рекомендаций Недостаток скоординированной работы разных специалистов Отсутствие активного патронажа пациентов Отсутствие государственной поддержки Отсутствие взаимодействия между лечащим врачом и врачами других специальностей Отсутствие регистра заболеваний Отсутствие квалифицированной медицинской помощи Ложные цели Вынужденное сокращенное пребывание в стационаре Системы здравоохранения сосредоточена на оказании неотложной помощи (в условиях стационара) Отсутствие профилактической инфраструктуры Недостаточно разработанные программы профилактики / отсутствие контроля качества

 

Проблемы, связанные с пациентом

Образование и приверженность. Пациенты ХИБС недостаточно осведомлены о причинах развития своей болезни и считают, что практически никак не могут повлиять на ее течение. Мало того, что многие больные крайне скованно ведут себя на обучающих групповых занятиях, большинство из них сообщает о том, что получает недостаточную информацию и поддержку со стороны врачей и других медицинских работников, особенно в плане возможного предотвращения рецидива ССС [35]. Другие факторы, препятствующие приверженности к лечению и соблюдению профилактических мероприятий, включают отсутствие должной социальной поддержки, неустойчивый психологический статус пациента, неудобное местоположение поликлиники и связанные с этим проблемы с логистикой, а также финансовые затраты [23].

Недостаточная информированность пациентов о своем заболевании и возможностях вторичной профилактики приводит в дальнейшем к непоследовательному и некорректному соблюдению врачебных рекомендаций. Было отмечено, что если пациенты после выписки имели ясное представление о своей патологии и путях ее коррекции, они на 30% реже повторно попадали на стационарное лечение в связи с рецидивом ССС, чем те больные, которые испытывали недостаток в такого рода информации [36, 37].

Ниже представлены ключевые положения и шаги, которые необходимо предпринять в отношении пациента, выписывающегося из стационара после перенесенного ОИМ. Показано, что самоконтроль со стороны больного в отношении коррекции образа жизни, физической активности, соблюдения предписаний врача играет большую роль в эффективной вторичной профилактике, чем даже оказание высокотехнологичной кардиологической медицинской помощи [38].

1. Необходимо создать четкий индивидуальный план дальнейшего ведения пациента, координирующий назначения врача после выписки из стационара и методы транспортировки больного.
2. Предоставить пациенту подробной выписки из стационара, с объяснением необходимости в настоящей госпитализации, а также подробную информацию о назначенных лекарственных препаратов.
3. Врачу необходимо оценить, насколько пациент понимает и оценивает свой диагноз, данные клинико-инструментальных исследований, выполненных в стационаре; подробно прокомментировать выписку, включая лекарственные препараты, коррекцию образа жизни, чтобы устранить барьеры в непонимании.
4. Обучить пациента распознаванию сердечных симптомов и методам их купирования. Осведомить пациента о возможной необходимости пересмотра плана контрольных осмотров при учащении негативной симптоматики.
5. Предоставить пациенту контактную информацию о стационаре пребывания после выписки, с целью возможного повторного обращения.
6. Отправить данные выписного эпикриза врачам амбулаторно-поликлинического звена и другим службам, ответственным за дальнейшее ведение пациента, вместе с контактной информацией о родственниках.

Приверженность здоровому образу жизни и лекарственной терапии

Приверженность к лечению крайне низка как у лиц высокого ССР, так и у больных ХИБС, что, как известно, приводит к плохим последствиям. Так, согласно данным систематизированных Кокрейновских обзоров, более чем 350 тыс. пациентов имеют низкую приверженность к приему кардиопротективных лекарственных препаратов, причем не только пациенты высокого ССР (66%), но и больные с манифестированным ССЗ (ХИБС) (50%) в течение первых 2 лет с момента начала терапии [39]. Это значительно ухудшает прогноз и увеличивает затраты здравоохранения на КР [40, 41].

Отсутствие приверженности — сложная и многофакторная проблема, подверженная влиянию демографических изменений, социально-экономических особенностей государства, специфики организации системы здравоохранения, степени интенсивности наблюдения за пациентом, включая время от последнего посещения врача, побочные эффекты терапии, сложный режим дозирования лекарственного препарата, а также медицинскую грамотность пациента (см. табл. 2). По этим причинам медицинский работник обязан не только оценивать приверженность к проводимому лечению, но и определить причины, по которым она отсутствует. Крайне важно также довольно быстро определить наличие у пациента истинной или ложной непереносимости того или иного лекарственного препарата с целью возможной дальнейшей коррекции терапии, учитывая данное обстоятельство как крайне нежелательное для больного, перенесшего ОИМ [12].

Нередко пациенты, перенесшие ОИМ, имеют серьезную сопутствующую патологию, требующую обязательной коррекции. Терапия такого коморбидного пациента нуждается в тщательном подборе во избежание риска развития серьезных лекарственных взаимодействий. Задача врача в таком случае состоит в подборе как можно более упрощенной схемы терапии и режима дозирования лекарственных препаратов с использованием полипилюль и фиксированных комбинаций, что, безусловно, повысит приверженность к терапии у данной категории больных [12, 20].

Наконец, оптимизация приема лекарств может быть сведена к отмене ранее назначенных препаратов, если в настоящее время нет показаний для их дальнейшего приема. Так, например, NICE (National Institute for Health and Care Excellence) рекомендовал прекращать прием ß-адреноблокаторов больными, перенесшими ОИМ, если у них отсутствовали признаки сердечной недостаточности или другие специфические причины, требовавшие продолжения подобной терапии [18].

Данные Кокрейновских обзоров [42] также свидетельствуют, что для того, чтобы повысить приверженность пациента, перенесшего ОИМ, к лечению и профилактическим мероприятиям, необходимо активно привлекать к сотрудничеству средний медицинский персонал, фармацевтов, работников смежных специальностей. Такая кооперация позволит осуществлять длительное наблюдение за пациентом, включая оценку и контроль терапии и, при необходимости, более сложных вмешательств.

Привлечение лиц из непрофессионального (домашнего) круга, таких как супруги, другие члены семьи, сиделки или социальные работники, может быть очень полезным и внести значительный вклад в улучшении приверженности пациента [12, 20].

В частности, в Великобритании накоплен небольшой, но перспективный опыт руководства медицинской клиники фармацевтическими работниками, что позволило оптимизировать прием кардиопротективных препаратов и улучшить приверженность постинфарктных больных к проводимой терапии [12].

Памятка для врачей: как повысить приверженность к лечению?

1. Согласуйте с пациентом, а не диктуйте ему схему приема препаратов и соотнесите ее с образом жизни и потребностями больного.
2. Предоставьте пациенту полную информацию о преимуществах и возможных побочных действиях лекарственных препаратов, как долго их следует принимать и в каких дозах.
3. Оцените привычки и предпочтения пациента, поощрите самоконтроль, а также использование современных технологий, которые могут служить источником напоминания о приеме лекарственных препаратов.
4. Начинайте терапию с минимально переносимой дозы препарата и упростите режим дозирования, если это возможно.
5. Уточните у пациента, как, по его мнению, «работает» тот или иной лекарственный препарат.
6. Подкрепите словесные инструкции четкими письменными рекомендациями.
7. Осуществляйте регулярный контроль за приемом и количеством принимаемых лекарственных препаратов, чтобы минимизировать полипрагмазию.
8. В случае необходимости предоставьте в распоряжение пациента специально обученных медсестер или помощников врача.
9. Продвигайте активную роль фармацевта в оценке приверженности к приему препарата, а также с целью одобрения действий пациента.
10. Вовлеките партнера, другого члена семьи или сиделку в лечение пациента.
11. В случае постоянной неприверженности предложите многоступенчатое объединенное поведенческое вмешательство.

К сожалению, в российских реабилитационных программах принимает участие ограниченное количество пациентов, в частности лишь 0,64% больных с ИБС [2]. При этом хорошо известно, что эффективность лечения больных с перенесенным ИМ во многом зависит от качества проведения реабилитационных мероприятий, результативность которых связана с уровнем комплаентности. Так, риск летальности для некомплаентных пациентов в течение одного года после ИМ повышается в 2–3 раза [43, 44]. Доказано, что информированность больных о заболевании позволяет повысить уровень комплаентности и повлиять на исходы психофизической реабилитации пациентов [45]. В немногочисленных исследованиях показано, что индивидуальное врачебное консультирование является средством, позволяющим улучшить исходы лечения у пациентов с ССЗ. При этом метод группового обучения является менее эффективным, чем метод индивидуального врачебного консультирования [46]. Тем не менее исследований, посвященных оценке роли индивидуального метода обучения в составе психофизической реабилитации пациентов с перенесенным ИМ, длительное время не проводилось.

Проблемы, связанные с медицинскими работниками

Знания и мотивация медицинских работников. В своей работе кардиологи и специалисты в области реабилитации должны руководствоваться существующими нормативными документами, в частности рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) и национальных кардиологических сообществ, где детально прописаны основные направления вторичной профилактики и КР [47]. Однако нередко многие врачи просто не осведомлены о наличии таких документов либо считают соблюдение их положений необязательным. Подобные пробелы необходимо восполнять, как на курсах повышения квалификации, так и специально организованных тренингах [12, 20].

Кроме того, во многих европейских клиниках стараются сократить длительность пребывания пациента в стационаре, где ему должна оказываться дорогостоящая медицинская помощь, и побыстрее перенаправить его в медицинское учреждение амбулаторного звена, которое априори является менее затратным [48]. В погоне за сокращением койко-дня и снижением материальных затрат на дорогостоящее лечение, к большому сожалению, сокращается время, необходимое врачу для информирования пациента о состоянии его здоровья и дальнейших действиях [49].

Стратификация риска. Стратификация риска — необходимое условие для проведения эффективной вторичной профилактики. Поскольку риск сердечно-сосудистого события уменьшается с течением времени, его раннее выявление (например, оценка размеров перенесенного инфаркта миокарда и систолической функции левого желудочка (ЛЖ)), является наиболее важным [50]. Современные рекомендации перед выпиской из стационара предполагают оценку метаболических параметров пациента, таких как оптимальный уровень физических нагрузок и ИМТ для конкретного больного, а также целевые уровни холестерина ЛПНП и глюкозы [16].

Амбулаторный этап наблюдения. Эффективные стратегии ведения пациентов, перенесших ОИМ, предполагают не только обучение и приверженность к терапии, но и организацию образовательных семинаров, в том числе разделенных по возрастному и гендерному признакам, активное посещение на дому и телефонный мониторинг пациентов [51–53].

Осведомленность и взаимодействие медицинских работников в случаях оказания неотложной и первой помощи. Основной проблемой ведения пациентов на амбулаторном этапе является недостаточная преемственность между стационаром и поликлиникой, отсутствие взаимодействия между врачами различного профиля [54]. Все это влечет за собой негативные последствия, которые не обеспечивают эффективность и понижают уровень безопасности проводимого лечения, увеличивают сроки реабилитации, а также затраты на лечение и, наконец, приводят к неудовлетворенности пациента [55].

Постоянное взаимодействие с пациентом, участие последних в образовательных программах (например, «Школы здоровья») сокращает время лечения, повышает комплайнс больного, что в конечном итоге приводит к улучшению симптоматики, качества жизни и прогноза [56, 57].

В этой связи представляют интерес опубликованные в 2015 году результаты анализа российской части европейского регистра по кардиореабилитации (European Cardiac Rehabilitation Database), в которых был представлен основной контингент больных, направляемых в Российской Федерации на КР. Единый европейский регистр больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым проводится КР — это совместный проект ESC и Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации (uropean Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation), который преследовал цели оптимизации КР в повседневной практике, унификации стандартов по КР во всех странах Европы, разработки научно обоснованных реабилитационных программ, а также мониторинга изменений. В составлении регистра приняли участие 44 центра из 13 стран Европы, в том числе и 3 центра из России, включившие в него в 2010–2012 годах в общей сложности 151 пациента. В настоящее время доступен сравнительный анализ исходных демографических, клинических характеристик и профиля факторов риска у пациентов российской когорты и вошедших в регистр пациентов из остальных европейских стран [60].

Было показано, что в России, как и в остальных странах Европы, на КР направляются преимущественно мужчины. Пожилые пациенты из России направлялись на КР в 3 раза реже, чем пациенты европейских стран. В отличие от общей популяции регистра в России поводом для реабилитации практически никогда не служили сердечная недостаточность и стабильная стенокардия. Как и в Европе, российские пациенты имели перед началом КР в среднем 3 фактора риска ССЗ, однако в нашей стране имели место некоторые отличия от Европы по распространенности и выраженности отдельных факторов риска [60].

Проблемы, связанные с системой здравоохранения

Участие пациентов, перенесших ОИМ, в программах КР напрямую зависит от их взаимодействия с врачами и другими работниками системы здравоохранения [38]. К сожалению, существует ряд факторов, которые отрицательно влияют на дальнейшее взаимодействие пациента со специалистами, ответственными за последующие лечебно-профилактические мероприятия.

Доступность основных структур по вторичной профилактике. Во многих областях на территории европейской России, особенно в регионах с низким социально-экономическим уровнем, существует нехватка центров, осуществляющих программы по вторичной профилактики и КР [58].

Направление на программы кардиореабилитации. Низкий уровень обращаемости к врачам, направляющим на программы профилактики, является еще одним серьезным препятствием для полноценной реабилитации. Такие факторы, как удаленность центров (неудачное географическое расположение, плохая логистика), отсутствие определенного вида медицинского страхования и финансовых возможностей, являются наиболее важными для больных, нуждающихся в наблюдении, продолжении лечения и вторичной профилактики [57]. Кроме этого, высокая повседневная рабочая нагрузка и отсутствие должного материального стимулирования врачей и других специалистов отрицательно влияют на частоту направлений больных на профилактические и реабилитационные мероприятия [58].

Решить проблему своевременного начала реабилитационных программ поможет автоматическое направление в поликлинику (после стационарного этапа лечения) и улучшение преемственности между различными звеньями системы здравоохранения. По мнению ряда европейских экспертов, ведение электронной медицинской документации пациента позволяет улучшить обращаемость пациентов в поликлинику на 50% [59]. Непрерывное взаимодействие врача и больного, перенесшего ОИМ, безусловно, способствует большей вовлеченности пациента в реабилитационный процесс [59].

Показатели эффективности. Подходы к проведению эффективных программ КР и вторичной профилактики должны опираться на нормативные документы и стандарты оказания качественной медицинской помощи. При этом необходим постоянный контроль со стороны аудиторских структур и других контролирующих организаций, который должен включать информацию о структуре реабилитации и ее внедрении в практику, а также клинические результаты (исходы) и удовлетворенность пациентов от профилактических мероприятий [22]. Ответственность врачей и других работников системы здравоохранения и материальное поощрение центров, осуществляющие качественные реабилитационные программы, способствует еще большему привлечению пациентов и, как следствие, улучшению прогноза у постинфарктных больных.

Важным показателем оценки качества проводимых лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, является назначение медикаментозной терапии у больных после перенесенного ОИМ и имеющих дисфункцию миокарда ЛЖ (антитромботическая, липидмодифицирующая терапия, терапия ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) ингибиторами неприлизина, антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)). Назначение больному с ОИМ в анамнезе адекватного лечения, эффективность которого подтверждена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, является еще одним из важнейших факторов вторичной профилактики [22].

В табл. 3 представлены некоторые примеры вмешательств на уровне пациента, врача и системы организации здравоохранения [56].

 

Таблица 3. Профилактические мероприятия сердечно-сосудистых заболеваний, осуществляемые на уровне пациента, врача и системы здравоохранения (адаптированный R. Nieuwlaat и al. [56]) / Table 3. Cardiovascular disease prevention activities implemented at the patient, doctor, and healthcare system levels (adapted from R. Nieuwlaat et al. [56])

Пример вмешательства	Описание	Эффект
Вмешательства на уровне пациента
Помощь пациенту в принятии решения	Предоставление информации, помогающей пациентам быть более вовлеченными в ход проводимого лечения, принимать решения о возможной коррекции терапии. Это становится возможным благодаря тому, что пациентам дается полная информация о вариантах течения и лечения того или иного заболевания, а также результатах лечения и его эффективности	На 60% увеличилось восприятие у пациентов значимости факторов риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний На 30% сократилось использование гормональной заместительной терапии в постменопаузе Сокращение на 20% необоснованных хирургических вмешательств
Самоконтроль	Пациенты самостоятельно контролируют назначенную им терапию, принимают решения о коррекции дозы препарата с обязательным последующим информированием лечащего врача о проведенных ими изменениях в терапии	Сокращение на 49% риска развития тромбоэмболических событий при самоконтроле на фоне терапии антагонистами витамина K
		Сокращение на 56% частоты госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности на фоне самоконтроля и коррекции терапии со стороны пациентов
Вмешательства на уровне врача
Проведение образовательных мероприятий	Конференции, лекции, семинары, симпозиумы и курсы для повышения профессиональной квалификации	Врачи на 6–10% следуют профилактическим рекомендациям
Аудит и обратная связь	Отчет о клинической работе за определенный период, который подается в устной, письменной или электронной форме	На 5–16% увеличение внедрения в клиническую практику лечебно-диагностических рекомендаций
Активное посещение пациентов на дому	Посещения на дому специально обученным медицинским работником	На 6–21% увеличения внедрения в клиническую практику
Лидеры общественного мнения	Работники здравоохранения, которые рассматриваются коллегами как лидеры мнений	Увеличение на 12% внедрения рекомендаций в клинику
Компьютеризированная программа поддержки принятия решений	Автоматический совет по принятию клинического решения, основанный на индивидуальных данных пациента	Незначительное влияние на процесс внедрения рекомендаций в клиническую практику
Вмешательства на уровне системы здравоохранения
Клинические рекомендации и принятые стандарты лечения	Структурированные мультидисциплинарные подходы к диагностике, лечению, ведению пациентов с различной патологией	На 42% сокращение риска развития внутрибольничных осложнений для пациентов, перенесение хирургические вмешательства прежде всего, хирургия
Материальное стимулирование	Финансовое вознаграждение медицинских работников по результатам труда, включая частоту посещений врача (в том числе на дому), объем и качество оказанных услуг	Улучшение ведения медицинской документации на 12%. Потенциальное улучшение на практике, но эффективность в отношении работы с пациентом не доказана
Законодательные акты по запрету курения	Запрет курения на уровне законодательной базы и ограничение курения, которое влияет на население	Сокращение поступления в стационар пациентов с острым коронарным синдромом, связанное со снижением уровня активного и пассивного курения

 

Основные направления совершенствования системы кардиореабилитации и вторичной профилактики

Совершенствование оказания своевременной и высококвалифицированной помощи в острый период ИМ — безусловно, важнейший шаг на пути выздоровления больного. Однако не следует забывать, что ранняя инициация реабилитационных мероприятий на всех последующих этапах оказания медицинской помощи играет не менее решающее значение. Это подчеркивает потребность в широкой осведомленности самих врачей и других специалистов, принимающих участие в программах реабилитации, в данном вопросе. Представляется исключительно привлекательной совместная инициатива Европейской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation), Ассоциации острой сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Association) и Совета по сердечно-сосудистым сестринским и смежным профессиям (Council of Cardiovascular Nursing and Allied Professionals), разработавших видеоматериал о преимуществах и проблемах вторичной профилактики после перенесенного ОИМ [12].

В последних национальных рекомендациях подчеркивается, что вторичная профилактика после перенесенного ОИМ — это длительный, непрерывный и пожизненный процесс, который требует организации и проведения в постоянном режиме диспансерного (динамического) контроля [20]. Программы КР должны проводиться во всех медицинских организациях, и в первую очередь в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, для чего необходимо формирование партнерских отношений между врачом и пациентом с целью соблюдения медикаментозных рекомендаций врача, которое в дальнейшем находится полностью в руках самого пациента. Задача врача в данном случае — максимально информировать, мотивировать и поддерживать позитивные изменения в образе жизни пациента и его активные действия по соблюдению рекомендаций.

Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ОИМ, в большинстве случаев проводит участковый врач или врач общей практики (Приказ Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1344н), за исключением пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, когда требуется динамическое наблюдение и лечение врача-кардиолога (Приказ Минздрава РФ от 15.11. 2012 № 918н) [20].

В соответствии с данными нормативными документами медицинские специалисты, осуществляющие программу КР, направляют пациента в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья, где им оказывается медицинская помощь по коррекции (снижению уровня) факторов риска ССЗ, в том числе проводится индивидуальное углубленное и групповое лечебно-профилактическое консультирование («Школы для пациентов»), а при необходимости проводится коррекция медикаментозной терапии, назначаемая в соответствии с современными международными и отечественными рекомендациями [61]. Консультативная работа с пациентами и оказание профилактической помощи должна подкрепляться врачами в повседневной практике в режиме поддерживающего консультирования, как в ходе диспансерного наблюдения, так и при обращении пациентов за медицинской помощью по разным причинам [62].

Ниже представлены отечественные рекомендации по КР больных, перенесших ОИМ (табл. 4) [20].

 

Таблица 4. Рекомендации по кардиореабилитации / Table 4. Recommendations for cardiac rehabilitation

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник в списке литературы
Пациентам, госпитализированным по поводу острого инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда, а также пациентам с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется участие в программах КР с целью улучшения прогноза	I	А	63, 64
Пациентам со стабильным течением ССЗ для предотвращения повторных кардиоваскулярных событий рекомендуются профилактические программы, направленные на оптимизацию терапии, повышение приверженности к ней и контроль факторов риска	I	В	33, 65–67
Среди подходов, увеличивающих вероятность участия пациентов в программах КР, следует отметить: электронные подсказки, автоматические рассылки, запись на визиты, структурированный план наблюдения врачом и медсестрой, а также раннее начало программ КР (сразу после выписки из стационара)	IIa	B	33, 65
Программы профилактики ССЗ должны проводиться в различных подразделениях системы здравоохранения	IIa	B	27, 28, 68

Примечание: КР — кардиореабилитация; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

 

Как уже отмечалось, КР осуществляется в специализированных центрах, которые по большей части не находятся в шаговой доступности от пациентов, что ограничивает их участие, особенно это касается пожилых, недостаточно мобильных, и, наоборот, активно работающих пациентов [12, 20].

Хорошо известно, что по сравнению с более молодой популяцией пациенты старше 65 лет чаще переносят ОИМ (15,4 против 7,4%), сопровождающийся повышенным риском летального исхода. Данная когорта больных более уязвима в отношении рецидивов острых коронарных событий [69], поэтому реабилитация в домашних условиях для них может служить приемлемой альтернативой. В этой связи использование альтернативных способов КР, например посредством телемониторинга, увеличивает приверженность таких пациентов к рекомендациям медицинских работников.

Во многих исследованиях телереабилитация как способ использования электронных коммуникаций и информационных технологий для обеспечения дистанционной клинической помощи пациентам после острого события признана сопоставимой либо более эффективной по сравнению с обычной медицинской помощью, а также в изменении образа жизни и поведения пациента [65, 70]. А недавние исследования с использованием смартфонов для мониторинга и передачи информации, а также поддержки пациентов продемонстрировали улучшение понимания ими важности участия в программах реабилитации и повышения приверженности к ним, в первую очередь у молодых пациентов [71]. Вместе с тем целесообразно разрабатывать экономичные модели КР для обеспечения максимального охвата пациентов с ССЗ и высоким ССР [20].

Ожидается, что только при этих условиях, а также с привлечением законодательных органов, различных профессиональных сообществ, страховых компаний и внедрением в клиническую практику новейших достижений в области профилактики и лечения ОИМ, можно получить положительный эффект и рассчитывать на удовлетворенность пациентов, высокое качество и эффективность всего кардиореабилитационного процесса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Elena V. Sayutina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: sayutina_e_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-9611-5096

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant lecturer

Russian Federation, 2/4, Bolshaya Pirogovskaya str., Moscow, 119991

Mikhail A. Osadchuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: osadchuk.mikhail@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0485-6802

MD, Dr. Sci. (Med.), рrofessor

Russian Federation, Moscow

Boris K. Romanov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: bkr@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5429-9528

MD, Dr. Sci. (Med.), assistant professor

Russian Federation, Moscow

Elena M. Tuaeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: lenatuaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6542-2277

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant lecturer

Russian Federation, Moscow

Ludmila I. Butorova

S.M. Kirov Military Medical Academy (Branch)

Email: ludmilabutorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4689-2844

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Gyulnara O. Dibirova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: g.dibirova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1500-4974

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant professor

Russian Federation, Moscow

Natalya V. Kireeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: kireeva_nat@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3467-886X

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant professor

Russian Federation, Moscow

Nikolay P. Korzhenkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: korzhenkof@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1702-7923

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant lecturer

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files