Current state and prospects for nursing care in the palliative care system

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, очевидны тенденции постарения населения, увеличения продолжительности жизни и роста заболеваемости социально значимыми болезнями. Достижения современной медицины и фармакологии значительно повлияли на увеличение продолжительности жизни пациентов с хроническими и угрожающими жизни состояниями, что объясняет возросшую потребность в долгосрочном уходе и ставит стратегическую задачу увеличения объемов и качества оказания паллиативной медицинской помощи (ПМП) и сестринского ухода [1–9]. Определение «общего количества пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» в РФ проводится исходя из рекомендованного Министерством здравоохранения Российской Федерации коэффициента 0,67 (от общего числа умерших) [10]. Следует отметить отсутствие результатов отечественных эпидемиологических исследований о потребности населения в ПМП, в том числе в сестринском уходе [6].

На современном этапе развития общества и здравоохранения ПМП становится востребованной для пациентов, имеющих тяжелые хронические, неизлечимые заболевания, сокращающие продолжительность жизни [11–13]. Пациенты с заболеваниями, ограничивающими жизнь, получают ПМП в течение недель, месяцев или даже лет [12, 14]. Именно в паллиативной медицине чем тяжелее состояние пациента и длительнее потребность в постороннем уходе, тем важнее профессиональная сестринская поддержка как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в том числе на дому. Квалифицированный сестринский уход позволяет сохранить достойный уровень качества жизни этой категории пациентов и членов их семей [12, 15, 16].

При оказании специализированной ПМП медицинская сестра является основным координатором действий и центральным лицом, принимающим решения по поводу ухода [12, 17, 18]. В мультидисциплинарной команде при оказании ПМП сестринская помощь — важнейший компонент работы с паллиативным пациентом и его семьей в связи с особенностями реализации профессиональной деятельности медицинскими сестрами в условиях длительного близкого контакта как в подразделениях круглосуточного наблюдения, так и на дому [19]. В последнее время в европейских странах идет активное обсуждение необходимости активизации процесса внедрения паллиативного подхода при оказании помощи и услуг именно в домах сестринского ухода (nursing homes) [17, 18, 20].

В российском здравоохранении дома (больницы) сестринского ухода и отделения сестринского ухода относятся к организациям/подразделениям, оказывающим специализированную ПМП, и создаются в целях повышения доступности медицинской помощи пациентам, нуждающимся в круглосуточном сестринском уходе, при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача [21]. Однако доступность этого вида ПМП за последнее десятилетие практически не исследована.

Цель исследования — изучить современное состояние организации ПМП на койках сестринского ухода и определить потребность в дальнейшем развитии этого направления для паллиативных пациентов в Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ данных мониторинга оказания паллиативной медицинской помощи в автоматизированной системе мониторинга медицинской статистики (asmms.mednet.ru) проводился на основе методов описательной статистики (относительных величин, доверительных интервалов, 95% ДИ, ошибки репрезентативности, ±m, с применением пакета программ Microsoft Office Excel 2019, Microsoft Corp., США). Исходно установленный уровень статистической значимости р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ системы оказания специализированной ПМП взрослым и нормативного правового регулирования ее организации показал (рис. 1), что данный вид помощи взрослому населению оказывается в следующих подразделениях: в кабинетах паллиативной медицинской помощи взрослым, в отделениях выездной патронажной ПМП взрослым, в отделениях ПМП взрослым, в хосписах для взрослых, в домах (больницах) сестринского ухода для взрослых, отделениях сестринского ухода для взрослых, в дневных стационарах ПМП для взрослых, в респираторных центрах для взрослых [21].

 

Рис. 1. Современная система оказания специализированной паллиативной медицинской помощи взрослым в Российской Федерации.

 

Медицинские организации и структурные подразделения, оказывающие специализированную ПМП взрослым на койках сестринского ухода, распределены на территории РФ неравномерно (табл. 1) [22]. Следовательно, доступность данного вида медицинской помощи взрослым может отличаться в зависимости от территории проживания.

Установлено, что отделения ПМП взрослым и отделения сестринского ухода для взрослых организованы во всех федеральных округах РФ; такие медицинские организации, как хосписы для взрослых, отсутствуют в Северо-Кавказском (СЗФО) и Дальневосточном (ДФО) федеральных округах; дома сестринского ухода для взрослых представлены только в Центральном (ЦФО), Южном (ЮФО) и Сибирском (СФО) федеральных округах.

Результаты анализа уровня обеспеченности койками ПМП взрослого населения в РФ в динамике (рис. 2) показывают рост данного показателя за 2012–2020 гг. [23].

 

Рис. 2. Динамика развернутых паллиативных коек и обеспеченности паллиативными койками за период 2012–2020 годов (абс., на 10 тыс. населения) [23].

 

Таким образом, динамика роста обеспеченности паллиативными койками взрослого населения в РФ положительная за период с 2012 по 2020 год. Однако темп роста коечного объема (табл. 1), паллиативных коек для взрослых c 2014 года значительно снизился (с 233,9% в 2014 до 106,7% в 2020 году).

 

Таблица 1. Уровень темпа роста и прироста коечного фонда для паллиативных пациентов

Table 1. Rate of growth and increase in palliative care beds

Показатель	Годы
	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
Темп роста, %	233,9	178,5	151,1	155,2	106,2	105,0	106,7
Темп прироста, %	133,9	78,5	51,1	55,2	6,2	5,0	6,7

 

Темп прироста показывает, что прирост паллиативного коечного фонда за 2014–2020 гг. значительно замедлился (с 133,9 до 6,7%).

Для анализа доступности специализированной ПМП взрослым в стационарных условиях была рассчитана обеспеченность населения федеральных округов РФ паллиативными койками для взрослых и койками сестринского ухода для взрослых (рис. 3).

 

Рис. 3. Обеспеченность населения паллиативными койками для взрослых и койками сестринского ухода для взрослых по федеральным округам (на 10 тыс. населения, за I квартал 2021 года).

Примечание (здесь, на рис. 4, 6 и в табл. 2): ЦФО — Центральный федеральный округ; СЗФО — Северо-Западный федеральный округ; ЮФО — Южный федеральный округ; СКФО — Северо-Кавказский федеральный округ; ПФО — Приволжский федеральный округ; УФО —Уральский федеральный округ; СФО — Сибирский федеральный округ; ДФО — Дальневосточный федеральный округ; РФ — Российская Федерация.

 

Как показало исследование, обеспеченность паллиативными койками на 10 тыс. населения составила в Центральном федеральном округе 1,01, в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) — 1,07, в ЮФО — 1,03, в СКФО — 0,58, в Приволжском федеральном округе (ПФО) — 1,03, в Уральском федеральном округе (УФО) — 1,01, в СФО — 0,56, в ДФО — 0,99. В I квартале 2021 года средняя обеспеченность паллиативными койками для взрослых в РФ составила 0,91 на 10 тыс. населения.

Обеспеченность койками сестринского ухода для взрослых на 10 тыс. населения в I квартале 2021 года составила: в ЦФО — 0,83, в СЗФО — 0,77, в ЮФО — 1,48, в СКФО — 0,06, в ПФО — 0,96, в УФО — 0,43, в СФО — 0,52, в ДФО — 0,70. В I квартале 2021 года средняя обеспеченность койками сестринского ухода в РФ составила 0,73 на 10 тыс. населения.

Целевой показатель обеспеченности паллиативными койками в соответствии с ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи», утвержденной приказом Мин здрава России от 03.10.2019 № 831, в 2021 году должен составлять 0,92 на 10 тыс. населения [24]. Таким образом, в I квартале 2021 года выявлен низкий уровень обеспеченности населения паллиативными койками на 10 тыс. населения: в СКФО — 0,58, в СФО — 0,56; обеспеченность СКФО и СФО койками сестринского ухода также ниже среднего по стране на 10 тыс. населения — 0,06 и 0,52 соответственно. Следовательно, доступность специализированной ПМП взрослым в стационарных условиях значительно ниже в СКФО и СФО, чем в других федеральных округах страны, что требует дальнейшего анализа.

За I квартал 2021 года в целом по РФ для получения ПМП в стационарных условиях было госпитализировано 46 600 взрослых. Следующим этапом анализа организации оказания ПМП стал анализ частоты госпитализаций взрослых пациентов в медицинские организации для получения паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях по федеральным округам (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота госпитализаций взрослых пациентов на паллиативные койки и койки сестринского ухода по федеральным округам (I квартал 2021 года)

Table 2. Frequency of hospital admissions of adult patients to palliative and nursing care beds by federal districts (Q1 2021)

Федеральный округ	Частота госпитализации взрослых пациентов на паллиативные койки		Частота госпитализации взрослых пациентов на койки сестринского ухода для взрослых
	на 10 тыс. населения	95% ДИ	на 10 тыс. населения	95% ДИ
ЦФО	3,3	2,96–3,64	2,00	1,72–2,28
СЗФО	2,9	2,56–3,24	1,8	1,52–2,08
ЮФО	3,8	3,4–4,2	4,3	3,9–4,7
СКФО	2,0	1,72–2,28	0,2	0,1–0,3
ПФО	4,1	3,7–4,5	2,7	2,36–3,04
УФО	3,0	2,66–3,34	1,3	1,1–1,5
СФО	1,9	1,62–2,18	1,5	1,3–1,7
ДФО	2,9	2,56–3,24	1,3	1,1–1,5

 

Как показал анализ полученных данных, частота госпитализации взрослых пациентов для получения ПМП на паллиативные койки выше в ПФО, ЮФО и ЦФО и составляет на 10 тыс. населения 4,1 (95% ДИ 3,7–4,5), 3,8 (95% ДИ 3,4–4,2), 3,3 (95% ДИ 2,96–3,64) соответственно. В других регионах частота госпитализации этой когорты пациентов выглядит следующим образом на 10 тыс. населения: 3,0 (95% ДИ 2,66–3,34) в УФО, 2,9 (95% ДИ 2,56–3,24) в СЗФО и ДФО, 2,0 (95% ДИ 1,72–2,28) в СКФО, 1,9 (95% ДИ 1,62–2,18) в СФО.

Лидирующую позицию по частоте госпитализации взрослых пациентов в дома (больницы) и отделения сестринского ухода занимает ЮФО с показателем 4,3 на 10 тыс. населения (95% ДИ 3,9–4,7). Далее следуют ПФО и ЦФО, где частота госпитализаций взрослых пациентов на койки сестринского ухода составила на 10 тыс. населения 2,7 (95% ДИ 2,36–3,04) и 2,00 (95% ДИ 1,72–2,28) соответственно. По мере снижения данного показателя на 10 тыс. населения административно-территориальные единицы РФ расположились следующим образом: 1,8 (95% ДИ 1,52–2,08) в СЗФО, 1,5 (95% ДИ 1,3–1,7) в СФО, 1,3 (95% ДИ 1,1–1,5) в УФО и ДФО, 0,2 (95% ДИ 0,1–0,3) в СКФО.

Таким образом, показатели госпитализации взрослых пациентов на паллиативные койки выше в ПФО, ЮФО и ЦФО; на койки сестринского ухода в дома (больницы) и отделения сестринского ухода в значительно чаще госпитализируют в ЮФО, низкая частота госпитализации взрослых паллиативных пациентов отмечается в СКФО.

Для анализа использования коечного фонда сестринского ухода был рассчитан показатель средней длительности пребывания пациента в стационаре (рис. 4).

 

Рис. 4. Средняя длительность пребывания пациента в стационаре (средний койко-день) на койке сестринского ухода и на паллиативной койке по федеральным округам Российской Федерации (I квартал 2021 года, дни).

 

Средняя длительность пребывания взрослого пациента на паллиативной койке в I квартале 2021 года в среднем по РФ составила 22,3 дня. Максимальное значение данного показателя отмечается в ЦФО — 41,2 дня, минимальное — 13,8 дня — в СКФО. По мере уменьшения средней длительности пребывания пациента на паллиативной койке остальные федеральные округа РФ расположились следующим образом — СЗФО (26,2 дня), ДФО (22,1 дня), ЮФО (20,6 дня), СФО (19,2 дня), УФО (17,6 дня), ПФО (17,4 дня).

Средняя длительность пребывания пациента на койке сестринского ухода в I квартале 2021 года составляет от 35,9 дней в СКФО до 16,0 дней в УФО. По другим федеральным округам РФ средний койко-день на койках сестринского ухода представлен следующим образом: 34,9; 33,0 и 29,3 дня в СЗФО, СФО и ЦФО соответственно; 27,7; 25,4 и 23,6 дня в ДФО, ЮФО и ПФО соответственно. В среднем по стране этот показатель составил 28,2 дней.

Таким образом, практически на всей территории РФ средняя длительность пребывания взрослого пациента в стационаре на койке сестринского ухода выше, чем на паллиативной койке.

Рекомендуемых нормативов средней длительности пребывания пациента на койке сестринского ухода в доступных источниках не выявлено. Однако средняя длительность пребывания пациента на паллиативной койке в 2015 году составила 20,8, а в 2018 году — 21,4 дня, что позволяет предположить тенденцию увеличения продолжительности пребывания паллиативного пациента в стационаре (рис. 5) [25].

 

Рис. 5. Динамика средней длительности пребывания пациента на паллиативной койке в период 2015–2018 годов (в днях).

 

Изучение возрастного состава взрослых паллиативных пациентов, получивших ПМП в стационарных условиях в I квартале 2021 года, показало (рис. 6), что в ЦФО преобладают пациенты в возрасте старше трудоспособного (81,8%), доля паллиативных пациентов трудоспособного возраста составила 18,2%. В СЗФО также выше доля пациентов старше трудоспособного возраста (76,7%), доля паллиативных пациентов в трудоспособном возрасте составила 23,3%; удельный вес пациентов, получивших стационарную помощь, в трудоспособном возрасте в ЮФО составляет всего 22,0%, в возрасте старше трудоспособного 78,0% пациентов; низкий удельный вес паллиативных пациентов трудоспособного возраста выявлен в ПФО (21,3%), в СФО (21,4%), доля пациентов старше трудоспособного возраста — 78,7 и 78,6% соответственно. Самый высокий удельный вес взрослых пациентов, получивших ПМП в условиях стационара и относящихся к категории трудоспособного возраста, зарегистрирован в СКФО, УФО и ДФО: 47,7; 41,8% и 32,3% соответственно; доля пациентов старше трудоспособного возраста в данных федеральных округах составила 52,3; 58,2 и 67,7% соответственно.

 

Рис. 6. Структура состава взрослых пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях в I квартале 2021 года (в % к итогу).

 

Для определения тяжести состояния пациентов, с которыми работают медицинские сестры отделений ПМП взрослым и сестринского ухода для взрослых, осуществляющие уход в стационарных условиях, было предложено оценить, с какими заболеваниями/состояниями чаще встречаются пациенты в их профессиональной деятельности (табл. 3).

 

Таблица 3. Основные группы заболеваний/состояний паллиативных пациентов, обеспеченных сестринским уходом в стационарных условиях (на 100 опрошенных).

Table 3. Main groups of diseases/conditions of patients requiring palliative care who received nursing care in inpatient settings (per 100 respondents)

Группы заболеваний/состояний	Встречаемость
	редко			часто			очень часто
	%	±m	95% ДИ	%	m	95% ДИ	%	m	95% ДИ
Различные формы злокачественных новообразований	4,1	±1,0	2,1–6,1	40,7	±2,4	35,9–45,5	55,2	±2,4	50,4–60,0
Органная недостаточность в стадии декомпенсации	31,7	±2,3	27,1–36,3	56,4	±2,4	51,6–61,2	11,6	±1,6	8,4–14,8
Тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения	19,6	±2,0	15,6–23,6	61,5	±2,4	56,7–66,3	18,9	±1,9	15,1–22,7
Тяжелые необратимые последствия травм	49,9	±2,5	44,9–54,9	45,7	±2,5	40,7–50,7	4,4	±1,0	2,4–6,4
Дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания	34,4	±2,3	29,8–39,0	52,5	±2,5	47,5–57,5	9,2	±1,4	6,4–12,0
Различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера в терминальной стадии	29,5	±2,2	25,1–33,9	61,8	±2,4	57,0–66,6	8,7	±1,4	5,9–11,5
Социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития	60,2	±2,4	55,4–65,0	34,4	±2,3	29,8–39,0	5,3	±1,1	3,1–7,5

 

Результаты исследования показывают (рис. 7, табл. 3), что ПМП в стационарных условиях получают пациенты с различными формами злокачественных новообразований (55,2%), пациенты, имеющие различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера (61,8%), и с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения (61,5%), с органной недостаточностью в стадии декомпенсации (56,4%) и с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания (52,5%).

 

Рис. 7. Распространенность основных групп заболеваний/состояний паллиативных пациентов, нуждающихся в профессиональном уходе медицинских сестер, в стационарных условиях (на 100 опрошенных).

 

Таким образом, пациенты, нуждающиеся в ПМП и получающие помощь в стационарных условиях, имеют тяжелые заболевания/состояния, требующие в основном ежедневного сестринского наблюдения и ухода.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного нами исследования показали, что возможность получения специализированной ПМП взрослым в стационарных условиях отличается в зависимости от места проживания. Так, обеспеченность населения паллиативными койками на 10 тыс. отличается по федеральным округам РФ почти в 2 раза: от 0,56 в СФО до 1,07 в СЗФО; обеспеченность населения койками сестринского ухода имеет еще большие различия: от 0,06 в СКФО до 1,48 в ЮФО. Это подтверждает необходимость повышения доступности ПМП для населения, что отражено в нормативных правовых документах и ранее представленных данных [1, 3, 6–8, 10, 11, 14, 24].

Анализ частоты госпитализации взрослых пациентов на паллиативные койки и койки сестринского ухода позволяет утверждать, что ПМП в условиях стационара востребована на всей территории страны. При этом частота госпитализации выше в тех федеральных округах, где выше обеспеченность населения койками соответствующего профиля, что подтверждается в других исследованиях, где отмечается значительный рост частоты госпитализации пациентов старше трудоспособного возраста на паллиативные койки и койки сестринского ухода [26].

По данным проведенного исследования, средняя длительность пребывания взрослого пациента на паллиативной койке в I квартале 2021 года в среднем по РФ составила 22,3 дня, а на койке сестринского ухода — 28,2 дня, что находит подтверждение в результатах других исследований [26]. Установленные значительные различия средней длительности пребывания взрослого пациента на паллиативной койке (от 13,8 дней в СКФО до 41,2 дня в ЦФО) и койке сестринского ухода (от 16,0 дней в УФО до 35,9 дня в СКФО) могут свидетельствовать о нерациональном использовании коечного фонда, что отмечается отечественными исследователями, указывающими также на необходимость дополнительного изучения этой проблемы [9].

Результаты исследования, проведенного на территории Воронежской области, указывают на снижение средней длительности пребывания пациента на паллиативной койке при выявленной стабильности данного показателя для коек сестринского ухода, [26, 27]. Однако исследование средней длительности пребывания пациента на паллиативной койке в динамике за период 2015–2018 гг. по статистическим материалам, имеющимся в свободном доступе [25], позволило предположить формирующиеся тенденции к увеличению продолжительности пребывания паллиативного пациента в стационаре, определяя потребности в увеличении числа коек сестринского ухода для пациентов, нуждающихся в долгосрочном уходе [9, 12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная система ПМП организована на территории РФ неравномерно, отмечается положительная динамика увеличения коечного фонда при снижении темпа роста и прироста паллиативных коек, при этом данный вид медицинской помощи в современных условиях становится все более востребованным.

Обеспеченность койками сестринского ухода значительно варьирует в федеральных округах РФ.

Частота госпитализации взрослых паллиативных пациентов выше в федеральных округах с более высоким показателем обеспеченности населения койками сестринского ухода, что подтверждает востребованность сестринского ухода при оказании ПМП. Паллиативные пациенты, находящиеся в стационарных условиях, имеют тяжелые заболевания/состояния, требующие в основном ежедневного сестринского ухода.

Средний койко-день на койке сестринского ухода за I квартал 2021 года составил 28,2 дня, что подтверждает потребность в долгосрочном уходе. В структуре взрослых пациентов, получивших специализированную ПМП на койках сестринского ухода, преобладают лица старше трудоспособного возраста, имеющие снижение функциональной активности, с недостаточностью самостоятельного ухода, нуждающиеся в круглосуточном сестринском долгосрочном уходе.

Важным направлением развития ПМП на территориях федеральных округов может стать совершенствование оказания ПМП на койках сестринского ухода, включая эффективную выявляемость и маршрутизацию нуждающихся пациентов. Развитие данного направления ПМП позволит снизить нагрузку на специалистов первичной медико-санитарной помощи и организовать эффективный маршрут пациентов внутри системы специализированной ПМП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: Н.А. Касимовская, Н.С. Гераськина — концепция и дизайн исследования; Н.С. Гераськина — сбор и обработка материала; Н.А. Касимовская, Д.В. Невзорова, Н.С. Гераськина — написание текста; Н.А. Касимовская, Д.В. Невзорова — редактирование.

Author’s contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. N.A. Kasimovskaya and N.S. Geraskina, study concept and design; N.S. Geraskina, collection and processing of data; N.A. Kasimovskaya, D.V. Nevzorova, and N.S. Geraskina, text writing; N.A. Kasimovskaya and D.V. Nevzorova, text editing.

About the authors

Nataliya A. Kasimovskaya

Sechenov Fist Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: kasimovskaya_n_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-1046-4349
Scopus Author ID: 57202926192
ResearcherId: AAK-5352-2020

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant professor

Russian Federation, Mosсow

Diana V. Nevzorova

Sechenov Fist Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: nevzorova_d_v@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-8821-2195

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant professor

Russian Federation, Mosсow

Natalya S. Geraskina

Sechenov Fist Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: geraskina_n_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-7018-2688
Scopus Author ID: 57222372994
ResearcherId: AAB-4619-2019

assistant lecturer

Mosсow

References

Supplementary files