THE ORGANIZATION OF CARE OD WOMEN WITH POSTNATAL DEPRESSION ACCORDING TO SURVEY OF MEDICAL STUDENTS

Full Text

Введение Проблема выявления и лечения депрессивных состояний остается одной из актуальных в современной медицине, так как повсеместно отмечается стойкая тенденция к возрастанию числа страдающих данной формой психической патологии [3, 8, 10, 11]. Период беременности и родов является для женщин уязвимым в плане развития депрессии, особенно в перио ды, предшествующие родам и 6 нед после них [6, 7]. Послеродовая депрессия (ПД) развивается у 10—20% женщин. Показатель может превышать 25% у женщин, имевших предшествующий эпизод ПД [4, 9]. Распространенность депрессивных состояний во время беременности составляет 12,4%, в послеродовом периоде — 9,6%, показатели кумулятивной заболеваемости — соответственно 2,2 и 6,8% [5]. Несмотря на доступность и эффективность выявления, ПД плохо диагностируются [1]. В частности, одной из возможных причин может быть малая осведомленность, отсутствие надежных средств диагностики [4]. Поэтому необходимо внедрять исследования, способствующие самопознанию и диагностике ПД, которые должны проводить врачи непсихиатрических специальностей [3, 6]. Пристальное внимание этому вопросу должно уделяться уже на додипломном уровне образования [10, 11]. Рекомендуется повышать уровень психиатрической грамотности, используя в обучении пациентов ситуационные задачи с классической клинической картиной депрессии (“standardized patients”) и в процессе тренинговых занятий [12]. Цель работы — определение уровня знаний о ПД и методах ее лечения у студентов-медиков разных курсов (изучавших и неизучавших психиатрию) и специальностей. Опрошено 500 студентов (76 юношей, 424 девушки) медицинского факультета Чувашского государственного университета. На младших курсах учились 202 человека, на старших — 298; по специальности “лечебное дело” — 278, “педиатрия” — 91, “стоматология” — 131. Использовали клиническую ситуацию (вигнет) A. Buist и соавт. [6] и 15 вопросов к ней: 30-летняя Мария с беременностью 29 нед первым ребенком выглядит печальной, грустной, перестала спать, потеряла интерес к работе и любимым занятиям. Очень волнуется, справится ли с новорожденным и сможет ли быть хорошей матерью. Муж считает, что она “не в себе”. После родов в течение 6 нед плачет каждый день и практически не спит ночью, излишне беспокоится о ребенке, своем материнстве, говорит о своей смерти. 1. Что случилось с Марией? 2. Как ей помочь? Ей можно рекомендовать (5 — она станет здоровой, 4 — очень поможет, 3 — поможет, 2 — мало поможет, 1 — не поможет; выбрать один ответ): 3. Физическую активность, йогу — 5, 4, 3, 2, 1; 4. Консультации (семейные, по телефону) — 5, 4, 3, 2, 1; 5. Полностью отказаться от алкоголя, использовать специальную диету — 5, 4, 3, 2, 1; 6. Больше общаться с семьей, друзьями, мужем — 5, 4 3 2 1· 7. Посещать группу самопомощи, читать специальную литературу — 5, 4, 3, 2, 1; 8. Обратиться к врачам: семейному/акушеру-гинеко-логу/психиатру — 5, 4, 3, 2, 1; 9. Нанять сиделку, няню — 5, 4, 3, 2, 1; 10. Проконсультироваться у “бабки”, целителя, экстрасенса — 5, 4, 3, 2, 1; 11. Электросудорожную терапию — 5, 4, 3, 2, 1. По моему мнению, ей поможет назначение (5 — она станет здоровой, 4 — очень поможет, 3 — поможет, 2 — мало поможет, 1 — не поможет; выбрать один ответ): 12. Витаминов, минералов, пищевых добавок — 5, 4, 3, 2, 1; 13. Седативных препаратов — 5, 4, 3, 2, 1; 14. Антидепрессантов — 5, 4, 3, 2, 1; 15. Анальгетиков, антибиотиков, “антипсихотиков” — 5, 4, 3, 2, 1. Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью χ2-распределения (таблица 2 х 2). Когда один или несколько показателей были меньше 4, использовали поправку Йейтса. Правильно квалифицировали состояние как ПД 66,3% студентов. Те, кто изучал психиатрию, делали это намного чаще тех, кто не был знаком с учебным материалом по данному предмету (83,2% против 52,9%; χ2 = 4,03; р < 0 ,001). Среди неправильных ответов (22,3%) преобладали различные психологические и медицинские заключения: стресс, срыв, кризис беременной, роженицы, напряжение, беспокойство, послеродовой синдром, гормональная дисфункция, токсикоз, синдром эмоционального выгорания и др. Из ошибочных психических расстройств (11,4%) чаще всего указывались: послеродовой психоз (3%), депрессивный невроз (2,8%), пограничное состояние (1,2%), шизофрения (1%) и др. (МДП, апатия, инсомния, “истерика”). Чаще всего (30,6%) респонденты рекомендовали консультацию психолога. Как видно из табл. 1, студенты старших курсов достоверно чаще (p < 0,001) советовали обратиться за помощью к психиатру, психотерапевту, назначить антидепрессанты, электросудорожную терапию (ЭСТ), психотерапию. Незнакомые с психиатрией студенты отдавали предпочтение психологу и специалисту (p < 0,001). Как видно из табл. 2, 93% респондентов считали эффективной мерой общение Марии с семьей, друзьями, мужем. После знакомства с психиатрией достоверно увеличивалась доля респондентов, рекомендовавших консультации у врача-психиатра, — с 84,6 до 91,8% (χ2 = 5,92;p < 0,01). Таблица 1 Рекомендуемые студентами мероприятия по вигнету (в %) Как помочь Марии? Все студенты Изучавшие психиатрию Неизучавшие психиатрию χ2 p Направить к: психологу 30,6 19,1 39,6 24,5 < 0,001 психиатру 14,8 22,7 8,6 19,5 < 0,001 психотерапевту 18,0 31,4 7,5 47,5 < 0,001 специалисту 24,8 2,7 42,1 102,6 < 0,001 врачу 3,2 1,8 4,3 3,28 НД Назначить: антидепрессанты 14,8 30,5 2,5 76,3 < 0,001 другие психотропные средства 0,6 1,4 — 1,9 НД гормоны 1,2 1,4 1,1 0,01 НД травы, чаи, настойки 0,4 0,9 — 0,8 НД психотерапию 2,4 4,5 0,7 6,171 0,01 ЭСТ 1,4 3,2 — 6,877 0,01 Примечание. Здесь и в табл. 2: НД — недостоверно. Рекомендации, даваемые студентами при ПД (в %) Таблица 2 Рекомендации Все студенты Изучавшие психиатрию Неизучавшие психиатрию Физическая активность, йога 73,0 66,4 78,2 8,778 0,003 Семейные консультации 77,2 70,0 82,9 11,570 < 0,001 Специальная диета 51,2 44,1 56,8 7,946 0,004 Общение с семьей, друзьями, мужем 93,0 91,8 93,9 0,8 НД Группа самопомощи, чтение спецлитературы 66,6 62,3 70,0 3,30 НД Нанять сиделку, няню 34,0 35,0 33,2 0,2 НД Консультация у “бабки”, целителя, экстрасенса 7,6 3,6 10,7 8,788 0,003 Направить к семейному врачу 55,0 42,3 65,0 25,7 < 0,001 Направить к акушеру-гинекологу 41,6 30,0 50,7 21,7 < 0,001 Направить к психиатру 87,8 91,8 84,6 5,921 0,01 Т аблица 3 Оценка студентами эффективности использования ЭСТ и различных лекарственных средств при ПД (в %) Лечение Все студенты Изучавшие психиатрию Неизучавшие психиатрию χ2 p ЭСТ 19,0 29,5 10,7 28,4 < 0,001 Витамины, минералы, добавки 56,6 21,2 63,2 11,333 < 0,001 Седативные средства 62,6 78,6 50,0 43,1 < 0,001 Антидепрессанты 74,4 92,3 60,4 65,8 < 0,001 Анальгетики, антибиотики 14,4 9,1 18,6 8,983 0,002 Студенты младших курсов определено отдавали предпочтение неэффективным мероприятиям при ПД, таким как физическая активность, йога (p < 0,003), семейные консультации (p < 0,001), специальная диета (p < 0,004). Они чаще выбирали врачей общей практики (p < 0,001) и акушеров-гинекологов (p < 0,001); 10,7% считали полезными консультации у “бабки”, целителя, экстрасенса (у старшекурсников таких ответов было 3,6%; p < 0,003). Как видно из табл. 3, студенты, изучавшие психиатрию, намного чаще (p < 0,001) правильно оценивали эффективность при лечении ПД ЭСТ, антидепрессантов и седативных препаратов. На младших курсах явно чаще преувеличивали пользу от витаминов, минералов, пищевых добавок (p < 0,001) и других лекарств (p = 0,002). После завершения изучения всего курса психиатрии (два семестра) число рекомендующих лечение ПД у психотерапевта увеличивалось с 24,8 до 50,9% (χ2 = 13,01; p < 0 ,01). Студенты, знакомые только с общей психопатологией (симптомы и синдромы психических расстройств; один семестр обучения), явно отдавали предпочтение консультации разбираемой больной у врача-психиатра (90,3% против 67,3%; χ2 = 16,74; p < 0,01). Сравнение студентов II и IV курсов стоматологического факультета, не изучавших психиатрию, показало, что старшекурсники чаще правильно указывали в своих ответах ПД (56,4% против 35,8%; χ2 = 5,34; p < 0,02) и склонялись к направлению больной к психиатру (92,3% против 77,3%; χ2 = 5,95;p < 0,01). Однако они явно преувеличивали эффективность психотерапии (15,4% против 3,8%; χ2 = 5,75;p < 0,02), пользу от консультации у врача общей практики (92,3% против 64,2%; χ2 = 16,20; p < 0,001) и акушера-гинеколога (91,0% против 30,2%; χ2 = 52,3;p < 0,001). Опрос студентов показал относительно низкий уровень идентификации ПД. С возрастом (на старших курах) и после прохождения курса психиатрии знания о депрессии у студентов существенно повышались, уменьшалось число ошибок и необоснованных рекомендаций. Однако после изучения частной психиатрии увеличилось число лиц, отдающих предпочтение психотерапии при лечении ПД, чего не наблюдалось после преподавания общей психопатологии. Как известно, врач-психотерапевт — это специалист, подготовленный в первую очередь в области диагностики и лечения пограничных психических расстройств (невротических, стрессовых, соматоформных и др.). Главной причиной этих расстройств являются различные стрессовые ситуации с формированием характерного внутри- и межличностного конфликта. В описанном примере отсутствуют указания на психогению, состояние характеризуется затяжным течением, клинические проявления которого выходят за рамки пограничной психической патологии. Поэтому мы считаем не вполне корректным квалифицировать как невроз описанное в вигнете состояние и рекомендовать лечение у психотерапевта. Схожие тенденции просматривались в одном зарубежном исследовании, в котором студенты ошибочно главной причиной эндогенной депрессии считали повторные психотравмирующие ситуации [8]. В другой работе при сравнении студентов-медиков Китая и Австралии было установлено, что первые намного реже указывали такие физиологические и соматические признаки депрессии, как нарушение сна, постоянное чувство усталости. Студенты из Австралии достоверно чаще по сравнению с их однокурсниками из Китая называли характерными жалобы на безрадостность, угнетенность, неуверенность, ощущение собственной никчемности [10]. В нашем исследовании самой частой была рекомендация обратиться к психологу (30,6%). Студенты-медики из Китая такой совет давали в 89% случаев, из Австралии — в 56,2%; к психиатру рекомендовали обратиться соответственно 14,8%* против 76,2 и 48,1%; врачу общей практики — 55,0% против 82,3 и 65,9%. : Результаты настоящего исследования. X Респонденты, кроме того, советовали обратиться к социальному работнику в 27,0 и 13,1% случаев, в благотворительные организации — в 12,3 и 2,3% [10]. Описанные расхождения можно объяснить различными социокультурными и психологическими особенностями стран, различиями учебных программ [1]. Получило подтверждение недостаточное знакомство студентов с ЭСТ, основным показанием которой являются выраженные и затяжные депрессивные состояния. В нашем предыдущем исследовании из 563 студентов-медиков 57,9% что-либо знали или слышали о таком виде лечения. Конкретные психические расстройства для назначения ЭСТ назвали 23,6%, однако депрессивные состояния встречались всего в 3,9% ответов [2]. Настоящее исследование актуализировало проблему не только диагностики ПД, но и тактики лечения [7]. Большей четкости требуют разграничения компетентности психолога, врача-психотерапевта и врача-психиатра, а также круг профессиональных обязанностей врача общей практики, врача акушера-гинеколога при выявлении женщин с ПД. В зарубежных исследованиях эти задачи наиболее эффективно решаются, когда обучение включает теорию, практику, самостоятельную работу студентов («self-directed learning”) и другие формы обучения (участие в опросах населения о депрессии и анализ полученных результатов, тренинговые занятия, просмотр учебных видеофильмов). Такое преподавание формирует лучшую осведомленность о депрессивных состояниях, тактике лечения и исходе, глубокое усвоение учебного материала, способствует преодолению (уменьшению) негативного отношения к депрессивным больным [11]. Заключение Проведенное исследование отчетливо показало, что изучение психиатрии повышает показатели распознавания ПД будущими врачами, а их рекомендации на старших курсах становятся более квалифициро ванными и обоснованными. Высокая доля выбранных студентами неэффективных мероприятий может быть скорректирована в первую очередь путем более углубленного изучения доказательной медицины, клинической фармакологии, психологии и психотерапии. На последипломном уровне обучения (курсах усовершенствования) вопросам ранней диагностики психических расстройств должно отводиться определенное время, достаточное для повторения и усвоения знаний по наиболее распространенной психической патологии.

About the authors

A. V Golenkov

I.N. Ulyanov Chuvash state university

Email: golenkovav@inbox.ru

A. V Filonenko

I.N. Ulyanov Chuvash state university

References

Supplementary files