EFFECTIVENESS OF GLUTEUS MAXIMUS FASCIA PLASTY FLAP FOR CLOSURE OF WOUND IN SURGICAL TREATMENT OF PILONIDAL DISEASE

Full Text

Введение Заболеваемость эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) составляет 26 случаев на 100.000 населения, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 15-30 лет с преобладанием мужского пола над женским в соотношении 3:1 [1-3]. Несмотря на множество предложенных вариантов оперативных вмешательств, частота рецидивов заболевания остаётся высокой (до 42%), что приводит к удлинению сроков лечения, длительной нетрудоспособности, сложному возвращению к нормальной ежедневной активности и ухудшению качества жизни [4-6]. Одной из проблем хирургического лечения является необходимость ликвидации дефекта мягких тканей после иссечения ЭКХ. Были предложены различные варианты пластики образовавшегося дефекта мобилизованными или ротированными лоскутами на питающей ножке, при которых происходит смещение межъягодичной борозды от срединной линии латерально [6-8]. Результаты метаанализа Enriquez-Navascues и соавт. (2014 г.) на примере 25 рандомизированных исследований, общее число пациентов 2949, свидетельствуют о том, что частота послеоперационных осложнений и рецидивов значимо ниже при хирургическом лечении с ликвидацией межъягодичной борозды [9]. Однако срединный доступ обеспечивает лучший косметический эффект, так как послеоперационный рубец располагается по средней линии в межъягодичной борозде. В отдельных работах предлагают модифицировать срединный доступ путём мобилизации фасциальных лоскутов больших ягодичных мышц, что позволяет сохранить межъягодичную борозду, снизив при этом частоту рецидивов заболевания и риск расхождения краёв раны в послеоперационном периоде при активизации больного [10]. Однако эффективность применения модифицированного срединного доступа с мобилизацией фасций больших ягодичных мышц недостаточно освещена в современной литературе. Цель исследования - сравнить непосредственные и отдалённые результаты разработанного метода пластики операционной раны фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц и срединного закрытия раны после иссечения ЭКХ. Материал и методы Для формирования выборки использована проспективно собираемая база данных пациентов, находившихся на лечении в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и отделении колопроктологии ФГБУ Российский научный центр хирургии им.акад. Б.В. Петровского. Для ретроспективного анализа отобраны пациенты, соответствующие следующим критериям включения: наличие хронического первичного или рецидивного ЭКХ; отсутствие вторичных отверстий; выполнение планового радикального хирургического вмешательства. В исследование не вошли пациенты, имеющие острый абсцесс крестцово-копчиковой области. Для проведения исследования из полученной выборки пациентов в 1-ю группу включены пациенты, которым после иссечения ЭКХ выполняли пластику дефекта мягких тканей по методике, разработанной в клинике [11]. Во 2-ю группу вошли пациенты, которым было выполнено иссечение ЭКХ с первичным ушиванием раневого дефекта наглухо. Всем пациентам на дооперационном этапе проводили УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области и рутинные предоперационные обследования: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Хирургическая тактика у всех пациентов заключалась в иссечении ЭКХ и ушивании послеоперационной раны. Первым этапом производилось иссечение единым блоком кожи и подкожно-жировой клетчатки до крестцовой фасции. Далее в 1-й группе производился пластический этап: мобилизация наружных листков фасциальных влагалищ, покрывающих медиальные края больших ягодичных мышц от уровня прикрепления к крестцу в латеральном направлении на всем протяжении длины раны с последующей тракцией и сшиванием контрлатеральных мобилизованных фасциальных лоскутов по средней линии (группа ПФЛ - пластика фасциальными лоскутами). Во 2-й группе производилось послойное ушивание (ПУ) раны наглухо (группа ПУ). Дренирование с помощью системы активной аспирации применяли не у всех пациентов, а только по решению оперирующего хирурга. Оценивали интра-, послеоперационные показатели и отдалённые результаты. На интраоперационном этапе анализ проводился по следующим параметрам: длительность оперативного вмешательства, объём кровопотери, наличие интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде сравнение проведено по следующим критериям: послеоперационный койко-день, наличие послеоперационных осложнений. Осложнения были сгруппированы согласно классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo [12]. В отдалённом периоде прослежены результаты по следующим параметрам: время заживления раны с полной эпителизацией, рецидивы заболевания, а также удовлетворённость пациента косметическим эффектом по шкале от 0 до 10, где 0 - неудовлетворительно, 10 -отлично. При этом рецидивом заболевания считали одно или сочетание нескольких условий: возобновление клинической картины ЭКХ через 6 и более месяцев после операции; повторное образование отверстий в межъягодичной складке через 6 мес и более после оперативного вмешательства; хроническая незаживающая рана в течение 6 мес после оперативного вмешательства; наличие остаточной полости в месте операции по данным УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области через 6 мес или более. Были использованы следующие методы статистической обработки: прямое сравнение средних величин и стандартного отклонения, U-критерий Манна-Уитни для сравнения выборок параметров между 1-й и 2-й группами, корреляционный анализ с оценкой коэффициента корреляции Пирсона r, при этом при значении > 0,7 корреляция считалась сильной, при значении 0,7 > r > 0,5 - средней, а при значении r < 0,5 - слабой. Статистически достоверным результат признаётся при значении p менее 0,05. Результаты За период с октября 2007 по июнь 2016 г. вышеуказанным критериям соответствовали 60 пациентов. В 1-ю группу включено 28 пациентов, которым после иссечения выполнили пластику раны мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц (группа ПФЛ). Во 2-ю группу отобрано 32 пациента, которым было выполнено иссечение ЭКХ с первичным ушиванием раневого дефекта наглухо (группа ПУ). Соотношение мужчин и женщин составило 53:7, средний возраст больных на момент оперативного лечения составил 26,4 ± 1,5 и 31,2 ± 1,8 года в группах ПФЛ и ПУ соответственно. У 16 (27%) пациентов хирургическое вмешательство было выполнено по поводу рецидивного ЭКХ после ранее выполненного иссечения ЭКХ, из них в группу ПФЛ вошло 10 пациентов, в группу ПУ - 6 больных (р=0,14). Оставшиеся 44 (73%) пациента были оперированы по поводу первичного ЭКХ. Длительность оперативных вмешательств в группах ПФЛ и ПУ значимо не различалась и составила 41,9 ± 4,0 и 37,3 ± 3,1 мин соответственно (р=0,4), равно как и средний объём кровопотери - 6,9 ± 0,5 и 8,3 ± 1,6 мл соответственно (р=0,2). Интраоперационных осложнений не отмечено ни у одного пациента. Дренирование с помощью системы активной аспирации применялось одинаково часто: в группе ПФЛ у 2 (7,1%) человек и в группе ПУ у 4 (12,5%) больных (р=0,5). Средний срок планового пребывания в стационаре после операции также значимо не отличался (11,8± 1,3 и 9,1 ± 1,0 сут соответственно, р=0,14). Послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (I степень согласно классификации Clavien-Dindo), отмечены у трёх пациентов: в одном наблюдении в группе ПФЛ и в двух - в группе ПУ. На фоне проведения антибактериальной терапии и ежедневных перевязок с растворами антисептиков нагноение было полностью купировано. Повторное оперативное вмешательство в условиях операционной не потребовалось ни в одном наблюдении. В отдалённом периоде прослежены все пациенты. Средний срок прослеженности составил 20,7 ± 3,2 и 53,8 ± 6,5 мес в 1-й и 2-й группах соответственно. Срок до полного заживления раны значимо не различался в группах ПФЛ и ПУ (1,2 ± 0,2 и 1,5 ± 0,4 мес соответственно, р=0,37). Рецидивы заболевания отмечены у 8 (13%) больных. В группе ПФЛ выявлен 1 рецидив по типу хронической незаживающей раны (3,6%). Среди больных после первичного ушивания раны наглухо отмечено значимо большее число рецидивов заболевания (n=7, 21,9%, р=0,04): у пяти больных возобновилась клиническая картина ЭКХ и у двух имелась хроническая незаживающая рана. Всем больным с рецидивом заболевания было выполнено повторное оперативное вмешательство. Оценка удовлетворённости косметическими результатами после первичного хирургического вмешательства значимо не различалась у больных, перенёсших операцию с ПФЛ и ПУ (8,8 ± 0,3 и 7,8 ± 0,6 баллов соответственно, p=0,9), что, вероятно, связано с расположением послеоперационного рубца по срединной линии в межъягодичной борозде. Однако у пациентов, которым было выполнено повторное оперативное вмешательство, удовлетворённость видом послеоперационного шва резко снижена (9,2 ± 0,1 и 2,3 ± 0,3 у пациентов без и с рецидивом заболевания, p < 0,001), что значимо подтверждается результатом корреляционного анализа (r=-0,94; p < 0,001). Обсуждение Единственным радикальным методом лечения ЭКХ остаётся хирургический. Оптимальный метод при этом должен быть технически простым в исполнении, легко переносимым больными, сопровождаться минимальным сроком госпитализации, а также обеспечивать раннее возвращение к нормальной ежедневной активности и к трудовой деятельности и иметь приемлемые косметические последствия. Несмотря на большое количество описанных хирургических приёмов, начиная с малоинвазивных методик и заканчивая различными вариантами пластик, в настоящее время не существует золотого стандарта оперативного лечения данного заболевания. Проведенное нами исследование позволило установить, что разработанная методика пластики дефекта мягких тканей крестцово-копчиковой области, образующегося после иссечения ЭКХ, с помощью мобилизованных фасциальных лоскутов больших ягодичных мышц сопровождается низкой частотой рецидивов заболевания и характеризуется хорошими косметическими результатами. Вероятно, это связано с отсутствием излишнего натяжения швов в области послеоперационной раны, что является принципиальным отличием данного метода от техники послойного ушивания раны по срединной линии. Несомненным преимуществом разработанного хирургического метода является возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде и возвращение к обычной жизни. Недостатком данного исследования является ретроспективный характер и относительно малая выборка пациентов. Приведён опыт лечения пациентов на базе одного специализированного колопроктологического центра. Для получения наиболее точных результатов требуется выполнение рандомизированного мультицентрового исследования. В настоящее время одной из наиболее значимых публикаций о хирургическом лечении ЭКХ является метаанализ McCallum и соавт. (2008 г.). В этой работе собраны данные 18 рандомизированных исследований, в шести из которых проводится сравнение срединного доступа с пластическими методиками, с общей популяцией 1573 пациента, оперированных с 1950 по 2006 г. Основные выводы этого исследования были следующие: статистически значимо меньшие частота рецидивов, послеоперационных осложнений (в частности, нагноения и расхождения краёв послеоперационной раны), время заживления дефекта с полной эпителизацией, длительность пребывания в стационаре наблюдались при иссечении ЭКХ с ликвидацией межъягодичной борозды пластическими методами. Однако при анализе отдельных исследований, включённых в метаанализ, следует отметить, что в них наблюдается гетерогенность методов пластики дефекта мягких тканей, которые сравнивают с ушиванием раны наглухо, в связи с чем невозможно полноценно провести анализ болевого синдрома, оценку косметических результатов и качества жизни пациента. При этом в данной работе не описывается методика пластики мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц [13]. Метаанализ J. Enriquez-Navascues и соавт. (2014 г.), включающий результаты 25 рандомизированных исследований с общей популяцией 2949 пациентов, оперированных с 1977 по 2013 г., демонстрирует похожие результаты: статистически значимо большая частота рецидивов, послеоперационного нагноения и расхождения краёв раны, длительное время возвращения к трудовой деятельности при срединном ушивании раны наглухо [9]. Однако в этой работе также нет данных о методике с пластикой мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц. При непосредственном изучении исследований, включённых в метаанализ, следует отметить, что только в двух работах оценивается удовлетворённость пациентов косметическим результатом после выполненного оперативного вмешательства [14, 15] и болевой синдром по визуально-аналоговой шкале [14, 16]. Лишь одно ретроспективное исследование посвящено оценке результатов применения модифицированного срединного доступа с мобилизацией фасциальных лоскутов больших ягодичных мышц в сравнении со срединным ушиванием раны наглухо. Работа S.Arslan и соавт. (2016 г.) проведена по принципу случай-контроль и включала 54 пациента, которым был выполнен пластический этап с помощью мобилизованных фасциальных лоскутов фасций больших ягодичных мышц, и 44 пациента группы сравнения со срединным ушиванием раны наглухо. Частота рецидивов составила 4,1%, причём в основной группе рецидивов не наблюдалось. Кроме того, отмечена значимо меньшая частота расхождения послеоперационных швов, послеоперационных осложнений и большее время оперативного вмешательства в группе, где выполнялся пластический этап. Однако в данной работе не проводится оценка удовлетворённости косметическим результатом после выполненного оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери [10]. Как показало наше исследование, не было обнаружено значимых различий во времени оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотере, возникновения послеоперационных осложнений, продолжительности послеоперационного койко-дня между группами с пластикой дефекта мягких тканей и без таковой. Кроме того, продемонстрирована высокая удовлетворённость пациентов косметическим результатом после выполненных оперативных вмешательств обеих группах, что связано с расположением послеоперационного рубца по срединной линии, в межъягодичной борозде. Только 8 (13,3%) человек, которым в связи с развитием рецидива заболевания потребовалось повторное оперативное вмешательство, оценили косметический результат как неудовлетворительный. Наш опыт свидетельствует о том, что выполнение пластического этапа мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц технически возможно и не приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений. Применение данной методики сопровождается значимо меньшей частой рецидивов заболевания и соответственно может рассматриваться в качестве предпочтительной альтернативы срединному ушиванию раны после иссечения ЭКХ. Значимое снижение качества жизни при развитии рецидива заболевания позволяет рекомендовать метод ушивания раны с мобилизацией фасциальных лоскутов как более предпочтительный с точки зрения пациента и хирурга. Однако для окончательной оценки преимуществ предложенного метода требуется проведение проспективного рандомизированного исследования. Заключение Выполнение пластического этапа мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц после иссечения ЭКХ не приводит к росту числа интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями с ушиванием раны наглухо. Применение данного метода пластики позволяет минимизировать вероятность рецидива заболевания и обеспечить высокую удовлетворённость пациента косметическим результатом после выполненного оперативного вмешательства. Таким образом, выполнение пластики мобилизованными фасциальными лоскутами больших ягодичных мышц может быть рекомендовано к применению при оперативном лечении ЭКХ.

About the authors

Yury E. Kitsenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kitsenko@kkmx.ru
assistant professor, Department of surgery, faculty of preventive medicine “I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)”, 119991, Moscow, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

D. D Shlyk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

I. A Tulina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

D. R Markaryan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

P. V Tsarkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files