CHARACTERISTICS ASSOCIATED WITH LONG-TERM MAINTENANCE OF SINUS RHYTHM AFTER PULMONARY VEINS ISOLATION

Full Text

Введение Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой наджелудочковой тахиаритмией. Распространенность ФП в Российской Федерации за последние 8 лет увеличилась на 44% и составляет 2536 на 100 тысяч населения [1]. В связи с невысокой эффективностью и потенциальными проаритмическими эффектами медикаментозной терапии катетерная изоляция легочных вен (ЛВ) в настоящее время является эффективной стратегией контроля ритма и может быть выполнена в качестве первой линии терапии у отдельных пациентов [2]. В России и странах Западной Европы зафиксирован значительный рост количества данных операций [3]. К сожалению, положительные результаты данных операций в большинстве случаев не превышают 70% в первый год и 32% при наблюдении более 10 лет [4, 5]. Эффективность катетерной изоляции ЛВ оценивается продолжительностью удержания синусового ритма в послеоперационном периоде и связана не только с техникой процедуры, но и с исходными клиническими характеристиками пациента. В связи с этим нами предпринята попытка выявить факторы, ассоциированные с длительным удержанием синусового ритма при катетерной изоляции ЛВ. Материал и методы В данное проспективное исследование включено 109 пациентов. Всем пациентам однократно выполнена катетерная изоляция ЛВ: криобаллонная (n=31; 28,4%), традиционная радиочастотная (n=34; 31,2%) и робот-ассистированная (n=44; 40,4%) с помощью робот-системы Sensei X. При выявлении типичного истмус-зависимого трепетания предсердий (n=23; 21,1%) выполнялась радиочастотная абляция кавотрикуспидального истмуса. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Медиана продолжительности приема антиаритмической терапии (ААТ) составила 30 месяцев, интерквартильный размах: 25% - 12 месяцев; 75% - 60 месяцев. У всех пациентов в анамнезе зафиксирована ее неэффективность. Ранее 33% пациентов принимали ААТ I класса (пропанорм, лаппаконитина гидробромид), 43% принимали терапию III класса (амиодарон, соталол) и 24% имели опыт приема комбинации I и III класса. Предоперационное обследование включало в себя выполнение мультиспиральной компьютерной томографии - ангиографии левого предсердия (ЛП) и ЛВ (Brilliance iCT, Phillips Healthcare, Нидерланды) для определения топографической анатомии и диаметров ЛВ, трансторакальную эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию и стандартную лабораторную диагностику. Насосная функция ЛП зависит от электрической активации и электромеханической связи предсердий и определяется как время между началом электрической и механической активации. Для определения данного параметра выполнялась эхокардиография в режиме тканевой допплерографии с ЭКГ синхронизацией. Были определены интервалы между P-волной на ЭКГ и волной A’ (максимальная скорость диастолического наполнения желудочков в систолу предсердий) на септальной и латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в миллисекундах: ◆интервал P-A(старт) - от начала зубца P на ЭКГ до начала волны A’; ◆интервал P-A(пик) - от начала зубца P на ЭКГ до пика волны A’; ◆интервал P-A(общий) - от начала зубца P на ЭКГ до окончания волны A’ (рис. 1). Внутрипредсердная диссинхрония рассчитывалась как разница между значениями P-A(старт) латеральный и P-A(старт) септальный. Критерии включения в исследование: ◆наличие документированных эпизодов ФП, сопровождающихся клинической симптоматикой; ◆неэффективность оптимальной ААТ (препаратов IС, III группы); ◆подписанное информированное согласие на выполнение хирургического вмешательства. Критерии невключения в исследование: ◆постоянная форма ФП; ◆индексированный объем ЛП более 75 мл/м2; ◆фракция выброса ЛЖ менее 50%; ◆тяжелая экстракардиальная патология; ◆тромбоз полостей сердца; ◆врожденные и приобретенные пороки сердца. Рецидивирование ФП после операции регистрировалось с помощью ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, которое выполнялось всем пациентам через 2, 6, 12 месяцев после операции. «Слепой» период наблюдения составлял два месяца после операции, в течение которого пациент продолжал принимать ААТ (IС и/или III групп), c её последующей отменой. В этот период эпизоды ФП не расценивались как «неэффективность процедуры» [6]. Период наблюдения пациентов составил 12 месяцев. Нормальность распределения значений признаков проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Поскольку распределение всех исследуемых количественных признаков отличалось от нормального, при статистических расчетах использовались непараметрические критерии. Количественные показатели представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Для проверки равенства медиан нескольких выборок использовался критерий Краскела-Уоллиса. Для проверки различий между двумя выборками парных измерений использовался критерий Вилкоксона. Анализ отдаленной кумулятивной свободы от рецидивирования ФП осуществлялся по методу Каплана-Мейера, различия между кривыми выживаемости определялись с помощью логранг-критерия. При проверке статистических гипотез принимался 5-процентный уровень значимости. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась, если вероятность ошибочно ее отвергнуть не превышала 5% (p<0,05). Результаты Катетерная изоляция ЛВ была успешно проведена у всех участников исследования. Одна больная была исключена из исследования в связи с развившимся острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу через два месяца после операции. Остальные пациенты были обследованы через 6 и 12 месяцев. Больные разделены на две группы в зависимости от эффективности операции: ◆Группа I - пациенты, удерживающие синусовый ритм (СР) (61 человек; 56,5%) в течение 12 месяцев. ◆Группа II - больные с рецидивом ФП (47 человек; 43,5%). Характеристика групп представлена в табл. 2. Выполнялся анализ немодифицируемых факторов, клинико-лабораторных данных, показателей МСКТ -ангиографии ЛП и ЛВ и эхокардиографии. Различия эффективности интервенционного лечения в зависимости от пола, медианы возраста, типа ФП, медианы продолжительности заболевания, лабораторных и других показателей оказались статистически не значимы. Частота встречаемости артериальной гипертонии (АГ) среди пациентов, удерживающих СР, составила 71,9%, среди не удерживающих - 90,4%. Различия частоты удержания/неудержания СР в зависимости от АГ оказались статистически значимы (p=0,015). В соответствии с полученными данными шансы возникновения рецидива ФП среди пациентов с АГ в 3,6 раза выше, чем среди больных без данного сопутствующего заболевания (95% ДИ: 1,03-9,07). Наличие АГ было ассоциировано с большей вероятностью рецидивирования ФП в отдаленном периоде (рис. 2). Катетерная изоляция ЛВ выполнялась как при СР (n=88; 81%), так и при ФП (n=21; 19%). Проведение операции при ФП среди пациентов, вошедших через 12 месяцев в группу I, составила 10,5%, в группу II - 28,8%. Различия частоты удержания/неудержания СР в зависимости от ритма в момент выполнения операции оказались статистически значимы (p=0,015). Выявлено, что шансы возникновения рецидива среди пациентов, которым операция выполнялась при ФП в 3,4 раза выше, чем у больных, которым процедура проводилась при СР (95% ДИ: 1,22-9,72). Отмечено, что выполнение операции при СР продемонстрировало большую кумулятивную свободу от рецидивирования ФП в течение года (p=0,042) (рис. 3). Среди пациентов, которым удалось выполнить оценку внутрипредсердной проводимости, в группу I вошло 44 пациента, в группу II - 34 пациента. Медиана времени интервала P-A(старт) септальный у всех пациентов составила 50 мс (интерквартильный размах: 25% - 37 мс; 75% - 65 мс). В группе II продолжительность интервала P-A(старт) септальный более 50 мс была зафиксирована у 68,9%, менее 50 мс - у 31,1%. Различия частоты удержания/неудержания СР в зависимости от времени интервала P-A(старт) септальный оказались статистически значимы (p=0,009). Отмечена взаимосвязь внутрипредсердной диссинхронии и вероятности удержания СР после операции. Значение диссинхронии менее 30 мс было ассоциировано с отсутствием рецидивирования ФП в течение года (p=0,046) (рис. 4). Обсуждение В соответствии с поставленной целью было проведено исследование 109 пациентов с ФП, которым было выполнено интервенционное лечение нарушения ритма сердца с последующим наблюдением в течение 12 месяцев. По результатам хирургического лечения, участники исследования были разделены на две группы: в группу I вошли больные, удерживающие СР (n=61) в течение года, в группу II - пациенты с зафиксированным рецидивом ФП (n=47). В результате эффективность катетерной изоляции ЛВ составила 56,5%. Собственные результаты сопоставимы с данными отечественных и зарубежных исследователей [7, 8]. Отличием нашей работы является то, что для интервенционного лечения пациентов с различными формами ФП были использованы сразу три технологии: криобаллонная, РЧ и робот-ассистированная изоляция ЛВ. В нашем исследовании у большинства пациентов была выявлена АГ. Наличие АГ оказалось предиктором и в 3,6 раза повышало вероятность рецидива ФП после операции (95% ДИ: 1,03-9,07). Данные результаты оказались сопоставимы с выводами Kim M. и соавт., которые также определили роль АГ как фактор риска возникновения рецидива ФП после катетерной изоляции легочных вен [9]. Полученные данные подчеркивают патогенетическую взаимосвязь АГ и ФП не только в качестве риска развития впервые возникшей ФП, но и при ее рецидивировании после операции. Одним из последствий ремоделирования предсердий может быть снижение предсердной проводимости [10]. При расширении ЛП оно может привести к появлению большего числа волн “ре-ентри”, что способствует возникновению и сохранению ФП [11]. Параметр общего времени предсердной проводимости объединяет размеры и электрические свойства ткани ЛП и может обеспечить более полную оценку степени ремоделирования. По результатам исследования den D. Uijl и соавт., общее время проводимости ЛП имело более высокую дискриминантную силу, чем размер ЛП, и может быть использовано для улучшения отбора пациентов на операцию. Риск рецидивирования ФП был связан cо временем внутрипредсердной механической задержки 29,5 мс (ROC: 0.97, 95% ДИ 0.93-1.00, p < 0,001) и P-A(старт) латеральный 125 мс (ROC: 0.69, 95% ДИ 0.45-0.93, p < 0,001) [12]. В нашем исследовании общее время проводимости не повлияло на вероятность удержания СР. Возможно, это обусловлено тем, что в нее были включены пациенты с персистирующей формой ФП. При построении модели свободы от рецидивирования ФП было продемонстрировано, что внутрипредсердная диссинхрония менее 30 мс была ассоциирована с отсутствием ФП в течение 12 месяцев (p=0,046). При подтверждении нашей гипотезы в дальнейшем время внутрипредсердной диссинхронии может быть использовано в повышении качества отбора пациентов. В перспективе, чтобы улучшить результаты процедуры у пациентов с более длительным временем внутрипредсердной диссинхронии можно рассмотреть увеличение объема оперативного лечения, например, выполнение линейной абляции по задней стенке, крыше ЛП и в области митрального перешейка. Стоит отметить, что эхокардиографическая оценка внутрипредсердной диссинхронии с помощью тканевого допплера является простым, быстрым, доступным методом и может применяться в рутинной клинической практике. Еще одним предиктором рецидивирования ФП оказался тип ритма во время операции. Нами было отмечено, что начало выполнения абляции на фоне ФП было ассоциировано с более частым рецидивированием ФП в течение 12 месяцев. Безусловно данный предиктор не совсем очевиден, так как во время операции тип ритма может меняться несколько раз. Может быть с этим и связано, что в доступной нам литературе подобных данных найдено не было. Заключение Результаты интервенционного лечения ФП на сегодняшний день остаются неудовлетворительными. Нами подтверждена взаимосвязь АГ с рецидивированием ФП в отдаленном периоде. Также выявлено, что время внутрипредсердной диссинхронии менее 30 мс было ассоциировано с отсутствием рецидива ФП в течение 12 месяцев. Дополнительно обнаружен новый предиктор эффективности лечения - тип ритма в начале операции. По нашему мнению, одним из способов оптимизации отбора пациентов перед интервенционным лечением ФП для улучшения результатов абляции является дополнительная оценка внутрипредсердной проводимости и диссинхронии ЛП.

About the authors

Azamat M. Baymukanov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; V. M. Buyanova City clinical hospital

Email: baymukanov@gmail.com
University Hospital Assistant Department of hospital therapy № 2 “ N.I. Pirogov Russian National Research Medical University”, 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation; 115516, Mosсow, Russian Federation

I. A Khamnagadaev

Research clinical Institute of Pediatrics of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; V. M. Buyanova City clinical hospital

117997, Moscow, Russian Federation; 115516, Mosсow, Russian Federation

S. A Termosesov

Research clinical Institute of Pediatrics of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; V. M. Buyanova City clinical hospital

117997, Moscow, Russian Federation; 115516, Mosсow, Russian Federation

I. L Ilyich

V. M. Buyanova City clinical hospital

115516, Mosсow, Russian Federation

G. E Gendlin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

I. G Nikitin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files