Laboratory markers of toxoplasmosis in heart recipients

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

С каждым годом в мире растет количество операций по пересадке органов, в том числе и сердца [1, 2]. По данным регистра Российского трансплантологического общества, количество выполняемых трансплантаций в России за последние 10 лет увеличилось в 2 раза: с 1063 операций в 2009 году до 2193 в 2018 году. При этом доля операций по ортотопической трансплантации сердца (ОТТС) за указанный период выросла в 3 раза (с 4,3% в 2009 году до 12,9% в 2018 году). Основная часть таких операций в России проводится в ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» [1], на базе которого выполнено данное исследование. Таким образом, число людей, перенесших трансплантацию сердца, в общей популяции растет с каждым годом.

Тем не менее, по данным, представленным различными центрами трансплантологического профиля, уровень летальности в госпитальный период достигает 7,4–18%, а 5-летняя выживаемость составляет 69–82,8% [3–7]. Основной причиной летальности в госпитальный период и первые 6 мес после ОТТС являются инфекционно-септические осложнения и полиорганная недостаточность, а в более поздние сроки — реакция отторжения [3–7].

По данным ряда авторов, инфекционные осложнения после ОТТC развиваются у 16,2–58% пациентов [3, 5, 6]. Однако спектр инфекционных агентов, вызывающих патологию у реципиентов сердца, недостаточно изучен. Классификацию осложнений проводят либо по пораженному органу, либо по группе возбудителей [3–5, 8]. Вероятно, в ряде случаев расшифровка инфекционных осложнений проводится не в полном объеме, а эффективность специфического лечения достигается эмпирическим путем.

Одним из этиологических агентов, который часто остается нераспознанным, является Toxoplasma gondii (T. gondii). Основная причина — отсутствие специфической клинической картины и преимущественно латентное течение токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц. Изучению токсоплазмоза стали уделять больше внимания с началом пандемии ВИЧ-инфекции [9, 10]. Оказалось, что на фоне снижения иммунитета наблюдается крайне тяжелая клиническая картина токсоплазмоза (церебральный токсоплазмоз, миокардит и пневмония токсоплазменной этиологии, генерализованные формы), которая без этиотропной терапии заканчивается летальным исходом.

Аналогичные осложнения отмечены и у пациентов после трансплантаций. В настоящее время активно изучаются риски развития и клиническая картина токсоплазмоза после пересадки солидных органов [10–13]. Во многих странах Европы разрабатываются и внедряются мероприятия по профилактике и диагностике токсоплазмоза у пациентов после трансплантации сердца, для которых риск развития токсоплазмоза среди реципиентов солидных органов наиболее высок [2, 10, 11, 14–16].

В России достоверных данных о заболеваемости токсоплазмозом пациентов после ОТТС в настоящее время нет. Также недостаточно сведений об информативности определения различных специфических лабораторных (иммунохимических и молекулярных) маркеров токсоплазменной инвазии у пациентов после ОТТС, что и стало целью настоящей работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования служили образцы сыворотки крови 121 пациента, проходивших лечение или обследование после ОТТС в сроки от нескольких дней (4 дня) до 12 лет (медиана — 10 мес) в ФГБУ «НМИЦТИО им. В.И. Шумакова» Минздрава России (Москва) в 2019 году. Среди пациентов 95 мужчин и 26 женщин в возрасте от 12 лет до 71 года (медиана — 50 лет). В зависимости от срока давности проведения ОТТС пациенты были разделены на две группы: перенесшие ОТТС менее года назад (64 пациента) и более года назад (57 пациентов). Иммуносупрессивная терапия, проводимая реципиентам сердца, включала ингибиторы кальциневрина (такролимус или циклоспорин), микофенолата мофетил и метилпреднизолон. При отсутствии противопоказаний стероиды отменялись через 6 мес после оперативного вмешательства.

В образцах сывороток крови, взятых однократно, определяли специфические маркеры токсоплазменной инвазии: антитела классов IgG с определением индекса авидности (ИА), IgM и IgA к T. gondii, а также ДНК T. gondii. Уровень антител и ИА определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов «ТоксоплаСтрипG» (ТУ 9398-005-4037-1634-2008), «ТоксоплаСтрипМ» (ТУ 9398-005-4037-1634-2008), «ВектоТоксо-IgA» (№ ФСР 2012/14096, АО «Вектор-Бест», Россия), «ВектоТоксо-IgG-авидность» (№ ФСР 2019/8630, АО «Вектор-Бест», Россия). Оценку результатов исследования проводили в соответствии с инструкцией производителя.

Идентификацию ДНК T. gondii выполняли методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) при помощи набора реагентов «Ампли-Сенс^®Toxoplasma gondii–FL» (РУ № ФСР 2009/06190, ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, Россия). Диагностическая мишень — неструктурный ген (асс. AF46527) размером 529 пар оснований нуклеотидов, повторяющийся в геноме T. gondii от 200 до 300 раз (функция неизвестна). Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени Rotor-Gene Q (Qiagen, ФРГ) в соответствии с инструкцией производителя.

Статистический анализ полученных результатов исследования включал обработку данных методами описательной статистики с использованием программного пакета Microsoft Excel (Microsoft Corp., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лабораторных методов исследования по выявлению маркеров токсоплазменной инвазии с учетом разделения пациентов на две группы в зависимости от давности ОТТС представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Выявление маркеров токсоплазмоза у пациентов с давностью ортотопической трансплантации сердца менее и более 1 года назад.

 

Антитела IgG к T. gondii выявлены у 58 (47,9±4,5%) пациентов из 121. При этом уровень антител IgG к T. gondii у 41 человека (70,7±6,5%) не превышал 60 МЕ, у 17 (29,3±4,9%) составил 80–200 МЕ. Как и численность самих групп (64 и 57 человек), доля пациентов с антителами IgG к T. gondii в обеих группах сопоставима: 50±5,8% и 45,6±5,8% (см. рис. 1). Стоит отметить, что число пациентов с уровнем антител IgG к T. gondii, равным 200 МЕ составило 14,1±3,6% и 14±3,6% соответственно.

Низкоавидные (ИА <40%) антитела IgG к T. gondii диагностированы у 1,6±1,2% реципиентов сердца в 1-й группе и у 3,5±1,9% — во 2-й (см. рис. 1). Сроки после ОТТС у данных пациентов составили 4 мес, 1,5 и 4 года. Во всех остальных случаях отмечены высокоавидные (ИА >60%) антитела IgG к T. gondii.

Антитела IgM к T. gondii выявлены у 7,8±2,7% пациентов с давностью ОТТС менее 1 года и только у 1,8±1,3% с давностью год и более (у 5 и 1 пациента соответственно) (см. рис. 1). В исследовании 3 случая выявления специфических антител IgM сочетались с определением высокоавидных (ИА >60%) антител IgG к T. gondii (таблица). Данные случаи наблюдались у пациентов в течение первого года после ОТТС, преимущественно в первый месяц (2 случая). У двух пациентов в образцах сыворотки крови антитела IgM к T. gondii обнаружены в отсутствии других специфических лабораторных маркеров токсоплазмоза. Сроки после ОТТС у данных пациентов составили 6 и 14 дней. Во 2-й группе реципиентов сердца антитела IgM T. gondii выявлены только у 1 пациента через 1,5 года после трансплантации вместе с антителами IgG к T. gondii низкой авидности (ИА <40%).

 

Таблица. Результаты выявления лабораторных маркеров токсоплазменной инвазии у пациентов после ортотопической трансплантации сердца

Table. Results of detecting laboratory markers of Toxoplasma invasion in patients after orthotopic heart transplantation

Группа пациентов	n, чел.	IgG к T. gondii	Индекс авидности, %	IgM к T. gondii	IgA к T. gondii	ДНК T. gondii
Пациенты с ОТТС менее 1 года назад	2	–	–	обнар.	–	–
	3	обнар.	>60	обнар.	–	–
	5	обнар.	>60	–	обнар.	–
	1	обнар.	>60	–	–	обнар.
	1	обнар.	>60	–	обнар.	обнар.
	1	обнар.	<40	–	–	–
Пациенты с ОТТС более 1 года назад	1	обнар.	<40	обнар.	–	–
	5	обнар.	>60	–	обнар.	–
	1	обнар.	<40	–	–	–

 

Среди обследованных пациентов специфические антитела IgA выявлены у 11 (9,1±2,8%), что составило 9,4±3% среди лиц с давностью ОТТС менее года и 8,8±2,9% среди пациентов с давностью ОТТС более года (см. рис. 1). В большинстве случаев (72,7%) уровень антител IgA к T. gondii не превышал ОП_крит. более чем в 2 раза. Но в 2 случаях коэффициент позитивности (КП) был более чем в 5 раз выше ОП_крит.. Интересен тот факт, что антитела IgA к T. gondii определяли преимущественно либо в первые 6 мес после ОТТС, либо через 4–5 лет после трансплантации (рис. 2). При этом более высокий уровень антител IgA к T. gondii (КП >2×ОП_крит.) наблюдался в более ранний период: со 2-го по 6-й мес после ОТТС.

 

Рис. 2. Выявление специфических антител IgA у инвазированных T. gondii пациентов в разные сроки после ортотопической трансплантации сердца (ОТТС): а — у пациентов с ОТТС менее года назад; б — у пациентов с ОТТС более года назад.

 

У 2 (1,7±1,3%) пациентов, перенесших ОТТС, в образцах сыворотки крови обнаружена ДНК T. gondii при наличии высокоавидных IgG к T. gondii. Давность операции составила 6 и 10 мес. В одном из этих случаев у реципиента в сыворотке крови также выявлены антитела IgA к T. gondii, уровень которых составил 5,4×ОП_крит. (см. таблицу), что также подтверждало реактивацию токсоплазменной инвазии. Данные результаты получены у реципиента после отмены ко-тримоксазола. Известно, что во втором случае пациент ко-тримоксазол не получал.

При суммировании общих данных установлено, что у 60 (49,6±4,5%) пациентов из 121 после ОТТС выявлены различные специфические лабораторные маркеры токсоплазменной инвазии: антитела классов IgG, IgM и IgA к T. gondii, а также ДНК возбудителя. Из них у 20 (33,3%) пациентов обнаруженные специфические маркеры свидетельствовали об активно протекающем инвазивном процессе (см. таблицу), что составило 16,5±3,6% от общего числа пациентов после ОТТС.

ОБСУЖДЕНИЕ

Значение токсоплазмоза как оппортунистической инвазии обусловлено широким распространением латентного носительства возбудителя среди населения. Согласно представленным ранее данным, население центральной части России инвазировано токсоплазмами (имеет антитела IgG к T. gondii) в 28–37% случаев [14, 17]. В рамках проведенного исследования уровень инвазированности токсоплазмами пациентов после ОТТС составил 47,9±4,5%, что выше среднего уровня инвазированности населения в центральной части России. Это обусловлено тем, что средний возраст обследованных пациентов выше (медиана — 50 лет), чем в популяции. Исходя из полученных нами данных, почти половина пациентов после ОТТС относится к группе риска в отношении развития клинических форм токсоплазмоза, так как вероятность реактивации латентной инвазии на фоне применения иммуносупрессивной терапии достаточно высока [10]. Это подтверждается и фактом наличия специфических лабораторных маркеров активных форм токсоплазмоза (антитела IgM и IgA к T. gondii, ДНК возбудителя), которые у лиц после ОТТС выявляли значительно чаще (16,5±3,6%), чем у людей, обследованных по обращаемости (8,4%) [17].

При расшифровке полученных результатов лабораторных исследований маркеры активных форм токсоплазмоза, такие как специфические антитела IgM и IgA, высокий уровень (>200 МЕ) или низкоавидные (ИА <40%) антитела IgG к T. gondii, а также сероконверсия помогают установить давность и стадию инвазионного процесса. Так, среди обследованных пациентов после ОТТС выявлено 5 человек с признаками первичного заражения. Из них у 1 пациента недавнее заражение подтверждено выявлением антител IgM в сочетании с низкоавидными IgG к T. gondii, у 2 — выявлением низкоавидных антител IgG к T. gondii. Еще у 2 пациентов антитела IgM к T. gondii обнаружены в ранние сроки после ОТТС в отсутствии других лабораторных маркеров токсоплазмоза, в том числе и ДНК паразита. Для правильной трактовки подобных результатов необходимо проведение динамического лабораторного обследования пациентов, включающее повторное тестирование сывороток крови пациентов в течение нескольких недель. В случае недавнего заражения наблюдается сероконверсия (появление антител IgG к T. gondii), а в случае ложноположительной реакции на антитела IgM к T. gondii сероконверсия не наблюдается.

В представленном исследовании случаи подтвержденного первичного заражения T. gondii у пациентов отмечены через 4 мес, 1,5 года и 4 года после ОТТС. В ранние сроки (через 4 мес после ОТТС) можно предполагать трансплантационный путь заражения, однако при отсутствии данных о серопозитивности реципиента и донора до операции это остается лишь предположением. В двух других случаях специфические лабораторные маркеры первичного заражения выявлены в более поздние сроки после ОТТС, скорее всего заражение токсоплазмами произошло в результате алиментарного или других путей передачи и не связано непосредственно с трансплантатом. Ряд авторов отмечает, что вероятность заражения пациентов с иммуносупрессией выше, чем в общей популяции [10].

Важным критерием активности токсоплазменной инвазии служит определение антител IgA к T. gondii в сыворотке крови. Во всех 11 случаях их определяли наряду с высокоавидными антителами IgG к T. gondii, что свидетельствовало о реактивации токсоплазменной инвазии. Установлено, что вероятность реактивации токсоплазмоза выше в более ранний период после ОТТС, что связано с выраженностью иммуносупрессивной терапии. Так, антитела IgA к T. gondii у пациентов 1-й группы регистрировали только в период с 1 по 6-й мес. Выявление специфических лабораторных маркеров реактивации в первые 6 мес, вероятно, связано с использованием метилпреднизолона в схеме иммуносупрессивной терапии, который при отсутствии противопоказаний начинают отменять как раз через 6 мес после ОТТС. У пациентов 2-й группы антитела IgA к T. gondii выявляли через 4–5 и 9 лет после ОТТС. Выявление специфических лабораторных маркеров реактивации токсоплазмоза через несколько лет после ОТТС может быть связано с эпизодами отторжения трансплантата, требующего усиления иммуносупрессивной терапии, в том числе и за счет добавления метилпреднизолона. На более частое развитие токсоплазмоза у пациентов после ОТТС на фоне длительного приема препаратов преднизолона или использования его высоких доз указывают и результаты других исследований [16].

Считается, что определение специфических антител IgM к T. gondii маркирует первичное заражение токсоплазмами (фиксируется в первые месяцы после заражения), однако в ряде случаев может наблюдаться и при реактивации латентного токсоплазмоза [9, 18]. Так, в 3 случаях антитела IgM к T. gondii сочетались с высокоавидными антителами IgG к T. gondii, что указывало на реактивацию токсоплазменной инвазии у пациентов.

Как известно, определение различных серологических маркеров токсоплазмоза позволяет оценить активность инвазионного процесса [9, 10], но часто не используется при исследовании пациентов после трансплантации. Вероятно, это связано с отсутствием или замедлением выработки антител у пациентов с иммунодефицитами. Так, например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией при развитии тяжелых клинических форм токсоплазмоза почти в половине случаев роста уровня антител IgG к T. gondii в парных сыворотках не наблюдается (за счет дефекта гуморального иммунного ответа) [2, 10, 15, 18], хотя обычно это один из критериев постановки диагноза [10]. В проведенном исследовании нам не удалось оценить динамику выработки антител из-за однократного взятия образцов сыворотки крови. Но отмечено, что у пациентов после ОТТС низкий уровень антител IgG к T. gondii (менее 60 МЕ) выявляли значительно чаще (70,7%) по сравнению с лицами, обследованными по обращаемости (29,5%) [17]. По аналогии с ситуацией у пациентов с ВИЧ-инфекцией можно предположить, что низкий уровень антител IgG к T. gondii — результат иммуносупрессии. Однако выявление других лабораторных маркеров активности инвазии оказалось достаточно информативно. Антитела IgM, IgA к T. gondii и низкоавидные антитела IgG к T. gondii у пациентов после ОТТС выявляли в 2 раза чаще, чем у лиц, обследованных по обращаемости [17], что говорит о реактивации инвазии.

В представленном исследовании активную стадию инвазии, подтвержденную определением ДНК T. gondii в крови, наблюдали у 2 пациентов с давностью ОТТС менее года. В 1 случае реактивацию токсоплазменной инвазии наблюдали после отмены ко-тримоксазола, во втором — при отсутствии его в назначениях после ОТТС. Известно, что наличие ДНК T. gondii представляет собой надежный показатель развития токсоплазмоза [15, 18] и в ряде случаев позволяет выявить диссеминацию возбудителя до появления первых клинических симптомов, но в сыворотке крови ДНК возбудителя определяется достаточно редко [16] и в ряде случаев требует проведения исследования других типов биологического материала. Для исследования более предпочтительны цельная кровь, а также спинномозговая жидкость или бронхоальвеолярная лаважная жидкость при развитии соответствующей патологии [2, 10, 11, 16, 18].

Необходимо отметить, что в нашей стране не описано случаев токсоплазмоза у реципиентов сердца. Это демонстрирует низкий уровень настороженности врачей относительно развития клинических форм токсоплазмоза у пациентов после ОТТС. Учитывая, что специфические лабораторные маркеры реактивации токсоплазмоза, подтверждающие недавнее заражение или реактивацию латентной инвазии, были выявлены у 16,5% пациентов после ОТТС, такая проблема существует. При этом у 12,4% от общего числа обследованных реципиентов сердца активность токсоплазменной инвазии обусловлена ее реактивацией. Значительно реже диагностированы случаи недавнего заражения (4,1%), часть из которых могла произойти в результате трансплантационного пути передачи. Не исключено, что на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения инфекционных осложнений, в том числе и ко-тримоксазола, реактивация инвазии протекает субклинически, что лишний раз подтверждает необходимость лекарственной профилактики токсоплазмоза после ОТТС [11, 12, 16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Токсоплазмоз является одним из известных оппортунистических заболеваний, которые потенциально приводят к осложнениям после ОТТС. Проведенный анализ встречаемости специфических лабораторных маркеров токсоплазмоза у пациентов в разные сроки после ОТТС позволил определить, что наиболее эффективными исследованиями, маркирующими ранние признаки реактивации токсоплазмоза, являются определение антител IgA к T. gondii и ДНК возбудителя. Встречаемость данных маркеров у пациентов отмечена преимущественно в первые 6 мес после ОТТС, но вместе с тем наблюдалась и в более отдаленные сроки.

Для изучения особенностей течения токсоплазмоза у реципиентов сердца на фоне иммуносупрессивной терапии, диагностики и профилактики заболевания после ОТТС необходимы дальнейшие совместные расширенные исследования клиницистов, эпидемиологов и специалистов лабораторной диагностики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Исследование проведено в рамках Госзадания (регистрационный номер 121031300141-1 от 13.03.2021).

Funding source. The study was conducted within the framework of the State Task (registration number 121031300141-1 of 13.03.2021).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределен следующим образом: Д.Б. Гончаров, Е.В. Аббазова, Н.И. Габриэлян — разработка дизайна исследования; В.М. Захаревич, В.Г. Кормилицына, И.И. Муминов, Н.Н. Колоскова, Т.А. Халилулин, Н.И. Габриэлян — получение клинических данных и материалов для исследования; Е.В. Аббазова, Д.Б. Гончаров, Э.А. Домонова, О.Ю. Сильвейстрова, В.А. Ковалева, И.В. Титова — получение иммунологических и молекулярных данных; Е.В. Аббазова, Д.Б. Гончаров, Э.А. Домонова — статистическая обработка, обобщение и анализ полученных данных; Е.В. Аббазова, Д.Б. Гончаров, Э.А. Домонова — написание статьи и анализ литературы.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Author contributions: D.B. Goncharov, E.V. Abbazova, N.I. Gabrielyan, developed the study design; V.M. Zakharevich, V.G. Kormilitsyna, I.I. Muminov, N.N. Koloskova, T.A. Khalilulin, N.I. Gabrielyan, obtained clinical data and materials for research; E.V. Abbazova, D.B. Goncharov, E.A. Domonova, O.Yu. Silveistrova, V.A. Kovaleva, I.V. Titova, obtained immunological and molecular data; E.V. Abbazova, D.B. Goncharov, E.A. Domonova, performed statistical processing, generalization, and analysis of the data obtained; E.V. Abbazova, D.B. Goncharov, E.A. Domonova, wrote the article and analyzed the literature.

About the authors

Evgeniya V. Abbazova

N.F. Gamaleya Federal Research Center of Epidemiology and Microbiology

Author for correspondence.
Email: janifer@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6328-8142

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitriy B. Goncharov

N.F. Gamaleya Federal Research Center of Epidemiology and Microbiology

Email: goncharov_toxo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0250-4902

MD, Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow

Elvira A. Domonova

Central Research Institute of Epidemiology

Email: elvira.domonova@pcr.ms
ORCID iD: 0000-0001-8262-3938

MD, Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow

Olga Yu. Silveystrova

Central Research Institute of Epidemiology

Email: olga.silveystrova@pcr.ms
ORCID iD: 0000-0001-8412-9765
Russian Federation, Moscow

Vasilisa A. Kovaleva

N.F. Gamaleya Federal Research Center of Epidemiology and Microbiology

Email: vasilisa.Kovaliova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0215-4938
Russian Federation, Moscow

Irina V. Titova

N.F. Gamaleya Federal Research Center of Epidemiology and Microbiology

Email: i-titova-54@yandex.ru

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vyacheslav M. Zakharevich

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: zaharslava@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1090-6901

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Viktoriya G. Kormilitsyna

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: v16k@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6475-3904
Russian Federation, Moscow

Ilhomhodzha I. Muminov

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: scorpion_if@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7509-1440

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Nadezhda N. Koloskova

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: nkrasotka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5819-9046

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Timur A. Khalilulin

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: timur-medicina@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6068-4462

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Nina I. Gabrielyan

V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs

Email: labgso@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1941-8311

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files