Экспертная (врачебная) оценка основных жалоб пациентов после факоэмульсификации катаракты с позиции медико-социального подхода к исследованию качества жизни: проспективное одномоментное исследование

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время все большую актуальность в практике хирургии катаракты приобретает исследование «качества жизни» (КЖ) пациента, что связано с возможностью дифференцированно определять состояния зрения в процессе лечения, а также с наличием статистически значимых корреляционных связей между КЖ и объективными показателями зрительной системы [1, 2]. Следует подчеркнуть, что к настоящему моменту разработано и апробировано достаточно большое число «общих» («NEI–VFQ» и др.)  и, особенно,  «специальных» («Catquest-9SF», «Cataract Outcomes Questionnaire» и др.) опросников, оценивающих КЖ пациента с катарактой [3, 4, 5]. В то же время проведенный анализ литературных данных свидетельствует о применении в данных опросниках «медицинской модели» здоровья, рассматривающей ограничения жизнедеятельности как персональную проблему, вызванную непосредственно болезнью, что, в свою очередь, определяет оценку  преимущественно «зрительных» жалоб пациента. В противоположность этому «медико-социальная» модель здоровья рассматривает ограничения жизнедеятельности как социальную проблему, решение которой определяется полной интеграцией пациента в общество, что, в свою очередь, связано с оценкой жалоб пациента в соответствии с «Международной классификаций функционирования» (МКФ). В отличие от Международной классификации болезней (МКБ) реабилитационный диагноз по МКФ представляет собой список проблем («доменов») пациента, сформулированного в категориях МКФ и отражает актуальные аспекты функционирования и, в первую очередь, КЖ пациента [6].

Цель исследования — произвести экспертную (врачебную) оценку основных жалоб пациентов после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с позиции медико-социального подхода к исследованию КЖ.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное одномоментное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие бинокулярной неосложнённой катаракты;
• отсутствие альтернативной патологии органа зрения, а также системных соматических заболеваний;
• зрительно-напряжённый труд (профессиональные пользователи электронных систем отображения информации и др.).

Критерии исключения:

• когнитивные и/или поведенческие нарушения;
• наличие текущих инфекционных, иммунных (требующих глюкокортикостероидной терапии), эндокринных заболеваний.

Условия проведения

Исследование выполнялось в ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и  на кафедре офтальмологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование выполнялось в период с апреля 2021 года по февраль 2022 года.

Методы оценки целевых показателей

В рамках предварительного этапа работы определялся первичный объём вопросов (жалоб) пациентов по следующим направлениям:

• индивидуальное собеседование с пациентами с бинокулярной катарактой до и через 1 мес после проведения ФЭК на обоих глазах (в целях выявления «зрительных» жалоб); всего под наблюдением находились 50 пациентов в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст 54,6±1,7 года);
• анализ апробированных в литературе методов исследования КЖ при катаракте с позиции определения возможной взаимосвязи предлагаемых вопросов и доменов МКФ («бытовые» жалобы);
• анализ апробированных в литературе методов исследования КЖ при кераторефракционной хирургии и астенопических состояний у пациентов со зрительно-напряжённым трудом с позиции определения наиболее характерных жалоб («профессиональные» и «медико-психологические» жалобы);
• анализ классификационной структуры МКФ [7] с позиции разработки характерных доменов («функциональные» жалобы).

В рамках основного этапа работы к экспертизе были привлечены 47 экспертов-офтальмологов, имеющих стаж профессиональной деятельности от 7 до 35 лет (в среднем 19,2±1,4 года), включая опыт выполнения ФЭК от 1 до 24 лет (в среднем 11,9±1,7 года). Полученные на предварительном этапе работы жалобы трансформированы в вопросы. Задача экспертов состояла в оценке актуальности каждого из вопросов с позиции степени влияния на КЖ пациентов. При этом оценку выполняли по 10-балльной шкале, в соответствии с которой 0 баллов — вопрос не актуален, 10 баллов — вопрос очень актуален.

Исходы исследования

Предварительный исход исследования: определение первичного объёма жалоб пациентов до и после ФЭК.

Основной исход исследования: экспертная (врачебная) оценка актуальности каждой из полученных жалоб с позиции влияния на КЖ.

Этическая экспертиза

Проведение исследования с этическим комитетом не согласовывалось.

Статистический анализ

Анализ результатов исследования осуществляли на основании расчёта базовых параметров описательной статистики для всех 52 вопросов — среднего арифметического (СА) как «весового» коэффициента вопроса и стандартного отклонения (СО) как показателя согласованности позиции анкетируемых. В результате рассчитывали показатель скорректированной актуальности (ПСКА) по формуле:

ПСКА=СА/СО

Выбор наиболее актуальных ответов определяли по значению показателя ПСКА ≥2,3 [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам предварительного этапа работы всего определено 52 возможных жалобы: 16 «зрительных», 7 «профессиональных», 14 «функциональных», 10 «бытовых», 5 «медико-психологических». Полученные жалобы трансформированы в вопросы.

Результаты экспертной оценки наиболее актуальных вопросов представлены в табл. Они свидетельствуют о том, что, по мнению экспертов-офтальмологов, наиболее актуальными с позиции числа вопросов представляются «зрительные» (n=7), «функциональные» (n=6) и «бытовые» (n=5). Важно подчеркнуть факт присутствия «медико-психологических» (n=2) и «профессиональных» (n=1) вопросов. Применительно к среднему баллу ПСКА по всем наиболее актуальным вопросам ведущее место занимают «бытовые» (средний балл 3,20), «зрительные» (средний балл 3,07) и «функциональные» (средний балл 2,63). Таким образом, число «зрительных» жалоб, по мнению экспертов, составляет лишь 1/3 общей актуальности, при этом отмечается сопоставимость среднего балла ПСКА по «зрительным», «функциональным» и «бытовым» вопросам.

 

Таблица – Результаты экспертной (врачами-офтальмологами) оценки наиболее актуальных вопросов (по показателю скорректированной актуальности, ПСКА, отн.ед.)

Table. The results of an expert (medical) assessment of the most pressing issues (in terms of adjusted relevance, IAR ≥2.3 rel. units)

№	Вопрос анкеты	ПСКА
1.	Отмечаете ли Вы дополнительные «ореолы» вокруг источника света или светящихся предметов?	4,45
2.	Испытываете ли Вы трудности при пользовании планшета или телефона?	4,39
3.	Испытываете ли Вы трудности во время просмотра телевизора?	3,47
4.	Отмечаете ли Вы потерю фокуса изображения, желание придвинуться или отодвинуться от монитора?	3,29
5.	Испытываете ли Вы затруднения, связанные с разницей в фокусировке правого и левого глаза?	3,15
6.	Ограничиваете ли Вы себя в Вашей повседневной жизни из-за зрительных проблем?	2,89
7.	Испытываете ли Вы чувство неудовлетворенности, вызванное несоответствием ожидаемым и полученным зрением после выполнения операции?	2,89
8.	Испытываете ли вы трудности в оценке расстояния до (или между) между объектами (предметами)?	2,89
9.	Возникает ли у Вас «пелена» или «паутина» перед глазами?	2,89
10.	Испытываете ли Вы трудности во время чтения газеты (книги)?	2,86
11.	Испытываете ли Вы ощущения «напряжения» глаз?	2,79
12.	Возникают ли у Вас трудности в перефокусировке с ближних предметов на дальние и обратно?	2,69
13.	Испытываете ли Вы трудности при работе с документами?	2,66
14.	Приходится ли Вам вносить коррективы в привычный образ жизни, связанный со зрением?	2,62
15.	Отмечаете ли Вы изменение остроты зрения вблизи (флюктуации) в течение рабочего дня?	2,62
16.	Ощущаете ли Вы потребность прикрыть один глаз для лучшего выполнения зрительной работы?	2,57
17.	Отмечаете ли Вы нарушение цветовосприятия при зрительной работе?	2,56
18.	Отмечаете ли Вы повышенную чувствительность к яркости (или бликам) на экране компьютера?	2,42
19.	Испытываете ли Вы трудности при занятии любимым хобби?	2,40
20.	Возникает ли у Вас чувство неудовлетворенности результатами своей зрительной работы в целом?	2,37
21.	Испытываете ли Вы трудности при спускании по лестнице в тусклом свете (при плохой освещенности)?	2,34

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Результаты исследования позволили определить наиболее актуальные (с позиции эксперта-офтальмолога) жалобы пациентов, трансформированные в вопросы, что в конечном счёте обеспечивает содержательную и конструктивную валидность перспективного опросника оценки КЖ при катаракте.

Обсуждение основного результата исследования

Обсуждая полученные результаты, необходимо отметить правомерность применения медико-социальной модели здоровья, основанной на разработке доменов МКФ, что подтверждается экспертной оценкой врачами-офтальмологами. В связи с этим следует подчеркнуть, что к настоящему моменту понятие «домен» носит общемедицинский характер и далеко не в полном объёме может быть применимо в офтальмологической практике [6, 9]. Проведённый нами анализ МКФ существенно расширяет данное положение в отношении катарактальной хирургии, поскольку обосновывает наиболее характерные домены (к примеру, b-21000, b-21001 — зрительные функции ощущения размера, формы и контура объектов, удалённых от глаза; b-14502, b-14503 — ходьба по различным поверхностям или вокруг препятствий; d-18451 — выполнение трудовых обязанностей), которые могут рассматриваться в качестве обоснования вопросов при разработке методики оценки КЖ пациентов после выполнения ФЭК. При этом по итогам статистической обработки результатов около 1/3 всех наиболее актуальных (по мнению экспертов-офтальмологов) вопросов отражают «функциональные» нарушения субъективного статуса пациента. Таким образом, применение МКФ обеспечивает согласованность взглядов на различные стороны здоровья и болезни с биологических, личностных и социальных позиций.

В перспективном плане следует отметить актуальность применения медико-социальной модели здоровья для адекватного шкалирования выраженности жалоб пациентов. К настоящему моменту шкалирование, как правило, осуществляется простым или градуированным ранжированием ответов, визуально-аналоговым вариантом или традиционной шкалой Ликерта [10, 11]. С позиции МКФ более эффективным представляется применение временнÓго шкалирования в течение месячного периода в контексте соотношения продолжительности возникновения жалобы к общему активному времени пациента с градацией: «Лёгкие проблемы» (5–24%); «Умеренные проблемы» (25–49%); «Тяжёлые проблемы» (50–95%); «Абсолютные проблемы» (96–100%).

В заключении следует подчеркнуть, что анализ совершенствования методики оценки КЖ в практике зарубежных офтальмологов указывает на 2 взаимосвязанных направления. Первое связано с внедрением различных методов математического анализа (коэффициент α Кронбаха, анализ Раша и другие) в целях подтверждения содержательной и конструктивной валидности разработанного опросника [12, 13]. Второе определяется более широким распространением апробированных опросников на основе адаптации к конкретному государственному языку с участием высококвалифицированных переводчиков, офтальмологов и филологов [13–15]. К настоящему моменту хирургия катаракты обеспечивает высококачественный послеоперационный рефракционный результат при минимальном уровне интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим ФЭК по качеству зрения, получаемого пациентом после операции, может относиться к рефракционному типу вмешательств, что связано с внедрением новых технологий офтальмохирургии и разработкой высококачественных интраокулярных линз. Предлагаемый оригинальный медико-социальный подход к разработке методики оценки КЖ в катарактальной хирургии в полном объёме соответствует современным тенденциям к рассмотрению оперативного вмешательства с позиции пациента зрительно-напряжённого труда [16–18].

Ограничения исследования

Ограничения исследования могут быть связаны с двумя обстоятельствами — недостаточно полным первичным объёмом вопросов (жалоб) пациентов и точностью балльной оценки экспертом-офтальмологом актуальности влияния на КЖ каждого из представленных вопросов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение медико-социальной модели здоровья обеспечивает повышение клинико-диагностической эффективности оценки КЖ пациентов в хирургии катаракты. Представленные результаты являются базовыми при разработке оригинального метода оценки КЖ, поскольку в полной мере соответствуют общепринятым требованиям содержательной и конструктивной валидности опросника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Н.И. Овечкин, Д.Ф. Покровский — анализ литературных источников, набор материала, написание текста статьи; И.Г. Овечкин, А.И. Павлов, А.В. Шакула — разработка дизайна исследования, редактирование статьи. Все авторы внесли существенный вклад в концепцию работы, получение, анализ, интерпретацию данных для работы, составление и пересмотр работы, окончательное утверждение версии для публикации и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Authors’ contribution. N.I. Ovechkin, D.F. Pokrovsky — analysis of literary sources, collection of material, manuscript writing; I.G. Ovechkin, А.I. Pavlov, А.V. Shakula — research design development, editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Николай Игоревич Овечкин

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: n.ovechkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1056-5422
SPIN-код: 3248-2607

к.м.н.

Россия, Москва

Игорь Геннадьевич Овечкин

Академия постдипломного образования Федерального научно-клинического центра

Email: doctoro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3996-1012
SPIN-код: 8074-1879

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Дмитрий Федорович Покровский

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: dfpokrovskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6153-2463
SPIN-код: 6487-5793

к.м.н., доцент

Россия, Москва

Александр Игоревич Павлов

Московский государственный университет пищевых производств

Email: doctor-pavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1836-7946
SPIN-код: 5966-7080

д.м.н., доцент

Россия, Москва

Александр Васильевич Шакула

Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии

Email: Shakula-av@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9952-9630
SPIN-код: 1741-9569

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы