FUNCTIONAL RESULTS AFTER ENDOPROSTHETIC REPLACEMENT OF THE RADIAL HEAD

Full Text

Локтевой сустав — один из наиболее стабильных суставов [11]. Когда один из элементов, способствующих стабильности локтевого сустава, разрушен, возрастает риск рецидивирующей или хронической нестабильности, артроза [13]. Лечение таких повреждений остается трудной задачей, так как точное определение структурных повреждений, их роли в содействии стабильности локтевого сустава и рациональный подход к лечению изучены недостаточно [20]. Анатомические ограничения, способствующие стабильности локтевого сустава, представляют собой структурное кольцо, включающее переднюю, заднюю, медиальную и латеральную колонны. Передняя колонна включает венечный отросток, плечевую мышцу, передний отдел капсулы локтевого сустава, задняя — локтевой отросток, трехглавую мышцу плеча, задний отдел капсулы локтевого сустава, медиальная — медиальную коллатеральную связку, венечный отросток, медиальный мыщелок/надмыщелок плечевой кости, латеральная — головки лучевой и плечевой кости, боковой коллатеральный связочный комплекс. Когда есть рентгенографический признак разрушения одного из компонентов, например многооскольчатый перелом головки лучевой кости, вероятно, произойдет разрушение с противоположной части кольца, то есть повреждение медиальной коллатеральной связки. В данной статье мы акцентируем внимание на повреждении костных структур латеральной колонны стабилизаторов локтевого сустава (переломы головки лучевой кости). В настоящее время считают, что головка лучевой кости — важный вторичный стабилизатор при вальгусной и переднезадней нагрузке на локтевой сустав. Головка лучевой кости выполняет важную роль стабилизатора при вальгусной нагрузке [17]. Головка лучевой кости способствует стабильности и передаче силы через локтевой сустав, несмотря на то что в ходе эволюции это влияние уменьшалось с появлением большего объема вращатель ных движений, что облегчало ротацию предплечья [11]. Результаты исследований подтвердили, что головка лучевой кости способствует передаче силы от дистальных отделов верхней конечности к плечевой кости по широкому диапазону положений локтевого сустава. Максимальный контакт сустава и передача силы возможны, когда предплечье пронировано, а локтевой сустав разогнут. До 60% массы груза, вложенного в кисть, в виде силы может быть передано к плечевой кости через плечелучевое соединение даже при рассечении межкостной мембраны предплечья [11]. В другой работе лучевая кость фиксировалась относительно локтевой кости, после чего локтевой сустав подвергался вальгусной нагрузке, при этом резекции головки лучевой кости заканчивались уменьшением (~30%) устойчивости к вальгусной нагрузке локтевого сустава [9]. Стабильность частично восстановилась заменой головки лучевой кости эндопротезом. В частности, восстановление устойчивости к вальгусной нагрузке было очень незначительно при имплантации силиконового протеза, тогда как протез, сделанный из более жесткого материала, такого как полиметилметакрилат или полиэтилен ультравысокой молекулярной массы, восстанавливал до 50% стабильности, утраченной после резекции головки лучевой кости [9]. Необходимо отметить, что резекция головки лучевой кости как в остром периоде травмы, так и в застарелых случаях нашла широкое применение в практике [4, 10]. Однако, сокращая сроки госпитализации и восстановления движений в локтевом суставе, резекция головки лучевой кости в дальнейшем может приводить к анкилозу радиоульнарного сочленения, оссифицирую-щему миозиту вокруг культи лучевой кости, проксимальному смещению лучевой кости, снижению мышечной силы кисти [1, 3, 13, 20]. Кроме того, в зарубежной литературе приведены данные о недопустимости резекции головки лучевой кости, так как она несет до 60% осевой нагрузки предплечья [23]. Установлено, что после резекции происходит проксимальное смещение культи лучевой 14 Российский медицинский журнал № 2, 2012 15 кости в основном под действием тяги двуглавой мышцы плеча, что ведет к нарушению анатомии в дистальном радиоульнарном сочленении, развитию синдрома Essex— Lopresti, проявляющегося болью в лучезапястном суставе при физических нагрузках [6—8, 15, 18, 19, 21—24]. Приведенные аргументы доказывают целесообразность остеосинтеза, эндопротезирования головки лучевой кости или замещения дефекта имплантатом [5]. P. Josefsson [12] и соавт. указали на тяжелые остеоартриты у 12 из 19 пациентов, перенесших резекцию головки лучевой кости после вывиха костей предплечья с сопутствующим переломом головки лучевой кости. Они считают, что головка лучевой кости, если возможно, должна быть сохранена. Если устойчивая анатомическая репозиция невозможна, то необходима артропластика [14]. Для лучшей биомеханической и биологической совместимости используют эндопротезы головки лучевой кости [16]. Совместное восстановление или замена головки лучевой кости и восстановление связочного аппарата или его реконструкция могут оказаться существенными компонентами стабильности локтевого сустава [2]. Для характеристики переломов головки лучевой кости мы пользовались рентгенологической классификацией Mason в модификации Hotchkiss [20] (далее классификация М—Н), в которой учитывается тяжесть повреждения, что служит основой при выборе метода лечения и прогнозировании возможности восстановления. В классификации M—H переломы подразделяются на 3 типа. I тип включает краевые переломы головки лучевой кости (< 25%), которые не ограничивают стабильности локтевого сустава, и переломы с минимальным смещением отломков (до 2 мм), не ограничивающие вращение предплечья. II тип включает переломы, имеющие не более двух фрагментов со смещением отломков в 2 мм и более; любой перелом, который ограничивает вращение предплечья, и относительно простые оскольчатые переломы, которые поддаются стабильной фиксации. При переломах III типа кость раздроблена, фиксация невозможна. В нашей работе у всех пациентов был III тип повреждения головки лучевой кости. Мы использовали следующий хирургический протокол для лечения пациентов с повреждениями III типа: — эндопротезирование головки лучевой кости; — восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним, так называемых вторичных стабилизаторов, таких как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава; — восстановление медиальной коллатеральной связки и медиальных капсульно-связочных стабилизаторов. Основным принципом является восстановление поврежденных структур последовательно — от глубоких до поверхностных. Для оценки отдаленных результатов лечения у всех больных использовали индекс работы локтевого сустава, принятый в клинике Mayo (далее индекс КМ), и индекс Broberg и Morrey (далее индекс В—М). Предусматриваются 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), внимание акцентируется на восстановлении объема движений, силы, наличии болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе. При использовании индекса В—М наиболее важны оценка диапазона движения в локтевом суставе, силы и болевых ощущений; при использовании индекса КМ акцент делается на диапазоне движения в локтевом суставе и боли. Работа выполнена на основе анализа данных клиникорентгенологического и инструментального обследований 72 больных с переломами головки лучевой кости, лечившихся в травматологических клиниках городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, городской клинической больницы № 64 Москвы, Красногорской го Рис. 4. Функциональный результат эндопротезирования локтевого сустава пациентки С. через 3 мес после операции. 16 Российский медицинский журнал родской больницы № 1 за период 2005—2010 гг. У всех пациентов были повреждения головки лучевой кости III типа по классификации M—Н. В среднем индекс B—M был равен 95,07 ± 4,03 балла, а индекс КМ — 90,5 ± 9,5 балла. Максимальный балл каждого из оценочных индексов равен 100. Таким образом, были получены только отличные и хорошие результаты. При этом достоверность при сравнении индексов КМ и В—М, составивp < 0,05, стремилась к нулю. При эндопротезировании головки лучевой кости при переломах III типа по классификации М—Н были получены хорошие функциональные результаты, которые являются основным показателем исхода лечения, так как характеризуют степень восстановления функции поврежденной конечности. Необходимо отметить, что, по данным иностранной литературы и нашим наблюдениям, такой метод, как резекция головки лучевой кости при переломах III типа по классификации М—Н, недопустим. Поэтому всем пациентам с повреждениями III типа, проходящим лечение в клиниках на базах кафедры, мы выполняем эндопротезирование головки лучевой кости. Клинический пример Пациентка С ., 53 года, получила травму в результате падения на вытянутые руки. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом головки лучевой кости слева. Повреждение медиальной коллатеральной связки левого локтевого сустава. Пациентка обследована, выполнена компьютерная томография с 3Б-реконструкцией; после подготовки через 5 дней после получения травмы выполнена операция — эндопротезирование головки левой лучевой кости и восстановление медиальной коллатеральной связки. При этом был установлен биполярный эндопротез (рис. 1—3). В послеоперационном периоде пациентка получала индоме-тацин и на 5-е сутки начала заниматься ЛФК. Функция левого локтевого сустава на 10-е сутки после операции практически полная. Через 3 мес после операции функция левого локтевого сустава полная, нестабильности не выявлено (рис. 4). Результат оценен по индексу B—М 98 баллов как отличный. Функциональные результаты эндопротезирования головки лучевой кости при переломах III типа по классификации Mason в модификации Hotchkiss оценены как отличные и хорошие. Таким образом, эндопротезирование головки лучевой кости у пациентов с многооскольчатыми переломами головки лучевой кости (тип III по классификации Mason в модификации Hotchkiss) позволяет получить оптимальные функциональные результаты, а также максимально улучшить качество жизни больных. Эндопротезирование головки лучевой кости является методом выбора при таких повреждениях.

About the authors

E. A. Zhavoronkov

Russian National Research Medical University

Email: Ezhavoronkov@mail.ru

A. V. Skoroglyadov

Russian National Research Medical University

G. V. Korobushkin

Russian National Research Medical University

A. P. Ratyev

Russian National Research Medical University

References

Supplementary files