ORGAN-SAVING OPERATIONS FOR OBSTETRIC PERITONITIS

Full Text

Акушерский перитонит, развивающийся на фоне несостоятельности швов на матке, продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых осложнений абдоминального родоразрешения. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции — матки. При этом социальные и юридические аспекты гистерэктомии, связанные с потерей репродуктивной функции, в настоящее время стали выходить на первый план. Это заставляет акушеров всего мира разрабатывать новые хирургические подходы к лечению, позволяющие сохранить матку. И хотя такие операции, по данным современной литературы, выполняют крайне редко, они вызывают большой научный интерес и уже во многом изменили отношение акушеров-гинекологов к гистерэктомии [4]. Выполнение органосохраняющих операций позволяет сохранить качество жизни пациенток, так как предотвращает развитие ряда осложнений, связанных с удалением органа. К последним относится не только изменение архитектоники стенок влагалища и анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза, повреждение маточно-влагалищного нервного сплетения [7], но и роль матки в гормональной регуляции. Известно, что матка является органом-мишенью для различных гормонов и ее удаление приводит к эндокринным перестройкам в ор 20 Российский медицинский журнал ганизме женщины, которые могут повлечь за собой развитие новообразований и нейровегетативных расстройств [1, 6]. Отсутствие матки как гормонпотребляющей массы снимает "феномен стимуляции потребления", в результате чего другие органы-мишени в дальнейшем продолжают подвергаться еще большему воздействию яичников [3]. По данным ряда авторов, гистерэктомия приводит к синхронному дисгормональному поражению органов репродуктивной системы, так называемому гормональному удару (гонадотропных и стероидных гормонов) на гормональнозависимые рецепторы молочных желез, яичников, шейки матки и цервикального канала [2, 10]. А. Л. Тихомиров и В. Н. Серов [5] указывают, что матка является источником медиаторов, участвующих в свертывании крови, поэтому ее удаление в дальнейшем приводит к нарушениям свертывающей системы крови. Кроме того, помимо эндокринных нарушений, хирургической травмы и наркоза при удалении органа репродуктивной системы, женщина подвергается психологической травме [8, 9, 11]. Так, в 1991 г. американская организация HERS (исследования и информация о гистерэктомии) провела исследование женщин, подвергшихся операции по удалению матки. Согласно полученным данным, до 78% пациенток отмечали повышение раздражительности, утомляемости, снижение интереса к жизни, 66% — нарушение в сексуальной жизни, 57% страдали бессонницей. Несмотря на это, гистерэктомия по-прежнему продолжает оставаться одной из наиболее часто выполняемых операций при акушерском перитоните, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, что связано прежде всего с одним из постулатов гнойной хирургии: удаление очага инфекции (в нашем случае инфицированной матки) является патогенетически обоснованным лечением заболевания (перитонита). В то же время наличие в арсенале современного акушера-гинеколога антибактериальных средств ультра-широкого спектра действия, высокоэффективных иммуномодулирующих препаратов, новейших методов интенсивной терапии позволяет пересмотреть указанную выше позицию гнойной хирургии и при определенных условиях производить реконструктивные операции на матке. В отечественной и зарубежной литературе описаны лишь единичные случаи выполнения указанных операций. В настоящей работе мы представляем клиническое наблюдение — лечение акушерского перитонита, развившегося на фоне расхождения швов на матке после операции кесарева сечения, при котором была произведена органосохраняющая операция. Беременная Н., 25 лет, поступила в родильный дом Москвы для планового родоразрешения с диагнозом: беременность 41 нед, головное предлежание, водянка беременных. Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает ОРВИ. Вредные привычки отрицает. Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощены. Гинекологические заболевания отрицает. Настоящая беременность первая. Состояла на учете по беременности в женской консультации с 12 нед. Течение беременности: I триместр — производилась санация влагалища по поводу кандидозного вульвовагинита, II триместр — методом полимеразной цепной реакции диагностирован микоплазмоз, по поводу которого в срок 18 нед был проведен курс лечения (вильпрафен), III триместр — на 30-й неделе беременная находилась на стационарном лечении по поводу плацентарной недостаточности. На 4-е сутки с момента дородовой госпитализации у беременной в 5 ч утра излились светлые околоплодные воды и самостоятельно развилась регулярная родовая деятельность. В 13 ч 50 мин по поводу острой гипоксии плода было выполнено кесарево сечение в экстренном порядке. Операция произведена без технических особенностей: под эндотрахеальным наркозом осуществлены лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, на 5-й минуте извлечен переношенный мальчик массой тела 3250 г, длиной 51 см; оценка по шкале Апгар 2/4 балла. Матка ушита однорядным викриловым швом, произведена перитонизация. Общая кровопотеря составила 600 мл, продолжительность операции — 35 мин. Безводный промежуток составил 8 ч 55 мин. В ходе операции выполнена интрао-перационная противомикробная профилактика путем введения антибиотика цефурабола (1,5 г внутривенно). В послеоперационном периоде назначен цефурабол (по 0,75 г 3 раза в сутки) внутримышечно. Новорожденный был переведен в детскую городскую больницу на искусственную вентиляцию легких с диагнозом: аспи-рационный синдром; внутриутробная инфекция; внутриутробная пневмония. На 2-е сутки течение послеоперационного периода осложнилось повышением температуры тела до 38°C. Клинический анализ крови: Hb 78 г/л, л. 5,54 • 109/л (п. 1%, с. 75%, лимф. 22%, мон. 2%); лейкоцитарный индекс интоксикации — 3,2. Произведена смена антибактериальных препаратов: назначен абактал в дозе 800 мг/сут внутривенно, метрогил в дозе 1000 мг/сут внутривенно. На фоне проводимой антибактериальной, дезинтоксикаци-онной, противовоспалительной терапии продолжала сохраняться субфебрильная температура тела. На 5-е сутки послеоперационного периода по поводу субинволюции матки была произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. В посеве аспирата выделены факультативные анаэробы: условно-патогенный Citrobacter freundii (семейство энтеробактерий) — скудный рост, Enterococcus faecalis — массивный рост, Streptococcus agalactiae — обильный рост. Назначена антибактериальная терапия: сульперацеф в дозе 8 г/сут внутривенно, амикацин в дозе 1,5 г/сут внутривенно. Несмотря на проводимое лечение, на 8-е сутки отмечено ухудшение состояния: возникла боль внизу живота, температур тела повысилась до 37,8°C, появились перитонеальные симптомы. Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза, при котором определены матка размером 126 х 60 х 110 мм, миометрий неоднородной эхоструктуры, в области послеоперационного шва образование размером 46 х 44 мм; швы на матке не визуализируются, в заднем своде определяется свободная жидкость в объеме около 100 мл. Заключение: эхопризна-ки эндометрита, несостоятельности швов на матке. Клинический анализ крови на 8-е сутки: Hb 108 г/л, л. 19,8 ■ 109/л (п. 10%, с. 67%, лимф. 14%, мон. 9%); лейкоцитарный индекс интоксикации — 3,8. При биохимическом исследовании крови выявлена гипопро-теинемия (общий белок 45 г/л), гипоальбуминемия (23,7 г/л), в коагулограмме — признаки гиперкоагуляции. Установлен диагноз: 8-е сутки после первых запоздалых оперативных родов на 42-й неделе беременности путем операции кесарева сечения; несостоятельность швов на матке; перитонит. Для дальнейшего лечения родильница была переведена в родильный дом городской клинической больницы (ГКБ) № 36 Департамента здравоохранения Москвы. При поступлении в ГКБ № 36 состояние больной тяжелое. Жалобы на озноб, недомогание, слабость, боль внизу живота; кожные покровы бледные; температура тела 37°C. Дыхание самостоятельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен, вздут, болезненный при пальпации. Кишечные шумы вялые, газы не отходят. Перитонеальные симптомы положительные. Заживление послеоперационной раны передней брюшной стенки первичным натяжением. Пальпация матки из-за выраженного напряжения передней брюшной стенки затруднена. На 7-е сутки после операции — самостоятельный жидкий стул. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизу-рических расстройств нет. При влагалищном исследовании диагностирована увеличенная до 14 нед беременности матка мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Тракции за шейку матки резко болезненны. Своды уплощены, не инфильтрированы. Стенки таза гладкие. Выделения из половых путей гноевидные, обильные. Клинический анализ крови при поступлении: Hb 107 г/л, л. 16,6 ■ 109/л (мц. 1%, п. 24%, с. 65%, лимф. 7%, мон. 3%); лейкоцитарный индекс интоксикации — 11,7. № 3, 2012 21 С целью исключения синдрома системной воспалительной реакции проведен прокальцитониновый тест (результат — менее 0,5 нг/мл). В мазке из влагалища лейкоциты 40—50 в поле зрения, микрофлора представлена единичными кокками. По данным эхографического исследования органов малого таза, проведенного при поступлении в ГКБ № 36, тело матки размером 105 х 85 х 95 мм, миометрий пониженной эхогенности. Полость расширена до 5 мм, с однородным содержимым повышенной эхо-генности, края гиперэхогенны. В области нижнего сегмента по передней стенке определяется расположенная перпендикулярно к полости матки структура с неоднородным анэхогенным и ги-поэхогенным содержимым шириной до 6 мм, длиной до 22 мм на протяжении от серозного покрова до полости матки. В малом тазу определяется до 300 мл жидкости в виде взвеси "паутинными" тяжами (фибрин, гной?). Заключение: эхопризнаки несостоятельности швов на матке, перитонита. При рентгенологическом исследовании выявлен единичный слабо сформированный уровень свободного газа, патологических уровней не обнаружено. Клинический диагноз: 8-е сутки после первых запоздалых абдоминальных родов на 42-й неделе беременности; метроэндометрит; подозрение на несостоятельность швов на матке; перитонит. После проведенного клинического обследования в ГКБ № 36 была произведена экстренная операция: срединная лапарото-мия, иссечение несостоятельных швов на матке, выскабливание стенок полости матки, метропластика, санация и дренирование брюшной полости. Протокол операции. При вскрытии брюшной полости обнаружено 700 мл сливкообразного гноя (в посеве выделен S. agalactiae). От связки Трейтца и ниже обнаружены петли тонкой кишки с налетом фибрина. Матка увеличена до 14 нед беременности, дряблая, с налетом фибрина. В области послеоперационного рубца справа выявлен некротический дефект тканей матки длиной около 2 см. Интраоперационно был установлен следующий диагноз: гнойный метроэндометрит, несостоятельность швов на матке, распространенный фибринозно-гнойный перитонит. На первом этапе операции матка была выведена в рану, произведено иссечение некротизированных тканей передней стенки матки в пределах здоровых тканей. Далее через полученное отверстие было произведено выскабливание стенок полости матки большой акушерской кюреткой. Рана на матке была ушита отдельными полигликолидными швами в 2 ряда. На втором этапе операции произведена ревизия органов брюшной полости: петли кишечника розовые, диаметр кишки не превышает исходного более чем в 2 раза, визуализируется вялая перистальтика. Брюшная полость санирована раствором хлоргексидина, дренирована через правый и левый латеральные каналы силиконовыми трубками. Брюшная стенка ушита послойно наглухо: на апоневроз наложены отдельные полигликолидные швы, на кожу — полигликолид-ные швы по Донати. Продолжительность операции составила 2 ч 30 мин, общая кровопотеря во время операции — 600 мл. Результаты гистологического исследования: в соскобе из полости матки — некротизированные фрагменты гладкомышечной ткани с очаговым воспалением и остатки некротизирован-ной плацентарной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией; иссеченные фрагменты некротизированных тканей стенки матки — множественные фрагменты с диффузной круглоклеточной и лейкоцитарной инфильтрацией, поверхностными некрозами и кровоизлияниями, наложениями грануляционной ткани. После окончания операции лечение проводили в условиях реанимационной палаты. Комплекс послеоперационных лечебных мероприятий включал инфузионно-трансфузионную терапию, антианемическую терапию препаратами железа внутривенно (венофер), антибактериальную терапию карбапенемами внутривенно (меронем по 1 г 3 раза в сутки), метрогил в дозе 1500 мг/сут внутривенно, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, мониторинг основных параметров центральной гемодинамики, профилактику тромботических осложнений низкомолекулярным гепарином. На 2-е сутки послеоперационного периода после очистительной клизмы был стул. На 3-и сутки произведено удаление дренажей из брюшной полости, пациентка переведена из реанимационной палаты в отделение послеродовых осложнений. На 4-е сутки был самостоятельный стул. На 9-е сутки после рела-паротомии сняты швы с передней брюшной стенки, заживление раны первичным натяжением, а на 13-е сутки послеоперационного периода родильница была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Клинический анализ крови при выписке: Hb 95 г/л, л. 13,1 ■ 109/л (гранулоциты 73,5%, лимф. 21,3%, мон. 5,2%), коа-гулограмма в пределах нормы, в биохимическом анализе крови отмечена гипопротеинемия (49,2 г/л). Перед выпиской произведено трансвагинальное ультразвуковое сканирование: тело матки размером 78 х 65 х 92 мм, область рубца на матке умеренно отечна. М-эхо 4 мм, контуры ровные, деформации полости нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Пациентка осмотрена через 5 нед после релапаротомии, существенных изменений со стороны половых органов не выявлено. Через 3 мес после родов возобновилась менструальная функция. За период 2010—2011 гг. в акушерском стационаре ГКБ № 36 были пролечены 13 родильниц с эндометритом после операции кесарева сечения и акушерским перитонитом. При выполнении релапаротомии и ревизии раны на матке у 12 (92%) пациенток выявлена несостоятельность швов с образованием сквозных дефектов, через которые происходило инфицирование брюшной полости. У одной (8%) родильницы диагностирована скрытая несостоятельность швов на матке с инфицированием брюшной полости путем пропитывания мышечной стенки матки гнойным содержимым из ее полости с образованием гнойно-некротического налета. У 9 (69%) родильниц обнаружена гнойно-воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов на матке с гнойным расплавлением и сквозными дефектами, в связи с чем было произведено иссечение некротизированных тканей с последующим наложением вторичных швов на матку. В 3 (31%) наблюдениях во время релапаротомии диагностирована явная несостоятельность швов на матке без гнойного расплавления, что не потребовало иссечения некротизирован-ных тканей и позволило ограничить объем операции наложением дополнительных швов. В одном (8%) случае в связи с технической невозможностью выполнения реконструктивной операции на матке, обусловленной наличием панметрита и септического шока, была произведена экстирпация матки с фаллопиевыми трубами. В 12 (92%) наблюдениях родильницы выписаны из стационара с выздоровлением. У одной (8%) пациентки послеоперационный период осложнился ранней спаечной кишечной непроходимостью. В одном случае, когда выполнена экстирпация матки на фоне септического шока, наступил летальный исход на 5-е сутки после релапаротомии. Средняя продолжительность пребывания родильниц в стационаре составила 16 койко-дней. Накопленный опыт дает нам основание полагать, что применение органосохраняющих операций в комплексном лечении акушерского перитонита при несостоятельности швов на матке является альтернативой традиционной акушерской тактике, основанной на экстирпации матки (удалении первичного очага инфекции). Мы хотим, однако, подчеркнуть, что этот алгоритм лечения применялся в условиях многопрофильной, хорошо оснащенной больницы. Выбор такого подхода к лечению акушерского перитонита после операции кесарева сечения проводился строго индивидуально для каждой пациентки, учитывая ее общее состояние на момент операции, состояние иммунной системы, наличие или отсутствие синдрома системной воспалительной реакции, состояние тканей матки и распространенность некротических изменений ее стенки. Все больные находились под круглосуточным наблюдением акушеров-гинекологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, которые были готовы в любой момент при необходимости произвести расширенную операцию в экстренном порядке. Несмотря на благоприятные исходы, выполнение метропластики на этом этапе не следует рекомендовать для повсеместного широкого внедрения. По нашему мне 22 Российский медицинский журнал нию, такая хирургическая тактика может быть применена лишь в условиях многопрофильной больницы с хорошо подготовленным медицинским персоналом. Вместе с тем принципиально следует признать, что при соблюдении ряда условий органосохраняющие операции могут быть альтернативой классической акушерской тактики.

About the authors

M. A. Kurtser

City Clinical Hospital Thirty-Six, Moscow Healthcare Department

V. N. Frantsuzov

City Clinical Hospital Thirty-Six, Moscow Healthcare Department

T. S. Lokteva

City Clinical Hospital Thirty-Six, Moscow Healthcare Department

A. D. Podtetenev

City Clinical Hospital Thirty-Six, Moscow Healthcare Department

Email: and_ptt@mail.ru

References

Supplementary files