ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА У ДЕТЕЙ

Полный текст

Возникновение у детей стойкой охриплости и ослабления голоса, длительного и влажного кашля, ощущения тяжести в горле связаны с развитием патологического процесса в гортани. Ларингеальная симптоматика, сохраняющаяся более 2 нед, свидетельствует о хрониза-ции заболевания. Хронический ларингит формируется медленно. Развитию заболевания способствуют хронические воспалительные процессы в носоглотке, трахее и бронхах: риносинусит, аденоидит, тонзиллит, фарингит, трахеобронхит [1, 2]. Важное значение в развитии хронического ларингита придается аллергическим реакциям в слизистой оболочке гортанных складок. Осиплость и ослабление голоса у детей могут возникнуть также при длительном напряжении голоса. На формирование хронического ларингита влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, что, вероятно, связано с прямым контактом гортанных складок с регургитированным содержимым желудка. Наличие рефлюксного фаринголарингита подтверждается клиническими и эндоскопическими исследованиями глотки и гортани [5, 6]. Хронический ларингит проявляется двумя основными формами: простой катаральной и более тяжелой формой диффузного и ограниченного гиперпластического ларингита [3, 4]. В комплексе клинического обследования больных с симптомами ларингита важное значение имеет эндоскопический метод, позволяющий визуально с увеличением осматривать все складки гортани и подскладочное пространство. Цель исследования — оценить возможность прямой оптической и цифровой видеофиброэндоскопии при дифференциальной диагностике хронических заболеваний гортани у детей. В Университетской детской клинической больнице у 105 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет в связи с ла рингеальной симптоматикой в виде продолжительной и рецидивирующей охриплости, ослабления голоса, сухого надсадного и влажного кашля в комплексе диагностических исследований была проведена ларингоскопия. Среди обследованных детей было 59 мальчиков и 46 девочек. Из общего числа пациентов 66 (62,9%) — дети дошкольного возраста (средний возраст 3,8 года) и 39 (37,1%) — дети в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 10,5 года). Среди всех 105 пациентов 56 (53,3%) проходили обследование по поводу основного заболевания — хронического риносинусита, аденоидных разрастаний и аденоидита, хронического тонзиллита. У 21 (20%) диагностировали бронхиальную астму, у 21 (20%) — хронический бронхит, у 5 (4,8%) — ювенильный ревматоидный артрит и у 2 (1,9%) пациентов — хронический гастрит с гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом. Различия в частоте заболеваний в группах пациентов раннего, дошкольного и школьного возраста практически отсутствовали (табл. 1). У 17 (16,2%) пациентов, у которых отмечали проявления стридора, была проведена прямая оптическая ларингоскопия с использованием прямого оптического телескопа "Гопкинс" под общей анестезией при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) кислородом способом инжекции. У 88 (83,8%) пациентов выполнена фиброларингоскопия с использованием цифрового фибробронхоскопа Фуджи-нон 270 S, позволившего получать видеоизображение с увеличением и высокой детализацией объекта. По показаниям проводили премедикацию путем внутримышечного введения 0,1% атропина и антигистаминных препаратов в соответствующих возрасту дозировках. Фиброэндоскоп через загубник подводили к гортани. Эндоскопическое исследование сопровождалось видеозаписью. В статистической обработке данных использовали критерий х2. Во время эндоскопии детально осматривали слизистую оболочку глотки, особенно вокруг гортани (voice № 2, 2012 25 Таблица 1 Распределение пациентов с ларингеальной симптоматикой в зависимости от клинического диагноза и возраста перед ларингоскопией Клинический диагноз Общее число пациентов (n = 105) Достоверность различии р 1-я группа 2-я группа 3-я группа возраст 1—3 года (n = 29) возраст 4—6 лет (n =39) возраст 7—14 лет (n = 37) Аценоидит, риносинусит, тонзиллит 14 (48,3%) 21 (53,9%) 21 (58,3%) > 0,05 Бронхиальная астма 6 (20,7%) 5 (12,8%) 10 (27,7%) > 0,05 Хронический бронхит 6 (20,7%) 11 (28,2%) 4 (11,1%) > 0,05 Ревматоидный артрит 3 (10,3%) 2 (5,1%) — > 0,05 Г астрит, рефлюксный эзофагит — — 2 (5,4%) — box), вестибулярные и вентрикулярные складки, желудочки, голосовые складки и подскладочное пространство. У всех обследованных анатомическое строение гортани было нормальным. У 5 (4,8%) детей, из которых 3 были дошкольного и 2 — школьного возраста, воспалительные изменения гортани не обнаружены. У 100 (95,2%) — различные признаки ларингита, сочетающиеся у многих больных. В целях определения степени распространения ларингита среди детей различного возраста и частоты выявленных у них эндоскопических признаков воспаления гортани все обследованные пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 29 детей в возрасте от 1 года до 3 лет, во 2-ю — 36 детей в возрасте от 4 до 6 лет и в 3-ю — 35 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет (табл. 2). Осмотр вестибулярных складок гортани показал, что в 1-й группе у всех детей раннего возраста слизистая оболочка была диффузно-отечной и набухшей с экссудацией слизи. Среди детей 2-й группы (возраст 4-6 лет) отек и набухание вестибулярных складок были обнаружены у 33 (91,7%). В 3-й группе детей школьного возраста этот эндоскопический признак был обнаружен у 32 (91,4%). Различия в частоте обнаружения отека и набухания вестибулярных складок между пациентами 1-й и 2-й, 1-й и 3-й групп были достоверным при р = 0,007 и р = 0,008. Различие в частоте выявления данного признака между 2-й и 3-й группой больных отсутствовало (р = 1,00) (см. табл. 2). Такой эндоскопический признак ларингита, как гиперемия слизистой оболочки складок гортани, был обнаружен во всех трех возрастных группах: соответственно у 22 (75,8%), 19 (52,8%) и 18 (51,4%) больных. Различия в частоте обнаружения данного признака между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й группой больных были недостоверными при р = 0,097 и р = 0,080. Скопление патологического секрета на складках и в просвете гортани было обнаружено у пациентов во всех возрастных группах: соответственно у 20 (69%), 17 (47,2%) и 15 (42,8%) больных, Достоверные различия в частоте обнаружения этого признака между группами не отмечены: между 1-й и 2-й группой р = 0,131, между 2-й и 3-й р = 0,984, между 1-й и 3-й группой р = 0,084. Отек и утолщение вентрикулярных складок с сужением желудочков в 1-й группе были обнаружены у 10 (34,5%), во 2-й — у 20 (55,5%) и в 3-й группе — у 22 (62,8%) больных. Различие в частоте обнаружения данного, эндоскопического признака между 1-й и 2-й группой было недостоверным при р = 0,149, между 2-й и 3-й при р = 0,531. Однако различие между 1-й и 3-й группой больных было достоверным (р = 0,032). Эндоскопические признаки катарального ларингита различной степени интенсивности сочетались на всех складках гортани (рис. 1 на 2-й полосе обложки). Гиперпластическое утолщение слизистой оболочки голосовых складок и межчерпаловидного пространства с участками бугристости было обнаружено у 3 (10,3%) детей 1-й группы, у 5 (13,9%) — 2-й группы и у 10 (28,5%) — 3-й группы больных. Различия в частоте выявления данного признака между возрастными группами были недостоверными при р = 0,958, р = 0,405 и р = 0,121. Среди 18 детей с гиперпластическими изменениями слизистой оболочки у 8 больных бугристость на голосовых складках диагностировали как узелки и папилломы. Из них 3 детей были в возрасте от 1 года до 3 лет, 2 пациента — от 4 до 6 лет и 3 — от 7 до 14 лет (рис. 2 на 2-й полосе обложки). Выраженная гиперплазия лимфоидной ткани у основания надгортанника и гортани была обнаружена в 1-й группе у 3 (10,3%), во 2-й — у 6 (16,6%) и в 3-й — у 10 (28,8%) больных. Различия в частоте обнаружения данного признака между группами пациентов были недостоверными при р = 0,709, р = 0,360 и р = 0,136. У 16 пациентов проведено микроскопическое исследование гортанно-глоточного секрета, полученного с апикальной части фиброэндоскопа. Из них у 2 больных при микроскопии обнаружены грибы: у одного кандиды, у другого мицелий гриба в небольшом количестве. У 6 па Таблица 2 Эндоскопические признаки хронического ларингита у детей различных возрастных групп Эндоскопические признаки ларингита Возраст и число пациентов в группах Достовер- 1—3 года (n = 29) 4—6 лет (n =36) 7—14 лет (n = 35) ность различий р Отек и набухание вестибулярных складок 29 (100%) 33 (91,7%) 32 (91,4%) < 0,05*,** Гиперемия слизистой оболочки складок гортани 22 (75,8%) 19 (52,8%) 18 (51,4%) > 0,05 Скопление секрета на складках и в просвете гортани 20 (69%) 17 (47,2%) 15 (42,8%) > 0,05 Отек и утолщение вентрикулярных складок, сужение желудочков 10 (34,5%) 20 (55,5%) 22 (62,8%) < 0,05** Гиперплазия слизистой оболочки голосовых складок и утолщение межчерпаловидной зоны 3 (10,3%) 5 (13,9%) 10 (28,5%) > 0,05 Выраженная лимфоидная ткань у оснований надгортанника и гортани 3 (10,3%) 6 (16,6%) 10 (28,5%) > 0,05 Примечание. * — различие между 1-й и 2-й группой; ** — различие между 1-й и 3-й группой. 26 Российский медицинский журнал циентов выявлено скопление лейкоцитов от 20 до 60, из них у двух — до 200 в поле зрения. У 8 пациентов лейкоциты обнаружены в количестве 2—4—6 в поле зрения. Эритроциты от 2 до 10 в поле зрения были найдены у 5 пациентов. Макрофаги в большом количестве обнаружены у 3 больных, у 2 пациентов — в небольшом количестве. Кокковая флора в гортанно-глоточном секрете при микроскопии была выявлена у 6 пациентов, у одного пациента раннего возраста она сочеталась с лептотриксом. У 10 пациентов в поле зрения обнаружено значительное количество плоского эпителия. Санационная терапия хронического катарального ларингита включала устранение экзогенных факторов повреждения, соблюдение щадящего голосового режима, ингаляции противовоспалительных препаратов. При ги-перпластической форме хронического ларингита для экс-цизии папиллом голосовых складок было показано эндоскопическое хирургическое вмешательство. Ларингеальная симптоматика у обследованных больных сохранялась и рецидивировала на протяжении более 2 нед. Большинство пациентов были детьми дошкольного возраста. Помимо охриплости и ослабления голоса, надсадного сухого и влажного кашля, у 18 детей отмечался симптом стридора в результате преобладания гиперпла-стических изменений в голосовых складках, в том числе в виде папилломатоза. Среди всех обследованных детей с ларингеальной симптоматикой 56% имели хронические воспалительные заболевания носоглотки. Аденоидные вегетации, аденои-дит с постназальным затеком, риносинусит, хронический тонзиллит явились у наших пациентов факторами риска развития хронического ларингита. Влияние воспалительного процесса в ЛОР-органах с одинаковой частотой проявилось у детей как младшего, так и старшего возраста. Среди 21% больных бронхиальной астмой частота выявления хронического ларингита была практически одинаковой во всех возрастных группах. Вероятно, у больных бронхиальной астмой атопия индуцировала инфекционно-аллергический процесс в складках гортани. При хроническом бронхите нарушение мукоцилиарной функции, дискриния слизистой оболочки бронхов с развитием диффузного хронического эндобронхита, хронический кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, интоксикация с проявлениями гипоксемии создавали неблагоприятный фон и оказывали прямое влияние на развитие хронического ларингита. В двух наблюдениях результаты эзофагогастроскопии и фиброларингоскопии свидетельствовали о патогенетической связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом с хроническим ларингитом. З аключение В комплексе клинического обследования детей с ларингеальной симптоматикой как прямая оптическая ларингоскопия, так и видеофиброларингоскопия позволяют визуально с увеличением и детализацией изображения точнее диагностировать патологические изменения гортани и подскладочного пространства, своевременно обнаруживать начальные проявления хронического ларингита.

Об авторах

Виталий Хрисанфович Сосюра

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

д-р мед. наук

Г. Н. Баяндина

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Г. В. Михалева

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Список литературы

Дополнительные файлы