ENDOSCOPIC DIAGNOSIS OF CHRONIC LARYNGITIS IN CHILDREN

Full Text

Возникновение у детей стойкой охриплости и ослабления голоса, длительного и влажного кашля, ощущения тяжести в горле связаны с развитием патологического процесса в гортани. Ларингеальная симптоматика, сохраняющаяся более 2 нед, свидетельствует о хрониза-ции заболевания. Хронический ларингит формируется медленно. Развитию заболевания способствуют хронические воспалительные процессы в носоглотке, трахее и бронхах: риносинусит, аденоидит, тонзиллит, фарингит, трахеобронхит [1, 2]. Важное значение в развитии хронического ларингита придается аллергическим реакциям в слизистой оболочке гортанных складок. Осиплость и ослабление голоса у детей могут возникнуть также при длительном напряжении голоса. На формирование хронического ларингита влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, что, вероятно, связано с прямым контактом гортанных складок с регургитированным содержимым желудка. Наличие рефлюксного фаринголарингита подтверждается клиническими и эндоскопическими исследованиями глотки и гортани [5, 6]. Хронический ларингит проявляется двумя основными формами: простой катаральной и более тяжелой формой диффузного и ограниченного гиперпластического ларингита [3, 4]. В комплексе клинического обследования больных с симптомами ларингита важное значение имеет эндоскопический метод, позволяющий визуально с увеличением осматривать все складки гортани и подскладочное пространство. Цель исследования — оценить возможность прямой оптической и цифровой видеофиброэндоскопии при дифференциальной диагностике хронических заболеваний гортани у детей. В Университетской детской клинической больнице у 105 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет в связи с ла рингеальной симптоматикой в виде продолжительной и рецидивирующей охриплости, ослабления голоса, сухого надсадного и влажного кашля в комплексе диагностических исследований была проведена ларингоскопия. Среди обследованных детей было 59 мальчиков и 46 девочек. Из общего числа пациентов 66 (62,9%) — дети дошкольного возраста (средний возраст 3,8 года) и 39 (37,1%) — дети в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст 10,5 года). Среди всех 105 пациентов 56 (53,3%) проходили обследование по поводу основного заболевания — хронического риносинусита, аденоидных разрастаний и аденоидита, хронического тонзиллита. У 21 (20%) диагностировали бронхиальную астму, у 21 (20%) — хронический бронхит, у 5 (4,8%) — ювенильный ревматоидный артрит и у 2 (1,9%) пациентов — хронический гастрит с гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом. Различия в частоте заболеваний в группах пациентов раннего, дошкольного и школьного возраста практически отсутствовали (табл. 1). У 17 (16,2%) пациентов, у которых отмечали проявления стридора, была проведена прямая оптическая ларингоскопия с использованием прямого оптического телескопа "Гопкинс" под общей анестезией при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) кислородом способом инжекции. У 88 (83,8%) пациентов выполнена фиброларингоскопия с использованием цифрового фибробронхоскопа Фуджи-нон 270 S, позволившего получать видеоизображение с увеличением и высокой детализацией объекта. По показаниям проводили премедикацию путем внутримышечного введения 0,1% атропина и антигистаминных препаратов в соответствующих возрасту дозировках. Фиброэндоскоп через загубник подводили к гортани. Эндоскопическое исследование сопровождалось видеозаписью. В статистической обработке данных использовали критерий х2. Во время эндоскопии детально осматривали слизистую оболочку глотки, особенно вокруг гортани (voice № 2, 2012 25 Таблица 1 Распределение пациентов с ларингеальной симптоматикой в зависимости от клинического диагноза и возраста перед ларингоскопией Клинический диагноз Общее число пациентов (n = 105) Достоверность различии р 1-я группа 2-я группа 3-я группа возраст 1—3 года (n = 29) возраст 4—6 лет (n =39) возраст 7—14 лет (n = 37) Аценоидит, риносинусит, тонзиллит 14 (48,3%) 21 (53,9%) 21 (58,3%) > 0,05 Бронхиальная астма 6 (20,7%) 5 (12,8%) 10 (27,7%) > 0,05 Хронический бронхит 6 (20,7%) 11 (28,2%) 4 (11,1%) > 0,05 Ревматоидный артрит 3 (10,3%) 2 (5,1%) — > 0,05 Г астрит, рефлюксный эзофагит — — 2 (5,4%) — box), вестибулярные и вентрикулярные складки, желудочки, голосовые складки и подскладочное пространство. У всех обследованных анатомическое строение гортани было нормальным. У 5 (4,8%) детей, из которых 3 были дошкольного и 2 — школьного возраста, воспалительные изменения гортани не обнаружены. У 100 (95,2%) — различные признаки ларингита, сочетающиеся у многих больных. В целях определения степени распространения ларингита среди детей различного возраста и частоты выявленных у них эндоскопических признаков воспаления гортани все обследованные пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 29 детей в возрасте от 1 года до 3 лет, во 2-ю — 36 детей в возрасте от 4 до 6 лет и в 3-ю — 35 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет (табл. 2). Осмотр вестибулярных складок гортани показал, что в 1-й группе у всех детей раннего возраста слизистая оболочка была диффузно-отечной и набухшей с экссудацией слизи. Среди детей 2-й группы (возраст 4-6 лет) отек и набухание вестибулярных складок были обнаружены у 33 (91,7%). В 3-й группе детей школьного возраста этот эндоскопический признак был обнаружен у 32 (91,4%). Различия в частоте обнаружения отека и набухания вестибулярных складок между пациентами 1-й и 2-й, 1-й и 3-й групп были достоверным при р = 0,007 и р = 0,008. Различие в частоте выявления данного признака между 2-й и 3-й группой больных отсутствовало (р = 1,00) (см. табл. 2). Такой эндоскопический признак ларингита, как гиперемия слизистой оболочки складок гортани, был обнаружен во всех трех возрастных группах: соответственно у 22 (75,8%), 19 (52,8%) и 18 (51,4%) больных. Различия в частоте обнаружения данного признака между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й группой больных были недостоверными при р = 0,097 и р = 0,080. Скопление патологического секрета на складках и в просвете гортани было обнаружено у пациентов во всех возрастных группах: соответственно у 20 (69%), 17 (47,2%) и 15 (42,8%) больных, Достоверные различия в частоте обнаружения этого признака между группами не отмечены: между 1-й и 2-й группой р = 0,131, между 2-й и 3-й р = 0,984, между 1-й и 3-й группой р = 0,084. Отек и утолщение вентрикулярных складок с сужением желудочков в 1-й группе были обнаружены у 10 (34,5%), во 2-й — у 20 (55,5%) и в 3-й группе — у 22 (62,8%) больных. Различие в частоте обнаружения данного, эндоскопического признака между 1-й и 2-й группой было недостоверным при р = 0,149, между 2-й и 3-й при р = 0,531. Однако различие между 1-й и 3-й группой больных было достоверным (р = 0,032). Эндоскопические признаки катарального ларингита различной степени интенсивности сочетались на всех складках гортани (рис. 1 на 2-й полосе обложки). Гиперпластическое утолщение слизистой оболочки голосовых складок и межчерпаловидного пространства с участками бугристости было обнаружено у 3 (10,3%) детей 1-й группы, у 5 (13,9%) — 2-й группы и у 10 (28,5%) — 3-й группы больных. Различия в частоте выявления данного признака между возрастными группами были недостоверными при р = 0,958, р = 0,405 и р = 0,121. Среди 18 детей с гиперпластическими изменениями слизистой оболочки у 8 больных бугристость на голосовых складках диагностировали как узелки и папилломы. Из них 3 детей были в возрасте от 1 года до 3 лет, 2 пациента — от 4 до 6 лет и 3 — от 7 до 14 лет (рис. 2 на 2-й полосе обложки). Выраженная гиперплазия лимфоидной ткани у основания надгортанника и гортани была обнаружена в 1-й группе у 3 (10,3%), во 2-й — у 6 (16,6%) и в 3-й — у 10 (28,8%) больных. Различия в частоте обнаружения данного признака между группами пациентов были недостоверными при р = 0,709, р = 0,360 и р = 0,136. У 16 пациентов проведено микроскопическое исследование гортанно-глоточного секрета, полученного с апикальной части фиброэндоскопа. Из них у 2 больных при микроскопии обнаружены грибы: у одного кандиды, у другого мицелий гриба в небольшом количестве. У 6 па Таблица 2 Эндоскопические признаки хронического ларингита у детей различных возрастных групп Эндоскопические признаки ларингита Возраст и число пациентов в группах Достовер- 1—3 года (n = 29) 4—6 лет (n =36) 7—14 лет (n = 35) ность различий р Отек и набухание вестибулярных складок 29 (100%) 33 (91,7%) 32 (91,4%) < 0,05*,** Гиперемия слизистой оболочки складок гортани 22 (75,8%) 19 (52,8%) 18 (51,4%) > 0,05 Скопление секрета на складках и в просвете гортани 20 (69%) 17 (47,2%) 15 (42,8%) > 0,05 Отек и утолщение вентрикулярных складок, сужение желудочков 10 (34,5%) 20 (55,5%) 22 (62,8%) < 0,05** Гиперплазия слизистой оболочки голосовых складок и утолщение межчерпаловидной зоны 3 (10,3%) 5 (13,9%) 10 (28,5%) > 0,05 Выраженная лимфоидная ткань у оснований надгортанника и гортани 3 (10,3%) 6 (16,6%) 10 (28,5%) > 0,05 Примечание. * — различие между 1-й и 2-й группой; ** — различие между 1-й и 3-й группой. 26 Российский медицинский журнал циентов выявлено скопление лейкоцитов от 20 до 60, из них у двух — до 200 в поле зрения. У 8 пациентов лейкоциты обнаружены в количестве 2—4—6 в поле зрения. Эритроциты от 2 до 10 в поле зрения были найдены у 5 пациентов. Макрофаги в большом количестве обнаружены у 3 больных, у 2 пациентов — в небольшом количестве. Кокковая флора в гортанно-глоточном секрете при микроскопии была выявлена у 6 пациентов, у одного пациента раннего возраста она сочеталась с лептотриксом. У 10 пациентов в поле зрения обнаружено значительное количество плоского эпителия. Санационная терапия хронического катарального ларингита включала устранение экзогенных факторов повреждения, соблюдение щадящего голосового режима, ингаляции противовоспалительных препаратов. При ги-перпластической форме хронического ларингита для экс-цизии папиллом голосовых складок было показано эндоскопическое хирургическое вмешательство. Ларингеальная симптоматика у обследованных больных сохранялась и рецидивировала на протяжении более 2 нед. Большинство пациентов были детьми дошкольного возраста. Помимо охриплости и ослабления голоса, надсадного сухого и влажного кашля, у 18 детей отмечался симптом стридора в результате преобладания гиперпла-стических изменений в голосовых складках, в том числе в виде папилломатоза. Среди всех обследованных детей с ларингеальной симптоматикой 56% имели хронические воспалительные заболевания носоглотки. Аденоидные вегетации, аденои-дит с постназальным затеком, риносинусит, хронический тонзиллит явились у наших пациентов факторами риска развития хронического ларингита. Влияние воспалительного процесса в ЛОР-органах с одинаковой частотой проявилось у детей как младшего, так и старшего возраста. Среди 21% больных бронхиальной астмой частота выявления хронического ларингита была практически одинаковой во всех возрастных группах. Вероятно, у больных бронхиальной астмой атопия индуцировала инфекционно-аллергический процесс в складках гортани. При хроническом бронхите нарушение мукоцилиарной функции, дискриния слизистой оболочки бронхов с развитием диффузного хронического эндобронхита, хронический кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, интоксикация с проявлениями гипоксемии создавали неблагоприятный фон и оказывали прямое влияние на развитие хронического ларингита. В двух наблюдениях результаты эзофагогастроскопии и фиброларингоскопии свидетельствовали о патогенетической связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом с хроническим ларингитом. З аключение В комплексе клинического обследования детей с ларингеальной симптоматикой как прямая оптическая ларингоскопия, так и видеофиброларингоскопия позволяют визуально с увеличением и детализацией изображения точнее диагностировать патологические изменения гортани и подскладочного пространства, своевременно обнаруживать начальные проявления хронического ларингита.

About the authors

V. Kh. Sosyura

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

G. N. Bayandina

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

G. V. Mikhaleva

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files