CURRENT CAPACITIES OF FREE TISSUE AUTOTRANSPLANTATION IN THE RECONSTRUCTIVE SURGERY OF THE EYELIDS AND PERIORBITAL REGION

Full Text

Деформации век разнообразны по клиническим проявлениям и функциональным нарушениям. Они возникают после травм и операций, а также при врожденных гемиатрофиях, атипичных (косых) рото- и носоглазных расщелинах лица и часто сочетаются с дефицитом тканей, бывают изолированными или сочетанными и считаются трудными для реконструкции из-за ограниченной возможности использования местных, окружающих тканей как донорских зон. В свою очередь косые расщелины лица располагаются вдоль эмбриологических линий в процессе нарушений определенных этапов морфогенеза лицевого скеле № 3, 2012 23 та и встречаются спорадически, а в случаях синдромов Treacher Collins и M. Goldenhar имеют наследственную этиологию. По классификации P. Tessier (1973), при черепно-лицевых атипичных расщелинах № 3, 4, 5 пороки развития лицевого скелета распространяются на периор-битальную область и веки. Harkins (1962) разделил все черепно-лицевые расщелины, захватывающие глазницу, в зависимости от анатомо-топографического расположения на назоглазные и ротоглазные. Данная классификация была подтверждена Американской ассоциацией восстановления черепно-лицевых расщелин (AACPR) [9, 12]. Причинами приобретенных деформаций век могут быть травмы (операционная, бытовая, автодорожная, ожоговая, взрывная, от укусов животных и др.), повреждение химическими веществами, злокачественные и доброкачественные новообразования, последствия воспалительных процессов, сопровождающихся некрозом тканей. Трудность устранения посттравматических деформаций с дефектом тканей обусловлена необходимостью восполнения дефицита тканей, формирования адекватной конъюнктивальной полости, дополнительного укрепления века и восстановления его ресничного края. В этих случаях одна лишь аутотрансплантация кожного лоскута оказывается малоэффективной в силу нестабильности создаваемой "конструкции" [1, 2, 5—8, 11]. Инволюционные деформации век и периорбитальных областей связаны с возрастной атрофией (старением) тканей. Они имеют типичные клинические проявления: морщины и кожные складки, жировые "грыжи", контури-рование носослезных и подглазничных борозд, складки кожи, западение тканей в щечных областях за счет атрофии подкожно-жировой клетчатки и гравитационного смещения тканей книзу. Данные деформации не приводят к функциональным нарушениям, но негативно влияют на внешность человека, придавая лицу уставший, болезненный вид, на его психологическое состояние и качество жизни и являются поводом для обращения к пластическому хирургу с целью коррекции. Следует отметить, что вышеуказанные особенности можно встретить как у пожилых, так и у достаточно молодых людей в возрасте от 25 лет и более. Этиология и патогенез этих деформаций, как и в других областях лица и тела, связаны с физиологическими процессами, характерными для старческой атрофии. По МКБ-10 (1995), перечень заболеваний, связанных с атрофией кожи, можно отнести к разделу L57.4 — "старческая атрофия (вялость) кожи, старческий эластоз". Существуют хирургические методы, которые позволяют улучшить контуры век и периорбитальных областей. Для этого применяют эстетическую и реконструктивную блефаропластику, установку различных гелевых (филлеры на основе гиалуроновой кислоты) или силиконовых имплантатов, бровпексию и другие операции. Отдельно следует отметить случаи, когда чрезмерное удаление кожи в области век во время эстетической блефаропластики приводит к ретракции, нарушению защитной функции век и формы глазной щели. Дефицит тканей также характерен для процессов атрофии при старении и нередко является причиной убрать деформации век. В связи с этим остаются открытыми вопросы эффективного использования собственных тканей для реконструкции век и контурной пластики периорбитальной области. Цель работы — выявление наиболее эффективных способов аутотрансплантации тканей для хирургической коррекции врожденных и приобретенных деформаций и дефектов век. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 120 пациентов в возрасте от 6 до 58 лет с врожденными и приобретенными деформациями век и пери-орбитальной области, для хирургической коррекции которых была применена свободная аутотрансплантация кожи, жира, хряща, волосяных луковиц, деэпидермизи-рованного кожно-жирового лоскута. Все пациенты обращались в ОАО "Институт пластической хирургии и косметологии" (Москва) и ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России в период с 2005 по 2010 г. Под наблюдением находились 87 (72,5%) больных женского и 33 (27,5%) — мужского пола, из них 15 (12,%) детей в возрасте от 1 года до 18 лет. В общей сложности им было выполнено 138 хирургических вмешательств. Следует отметить, что 53 (44,2%) больных обратились в связи с остаточными деформациями век с одной или двух сторон после ранее проведенных операций в разных медицинских учреждениях, а в 67 (55,8%) случаях это были первичные пациенты. Больным с сочетанными травмами и повреждением костей лицевого скелета (7 случаев) ранее проведены костно-пластические операции. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия дефицита тканей век и периорбитальной области. В 1-ю клиническую группу объединили 65 (54,2%) пациентов с посттравматической ретракцией нижних (48 пациентов) или верхних (17 пациентов) век с одной или двух сторон, обусловленной дефицитом тканей. У 60 пациентов были рубцовые деформации век после различных травм (31 случай), блефаропластических операций (27 случаев), удаления гемангиом (2 случая). В 3 случаях была ранее диагностирована и пролечена базалиома, в 2 случаях отмечены обширные пигментные невусы. У 4 больных 2-й группы с переломами скуловой кости и нижней стенки глазницы предварительно были проведены костно-реконструктивные операции. В 5 случаях имелся анофтальм на стороне повреждения. Клинические проявления ретракции век у пациентов 1-й группы были типичными, но степень выраженности деформации зависела от объема недостающих тканей, тонуса сохранившихся анатомических структур век и качества рубца. К ним относились эктропион или выворот нижнего века, лагофтальм с одной или двух сторон. Большинство пациентов жаловались на слезотечение, причинами которого явились нарушение защитной функции век, эверсия слезной точки, нестабильность слезной пленки и раздраженная роговица. У 9 пациентов с односторонним или двусторонним лагофтальмом диагностировали эпителиокератопатию, в одном случае — язву на роговице. Всем пациентам были назначены для местного применения препараты искусственной слезы и "Корнере-гель", стимулирующий репаративные процессы в роговице под контролем офтальмолога. Во всех случаях была выполнена реконструктивная блефаропластика с одной или двух сторон с замещением дефекта тканей века свободным кожным аутотрансплантатом. Для забора аутотрансплантата использовали противоположное веко (8 случаев) или внутреннюю поверхность ушной раковины на стороне ретракции века (57 случаев). Аутотрансплантаты выкраивали большего размера, чем дефект, с учетом сокращения лоскута. Операцию выполняли под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором тримекаина с добавлением 0,01% раствора адреналина (в соотношении 1:200 000), рассекали или иссекали рубцы на веке(ах), мобилизовали кожу и подлежащие ткани до нормального положения верхнего или нижнего века, которое с помощью тракционных швов фиксировали в растянутом состоянии. При сенильной патологии (7 пациентов) или повреждении тарзальной пластинки век (5 случаев) дополнительно укрепляли нижнее веко аутохрящевым трансплантатом, взятым с противо-завитка или углубления ушной раковины, который помещали под претарзальную часть круговой мышцы глаза и фиксировали к тарзальной пластинке (рис. 1 на 2-й полосе обложки). Дополнительно выполняли кантопексию 24 Российский медицинский журнал путем наложения 8-образного шва проленом 5-0 на латеральную связку век. Затем проводили забор кожного аутотрансплантата в области внутренней поверхности ушной раковины или противоположного века. После разметки и местной инфильтрационной анестезии выкраивали полнослойный кожный лоскут, который освобождали от жировой клетчатки и укладывали на дефект, фиксировали швами проленом 6-0 к краям кожной раны. Во всех случаях швы (фиксирующие лоскут и тракционные) снимали на 8-е сутки. У 2 пациентов с контурными деформациями в виде западений после ранее перенесенной пластической операции (1 случай) и удаления гемангиомы (1 случай) для контурной пластики использовали свободные деэпи-дермизированные дерможировые лоскуты, которые были взяты в нижнем отделе живота и помещены под кожу в периорбитальных областях в зонах деформаций. У 4 пациентов с дефектом ресничного края после восстановления нормальной формы века осуществляли свободную аутотрансплантацию волосяных луковиц, взятых с брови. Во 2-ю группу вошли 55 (45,8%) пациенток с контурными деформациями век и периорбитальных областей без дефекта тканей, из них 42 — с деформациями инволюционного характера, 9 — после травм и 4 — с врожденной гемиатрофией. У пациенток с инволюционными деформациями выявлены морщины, складки кожи, жировые "грыжи" в области век, контурирование носослезных, подглазничных борозд и атрофия жировой ткани в подглазничных и щечно-скуловых областях. Хирургическую тактику в этой группе выбирали в зависимости от клинических ситуаций и предпочтений пациента. Во всех случаях выполняли аутотрансплантацию жировой ткани (липофи-линг) в зонах западений усовершенствованной техникой S. Colemann (1994) [3, 10]. Сначала проводили забор аутологичной жировой ткани в донорской области (живот, наружные поверхности бедер, внутренние поверхности коленей) с помощью 10 мл шприцев и канюль для забора диаметром 3 мм, после чего подготавливали аутожир к пересадке путем многократного отмывания в физиологическом растворе "до чистых вод" и отстаивания. Затем готовый жировой аутотрансплантат перемещали в шприцы по 1—2 мл и вводили в реципиентную зону с помощью специальных канюль аналогичного диаметра (2 мм) в виде туннелей (рис. 2 на 2-й полосе обложки; и рис. 3). В область носослезной борозды вводили жировой аутотрансплантат под круговую мышцу глаза, в области подглазничной борозды и щечную область — в слой подкожно-жировой клетчатки в виде туннелей на разном уровне. Липофилинг носослезных и подглазничных борозд не сочетали с нижней блефаропластикой, липофилинг щечной области вы полняли одномоментно с вмешательством на нижних веках, если в этом была необходимость. Перед каждой операцией все больные проходили полное клинико-лабораторное обследование, необходимое для плановой операции; совместно с терапевтом и анестезиологом оценивали соматический статус пациента. Для всех больных 1-й группы было характерно наличие поверхностных дефектов век, для устранения которых применяли изолированную аутотрансплантацию свободных кожных лоскутов (37 случаев) с хорошими результатами у всех оперированных. У одной пациентки с рубцово-измененными тканями после многочисленных блефаропластических операций наблюдали частичный некроз пересаженного кожного лоскута, который явился причиной рецидива ретракции нижнего века. Эта деформация была устранена через 4 мес путем повторной аутотрансплантации свободного кожного лоскута, взятого с противоположной ушной раковины. В 10 случаях для сглаживания рубцов и профилактики сморщивания кожного аутотрансплантата применили раннюю (через 1,5—2 мес после операции) дермабразию. С помощью аутотрансплантации свободной кожи у больных с носо- и рото-глазными косыми расщелинами лица удалось устранить колобомы век или заместить рубцово-измененную кожу на веках после ранее перенесенных операций и обеспечить хорошее прилегание нижнего века к глазному яблоку. Отдельно следует отметить, что врожденные пигментные невусы на веках и в других областях лица считаются опасными с точки зрения развития в них предмеланом-ных процессов, что диктует необходимость их иссечения с обязательным морфологическим исследованием и одномоментным возмещением кожного дефекта (рис. 4 на 2-й полосе обложки) [4]. Выявлены случаи, когда изолированная свободная аутотрансплантация кожи не эффективна. Если деформация век сочетается с дефектом тканей, повреждением тарзальной пластинки, гипотонией век или сенильной патологией, целесообразно включить в реконструктивную бле-фаропластику элементы укрепления нижнего века. Для этого рекомендуется использовать аутологичный хрящ ушной раковины, взятый из углубления или противоза-витка. Форма аутохрящевого трансплантата может быть разной. При деформациях век в сочетании с выраженной атрофией рубцово-измененных тканей или гипоплазией скуловой кости эффективно использовать широкий хрящевой аутотрансплантат в виде спейсера-распорки. Подобная операция была проведена пациенту О., 11 лет (рис. 5 на 2-й полосе обложки), с посттравматической рубцовой деформацией левого нижнего века, у которого ранее был полностью устранен дефицит тканей путем аутотрансплантации у Рис. 3. Этапы подготовки аутожирового трансплантата: отстаивание аспирированного аутожира в физиологическом растворе (а); перемещение готового жирового аутотрансплантата из шприца 10 мл в шприц 2 мл с помощью специального переходника (б). № 3, 2012 25 свободного кожного лоскута, взятого с внутренней поверхности ушной раковины, однако в последующем рецидив деформации был обусловлен отсутствием адекватной опоры для нижнего века и посттравматическим рубцовым перерождением окружающих лоскут тканей. На 2-м этапе положение нижнего века было восстановлено посредством пересадки аутохрящевого трансплантата в виде спейсера-распорки. Становится очевидным тот факт, что количество этапов хирургического лечения и наркозов в подобных случаях может быть сокращено, если при планировании лечения будут учтены и одномоментно устранены все причины деформации. Преимущества использования хряща ушной раковины в качестве трансплантата очевидны: он доступен, удобен для забора, безопасен для организма, подходит по толщине и кривизне для применения в реконструктивной блефаропластике. Так, у пациентов с поверхностными дефектами век в сочетании с гипотонией век, сенильной патологией, повреждением реберного края рационально использовать хрящевой аутотрансплантат в виде узкого полумесяца. Следует отметить, что сочетание аутологичных трансплантатов из разных тканей на веках и периорбитальных областях целесообразно только в разных слоях. Например, хрящевой аутотрансплантат следует помещать под круговую мышцу глаза, свободный кожный лоскут — на мышцу, деэпидермизированный кожно-жировой лоскут — под кожу, глубоко на надкостницу. Последний не следует укладывать под надкостницу, а также на хрящевые трансплантаты (см. рис. 6 и рис. 7 на 2-й полосе обложки). В случаях повреждения реберного края века его можно восстановить, применяя свободную аутотрансплантацию небольших кожных лоскутов, содержащих по 2—3 волосяные луковицы. При сохранении нормального кровоснабжения тканей век мы наблюдали полное приживление всех пересаженных аутотрансплантатов. Прорастание волос—ресниц наблюдали через 1,5—2 мес после их трансплантации (рис. 8 на 3-й полосе обложки). После закрытия наружных дефектов век приступали к офтальмопластическим этапам хирургического лечения. Операции, проведенные в условиях специализированной клиники, включали репозицию или пластику внутреннего (наружного) угла глаза, дакриоцисториностомию, устранение симблефарона, заворота век и трихиаза с пластикой век местными тканями или свободным аутотрансплантатом, взятым со слизистой оболочки губы или щеки. При анофтальме реконструкцию конъюнктивальной полости проводили с пересадкой от 1 до 4 лоскутов аутослизистой оболочки губы или щеки. С целью профилактики сокращения аутотрансплантатов кожи или слизистой оболочки выполняли временную блефарорафию (до 2—3 нед) или оттягивали веко тракционными швами на такой же срок. Данные этапы выполняли не всем пациентам, а с учетом индивидуальной комбинации патологических проявлений посттравматических деформаций. При косых расщелинах лица, сочетающихся с патологией придаточного аппарата глаза, в некоторых случаях удавалось сократить количество этапов благодаря их объединению. Во всех случаях удалось устранить симблефарон, заворот век, трихиаз, угрожающий лагофтальм, эктропион, выворот, колобомы и обширные дефекты век, восстановить нормальную форму и функцию органов вспомогательного аппарата глаза, что определило хороший совокупный эффект хирургической коррекции. Следует учитывать, что после реконструктивных операций формируются рубцы на веках, которые в некоторых случаях являются причиной вторичных рубцовых деформаций в зонах коррекции. Нами отмечено, что местная противорубцовая терапия, включающая физиолечение (ультрафонофорез с лонгидазой, ультразвук с гидрокорти зоном, микротоки, лимфодренаж, магнитотерапия, букки-терапия и др.), способствует формированию нормотрофических рубцов и сокращению сроков реабилитации. Лишь в 2 случаях дополнительно выполнена коррекция рубцов с использованием пластики местными тканями и у 2 пациентов — повторная пересадка свободного кожного аутотрансплантата. У всех 55 пациентов 2-й группы с контурными деформациями век и периорбитальных областей разной этиологии, которым была проведена аутотрансплантация жировой ткани (липофилинг), отмечали улучшение контуров в зонах коррекции. Обычно после липофилинга активное уменьшение в объеме пересаженного аутожира от 30 до 70% наблюдали в течение 1 мес, затем на протяжении 2—3 мес потери составляли еще 10—15%, в дальнейшем результат оставался стабильным. Учитывая эти особенности, можно рекомендовать введение аутожира в количестве, превышающем необходимое на 50%. У 22 пациентов липофилинг был выполнен повторно через 4 мес после первичной аутотрансплантации. Известно, что для получения стабильно хороших результатов не следует вводить аутожировой трансплантат болюсно, что может привести к воспалительнодегенеративным подкожным изменениям в зоне коррекции. Чаще всего это стойкие сливные или гранулематозные уплотнения, слегка болезненные при пальпации, которые по мере "созревания" могут уплотняться в виде петрификатов [3]. Благодаря тщательному соблюдению всех правил аутотрансплантации жировой ткани нам удалось избежать осложнения у всех 55 пациентов. К преимуществам данного способа можно отнести его доступность для любого пациента, одноэтапность, техническую простоту выполнения, стабильность полученного результата, использование собственных тканей, не вызывающих аутоиммунные реакции в организме, возможность дополнительной коррекции (рис. 9 на 3-й полосе обложки). Таким образом, дифференцированный подход к применению свободной аутотрансплантации кожи, слизистой оболочки, жировой ткани, ушного хряща, волосяных луковиц, деэпидермизированного дерможирового лоскута позволяет значительно расширить возможности реконструктивной блефаропластики, повысить эффективность лечения и добиться ранней медицинской и социальной реабилитации больных с посттравматиче-скими, инволюционными деформациями век и периор-битальных областей. Вывод У больных с врожденными и приобретенными деформациями век в сочетании с недостаточной опорой для нижнего века аутотрансплантацию свободного кожного лоскута целесообразно сочетать с элементами дополнительного укрепления нижнего века аутохрящевым трансплантатом, взятым с ушной раковины. Использование свободного деэпидермизированного лоскута и аутотрансплантация жировой ткани эффективны при коррекции контурных деформаций век периорби-тальной области и других областей лица различной этиологии при четком соблюдении техники аутотрансплантации, особенно при липофилинге. Для восстановления ресничного края век целесообразно прибегать к аутотрансплантации волосяных луковиц, взятых из брови. Совместная работа офтальмолога и челюстнолицевого хирурга по планированию хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами век позволяет сократить количество операций, наркозов, получить хороший эстетический и функциональный результат лечения в более короткие сроки, особенно у пациентов с анофтальмом.

About the authors

S. V Grishchenko

institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow

V. A. Vissarionov

institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow

I. A. Filatova

Helmholz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Ministry of Health and Social Development of Russia

O. A. Malitskaya

institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow

References

Supplementary files