EKhINOKOKKOZY (GIDATIDOZNYY I AL'VEOLYaRNYY) — POGRANIChNAYa PROBLEMA MEDITsINSKOY PARAZITOLOGII I KhIRURGII (OBZOR I SOBSTVENNYE NABLYuDENIYa)

Abstract

Full Text

Эхинококкозы являются одними из наиболее тяжелых гельминтозов человека, которые представляют серьезную проблему не только для здравоохранения, но и для животноводства, и наносят существенный экономический ущерб как общественному здравоохранению, так и сельскому хозяйству [1, 10]. По данным зарубежных исследователей, экономические потери составляют несколько тысяч долларов на 1 случай эхинококкоза [17]. В последние годы отмечен рост заболеваемости эхи-нококкозом в развитых странах, начали регистрировать случаи заражения в городах Европы. Поэтому эхинокок-козы в настоящее время рассматриваются как вновь возникающие инфекции (re-emerging disease) [11]. Установлено, что эхинококки относятся к семейству Taeniidae, роду Echinococcus, включающему 4 вида — Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus и E. vogeli. Наиболее широко распространены (практически во всех регионах мира) и имеют наибольшую медико-социальную значимость E. granulosus и E. multilocularis. Возбудитель цистного эхинококкоза человека — це-стода семейства Taeniidae E. granulosus. Половозрелая стадия E. granulosus — цестода длиной от 2 до 11 мм, состоящая из головки (сколекса), шейки и 3—4 члеников, — обитает в тонкой кишке окончательных хозяев, которыми являются плотоядные животные. По мере созревания це-стода начинает выделять инвазионные яйца, содержащие личинку (онкосферу), которые с фекалиями животного выделяются в окружающую среду. Личиночная стадия (ларвоциста) E. granulosus пузыревидная (киста, циста), размером от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт промежуточных хозяев, которыми являются человек, травоядные и всеядные животные, проникает через слизистую оболочку кишки и далее с крово- и лимфотоком во внутренние органы хозяина. Во внутренних органах, чаще в печени и/ или легких, из онкосфер развиваются кисты. Стенка кисты состоит из внутренней и наружной оболочек. Киста содержит жидкость, в которой находятся сколексы и вторичные дочерние кисты, которые могут содержать внучатые кисты, имеющие такое же строение, как и материнские. В некоторых случаях развивается стерильный эхинококковый пузырь — ацефалоциста, в котором не содержатся выводковые капсулы и сколексы. Возбудитель альвеолярного эхинококкоза человека — цестода семейства Taeniidae E. multilocularis. Половозрелая стадия E. multilocularis — цестода длиной от 1,5 до 5 мм такого же строения, как и E. granulosus. Обитает в тонкой кишке окончательных хозяев, которыми являются плотоядные животные. При созревании цестода начинает выделять инвазионные яйца, содержащие личинку (онкосферу), которые с фекалиями животного выделяются в окружающую среду. Личиночная стадия (ларвоциста) — конгломерат мелких (0,2—0,5 мм), образующих плотный узел, тесно прилегающих друг к другу или сросшихся между собой кист, содержащих жидкость или желеобразную массу. Онкосфера, попадая в желудочно-кишечный тракт промежуточных хозяев, которыми являются человек и представители отряда грызунов, проникает через слизистую оболочку кишки и далее с крово- и лимфотоком в печень. В печени с течением времени формируется паразитарный узел, в котором развиваются выводковые капсулы, содержащие протосколексы. У человека ларвоциста растет медленно, в течение нескольких лет. Рост ларвоцисты происходит путем экзогенного отпочковывания кист и образования цитоплазматических выростов, вследствие чего они прорастают печеночную ткань, стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Окончательными хозяевами E. granulosus являются плотоядные животные, главным образом собаки, а также другие животные семейства собачьих — волки, лисы, шакалы и др. Промежуточные хозяева E. granulosus — домашние и дикие травоядные и всеядные млекопитающие (овцы, козы, свиньи, лошади, верблюды, лоси, северные олени и др.), а также человек. Зрелые членики E. granulosus, заполненные яйцами гельминта, отрываются от стробилы и выделяются наружу с фекалиями животного. Из члеников выделяется множество яиц, которые остаются на шерсти животного или попадают в окружающую среду. Заражение человека эхинококкозом происходит при общении с собаками, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики гельминтов; выделке шкур пушных зверей, а также через элементы внешней среды — при употреблении в пищу овощей, ягод, воды, загрязненной фекалиями зараженных животных. Гидатидозный эхинококкоз широко распространен во многих регионах мира, особенно в Южной Америке, Средиземноморском бассейне, включая страны Европы, в ряде стран Азии и Северной Африки. В России и сопредельных государствах эхинококкоз регистрируется повсеместно [14]. 50 Российский медицинский журнал Окончательными хозяевами E. multilocularis являются лисица, песец, волк, собака, кошка, промежуточными — более 40 видов диких мышевидных грызунов, а также человек. Зрелые членики E. multilocularis, заполненные яйцами гельминта, отрываются от стробилы и выделяются наружу с фекалиями животного. Из члеников выделяется множество яиц, которые остаются на шерсти животного или попадают в окружающую среду. Заражение человека альвеококкозом происходит при общении с собаками и кошками; на зверофермах при уходе за пушными животными и выделке их шкур, на шерсти которых могут находиться яйца и членики гельминтов, а также через элементы внешней среды — при употреблении в пищу овощей, ягод, воды, загрязненной фекалиями зараженных животных. Альвеолярный эхинококкоз регистрируется преимущественно в альпийских районах некоторых стран Европы, а также в Турции, Китае, Японии и ряде других стран. В России альвеококкоз встречается преимущественно в Якутии, Магаданской и Камчатской областях, а также в регионах Сибири, Поволжья, ряде других регионов и в сопредельных государствах Средней Азии [14]. При гидатидозном эхинококкозе кисты могут локализоваться в любом органе. Наиболее часто наблюдается эхи-нококкоз печени (70 до 90% случаев). На втором месте по частоте поражения находятся легкие, когда часть личинок проходит печень, попадает в малый круг кровообращения и в дальнейшем развивается в легких. Реже отмечается развитие кист в почках, брюшной полости, селезенке, органах центральной нервной системы, сердце, костях и др. В пораженном органе может развиваться одна или несколько кист. В ряде случаев отмечается множественный и сочетанный гидатидозный эхинококкоз, когда в одном или одновременно в нескольких органах развиваются ги-датидозные кисты [4]. По мере роста кисты вокруг нее образуется фиброзная капсула толщиной от нескольких миллиметров до 2 см. В ряде случаев стенка фиброзной капсулы кальцинируется. Экспансивный рост кисты ведет к механическому сдавливанию окружающей ткани, кровеносных сосудов, желчных протоков, что в зависимости от локализации кисты может вызвать нарушение желчеоттока, кровообращения, появление симптомов со стороны центральной нервной системы, переломы костей. Нарушение целостности оболочек кист приводит к излиянию гидатидозной жидкости и развитию аллергических реакций разной степени тяжести — крапивницы, кожного зуда, отека Квинке и др. У некоторых больных отмечается повышение уровня эозинофилов в периферической крови. Длительное время болезнь может протекать бессимптомно, и кисты выявляют случайно при плановом обследовании. Клинические проявления неспецифичны и определяются органной локализацией кист, их множественностью и размерами, а также возможными осложнениями в виде нагноения, разрывов, желтухи и др. Существенную опасность представляет разрыв кисты, который может произойти самопроизвольно. Вместе с тем разрыву кист способствуют травмы, ушибы и другие механические факторы. В этих случаях возможно развитие анафилактического шока, гнойного перитонита и плеврита, гнойного холангита, тампонады сердца и др. Может произойти перфорация во многие органы и ткани. Разрывы кист ведут к диссеминации возбудителя и развитию вторичного множественного эхинококкоза, клинические проявления которого могут возникнуть через 1—2 года, а иногда через много лет в виде поражения легких, мозга, селезенки, органов малого таза, костей и др. При альвеококкозе органом первичной локализации всегда является печень. Особенность E. multilocularis — инфильтративный рост и способность метастазировать. Альвеококкоз печени иногда многие годы протекает бессимптомно, что обусловлено медленным ростом паразита. В печени формируется многоузловое поражение размерами от 1 до 30 см. Клинические проявления альвеококкоза зависят от локализации узла в печени, его размеров и характера осложнений. Наиболее частыми осложнениями альвеококкоза являются механическая желтуха и портальная гипертензия. В центре паразитарного узла часто образуются гнойнонекротические узлы с полостью распада. Инфицирование этих очагов ведет к развитию абсцесса печени и гнойного холангита. Вскрытие абсцесса в бронхи, брюшную, плевральную полость и полость перикарда может вызывать образование бронхопеченочного, плевропеченочного свища, развитие перитонита, эмпиемы. Вследствие способности к инфильтративному росту возможно прорастание альвеококка в близлежащие органы — диафрагму, почки, легкие, забрюшинное пространство и в нижнюю и верхнюю полые вены. Может также отмечаться метастазирование в любые органы, чаще в легкие. Диагноз устанавливают с помощью КТ, МРТ, УЗИ и других методов клинико-инструментальной диагностики [16, 19]. В РФ для диагностики эхинококкозов широко используют методы иммунодиагностики, к которым относятся реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА). В различных информационно-методических и учебных пособиях и ряде других компилятивных изданий указано, что эти методы рекомендуются для первичной и дифференциальной диагностики эхинококкозов, с их помощью можно выявить до 95% инвазированных лиц. Наш опыт работы в городском кабинете паразитарных заболеваний (ИКБ № 1) и отделении гельминтологии (ГКБ № 24), в которых проводится диагностика эхинококкозов и соответствующая химиотерапия, показывает, что при этих реакциях отмечается высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Вместе с тем некоторые врачи сохраняют исключительное доверие к результатам лабораторных исследований паразитарных болезней. Они подменяют понятия лабораторного диагноза и диагноза клинического. Они ставят знак равенства между положительными или отрицательными данными серологических реакций и установлением диагноза паразитарного заболевания. Вместе с тем отрицательная серологическая реакция не отвергает и не подтверждает паразитарную этиологию болезни. Результаты РНГА и ИФА не могут являться основанием для диагностики эхинококкозов и имеют лишь вспомогательное значение в качестве дополнения к методам инструментальной диагностики [2]. В настоящее время в России и за рубежом проводятся исследования по разработке новых иммунологических методов диагностики и совершенствованию уже применяемых в практике [8, 15]. Одной из целей этих исследований является синтез рекомбинантных ДНК, кодирующих гибридные белки-антигены, являющиеся основой для производства генно-инженерных диагностикумов [5]. Если с помощью методов инструментальной диагностики у больного выявляют небольшие кисты размером менее 3 см, установить их этиологию практически невозможно. Для таких больных мы рекомендуем использовать тактику "watchful waiting" (контролируемое наблюдение за естественным течением процесса), надеясь на vis medicatrix naturae (целительную силу природы). В данном случае это регулярное, не менее 2 раз в год, УЗИ или другой инструментальный метод контроля роста кисты. При увеличении размеров кисты до 4 см и более обсуждается целесообразность ее дренирования [2, 7]. № 3, 2012 51 Лечение эхинококкозов проводится путем хирургического вмешательства и химиотерапии албендазолом. Имеется сообщение о нескольких случаях успешной трансплантации печени больным с неоперабельным аль-веококкозом [13]. До 70-х годов прошлого века эхинококкозы лечили только хирургическими методами. В последующие годы была показана эффективность мебендазола, который нашел широкое применение. В 80-е годы XX века в практику лечения паразитарных заболеваний был внедрен албенда-зол, имеющий широкий спектр противогельминтной активности. Было показано преимущество албендазола над мебендазолом благодаря его лучшей биодоступности и переносимости, а также более высокой эффективности [12]. Консервативное и хирургическое лечение эхинокок-козов дополняют друг друга и требуют индивидуального подхода. Противопаразитарная химиотерапия требуется всем больным эхинококкозами после хирургического лечения или разрыва кист для профилактики рецидивов. В случаях неоперабельного гидатидозного или альвеолярного эхинококкоза также рекомендуется противопарази-тарная химиотерапия [2, 9]. Хотя необходимость противорецидивной химиотерапии не вызывает сомнений и все авторы рекомендуют ее применение, следует отметить, что схемы химиотерапии эхинококкозов албендазолом окончательно не разработаны, и в настоящее время в различных странах используются разные схемы лечения этим препаратом [14]. Суточная доза колеблется от 10 до 20 мг на 1 кг массы тела. Длительность одного непрерывного цикла лечения — от 21—60 дней до нескольких лет; число циклов — 1—20 и более; интервалы между циклами — от 21 до 30 дней. В некоторых случаях, как правило при неоперабельном альвеолярном эхинококкозе, рекомендуется непрерывное лечение албендазолом в течение нескольких лет, иногда пожизненное [18]. Наш опыт испытания различных схем противореци-дивной химиотерапии при гидатидозном эхинококкозе свидетельствует о том, что в большинстве случаев целесообразно проведение 3 курсов албендазола в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 30 дней с интервалом между курсами 14 дней. В случаях разрыва кист до операции, при сочетанном эхинококкозе или оставшихся после операции мелких кистах число курсов албендазола увеличивается до 5 и более. В течение последних 10 лет противорецидивная химиотерапия албендазолом проведена нами 156 больным эхино-коккозом печени, подвергнутым хирургическому лечению с помощью традиционных методов, и 110 больным после минимально-инвазивных вмешательств (методом ПАИР). Число курсов противорецидивной химиотерапии албенда-золом колебалось от 3 до 5, иногда более в зависимости от интенсивности поражения до операции, наличия множественных кист, кист больших размеров (более 6 см), разрывов кист до или во время операции и других осложнений. Количество рецидивов после курсов химиотерапии ал-бендазолом составило в среднем 6,4% после применения традиционных методов хирургического лечения и 2,1% после минимально-инвазивных вмешательств. Рецидивы отмечали преимущественно у больных, имевших кисты больших размеров, какие-либо осложнения или не соблюдавших рекомендуемые схемы химиотерапии албендазолом. Первичное лечение при наличии кист до 35 мм проведено 56 больным, которые отказывались от оперативного вмешательства. Число курсов в этих случаях, как правило, составляло 6—7. Эффективность лечения составила в среднем 94,3%. Эффективность химиотерапии была выше при локализации кист в легких. Наш опыт наблюдения за больными с неоперабельным альвеококкозом указывает на эффективность пожиз ненной химиотерапии. Так, одна больная, наблюдаемая до настоящего времени, получает ежедневно албендазол в дозе 10 мг/кг уже в течение 12 лет. За этот период размеры паразитарного узла существенно уменьшились, побочные реакции отсутствовали. Вместе с тем вышеуказанные схемы не являются строго рекомендуемыми, продолжаются испытания других схем химиотерапии албендазолом. Во всех случаях схема подбирается индивидуально с учетом размеров и количества кист до операции, результатов оперативного лечения, наличия сопутствующих заболеваний и переносимости албендазола в процессе лечения. Изменения в эхинококковых кистах (уменьшение размеров, кальцификация и др.), уменьшение паразитарного узла при альвеококкозе происходят относительно медленно, поэтому оценка эффективности лечения обычно бывает возможной не ранее чем через 6 мес — 1 год после начала лечения албендазолом. Во время химиотерапии могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада при альвеолярном эхи-нококкозе с последующим их инфицированием. В связи с этим при проведении химиотерапии необходим мониторинг процесса лечения [3, 16]. Высокие дозы албендазола, используемые для химиотерапии эхинококкозов, и длительные курсы лечения могут способствовать развитию осложнений, связанных с токсическим действием препарата, — лейкопении и агра-нулоцитоза, токсического гепатита, лихорадки, алопеции и др., в ряде случаев ведущих к летальному исходу [3]. Некоторые авторы для профилактики гепатотоксиче-ского действия албендазола рекомендуют использовать гепатопротекторы. По нашим наблюдениям в настоящее время убедительных данных, свидетельствующих о положительном действии гепатопротекторов, нет. Для объективной оценки целесообразности назначения гепа-топротекторов в сочетании с албендазолом при лечении эхинококкозов необходимы исследования на основе доказательной медицины. Частота осложнений, обусловленных токсическим действием албендазола при его применении в дозе 10 мг/кг, по некоторым данным, достигает 15% и более [14]. Поэтому при проведении химиотерапии албендазолом требуется постоянный мониторинг состояния здоровья больного, включающий клинический осмотр, регулярное исследование состава периферической крови и определение уровня трансаминаз. Наличие в анамнезе гепатита В или С является прогностически неблагоприятным фактором развития осложнений, обусловленных токсическим действием албендазола. Профилактика эхинококкозов включает два основных направления — санитарное просвещение и меры по предотвращению заражения сельскохозяйственных и домашних животных. В местах, неблагополучных по эхи-нококкозам, следует проводить обследования населения, особенно лиц, содержащих собак или занимающихся обработкой шкур плотоядных животных, в целях раннего выявления болезни. В целях индивидуальной профилактики рекомендуется мыть руки после контакта с собаками, использовать средства индивидуальной защиты при снятии и разделке шкур животных и работе с необработанной шерстью животных, употреблять в пищу только тщательно вымытые овощи и дикорастущие растения и ягоды, не пить некипяченую воду из рек и родников [6].