The relationship of osteoporosis with increase of quality of life and psycho-emotional disorders

Abstract

Full Text

При некоторых хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию и протекающих с обострениями, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения нередко становятся для больного важнее, чем сама болезнь. Поэтому в последние годы в медицинскую практику вошло понятие качества жизни (КЖ), которое используется в различных целях: для оценки эффективности методов лечения и различных реабилитационных технологий, степени тяжести болезни, определения прогноза и эффективности лечения. В настоящее время уровень КЖ стал дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии, экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, а также для выявления психологических проблем пациентов и индивидуализации лечения [8]. Влияние остеопороза и ассоциированных с ним переломов на КЖ Одним из заболеваний, существенно влияющих на КЖ пациента, является системный остеопороз (ОП) — заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. ОП в России, как и во всем мире, представляет серьезную проблему здравоохранения в связи со значительным возрастанием риска низкоэнергетических переломов и их влиянием на частоту инвалидизации и смертности пожилых людей [4]. В большинстве исследований у больных ОП отмечено заметное снижение физического, физиологического и социального показателя КЖ [18]. При этом во многих работах не была выявлена зависимость уровня КЖ от степени потери минеральной плотности кости (МПК) при ОП, однако показана его значимая связь с количеством и тяжестью перенесенных остеопоротиче-ских переломов, в первую очередь компрессионных деформаций тел позвонков [18, 48]. Перелом проксимального отдела бедра является самым тяжелым осложнением ОП вследствие значительного влияния на показатель летальности в популяции пожилых людей. Смертность в первый год после перелома бедра в западных странах составляет в среднем 20% [24], а в России в некоторых регионах достигает 45—52% [7]. Выздоровление пожилого человека после перелома бедра обычно происходит медленно, реабилитация часто бывает недостаточной, поэтому многим пациентам в последующие годы необходим постоянный уход. В США после перелома бедра 80% больных нуждаются в посторонней помощи, 40% боятся выходить из дома, у 30% наступает стойкая инвалидность [24]. В России среди выживших пациентов 33% остаются прикованным к постели, у 42% активность ограничена пределами квартиры, только 15% выходят на улицу и лишь у 9% восстанавливается прежний физический уровень [3]. В проспективном наблюдении пожилых людей, перенесших перелом шейки бедра, было показано, что только 8% из них способны подниматься по ступенькам после перелома в отличие от 63% таковых до перелома, и лишь 6% больных могли пройти около 500 м по сравнению с 41% пожилых людей до перелома [32]. В исследовании методом случай—контроль пациенты с переломом шейки бедра через 2 года после перелома были в 4,2 раза чаще ограничены в функциональной активности в обществе и в 2,6 раза более функционально зависимы по сравнению с контролем [41]. При обследовании пациентов гериатрического профиля в Санкт-Петербурге обнаружено, что через 1 год после перелома бедра восстановить способность к самообслуживанию в пределах квартиры смогли лишь 23% больных в возрасте 70—89 лет и 5% в возрасте 90—99 лет [2]. Хотя переломы предплечья не ассоциируются с повышением летальности и не всегда требуют госпитализации, последствия их часто недооцениваются. Эти переломы болезненны, обычно требуют 1 вправления или более и ношения гипсовой лангеты в течение 4—6 нед. Примерно 1% пациентов с переломами лучевой кости становятся зависимыми от исхода перелома, а около половины пациентов отмечают ухудшение функций руки даже через 6 мес [35]. Часто наблюдается развитие альгодистрофии, приводящей к увеличению болезненности при нажатии, ту-гоподвижности и опухоли руки, иногда может развиться синдром "отмороженного плеча" [12]. Кроме того, после перелома дистального отдела предплечья возрастает риск развития других переломов. Компрессионные переломы тел позвонков являются характерным и достаточно частым осложнением системного ОП: по данным различных исследований, они обнаруживаются на рентгенограммах у 19—26% белых женщин в периоде менопаузы [43]. В большинстве случаев компрессионные переломы позвонков сопровождаются острой болью, функциональными ограничениями и снижением повседневной активности [47], а также потерей социальной роли и социальной изоляцией [28]. Такого рода последствия нередко сочетаются с нарушениями эмоционального статуса и развитием депрессии [6]. КЖ существенно хуже у пациентов с впервые возникшим переломом позвонка, а также у больных, которым переломы были диагностированы при рентгенографии, непосредственно не связанной с диагностикой ОП, и которые, следовательно, не обращались сразу после перелома за медицинской помощью [40]. Большинство сложностей возникает при выраженных или множественных позвоночных деформациях, однако даже не диагностированные сразу после возникновения субклинические переломы позвонков вызывают существенное снижение КЖ [42]. В Швеции примерно 10% женщин и 15% мужчин с переломами позвонков вынуждены лечиться в стационаре [34]. Для оценки различных аспектов КЖ у больных ОП применялись как общие (генерические) опросники, такие как SF-36 (Short Form-36 Health Survey) и EQ-5D (European Quality of Life Instrument) [29], так и специальные. Пер вый специфичный опросник для оценки КЖ, связанного со здоровьем у пациентов с ОП, был разработан D. H. Cook и соавт. с 1993 г. [23]. Инструмент OQLQ (Osteoporosis Quality of Life Questionnaire) был спроектирован для оценки КЖ женщин с переломами позвоночника на фоне ОП [26]. В 1997 г. появился опросник КЖ для женщин — OPTQoLQ (Osteoporosis-Targeted Quality of Life Questionnaire) [37]. Однако наиболее используемым является опросник по оценке КЖ пациентов с переломами позвонков Европейского фонда ОП — QUALEFFO (Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis) [36]. С помощью опросника QUALEFFO было показано, что КЖ больных ОП существенно ухудшается при увеличении числа компрессионных переломов позвонков, при этом переломы поясничных позвонков более значимо влияют на КЖ, чем переломы грудных. С помощью болезнеспецифических методов выявлено наличие сильной положительной связи между КЖ и уровнем образования, семейным анамнезом по ОП, а также трудовой занятостью больных ОП [44]. Связь депрессии с риском развития ОП и переломов Впервые связь проявлений депрессии со снижением МПК была выявлена в 1994 г. [49]. Аналогичные данные о том, что у больных с депрессией потеря костной ткани происходит значительно быстрее, чем у здоровых лиц, были получены в проспективном исследовании U. Schweieger и соавт. (2000) [50]. В ходе метаанализа, проведенного G. Cizza и соавт. (2010), было показано, что у пациентов с большой, малой депрессией или депрессивными симптомами МПК значительно ниже, чем у лиц без депрессивных проявлений: в позвоночнике на 4,73% (95% ДИ -7,28--2,19%; p < 0,0001), в проксимальном отделе бедра на 3,53% (95% ДИ -5,66--1,41%;p < 0,001), в шейке бедра на 7,32% (95% ДИ -10,67— -3,96%; p < 0,0005) [20]. Влияние депрессии на скорость потери МПК более выражено у пациентов с большой депрессией, диагностированной психиатром, у женщин по сравнению с мужчинами и у женщин в пременопаузе по сравнению с женщинами в постменопаузе [56]. Результаты ряда работ свидетельствуют о том, что депрессия ассоциируется не только с потерей МПК, но и с повышением риска переломов. В проспективном исследовании с участием 1350 пожилых женщин (средний возраст 75 лет) симптомы депрессии ассоциировались с повышением риска ОП (RR = 1,39, 95% ДИ 1,02—1,91) и связанных с ним низкоэнергетических переломов (RR = 1,39, 95% ДИ 1,01—1,95) [53]. В результате метаанализа на основании суммирования данных 12 исследований обнаружено, что у пациентов с депрессивными расстройствами значимо ниже МПК в позвоночнике (на 5,9%) и проксимальном отделе бедра (на 6%), а также значительно повышен риск развития остеопоротических переломов (RR = 1,52, 95% ДИ 1,26—1,85;p < 0,001) [55]. Считается, что повышение риска переломов у пациентов с депрессией обусловлено снижением у них концентрации внимания и как следствие большей вероятностью падений [11]. Рассматриваются различные гипотезы, объясняющие механизм развития ОП на фоне депрессивных состояний. В частности есть мнение, что ассоциирующееся с депрессией снижение МПК связано с активацией костного ремоделирования вследствие повышения концентрации ряда гормонов на фоне изменения продукции серотонина [30, 33]. Серотонин играет важную роль в регуляции эмоционального поведения, двигательной активности, пищевого поведения, сна, терморегуляции, участвует в контроле нейроэндокринных систем, в частности регулирует высвобождение из гипофиза пролактина, адренокортико-тропного (АКТГ), соматотропного (СТГ) и гонадотроп ных гормонов [51]. При снижении концентраций моноаминов — серотонина и норадреналина — в центральной нервной системе при депрессии возрастает активность гипоталамических структур и гипофиза, повышается продукция АКТГ и как следствие кортизола. При этом нарушается центральная регуляция секреции глюкокортикои-дов и устанавливается порочный круг дефицит моноаминов мозга—гиперкортицизм, который является одним из существенных патогенетических механизмов депрессии. Избыток глюкокортикоидов замедляет дифференцировку клеток-предшественниц остеобластов и усиливает апо-птоз зрелых остеобластов, ослабляет синтез коллагена I типа за счет угнетения экспрессии соответствующего гена, снижает выработку простагландинов, интерлейкинов 1 и 6 и местных факторов роста костной ткани, в результате чего подавляется костеобразование [25]. В ряде работ у пациентов с депрессией выявляли низкий уровень остеокальцина — биохимического маркера скорости костеобразования на фоне повышенной концентрации кортизола в крови [9]. Кроме того, глюкокортикоиды активируют костную резорбцию вследствие негативного кальциевого баланса и вторичного гиперпаратиреоидизма, а также снижения продукции остеопротегерина и увеличения выработки RAN^ лиганда [25]. Важную роль в развитии ОП играет также избыточная продукция лептина, которая наблюдается при большой депрессии [21]. С одной стороны, лептин нарушает периферический метаболизм глюкокортикоидов за счет стимуляции секреции Π-β-гидроксистероид-дегидрогеназы, которая стимулирует превращение неактивного кортизона в кортизол в адипоцитах сальника, с другой — самостоятельно влияет на функциональную активность остеобластов и остеокластов. Определенную роль играет и снижение продукции половых гормонов, в первую очередь эстрогена, вследствие уменьшения секреции гонадотропных гормонов гипофиза у пациентов с депрессией, что сопровождается усилением резорбции костной ткани и потерей МПК [22]. Имеются сообщения о роли в развитии ОП провос-палительных цитокинов — интерлейкинов 1, 6 и фактора некроза опухоли α [27, 33], концентрации которых повышаются во время эпизодов большой депрессии [30]. Это сочетается с активацией костной резорбции и повышением уровня соответствующих биохимических маркеров [30]. Избыточной потере костной массы у больных с депрессией способствует и высокая частота обнаружения у них недостаточности витамина D и вторичного гиперпа-ратиреоза [32]. Исследователи рассматривают также роль таких факторов, как курение [10] и злоупотребление алкоголем. Полагают, что ассоциация между депрессией и низкой МПК может быть опосредована применением соответствующих лекарственных средств для лечения депрессии. В частности было показано, что прием селективных ингибиторов захвата серотонина (но не трициклических антидепрессантов) ассоциируется с низкой МПК [19]. Ежедневный прием этих препаратов в течение 5 лет ассоциируется со снижением МПК в бедре в среднем на 4% по сравнению со здоровым лицами [46]. Прием антидепрессантов независимо от класса связан также с повышением вероятности падений [13] и остеопоротических переломов [52]. Гипотетический механизм, объясняющий влияние депрессии на риск развития ОП, предложенный C. Cizza и соавт. (2009), представлен на рисунке. Таким образом, генез взаимосвязи депрессивных расстройств с риском развития ОП достаточно сложен, однако очевидно, что изменения нейромедиаторного обмена, сопровождающиеся различными нарушениями психоэмоционального состояния, могут способствовать снижению МПК и низкоэнергетическим переломам. ИРФ-1 Гипотеза о влиянии депрессии на риск развития остеопороза [22]. КРГ — кортикотропин-рилизинг гормон; ИЛ-6 — интерлейкин-6; ИСТГ — ингибитор соматотропного гормона; — инсулиноподобный фактор роста 1; СЛ — соматолиберин; ГР — гормон роста; NTX-N — телопептид коллагена типа 1. Влияние препаратов для лечения ОП на различные аспекты КЖ Ослабление болевого синдрома в спине, расширение двигательной активности и улучшение КЖ больных являются важной задачей терапии ОП наряду со снижением риска возникновения новых переломов костей и увеличением МПК. Патогенетическая терапия системного ОП включает применение препаратов, замедляющих костную резорбцию (бисфосфонаты, деносумаб, кальцитонины, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов), медикаментов, преимущественно усиливающих костеобразование (аналоги паратиреоидного гормона), и препаратов многопланового действия на процессы костного ремоделирования (стронция ранелат и активные метаболиты витамина D). Эффективность бисфосфонатов, относящихся к средствам первой линии лечения ОП, обусловлена их способностью образовывать прочную (практически необратимую) физико-химическую связь с костным гидроксиапа-титом на резорбтивной поверхности и замедлять скорость резорбции кости за счет нарушения внутриклеточного метаболизма и функциональной активности остеокластов и ускорения их апоптоза [39]. Кроме того, высокая аффинность к гидроксиапатиту при низкой степени дезорбции позволяет использовать препараты бисфосфонатов с удобной для пациента редкой кратностью дозирования [39]. Наиболее изученным из применяемых в клинической практике современных бисфосфонатов является алендро-нат, который продемонстрировал высокую эффективность при постменопаузальном, глюкокортикоидном и мужском типах ОП. В исследовании FIT у женщин в постменопаузе, имеющих как минимум один компрессионный перелом позвонка, оригинальный препарат алендроната Фосамакс эффективно повышал МПК во всех областях измерения, а также снижал риск развития новых переломов позвоночника на 55% (p < 0,001) в сравнении с плацебо, бедра на 51% (p < 0,05) и предплечья на 48% (p < 0,05) [16]. Снижение риска переломов при лечении Фосамаксом наступает достаточно быстро: вероятность развития компрессионных переломов позвонков значимо уменьшается на 59% уже в течение первого года терапии (p < 0,001), перелома бедра — на 63% через 1,5 года (p = 0,014) [17]. Кроме того, Фосамакс снижает риск возникновения любых переломов с клиническими проявлениями на 30% (p < 0,001), в частности клинических переломов позвонков на 45% (p = 0,003). Влияние терапии алендронатом на различные аспекты КЖ больных ОП было продемонстрировано в ряде исследований. Японские специалисты оценивали влияние терапии алендронатом в сравнении с альфакальцидолом на КЖ 44 женщин, страдающих постменопаузальным ОП, с помощью опросника JOQOL и визуально-аналоговой шкалы интенсивности болевого синдрома. Терапия ален-дронатом существенно снижала интенсивность болей в спине наряду с повышением показателя КЖ, причем более эффективно, чем лечение альфакальцидолом [31]. Исследование A. N. Tosteson и соавт. (2008) показало, что терапия бисфосфонатами более эффективно предотвращает переломы и улучшает КЖ женщин с ОП по сравнению с терапией терипаратидом или отсутствием лечения. При этом лечение алендронатом было экономически более рентабельным по сравнению с терапией ризендронатом, ибандронатом и терипаратидом [54]. В открытом контролируемом исследовании, проведенном в ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, лечение Фосамаксом 34 женщин с постменопаузальным ОП в течение 1 года способствовало значимому уменьшению болей в спине и расширению физических возможностей пациентов в работе по дому уже через 3 мес, ассоциировалось с повышением общей оценки собственного здоровья через 6 мес, сопровождалось увеличением повседневной физической активности и подвижности через 9 мес [1]. Важную роль в поддержании оптимального КЖ больных ОП играет назначение в сочетании с основной ан-тиостеопоротической терапией препаратов витамина D. Улучшая мышечную силу и координацию движений, витамин D снижает вероятность падений [14] и переломов у пожилых людей [15]. Кроме того, адекватный уровень витамина D уменьшает риск развития депрессии и других психоэмоциональных расстройств [45]. Таким образом, безусловное преимущество имеют комбинированные препараты для лечения ОП, содержащие активный анти-резорбтивный агент и витамин D. К подобным препаратам относится Фосаванс (торговый знак) производства компании "Merck Sharp & Dohme inc", представляющий собой комбинацию 70 мг алендроната и 2800 МЕ холе-кальциферола в одной таблетке для приема 1 раз в неделю. На сегодняшний день Фосаванс — единственный комбинированный препарата бисфосфоната и витамина D, снижающий вероятность переломов и устраняющий дефицит витамина D у больных ОП. Большое значение в повышении КЖ и улучшении психоэмоционального состояния больных играет также симптоматическая терапия ОП, которая включает лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, ортопедическое лечение и применение по показаниям анальгетиков, седативных и снотворных препаратов [5].