THE LOWER ARTERIAL BLOOD PRESSURE LOAD IN WOMEN SUFFERING WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH SUBCLINICAL DEPRESSION AND NORMAL PSYCHO-EMOTIONAL BACKGROUND BEFORE AND AFTER AMLODIPINE TREATMENT

Full Text

Известно, что у больных с длительной и высокой артериальной гипертензией (АГ) гипоперфузия головного мозга может возникнуть при относительно нормальном уровне артериального давления (АД), особенно при попытке быстрой его “нормализации”. На этом фоне высока вероятность развития ишемического инсульта [1—3]. У дипперов артериальная гипотония при применении антигипертензивных средств развивается чаще, чем у больных с недостаточной степенью ночного снижения АД. Клинически подтвердить ночную гипотонию непросто, так как реакцией на образование зоны гипоксии в мозговой ткани может быть повышение АД, выявляемое обычно в ранние утренние часы, что нередко является поводом для ошибочного усиления антигипертензивной терапии. Разобраться в таких случаях помогает суточное мониторирование АД (СМАД). В большинстве случаев гипоперфузионные состояния, вызванные значительным снижением АД, проявляются головокружением, общей слабостью и регрессируют при нормализации АД. Иногда они протекают бессимптомно и, по-видимому, могут быть одной из причин клинически “немых” инсультов, которые не редко обнаруживаются у больных с АГ при компьютерной томографии [5, 6]. Цель исследования — изучить сопряженность нагрузки пониженным АД в ночные часы и скорости утреннего подъема АД, а также динамику показателей вариабельности суточного профиля АД у женщин, страдающих АГ, с субклинической депрессией и с нормальным психоэмоциональным фоном (ПЭФ) под влиянием амлодипина. Обследованы 44 женщины с АГ II степени (ESC/ ESH 2007); средни возраст обследованных 45,9 ± 1,4 года. У всех больных проводили СМАД, анализировали показатели вариабельности систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, скорость утреннего прироста (СУП) САД и ДАД и величину утреннего прироста (ВУП) САД и ДАД. По результатам психометрического обследования все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 18 больных с нормальным ПЭФ, 2-ю группу составили 16 женщин с субклинической депрессией. Для оценки ПЭФ использовали психометрические шкалы: шкала депрессии CES-D (Central for Epidemiologic Studies-Depression); шкала Бека (Beck Depression Inventory); госпитальная шкала депрессии и тревоги — HADS. Шкала Цунга использовалась для самооценки депрессии. Во 2-ю исследовательскую группу включали больных с АГ, у которых по двум из трех шкал выявлялась субклиническая депрессия. В процессе исследования выбыли 10 больных с АГ по разным причинам, в том числе 2 из-за головной боли, возникновение которой больные связывали с приемом препарата, из-за чего от дальнейшего приема амлоди-пина отказались; у 3 больных достичь целевого уровня АД при дозе амлодипина 10 мг не удалось. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 с применением методов непараметрической статистики. Обследование больных проводили до начала регулярной антигипертензивной терапии и через 1 мес лечения амлодипином. Дозу амлодипина (5—10 мг/сут) подбирали двойным слепым методом индивидуально. В исследование включали только тех больных, у которых, по результатам офисных измерений и данным самоконтроля АД, был достигнут целевой уровень АД. Результаты исследования показали, что до лечения амлодипином нагрузка пониженным ДАД в ночные часы в общей группе больных, независимо от состояния ПЭФ не наблюдалась, нагрузка пониженным САД ночью была выявлена у 4,5% женщин с АГ. Через 1 мес эффективной терапии амлодипином с достижением целевых значений АД обращало на себя внимание значительное увеличение количества больных с увеличением показателя индекса времени (ИВ) пониженным САД в ночные часы до 95,2% (p < 0,05), средние значения показателя ИВ пониженным САД ночью в исследуемой группе увеличились с 4,51 ± 4,27% до лечения до 66,08 ± 6,32% через 1 мес лечения амлодипином (p < 0,05). Показатели нагрузки пониженным ДАД до и после лечения практически не изменялись. Проанализированы показатели нагрузки пониженным АД в течение суток в группах больных с субкли-нической депрессией и нормальным ПЭФ до лечения: достоверных различий показателей в этих группах не выявлено. В общей группе женщин с АГ на фоне лечения ам-лодипином отмечался некоторый прирост числа больных с увеличенными показателями СУП САД и СУП ДАД по сравнению с исходными данными. Так, число больных с АГ с повышенным СУП САД до лечения составляло 61,9%, а через 1 мес терапии амлодипином увеличилось до 66,7% (p > 0,05). Доля больных с повышенным СУП ДАД также несколько увеличилась — с 76,3 до 81% (p > 0,05). Достоверных различий числа больных с повышенной СУП САД и повышенной СУП ДАД в группах больных с субклинической депрессией и нормальным ПЭФ как до лечения, так и после лечения не выявлено. Таким образом, на фоне терапии амлодипином в обеих группах число больных с пониженным САД в ночные часы резко увеличивалось; при этом скорость утреннего подъема АД у большинства больных оставалась высокой. В нашем исследовании на фоне лечения амлодипином независимо от ПЭФ наблюдалось увеличение числа больных с показателем ИВ пониженным САД с 4,5 до 95,2% (p < 0,05), а число больных с высокой СУП ДАД увеличивалось с 33,3 до 57,1% (p > 0,05). Сочетание чрезмерного снижения показателей САД в ночные часы с повышенной СУП АД предъявляло повышенные требования к ауторегуляции мозгового, коронарного, почечного кровотока. Приводим клинические наблюдения, показывающие увеличение нагрузки пониженным АД в ночные часы под влиянием амлодипина в сочетании с повышением показателей утреннего подъема АД. Наблюдение 1. Больная Г., 50 лет, с отягощенной наследственностью по эссенциальной АГ, страдает АГ в течение 7 лет; обычные цифры АД 140—160/100 мм рт. ст. Лечилась нерегулярно, периодически принимала сартаны, ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента, диуретики. Назначен ам-лодипин в дозе 10 мг/сут. Достигнуто стабильное целевое АД 135/80 мм рт. ст. По шкале HADS до лечения уровень депрессии составлял 5 баллов, после лечения — 9 баллов; по опроснику CES-D уровень депрессии до лечения был 29 баллов, после лечения — 24 балла; по шкале Бека уровень депрессии до лечения составлял 5 баллов, после лечения — 12 баллов; по результатам заполнения шкалы самооценки депрессии Цунга уровень депрессии до лечения составлял 41 балл, через 1 мес терапии — 52 балла. У больной до лечения имелась субклиническая форма депрессии. После лечения в течение 1 мес амлодипином субкли-ническая депрессия осталась, психометрическое обследование показало некоторое ухудшение ПЭФ (увеличение баллов по шкалам депрессии). Известно, что пределы ауторегуляции кровотока для органов-мишеней по среднему АД для головного мозга находятся в пределах 60/70—150 мм рт. ст., для коронарных артерий — 70—130 мм рт. ст., для сосудов почек — 70—150 мм рт. ст. [3, 7]. До начала лечения у больной Г. не было зарегистрировано среднее АД ниже пределов оптимальной ауторегуляции головного мозга. Через 1 мес терапии амлодипином среднее АД ниже 60 мм рт. ст. наблюдалось в 1,6% измерений АД ночью и по времени занимало 30 мин. Среднее АД ниже 70 мм рт. ст. у больной Г. на фоне лечения амлодипином наблюдалось в 9,4% измерений в ночное время и в течение 180 мин, что могло привести к нарушению ауторегуляции кровотока в коронарных сосудах и в сосудах почек. Таким образом, в результате терапии амлодипином в течение 1 мес создаются весьма неблагоприятные для больной гемодинамические сдвиги: увеличивается нагрузка пониженным САД ночью в сочетании с высоким СУП и ВУП САД; среднее АД ночью ниже минимального предела оптимальной регуляции сосудов головного мозга, сердца и почек. В связи с возможным увеличением нагрузки пониженным АД в ночные часы на фоне применения амлодипина назначать этот препарат следует с осторожностью, с обязательным проведением контрольного СМАД, и в случае выявления нарастания ИВ пониженным САД и/или ДАД этот препарат, вероятно, лучше заменить другим. Наблюдение 2. Больная К., 49 лет, с отягощенной наследственностью по эссенциальной АГ, страдает АГ в течение 5 лет; обычные цифры АД 150—160/100 мм рт. ст. Регулярно не лечилась. Назначен амлодипин в суточной дозе 10 мг. Достигнут целевой уровень АД 130/80 мм рт. ст., который стабильно поддерживался в течение 1 мес наблюдения. До и после лечения амлодипином, по данным психометрического обследования, наблюдался нормальный ПЭФ. Через 1 мес терапии амлодипином ИВ пониженным САД в ночные часы значительно вырос, а скорость и величина утреннего прироста САД несколько уменьшились, однако, несмотря на это, указанные гемодинамические сдвиги вряд ли можно считать благоприятными для больной. До лечения и через 1 мес терапии амлодипином у больной К., по результатам СМАД, не было зарегистрировано показателей АД, находящихся ниже границ ауторегуляции мозгового, почечного и коронарного кровотока. Таблица 1 Показатели СМАД у больной Г. до начала лечения и через 1 мес терапии амлодипином Показатель До лечения После лечения ИВ пониженным САД (ночь), % 0 72 СУП САД, мм рт. ст. за 1 ч 8,2 57 ВУП САД, мм рт. ст. 37 57 Таблица 2 Показатели СМАД у больной К. до начала лечения и через 1 мес терапии амлодипином Показатель До лечения После лечения ИВ пониженным САД (ночь), % 4,6 75,7 СУП САД, мм рт. ст. за 1 ч 23,7 19,9 ВУП САД, мм рт. ст. 93 59 Вероятно, наихудшая клиническая и гемодинамическая ситуация наблюдается у тех больных, у которых до лечения амло-дипином нагрузка пониженным САД в ночные часы не выявлялась вообще и впервые появилась на фоне терапии амлодипи-ном. Такие больные в нашем исследовании составляли 16,7%. У части больных появление впервые нагрузки пониженным САД на фоне терапии амлодипином сопровождалось повышением СУП САД, что создавало неблагоприятные гемодинамиче-ские изменения у этих больных ночью и утром и представляет серьезную проблему ведения этих больных в клинике. Известно, что чаще всего инсульты у больных с АГ случаются в утренние часы [3, 8]. Таким образом, СМАД позволяет контролировать уровень артериальной гипотензии ночью и в ранние утренние часы в сочетании с повышенной СУП АД у больных и, таким образом, предупреждать развитие возможных сердечно-сосудистых эпизодов. Проведен анализ показателей вариабельности САД и ДАД за сутки, превышающих максимальную границу нормальных значений, согласно методическим рекомендациям проведения СМАД (2007) [9]. До лечения в группе больных с субклинической депрессией уже имелись повышенные показатели вариабельности САД и ДАД днем и вариабельности ДАД ночью по сравнению с аналогичными значениями у больных с нормальным ПЭФ (p < 0,05; см. рисунок). Через 1 мес терапии амлодипином в группе больных с субклинической депрессией выявлено увеличение числа пациентов с повышенной вариабельностью САД в ночные часы с 12,5 до 50% (p < 0,05), а вариабельность САД днем до и после лечения амлодипином достоверно не изменялась. Значительных изменений вариабельности ДАД в дневные часы у этой группы больных на фоне лечения амлодипином не выявлено, тогда как в ночные часы отмечалось достоверное увеличение доли больных с повышенной вариабельностью ДАД с 12,5 до 40% (p < 0,05). В группе больных с нормальным ПЭФ отмечалось достоверное увеличение числа больных с АГ (с 11,1 до 44,4%; p < 0,05), у которых повысился показатель вариабельности ДАД ночью через 1 мес лечения ука Днем Ночью I днем Ночью САД ДАД Субклиническая депрессия gggf Нормальный ПЭФ Число больных (в %) с повышенной вариабельностью АД с нормальным ПЭФ и с субклинической депрессией. занным препаратом. Достоверных различий в изменении показателей вариабельности САД в течение суток и вариабельности ДАД днем на фоне терапии амлоди-пином у больных этой группы не наблюдалось. Результаты исследования показали, что, несмотря на исключительные фармакокинетические и фармако-динамические свойства блокатора кальциевых каналов III поколения амлодипина, назначение этого препарата больным с АГ должно быть дифференцированным, причем как у больных с субклинической депрессией (так как увеличивается вариабельность САД и ДАД ночью), так и у больных с нормальным ПЭФ, поскольку у некоторых больных (16,7% от числа обследованных) вариабельность АД, особенно ДАД ночью, становится избыточно высокой впервые под влиянием препарата. В обеих группах больных это приводило к увеличению нагрузки на органы-мишени: на сердце и сосуды головного мозга и т. д., но в группе больных с АГ с субклинической депрессией этот эффект был выражен в большей степени. Выводы 1. Число женщин с АГ с пониженным САД в ночные часы независимо от состояния ПЭФ при проведении терапии амлодипином в течение 1 мес значительно увеличивается; при этом скорость утреннего подъема АД у большинства больных остается высокой. Сочетание значительного повышения ИВ нагрузки пониженным САД в ночные часы с высокой скоростью утреннего подъема АД предъявляет повышенные требования к ауторегуляции мозгового, почечного, коронарного кровотока. 2. У женщин с АГ на фоне терапии амлодипином отмечалось достоверное увеличение числа больных с повышенной вариабельностью АД в ночные часы в обеих исследуемых группах. 3. Показатели вариабельности АД в течение суток у больных с субклинической депрессией до начала терапии амлодипином были выше, чем у больных с нормальным психоэмоциональным фоном. 4. Результаты исследования показали необходимость проведения СМАД у больных с АГ, получающих терапию амлодипином, для выявления больных с чрезмерным и длительным снижением АД в ночные часы с целью предупреждения осложнений, связанных с нарушением ауторегуляции кровотоков органов-мишеней.

About the authors

P. M Gubskaya

Yaroslav Mudry Novgorod state university

The institute of medical education

A. I Vinogradov

Yaroslav Mudry Novgorod state university

The institute of medical education

V. R Veber

Yaroslav Mudry Novgorod state university

The institute of medical education

M. P Rubanova

Yaroslav Mudry Novgorod state university

The institute of medical education

S. V Jmaylova

Yaroslav Mudry Novgorod state university

Email: hafpdo@mail.ru
The institute of medical education

References