THE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH RESPIRATORY CHLAMYDIOSIS

Full Text

В последние два десятилетия во всем мире наблюдается рост количества воспалительных заболеваний респираторного тракта, что во многом обусловлено перераспределением роли основных инфекционных агентов и повышением этиологической роли внутриклеточной инфекции, в том числе и хламидий [1—4]. В связи с широким распространением, вариабельностью клинических проявлений и локализаций поражения, большими затратами на диагностику и лечение, влиянием на воспроизводство населения хламидийная инфекция в настоящее время является серьезной медицинской и социальной проблемой для здравоохранения многих стран мира [5—9]. По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, обладающим всеми атрибутами патогенных микроорганизмов, и, несмотря на вероятность многократного инфицирования, они не классифицируются как условно-патогенные микроорганизмы, составляющие факультативную часть микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек [10]. Это обусловлено биологическими свойствами хламидий, которые являются облигатными внутриклеточными, энергетическими и метаболическими паразитами, способными вызывать первичную инфекцию, индуцировать или задерживать апоптоз инфицированной клетки, легко трансформироваться в L-формы со склонностью к персистенции, продуцировать БТШ-60, являющийся доминантным белком у большинства патогенных микроорганизмов. Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние два десятилетия зарубежными и российскими учеными, доказали важную этиопатогенетическую роль хламидий в развитии не только заболеваний урогенитального и пищеварительного трактов, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и зрительной систем, но и дыхательного тракта, в том числе его верхнего отдела. Установлено, что хламидии являются причиной острых респираторных заболеваниях в 25—57% [6, 11, 12], хронических синуситов в 12—76% [13, 14], рецидивирующих фаринголарингитах в 20,4% [8]. В РФ пристальное внимание государственных органов управления здравоохранения к хламидийной инфекции распространяется только на часть населения с урогенитальным хламидиозом, пути предупреждения которого декларируются в ряде приказов Минздрава РФ (№ 286 от 07.12.93, № 91 от 27.03.98, № 315 от 07.08.2000, № 400 от 21.09.2000). Тем не менее борьба с хламидиозом различной локализации уже во многих странах мира (США, Англия, Франция) возведена в ранг национальных программ. Приведенные обстоятельства предопределили цель представленного исследования — разработка комплекса мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи лицам с заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидий-ной инфекцией. Наличие хламидийной инфекции слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта и особенности ее проявления изучено при одномоментном обследовании населения Красноярска. Всего осмотрены 1827 человек. В 1-ю группу вошли 846 работников ряда предприятий в возрасте 18—60 лет и 483 детей, посещающих детский сад или школу, в возрасте 3—17 лет. Во 2-ю группу включили 246 детей и 252 взрослых лиц с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта, являющихся пациентами ЛОР-отделения клиники института. Лабораторные методы исследования предусматривали идентификацию двух видов хламидий: Chlamydia trachomatis и Ch. pneumoniae. Верификацию хламидий-ной инфекции осуществляли одновременным использованием трех тестов: прямого иммунофлюоресцентного анализа (ПИФ; для выявления антигенов хламидий), полимеразно-цепной реакции (ПЦР; для выявления ДНК хламидий) и иммуноферментного анализа (ИФА; для выявления противохламидийных антител). Иммунофлюо-ресцентный анализ проводили с использованием тест-системы «ХламиСлайд» (Галарт»-Диагностикум), для ПЦ и ИФА использовали тест-системы «ВекторХлами-ДНК-амли» и «ХламиБест-стрип» («Вектор-Бест»). Биологическими образцами для проведения анализов являлись слизистое отделяемое глотки и носа и венозная кровь. Одной из ведущих причин, указывающей на важность разработки комплекса мероприятий, которые направлены на улучшение диагностики и лечения респираторного хламидиоза, является его высокая распространенность в различных группах населения. Полученные данные свидетельствуют о том, что инфекция верифицирована у 14,2% [доверительный интервал (ДИ) 11,9—16,6%] детей дошкольного и школьного возраста и 11% (ДИ 8,3— 13,9%) служащих различных учреждений. Отмечено, что хламидийное инфицирование верхнего отдела респираторного тракта способствует более частому, чем у неинфицированных лиц, возникновению ЛОР-патологии. Так, у детей, инфицированных хламидиями, наблюдаются ЛОР-патология, что в 1,9 раза выше, чем у детей без хламидийной инфекции (38,6%). Среди взрослого населения ЛОР-патология встречается практически у каждого второго, имеющего хламидийную инфекцию, и у каждого третьего, не имеющего этой инфекции, различие статистически достоверно (p < 0,01). При этом наибольшие различия отмечены в возникновении хронических заболеваний: у детей с хламидийной инфекцией в 26,3%, у взрослых в 41,5%, а в группе без хламидийной инфекции хроническая патология встречается у детей только в 12,3%, у взрослых в 27,2%, различие статистически достоверно (p < 0,001). Различия в частоте выявления хронической патологии обусловливались патологией глотки за счет аденоидита и гипертрофии небных миндалин у детей за счет тонзиллита у взрослых. Результаты исследования свидетельствуют о том, что среди пациентов с острым верхнечелюстным синуситом, обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита, различными формами хронического ринита, обострением хронического аденоидита, лечившихся в стационаре, вследствие неэффективного амбулаторного лечения хламидии в слизистой оболочке верхних дыхательных путей обнаружены у 48,5—53,9% детей и 33— 40,7% взрослых. Установлено, что клиническая картина заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хлами- № 1, 2013 7 дийным инфицированием, характеризуется более тяжелым течением в сравнении с таковой у пациентов, у которых хламидийная инфекция не была подтверждена. Это проявляется большим числом пациентов, имеющих обострение хронического верхнечелюстного синусита 1 раз в год и чаще (67,9% против 4,3%; р = 0,02), непрерывно-ре -цидивирующее течение хронического гипертрофического ринита (83,3% против 64,3%; р = 0,02), неспецифическую реакцию в виде интоксикации и субфебрильной температуры при остром и обострении хронического синусита, аденоидите. Кроме того, на фоне гематологических и иммунологических изменений, характерных для воспалительного процесса инфекционного генеза, у больных острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом, ассоциированных с хламидий-ной инфекцией, установлено повышение относительного и абсолютного содержания CD16+-лимфоцитов и депрессия системного гуморального ответа за счет снижения уровня сывороточного IgG. Хламидийная инфекция верхних отделов дыхательных путей в значительном большинстве случаев не является единственным этиологическим фактором воспалительного процесса, а сочетается с разнообразными внеклеточными патогенами. Это подтверждено при исследовании качественного и количественного состава микрофлоры у больных синуситами. У лиц с верифицированной хлами-дийной инфекцией выявлено обеднение видового состава микрофлоры при остром синусите, снижение концентрации условно-патогенных и патогенных внеклеточных бактерий и усиление факторов вирулентности у выделенных штаммов стафилококков при остром и хроническом синусите. Эти факты объясняются межвидовой конкуренцией и проявлением антагонизма между хламидиями и другими микроорганизмам в целях сохранения своей экологической ниши. Одной из причин несвоевременного диагностирования и лечения хламидийного инфицирования верхнего отдела дыхательных путей является отсутствие обследования в поликлинике на наличие хламидийной инфекции и своевременного лечения при ее выявлении. Результаты анкетирования респондентов показали, что только почти половина (49,4%) из них оценили качество медицинской помощи в поликлинике как хорошее, 47,7% — как удовлетворительное, 2,9% — как неудовлетворительное. Основной причиной неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи большинство опрошенных назвали очереди к врачам (74,1%; ДИ 67,4—80,4%). При этом в случае острой или обострения хронической патологии носа и глотки только 57,5% (ДИ 50,1—64,7%) респондентов обращаются в поликлинику, остальные занимаются самолечением (31%; ДИ 24,4—38,1%) или вообще ничего не предпринимают (5,8%; ДИ 2,8—9,7%). Полученные данные о респираторном хламидиозе свидетельствуют о необходимости улучшения качества оказания медицинской помощи больным с этой патологией. Мы разработали программу по оптимизации медицинской помощи населению с хламидийным инфицированием верхнего отдела дыхательных путей, которая включает комплекс мероприятий по четырем основным разделам (см. схему). I. Организационно-исполнительный раздел ориентирован на разработку инструктивных приказов, исходящих от государственных органов управления здравоохранения РФ и муниципальных oбpaзoвaний, которые peглaмeнтиpуют текущую и перспективную работу по развитию медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом. Основной точкой приложения этих директив должно стать амбулаторно-поликлиническое звено, решающее задачи по ранней клинической и лабораторной диагностике респираторного хламидиоза; проведению комплексного лечения респираторного хламидиоза с обязательным назначением этиотропной терапии определенными группами противомикробных средств (макролиды, фторхинолоны); диспансерному наблюдению; первичной и вторичной профилактике респираторного хламидиоза. II. Информационно-аналитический раздел ориентирован на планирование лечебно-профилактических мероприятий населению с респираторным хламидиозом на основе проведения систематического анализа сведений о частоте его выявления в различных группах населения и создание единой электронной базы данных и документальной отчетной информации, отражающей уровень и территориальную динамику заболеваемости. Пути выявления лиц с респираторным хламидиозом должны осуществляться пассивно (при амбулаторном приеме из числа тех, кто обратился за медицинской помощью) и активно (в ходе медицинских осмотров различных контингентов населения). III. Лечебно-диагностический и профилактический раздел включает три группы мероприятий, направленных на разработку диагностических лабораторных стандартов верификации респираторного хламидиоза и порядка отбора пациентов на лабораторную идентификацию хла-мидийной инфекции; стандартов лечебной помощи населению с респираторным хламидиозом и тактики диспансерного наблюдения; мероприятий по устранению очагов респираторного хламидиоза с акцентированием на борьбу с внутрисемейным инфицированием. Неравнозначная диагностическая значимость лабораторных методов верификации хламидийного инфицирования, доступных на сегодняшний день для лабораторий медицинских учреждений, определяет необходимость их комплексного использования, что значительно повышает достоверность и качество лабораторной диагностики. На это указывают результаты исследований многих ученых [5], в том числе и наши. Мы разработали модель лабораторной диагностики хламидий у лиц с подозрением на их колонизацию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта, которая может использоваться в качестве стандарта лабораторной диагностики респираторного хламидиоза (табл. 1). Для непосредственного обнаружения поверхностных антигенов хламидийного возбудителя использовали ПИФ. С целью выявления ДНК хламидийной клетки применяли ПЦР. В качестве вспомогательного теста диагностики хла-мидиоза использовали ИФА, позволяющий определить видоспецифические антитела к основному белку наружной мембраны возбудителя. Обнаружение у пациентов с хлами-дийным инфицированием слизистой оболочки носа двух видов хламидий (Ch. pneumoniae и Ch. trachomatis) Мероприятия по улучшению медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом 1. Организационноисполнительный раздел 2. Информационноаналитический раздел 3. Лечебнодиагностический и профилактический раздел 4. Учебнометодический раздел Направления по оптимизации медицинской помощи населению и респираторным хламидиозом. 8 Российский медицинский журнал Таблица 1 Алгоритм лабораторной диагностики респираторного хламидиоза Таблица 3 Оценка результатов тестирования Результат теста Заключение ПЦР ПИФ ИФА + + + Инфицирование, противохламидийное лечение + + Инфицирование, противохламидийное лечение + - + Инфицирование, противохламидийное лечение - + + Инфицирование, противохламидийное лечение - - - Повторное обследование - + - Повторное обследование - - + Поиск другой локализации хламидийного инфицирования - - - Отсутствие хламидийного инфицирова ния Примечание. Представленный комплекс диагностических тестов необходимо проводить в отношении к Ch. pneumoniae и Ch. trachomatis. определяет необходимость в одновременной видовой верификации хламидий. О высокой чувствительности разработанного алгоритма комплексной лабораторной диагностики респираторного хламидиоза свидетельствует то, что при использовании одного из наиболее чувствительных прямых методов ПЦР хламидийная инфекция не была подтверждена у 5 (17,8%) из 28 больных, при применении же нашего метода наличие хламидий у них подтвердилось. Недостатками комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта являются высокая стоимость обследования, что обусловлено использованием дорогостоящих тест-систем и специального оборудования, вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, субъективизм в трактовке результатов многих тестов. При этом определенная часть пациентов лишена возможности лабораторной верификации хлами-дий вследствие отдаленности проживания от крупных медицинских центров, отсутствия соответствующего оснащения и квалифицированных специалистов во многих Таблица 2 Шкала факторов риска инфицирования хламидиями № п/п Критерий Балл 1. Наличие члена семьи, имеющего хламидиоз 3 любой локализации 2. Длительность хронического верхнечелюстного 3 синусита свыше двух лет 3. Обострения хронического верхнечелюстного 3 синусита 1 раз в год и чаще 4. 3 хронических заболевания различных органов и 3 систем организма и более 5. Симптомы неспецифической интоксикации 1 6. Сниженное физическое развитие (по индексу 2 Кетле) 7. Вредное производство 1 8. Вредные привычки (табакокурение, употребление 2 алкоголя, наркомания, токсикомания) 9. Частые стрессы 1 10. Проживание в настоящих климатических услови- 1 ях менее 10 лет Диагностика по ИРИХ Результат Референтный тест (ПЦР) Всего хламидии не выявлены хламидии выявлены Риск инфицирова- A (TN) В (FN) A + D = 58 ния отсутствует (n = 53) (n = 5) Существование C (FP) D (TP) C + D = 33 риска инфициро- (n = 10) (n = 23) вания Всего ... А + С = 63 В + D = 28 91 Примечание. TN — истинно-отрицательный результат, FN — ложноотрицательный, FP — ложноположительный, TP — истинно-положительный. медицинских учреждениях. Учитывая эти обстоятельства, мы разработали метод прогнозирования вероятности ко -лонизации хламидийной инфекцией слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта, который основан на определении интегрального индекса риска инфицирования хламидиями (ИРИХ). Величина ИРИХ составляет сумму баллов, которыми оцениваются имеющиеся у анкетируемых лиц критерии, отражающие анамнестические, клинические и социальные параметры (табл. 2). В диагностические критерии включены те характеристики, по которым получены статистически значимые различия между инфицированными и неинфицированными хлами-диями пациентами и доказано наличие корреляционной взаимосвязи между определенными признаками и наличием хламидийной инфекции. Рассчитанный ИРИХ может принимать значения от 0 до 20. Пороговое значение ИРИХ установлено опытным путем, оптимальные результаты получены при ИРИХ, равном 8 баллам и более. Таким образом, величина ИРИХ, равная 8 баллам и более, будет свидетельствовать о наличии у больного высокого риска инфицирования хламиди-ями. Предлагаемый метод апробирован у 91 пациента. ИРИХ, равный 8 баллам или более, определен у 33 больных. Полученные результаты сопоставили с результатами референтного теста лабораторной диагностики — ПЦР, который позволил идентифицировать хламидийные структуры у 28 пациентов. Распределение этих данных в виде четырехпольной таблицы (табл. 3) позволило вычислить операционные характеристики предлагаемого нами диагностического метода: чувствительность (Se), специфичность (Sp), а также производные от них вероятности — прогностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов: Se = D/(B + D) = 0,82; Sp = A/(A + C)=0,84; PVP = D/(C + D) = 0,697; PVN = A/(A + B) = 0,91. Таким образом, достаточно высокие показатели операционных характеристик разработанного нами метода определения риска колонизации хламидиями обусловливают целесообразность его использования в практической медицине с целью повышения эффективности клинической диагностики этой инфекции, назначения своевременного противохламидийного лечения, снижения финансовых затрат, связанных с лабораторной диагностикой, и проведения целенаправленного отбора больных на лабораторную верификацию хламидий. Предупреждению распространения заболеваний верхних отделов дыхательных путей, инициированных хла-мидийной инфекцией, и снижению социально-экономических последствий, обусловленных этой патологией, будет способствовать активная профилактическая работа с населением, в первую очередь в группах повышенного риска инфицирования, особенно в семейных очагах хла-мидиоза. Так, результаты наших исследований показали, № 1, 2013 9 что в 63,6% семей ЛОР-больных с идентифицированными хламидиями отмечалось заражение хламидиями и других членов семьи. Прирост инфицированных лиц в этих семьях составил 44,1%. При этом инфицированность всех членов семьи имела место в 42,9%, более двух третей ее состава — в 46,4%, от 50 до 60% — в 10,7%. Отсутствие хламидий у членов в 36,4% семей ЛОР-больных с подтвержденной хламидийной инфекцией может быть объяснено вероятностью наличия у отдельных лиц пер-систирующей инфекции, не поддающейся лабораторной диагностике, или свежим случаем инфицирования самого источника заражения. IV. Учебно-методический раздел предусматривает с целью повышения уровня знаний врачей различных специальностей и медицинских работников среднего звена введение в программы обучения студентов и курсантов ФПК материалов по эпидемиологии, клиническим проявлениям, диагностике и лечению респираторного хла-мидиоза; проведение регулярных обучающих семинаров и научно-практических конференций по различным проблемам хламидийной инфекции, внедрение новых медицинских технологий диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с хламидиями. Представленная программа может стать основой для разработки органами здравоохранения субъектов РФ системы медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом, способствующей повышению эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. В качестве диагностических стандартов хламидийной инфекции респираторного тракта врачам различного профиля (оториноларингологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики, инфекционисты и др.) рекомендуется использовать разработанные и предложенные алгоритмы диагностики.

About the authors

T. A Kapustina

The research of medical problems of the North of Siberian branch of The Russian academy of medical sciences

Email: TAK34@yandex.ru

A. N Markina

The research of medical problems of the North of Siberian branch of The Russian academy of medical sciences

O. V Parilova

The research of medical problems of the North of Siberian branch of The Russian academy of medical sciences

E. V Belova

The research of medical problems of the North of Siberian branch of The Russian academy of medical sciences

References

Supplementary files