THE DUODENOGASTRIC REFLUX IN CLINICAL PRACTICE

Full Text

Введение В настоящее время гастроэнтерологи все чаще встречаются с моторно-эвакуаторными нарушениями в пищеварительном тракте, в том числе гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами (ДГР) в сочетании с различной патологией, что является причиной обращения пациентов за помощью в поликлинику и стационар [2, 4, 5, 7—9, 11, 14—16]. Однако в литературе не уделяется должного внимания частоте изменений слизистой пищевода и желудка на фоне ДГР [1, 3, 10], несмотря на совершенствование способов его распознавания с помощью рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых исследований (УЗИ), электрофизиологических и радио-изотопных методик [6, 12, 13]. С целью определения значимости в клинической практике различной степени выраженности ДГР, частоты встречаемости изменений слизистой пищевода и желудка на этом фоне, совершенствование алгоритма обследования больных с клиническими проявлениями диспепсии проведено проспективное исследование результатов планового обследования 1660 больных в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 56,96 года), находившихся под наблюдением гастроэнтерологов, как терапевтов, так и хирургов, в условиях поликлиники и стационара. Критериями включения считали диспепсические проявления различной степени выраженности. Во всех случаях выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю (основную) составили 652 (39,3%) человека с подтвержденными эндоскопически признаками ДГР. У 1008 (60,7%) пациентов 2-й (контрольной) группы по результатам комплексного обсле дования дуоденальный рефлюкс отсутствовал. Критериями исключения явились оперативные вмешательства, в том числе анамнестические, изменившие анатомию желудочно-дуоденального перехода к моменту обследования, — пилоропластика, ваготомия, резекция желудка в различных модификациях; объемные образования и хирургические заболевания гепатопанкреатобилиарной зоны, приведшие к нарушению проходимости пищеварительного тракта механического характера (обтураци-онная кишечная непроходимость, дуоденостаз механической природы, пилородуоденальный стеноз). С учетом данных ЭГДС в основной группе условно выделена различная степень выраженности дуоденального рефлюкса на момент обследования: ДГР I степени — в желудке выявлены лишь помарки желчи (преимущественно в антральном отделе (легкая степень), обнаружен у 52,8% больных; ДГР II степени — в просвете желудка отмечено незначительное количество желчи (в антруме и теле желудка) (средняя степень), выявлен у 29,1% пациентов; ДГР III степень — желчь выявлена во всех отделах желудка либо подтверждено массивное поступление ее через пилорический жом (тяжелая степень), наблюдается у 18,1% больных. Инструментальное обследование включало, помимо ЭГДС, в отдельных случаях УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени, рентгенографию пищевода, желудка и ДПК, эндоскопическую рН-метрию. Анализ и оценка достоверности полученных результатов проводились с помощью статистической обработки, основанной на использовании пакета прикладных программ Statistica 6 фирмы «StatSoft Inc.» (США) для персональных компьютеров. При оценке возрастных и гендерных различий больных отмечено, что почти каждый пятый (22,8%) был моложе 45 лет. В основной и контрольной группах преобладали лица моложе 65 лет, причем чаще с доказанным ДГР 18 Российский медицинский журнал (соответственно 66 и 60,5%; p = 0,029) и женщины (61,3 и 55,2%; p = 0,015). Статистически достоверных различий конституциональных особенностей больных в группах не отмечено. Среди пациентов с ДГР 41,4% были гиперстеники, у которых индекс массы тела (индекс Кеттле) соответствовал III и IV степени ожирения. Анализ данных анамнеза показал, что 1066 (64,2%) больных ранее лечились и наблюдались у гастроэнтеролога и хирурга. Достоверных различий частоты ранее установленного диагноза желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, дискинезии желчевыводящих путей и ДПК, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастрита, хронического панкреатита в основной и контрольной группах не отмечено. В 142 наблюдениях основной группы детально проанализированы жалобы пациентов, клинические проявления диспепсии, а также данные инструментальных исследований. У 52 из них при ЭГДС дуоденальный рефлюкс был легкой, у 49 — средней, а у 41 — тяжелой степени. Пациенты данных подгрупп были сопоставимы по возрасту и полу, конституциональным особенностям и секреторной активности желудка. Клинически чаще всего встречались тошнота (52,8% случаев), эпизодически появляющееся или постоянное чувство горечи во рту (43,7%), периодически возникающая рвота с примесью желчи (40,8%), чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи (37,3%) и отрыжка (37,3%). Любой из указанных признаков чаще выявлялся при тяжелой степени ДГР. Была отмечена прямая корреляционная связь между тяжестью дуоденального рефлюкса и частотой таких симптомов, как рвота с примесью желчи (г = 0,558; р < 0,001), отрыжка (г = 0,442; р < 0,001) и тошнота (г = 0,350;р < 0,001). В комплекс обследования 76 больных включено УЗИ с оценкой особенностей перистальтики и перемещения содержимого ДПК и желудка. У 45 (59,2%) из них при ЭГДС подтвержден дуоденальный рефлюкс (ДГР! у 13, ДГРП у 16, ДГРШ у 16). Ультразвуковая диагностика рефлюкса основывалась на непосредственной визуализации кишки и дистальных отделов желудка. Была отмечена обратная корреляционная связь между ожирением пациентов и непосредственной визуализацией дуоденум (г = 0,232; р = 0,044). В 12 (26,7%) наблюдениях из 45 при наличии дуоденального рефлюкса визуализировать кишку вообще не удалось. Заключения УЗИ по выявлению ДГР оказались истинно положительными (ИП) у 27 больных, истинно отрицательными (ПО) у 15, ложноположительными (ЛП) у 5, ложноотрицательными (ЛО) у 6. Точность исследования составила 81,3%, чувствительность — 81,8%, специфичность — 75%, что подчеркивает высокую разрешающую способность УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени. Вместе с тем выявлено, что ИП заключение УЗИ при легкой степени ДГР встречалось значительно реже, чем при средней и тяжелой степени рефлюкса (соответственно у 4 из 13 и у 23 из 32; p = 0,027). По мере выраженности дуоденального рефлюкса значительно реже отмечались ЛО заключения ультразвукового сканирования (при fl^I в 5 наблюдениях из 13, при ДГРП и ДГРШ — в 1 из 32; p = 0,007). Таким образом, достоверность исследования повышается с увеличением выраженности ДГР (г = 0,521; p < 0,001). После УЗИ во всех 76 случаях проведена рентгенография желудка с изучением пассажа бариевой взвеси по ДПК. При рентгеноконтрастном исследовании в отличие от УЗИ информацию о состоянии ДПК удалось получить во всех случаях. Однако частота ИП рентгенологических заключений в диагностике дуоденального рефлюкса оказались ниже (в 30,3%), чем при ультразвуковом сканировании в случаях четкой визуализации кишки (50,9%; p = 0,029). Такая же закономерность прослежена и при получении ЛП заключений: при рентгенологическом исследовании их не оказалось ни в одном наблюдении, а при УЗИ они отмечены в 5 (9,4%) случаях из 53 (p = 0,023). Вместе с тем при УЗИ значительно реже, чем при рентгенографии, выявлялись ЛО-результаты (соответственно у 6 (11,3%) пациентов и у 22 (28,9%; p = 0,030). Точность методики по факту выявления ДГР составила 71,1%, чувствительность — 51,1%, что ниже по сравнению с УЗИ. Выше оказалась специфичность рентгенографии, которая составила 100%. В подгруппах больных с различной степенью выраженности дуоденального рефлюкса статистически достоверных различий по коли -честву ИП данных при сравнении указанных методик не выявлено. Таким образом, при клиническом подозрении на ДГР в диагностической программе в качестве первичного обследования следует отдать предпочтение доступному неинвазивному ультразвуковому сканированию. При этом УЗИ и рентгенографию желудка следует считать взаимодополняющими методиками. В процессе обследования больных обращали внимание на патологию сфинктерного аппарата желудка. У 47 (2,8%) больных из 1660 эндоскопически подтверждена недостаточность пилорического жома, причем чаще у пациентов с ДГР (4,4%), чем без рефлюкса (1,8%; p = 0,002). Помимо этого, более чем в половине наблюдений (65%) выявлена недостаточность сфинктерного аппарата кардиального отдела желудка, что встречалось значительно чаще, чем недостаточность пилорического жома (p < 0,001). У 641 (59,2%) больного недостаточность кардии сочеталась с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Статистически достоверных различий частоты встречаемости данной находки у пациентов с дуоденальным реф-люксом и без него обнаружено не было (соответственно 66,4 и 54,4%; p = 0,427). У 28 (1,7%) было обнаружено сочетание недостаточности сфинктеров в проксимальном и дистальном отделах желудка, причем в основной группе у 19 (2,9%) пациентов, а в контрольной — у 9 (0,9%) (p = 0,003). Таким образом, ДГР у пациентов с различными диспепсическими проявлениями верифицирован чаще при недостаточности пилорического жома. При оценке состояния слизистой оболочки пищевода и желудка на фоне ДГР обратили внимание на то, что у каждого третьего пациента подтверждены признаки эзофагита. Отсутствие статистически достоверных различий у больных с ДГР и без него связано, по-видимому, с различным генезом патологических изменений слизистой пищевода, возможностью повреждающего действия как дуоденального, так и кислого содержимого желудка. У пациентов без ДГР эзофагит встречался реже, чем при дуоденальном рефлюксе легкой степени (p < 0,001), и чаще, чем при рефлюксе средней степени (p < 0,001). При тяжелой степени рефлюкса достоверных различий частоты выявления эзофагита у больных основной и контрольной групп не выявлено (p = 0,179). Суммируя полученные данные, можно отметить, что при средней и тяжелой степени реф-люкса изменения слизистой оболочки пищевода встречались значительно реже, чем у больных без ДГР (p < 0,001). По-видимому, на фоне массивного заброса дуоденального содержимого в желудок следует учитывать факт нейтрализации кислого желудочного сока дуоденальным содержимым, что уменьшает вероятность агрессивного действия кислоты на слизистую дистального отдела пищевода. У 571 (95,2%) больного с эзофагитом из 600 подтверждена функциональная недостаточность запирательного механизма кардиального отдела желудка. Статистически достоверных различий по частоте встречаемости указанного сочетания у больных с дуоденальным рефлюксом (95,9%) и без него (94,7%) не отмечено (p = 0,642). С учетом общепризнанности рефлюксной теории развития эзофагита проанализированы данные эндоскопической рН-метрии в желудке у 161 пациента при доказанном воспалении слизистой пищевода (в 48 случаях без ДГР, в 113 — с ДГР). Результаты № 1, 2013 19 исследования оценивали по следующим критериям: рН > 5 — анацидность; рН 5—2,1 — гипоацидность; рН 1,2— 2,0 — нормацидность; рН < 1,2 — гиперацидность. Особое внимание обращали на данные исследования в проксимальных отделах желудка (в «озерце» и теле желудка). Эзофагит чаще всего подтверждался при нормацидности (52,2%) и гиперацидности (26,1%). Анацидное состояние верифицировано лишь в 4,3% случаев, а гипоацидное — в 17,4%. Сравнение групп пациентов без признаков дуоденального рефлюкса и с ДГР позволило отметить, что при подтвержденном эзофагите гиперацидность в проксимальных отделах желудка регистрировалась значительно реже при наличии дуоденального рефлюкса (в 14,2% случаев), чем без него (в 54,2%) (р < 0,001). Вместе с тем у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР чаще встречалась гипоацидность (23%), чем без ДГР (4,2%) (р = 0,008). Подобные результаты позволили предположить возможность патологического действия дуоденального содержимого на слизистую дистальных отделов пищевода. Возможно, при ДГР существенно меняется рН в проксимальных отделах желудка, и при этом дуоденальное содержимое, имеющее щелочную среду, вызывает морфологические изменения слизистой, характерные для эзофагита. Это подтверждают данные рН-метрии в желудке в подгруппах больных с эзофагитом и различной степенью выраженности ДГР. Отмечено, что чем массивнее дуоденальный рефлюкс, тем чаще подтверждается анацидность (ни в одном наблюдении при ДІ Р!, в 3,2% случаев при ДГРЇЇ и в 16,7% — при ДГРШ) и гипоацидность (соответственно в 11,5, 22,6 и 43,3% случаев). При этом выявляется и нормацидность (82,7, 35,5 и 36,7%). Весьма интересные данные были получены при анализе частоты встречаемости различных проявлений эзофагита. С этой целью в работе использована эндоскопическая классификация эзофагита по Savary и Miller. Из 600 пациентов с эзофагитом в большинстве (82,7%) случаев подтверждены катаральные изменения слизистой (0 степень). В 15,3% наблюдений были диагностированы единичные продольные эрозии (I степень) и еще в 2% — сливные эрозии, полностью не охватывающие окружность пищевода (II степень). Признаки III степени (эрозии, охватывающие окружность пищевода) и IV степени (язвенные дефекты с наличием или без формирующихся стриктур, а также пищевод Барретта) не обнаружены ни в одном наблюдении. Статистически достоверных различий частоты встречаемости проявлений эзофагита 0, I и II степени у больных при наличии или отсутствии ДГР (независимо от его тяжести) не отмечено. На фоне дуоденального рефлюкса признаки 0 степени воспаления слизистой пищевода диагностированы в 82,2% случаев, I степени — в 15,7% и II степени — в 2,1%. При этом катаральные изменения чаще подтверждены при легкой степени рефлюкса (41,6%), чем при средней и тяжелой (18,2%) (р < 0,001). Что касается эндоскопических признаков эзофагита I и II степени, то статистически достоверных различий при Д^Р^ ДГРЇЇ и ДГРШ не обнаружено. При анализе клинических проявлений эзофагита было отмечено, что частота и интенсивность их связаны как с морфологическими изменениями слизистой пищевода, так и с рефлюксом содержимого желудка в пищевод. Чаще всего встречались симптомы изжоги (у 17,2% больных) и боль, связанная с приемом пищи (у 15,8%). У 34 (5,7%) пациентов боль иррадиировала в левое плечо, а у 28 (4,7%) отмечалось чувство беспокойства, боль в области сердца, одышка, обильная саливация после еды. Причем изжога после еды, в положении больного лежа, при повышении внутрибрюшного давления встречалась чаще у пациентов без дуоденального рефлюкса (у 19,8% пациентов), чем у больных с ДГР (у 13,2%; р = 0,046). Детальный сбор анамнеза заболевания позволил выявить, что почти у каждого десятого (9,8%) отмечены рецидивирующие симптомы патологии бронхиального дерева и легких. Причем половина из них в течение последних трех лет обратились в стационар и поликлинику по поводу бронхита или пневмонии. Таким образом, у обследованных в плановом порядке с различными диспепсическими жалобами эзофагит встречался в 36,1% наблюдений. При минимальных проявлениях дуоденального рефлюкса патология слизистой пищевода встречалась чаще, чем без ДГР. При наличии дуоденального рефлюкса реже встречалась гиперацидность в проксимальных отделах желудками чаще — гипоацидность. По мере нарастания выраженности рефлюкса отмечается тенденция увеличения числа анацидных, гипоацидных и уменьшения количества нормацидных состояний. Отсюда следует, что у больных с признаками эзофагита выраженность дуоденального рефлюкса существенно влияет на кислотность в верхних отделах желудка, при этом снижается и частота обнаружения самого эзофагита. На фоне ДГР реже приходится встречаться с изжогой. У обследованных была проанализирована частота поражения слизистой различных отделов желудка (антрального и тела). В 69,1% случаев эндоскопически верифицированы признаки антрум-гастрита. Данные изменения слизистой оболочки преобладали у больных с дуоденальным реф-люксом. Причем по мере увеличения выраженности ДГР отмечено увеличение частоты встречаемости изменений в антральном отделе желудка. При средней и тяжелой степени ДГР данные морфологические изменения диагностированы чаще (у 96,7%), чем при легкой степени рефлюкса (у 88,7%) (р < 0,001). Среди пациентов с антрум-гастритом почти у каждого третьего обнаружены эрозии слизистой (у 37,9%), которые в 2/3 наблюдений были множественными. Указанные изменения в контрольной группе встречались в 32,2% наблюдений, в основной — лишь в 16,9%. В то же время подтверждено, что по мере выраженности ДГР эрозии слизистой антрального отдела желудка выявлялись чаще. Если при fl^I они диагностированы у 47 (13,7%) обследованных, то при средней и тяжелой степени дуоденального рефлюкса — у 63 (20,5%) (р = 0,027). При эндоскопической рН-метрии у 161 больного провели измерения в зонах кислотопродукции и «озерце» антрального отдела желудка. В теле желудка в 52,2% случаев подтверждена нормацидность. Еще в 17,4% случаев рН соответствовала гипоацидности, а в 26,1% — гиперацид-ности. Во всей указанной группе эндоскопические признаки антрум-гастрита обнаружены в 78,9% наблюдений, причем чаще на фоне дуоденального рефлюкса (у 91,2%), чем у пациентов без рефлюкса (у 50%) (р < 0,001). Принимая во внимание, что на уровень кислотности в антруме могут влиять как ощелачивающая функция, так и содержимое ДПК на фоне дуоденального peфлюкca, мы оцєнили частоту снижения рН в антральном отделе по сравнению с зонами кислотопродукции. Для этого были выделены 3 подгруппы в зависимости от уровня рН в зонах кисло-топродукции (гипо-, норм- и гиперацидности) и оценены результаты исследования в «озерце» антрума. При гипе-рацидности в теле желудка (42 больных) в антральном отделе на фоне ДГР чаще наблюдалась гипоацидность (у 4 из 16), чем у пациентов без рефлюкса (ни в одном наблюдении из 26) (р = 0,022). Реже диагностирована гипоацидность (соответственно в 2 и 10 случаях) (р = 0,011). При нормацидности в зонах кислотопродукции (84 человека) в антруме на фоне дуоденального рефлюкса также у большинства подтверждалась гипоацидность (у 42 из 65), чем у больных без рефлюкса (у 6 из 19) (р = 0,022) и реже — нормацидность (соответственно у 23 из 65 и у 13 из 19 (р = 0,022). При гипоацидности в теле желудка (28 больных) достоверных различий по частоте снижения показателей рН в антральном отделе не выявлено. В 18 случаях подтверждены признаки анацидности в антруме и в 10 — гипоацидности (соответственно при ДГР и без ДГР: в 18 из 26 и ни у одного больного из 2 (р = 0,229); в 20 Российский медицинский журнал 8 и 2 (p = 0,229). Таким образом, на фоне дуоденального рефлюкса тенденция снижения кислотности в антральном отделе желудка по сравнению с зонами кислотопродукции отмечалась в 69,2%, без ДГР — в 53,7% случаев. Этот факт подтвержден прямой корреляционной связью между наличием ДГР и снижением рН в антруме (г = 0,451;p < 0,001). Проведен анализ результатов биопсии слизистой антрального отдела желудка в подгруппе пациентов с эндоскопическими признаками антрум-гастрита (236 наблюдений: 162 без ДГР, 74 с ДГР). Почти у каждого пятого обследованного (22,5%) подтверждены признаки кишечной метаплазии. Этот признак отмечен чаще на фоне дуоденального рефлюкса, чем без него (31,1 и 18,5% случаев; p = 0,048). Полученные данные говорят о высокой частоте развития кишечной метаплазии слизистой оболочки антрума при верифицированном ДГР (почти у каждого третьего пациента), что, по-видимому, следует учитывать в повседневной работе. У больных, обследованных в плановом порядке, в 6,7% наблюдений выявлены признаки атрофии слизистой антрального отдела желудка, причем чаще на фоне ДГР. Вместе с тем статистически достоверных различий частоты встречаемости атрофических изменений при различной степени выраженности дуоденального рефлюкса не выявлено. При ЭГДС достаточно часто обнаружены признаки гастрита в теле желудка. При средней и тяжелой степени дуоденального рефлюкса подобные изменения слизистой диагностированы значительно чаще (в 98,4% случаев), чем при легкой степени (в 92,7%; p = 0,001) и отсутствии ДГР (в 93%; p < 0,001). Это подтверждает не только факт возможного патологического действия содержимого ДПК на слизистую оболочку тела желудка, но и прямую зависимость частоты встречаемости данных морфологических изменений от выраженности ДГР. Данный вывод основывается еще и на том, что в основной группе чаще при эндоскопии встречалось сочетанное поражение слизистой антрального отдела и тела желудка (в 88,5% случаев), чем в контрольной (в 49,3%; p < 0,001). Анализ результатов ЭГДС показал, что в 6% случаев выявлены полиповидные образования в желудке (у 44 пациентов в антруме, у 56 в теле). В 21 наблюдении полипы были множественными. Доброкачественность процесса подтверждалась изучением биопсийного материала после эндоскопической полипэктомии. Исследование рН в зонах кислотопродукции позволило отметить, что данная патология в желудке чаще возникала на фоне анацидного состояния (в 63%). Гипоацидное состояние у больных с данными морфологическими находками подтверждено в 22% случаев, нормацидное — в 15%, а гиперацидное — ни в одном наблюдении. Весьма интересными оказались данные, указывающие на то, что анацидность при выявлении полипов встречалась достаточно часто у пациентов как с дуоденальным рефлюксом (у 78,8%), так и без него (у 55,2%). Однако на фоне дуоденального рефлюкса у пациентов с полипами желудка сниженная секреторная активность желудка выявлялась значительно чаще (p = 0,038). Во всей анализируемой группе в 371 (22,3%) случае выявлены признаки язвенной болезни желудка и ДПК. Почти у каждого десятого пациента диагностированы хронические язвы желудка, однако статистически достоверных различий частоты обнаружения различных по локализации язв (согласно классификации D. Johnson) у пациентов с дуоденальным рефлюксом и без него не отмечено. Хроническая дуоденальная язва значительно чаще при ЭГДС подтверждена у больных без дуоденального рефлюкса. Как известно, в генезе язвенной болезни ДПК существенное значение отводится агрессивному действию соляной кислоты на слизистую оболочку кишки. В данной группе пациентов в 135 (60,8%) наблюдениях при эндоскопической рН-метрии подтверждена гиперацидность в зонах кислотопродукции желудка, в 87 (39,2%) — нормацидность. Почти у каждого четвертого из них (у 23%) эндоскопически верифицированы признаки дуоденального рефлюкса. В связи с этим мы предположили возможную значимость действия дуоденального содержимого, нейтрализующего соляную кислоту. Интересными оказались данные, указывающие на то, что хроническая дуоденальная язва встречалась реже при любой степени выраженности ДГР, чем у больных без рефлюкса, и чаще именно при легкой его степени. Таким образом, у пациентов с различными диспепсическими проявлениями следует учитывать как клинические, так и инструментальные данные, подтверждающие наличие дуоденального рефлюкса. С учетом возможного сочетания различных изменений слизистой оболочки желудка и пищевода на фоне ДГР необходимо планировать соответствующий комплекс обследования, позволяющий уточнить состояние пищевода и желудка и скорректировать последующую терапию. В качестве скрининг-обследования наиболее доступным и эффективным методом распознавания ДГР следует считать УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени, точность которого при этом составляет 81,3%, чувствительность — 81,8%.

About the authors

B. Ya Bart

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

S. V Mikhaylusov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

Email: Michailusov@hospital15.ru

M. P Mikhaylusova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

K. V Melnikov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

A. S Nikolayeva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files