THE APPLICATION OF PLASMA SYSTEM «PLASMAJET» UNDER IMPLEMENTATION OF HIGH AMPUTATIONS OF LOWER EXTREMITIES

Full Text

Актуальность проблемы лечения больных облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) определяется не только их распространенностью (2—3% в общей популяции и около 10% в пожилом возрасте), но и тем фактом, что число недиа-гностированных случаев наблюдается в 3—4 раза чаще [1]. От 20 до 30% из них становятся инвалидами вследствие ампутации конечности, выполненной по поводу прогрессирующей ишемии с исходом в гангрену [2]. Интересны следующие данные: у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) только в 60% наблюдениях выполняются сосудистые реконструкции (обычно операции шунтирования), в 20% — первичные ампутации и в 20% — другие методы коррекции кровотока; при этом через год только 55% сохранят обе ноги, 20% умрут, а 25% больным будет выполнена «высокая» ампутация [3]. К сожалению, после высоких ампутаций, выполненных в условиях КИНК по-прежнему сохраняется значительное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (от 17,9 до 76,2%) [2, 3]. Наиболее частыми причинами последних являются сепсис, острая сеpдечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия мезентериальных и мозговых сосудов. Немаловажным фактором, усугубляющим и без того тяжелое состояние больных данной категории (как правило, это лица преклонного возраста с «букетом» тяжелых соматических заболеваний, и в первую очередь кардиологического профиля), считаются раневые осложнения: нагноения (9—44,8%), некрозы (3—18%) и гема- 22 Российский медицинский журнал Таблица 1 Распределение наблюдений по уровню поражения магистральных артерий Сосудистый сегмент нижней конеч Контрольная Основная груп ности группа (п = 67) па (п = 75) Аортоподвздошный сегмент 10 (14,9) 12 (16,0) Бедренно-подколенный сегмент 48 (71,6) 52 (69,3) Артерии голени 9 (13,4) 11 (14,6) Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: в скобках — процент. томы послеоперационной культи (5—15%) [1, 2]. Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма (SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно утяжеляют и без того незавидное состояние страдающих, ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий, реампутаций конечности у 12—35% больных). Следовательно, по-прежнему актуальна необходимость разработки более совершенных оперативных пособий, в которых эффективные приемы традиционной ампутации нижних конечностей рационально сочетались бы с принципиально иными энергиями, к числу которых относится аргоноплазменная технология. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные использованию плазменного потока в хирургической практике, свидетельствуют о следующих его преимуществах: практически бескровное рассечение и иссечение девитализированных тканей; гемостаз и эффективная стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата [5]. Данное сообщение основано на анализе результатов обследования и лечения 142 больных ОЗАНК, перенесших ампутацию в связи с влажной гангреной стоп за период с декабря 2010 г. по апрель 2012 г. Среди них 110 (77,5%) мужчин и 32 (22,5%) женщины, возраст которых варьировал от 55 до 93 лет (в среднем 65,5 ± 3,2 года); подавляющее большинство — 115 (80,9%) — лица пожилого и старческого возраста. Все оперированные имели два соматических заболевания или более, наиболее часто: ИБС — 90 (63,3%), артериальную гипертензию — 49 (34,5%), стенозирующий атеросклероз брахицефальных артерий — 25 (17,6%), сахарный диабет (СД) 2-го типа — 68 (47,8%) больных. У всех выявлены клинико-лабораторные проявления SIRS (АССТ/SCCM, 1991) [13]. При этом в 24 (16,9%) наблюдениях SIRS носил выраженный характер (3 или 4 общепринятых признака). 22 (15,4%) больных поступили в состоянии тяжелого сепсиса, имея ПОН (> 1 балла по шкале SOFA); 4 (2,8%) пациента в возрасте от 65 до 87 лет — с картиной септического шока. В зависимости от способа оперативного вмешательства путем рандомизации все больные были разделены на 2 клинические группы, сопоставимые по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, длительности анамнеза обли-терирующего атеросклероза, типу и тяжести СД. Контрольную группу составили 67 больных, из которых 42 (62,6%) мужчины и 25 (16%) женщин. Им выполнялась двухлоскутная ампутация по традиционной фасциопластической методике с использованием стандартного хирургического инструментария. В основной группе из 75 человек [51 (68%) мужчина и 24 (32%) женщины] в ходе аналогичных пособий мы дополнительно применяли высокоэнергетический аргоноплазменный поток (АПП) в различных режимах. В ходе комплексного обследования установлено, что причиной необратимой декомпенсации кровообращения в пораженной конечности с исходом во влажную гангрену в 86 (60,5%) наблюдениях был облитерирующий атеросклероз (ОА), у 56 (39,4%) — сочетание ОА и диабетической микро- и макроангиопатии. Более чем в 80% случаев, по Рис. 1. Устройство "PlasmаJet". данным опроса, больные никогда не наблюдались у сосудистого хирурга, а в остальных наблюдениях амбулаторное консервативное лечение ОЗАНК было неадекватным и носило, как правило, эпизодический характер. Уровень стенозирующего поражения сосудов определяли с помощью клинического осмотра (пальпация и аускультация магистральных артерий) и ультразвукового триплексного ангиосканирования. Анализ локализации поражения показал, что необратимая ишемия в основном возникала в результате хронической окклюзии артерий бедренно-подколенного сегмента — всего 100 (70,4%) наблюдений (табл. 1). Всего было выполнено 120 (84,5%) ампутаций нижней конечности на уровне средней или нижней трети бедра, а 22 (15,4%) — на уровне верхней трети голени. В 2 (1,4%) наблюдениях выполнены билатеральные вмешательства с усечением нижних конечностей на одном и том же уровне. Правая и левая нижние конечности примерно одинаково подвергались операции. У пациентов основной группы в ходе ампутации сотрудниками клиники факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (ГКБ № 61 Москвы) в качестве источника АПП применена новейшая плазменно-хирургическая установка «PlasmaJet®» производства Великобритании. «PlasmaJet® System» (PJS) — хирургический аппарат, использующий энергию электрически нейтральной плазмы, образующейся при ионизации газа, проходящего через электрическую дугу. PJS обеспечивает генерацию АПП очень высокой температуры (до 12 000 oC) при низком расходе плазмообразующего газа (0,25—0,5 л/мин), что выгодно отличает ее от других плазменных установок. Аппарат состоит из консоли, в которую входит электронный блок, позволяющий задавать различные режимы плазменной струи, блока питания, системы охлаждения электродов, баллона с рабочим газом (аргоном) и подключаемых к нему съемных плазмотронов-манипуляторов, имеющих различную длину и различные внешний диаметр и диаметр выходного отверстия (рис. 1). В PJS анод и катод находятся в плазмотроне-манипуляторе без использования дополнительного заземляющего электрода. Так как оба электрода располагаются № 1, 2013 23 Таблица 2 Характеристика послеоперационных осложнений Вид осложнения Контрольная группа (n = 67) Основная группа (n = 75) Нагноение послеоперационной раны 23 (34,3) 10 (13,3) Прогрессирование некроза мягких тканей культи 5 (7,4) 5 (6,6) Гематома культи 8 (11,9) 4 (5,3) Серома культи 3 (4,4) 3 (4,0) Лимфорея из послеоперационной раны 5 (7,4) 2 (2,6) Всего ... 44 (65,4) 24 (31,8) внутри инструмента, отсутствует прохождение тока через пациента, что исключает риск осложнений, связанных с включением пациента в электрическую цепь. Мы использовали только плазмотроны, предназначенные для открытых операций (длиной 5 см и 12 см, диаметром 10 мм и длиной 7 см и 12 см, диаметром 5 мм). Во всех наблюдениях в ходе выполнения основных оперативных приемов (пересечение мышечных массивов и фасциальных листков, коагуляции мелких сосудов, обработка крупных нервных стволов) использовали АПП в режиме резки—коагуляции. Оптимальным считаем высокоэнергетическое воздействие со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 5 мм, длина 12 мм, расстояние до раны 1—2 мм, под углом 80—90° (рис. 2 на 56-й полосе). Использование PJS позволило добиться надежной остановки кровотечения в сложных для хирурга случаях. Операционную рану перед началом формирования культи дополнительно обрабатывали ЛИП в терапевтическом режиме; экспозиция стимулирующего плазменного воздействия не превышала 8—10 с на 1—2 см2. Процедуры осуществляли спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазмотрона, расстояние от раневой поверхности не более 2 см, температура в зоне контакта с тканями не более 37oC. Во всех наблюдениях после послойного ушивания раны культю бедра (голени) на несколько суток дренировали по Редону. Непосредственные результаты вмешательств в клинических группах мы оценивали по частоте и характеру ранних (до 30 сут) послеоперационных осложнений. К таковым мы относили типичные для высокой ампутации варианты неблагоприятного течения раневого процесса: прогрессирующий некроз мягких тканей культи, серому и(или) гематому, фантомные боли и нагноение раны, лим-форею длительностью до 3 нед. Обращает на себя внимание сравнительно высокая частота нагноений культи усеченной конечности в обеих группах, несмотря на интраоперационное введение антибиотиков и рациональную антимикробную химиотерапию в течение 7—8 послеоперационных дней (табл. 2). Это связано с очевидной травматичностью общепринятых приемов стандартной ампутации, выполняемой в условиях тяжелой ишемии мягких тканей при ОЗАНК. Многие авторы справедливо отмечают, что в условиях тяжелой сосудистой патологии, в том числе нарушения лимфовенозного дренажа культи, даже у самого эффективного препарата практически нет шансов дойти до «места назначения», т. е. до раневой зоны [2, 4, 5]. Как видно из табл. 2., нагноение культи конечности в списке осложнений традиционно стоит на первом месте. После комбинированных вмешательств с применением АПП общее количество раневых осложнений удалось снизить на 33,6%, что обеспечивало успешное первичное заживление раны в основной группе у 51 (68,0%) больного, в контрольной группе всего лишь у 23 (34,3%) больных. Таблица 3 Клинические данные при различных способах ампутации Параметр Контрольная группа (n = 67) Основная группа (n = 75) Р Интраоперационная кровопотеря, мл 130 ± 40 70 ± 10 < 0,01 Продолжительность операции, мин 34,3 ± 5,1 39,5 ± 2,0 > 0,05 Раневое отделяемое по дренажу на 2—3-и сутки, мл 60 ± 5 38,2 ± 3 < 0,05 Сроки купирования лихорадки, сут 3,7 ± 0,6 2,1 ± 0,5 > 0,05 Сроки купирования болевого синдрома, сут 5,2 ± 0,7 4,1 ± 1,1 < 0,05 Летальность 17 (25,3) 10 (13,3) < 0,05 Сроки стационарного лечения, сут 25,8 18,4 < 0,05 В ходе изучения ряда клинических показателей выявлены ряд дополнительных преимуществ использования «PlasmaJet®» во время выполнения подобных вмешательств (табл. 3). Благодаря термической коагуляции мелких сосудов (диаметром до 1,5 мм) в зоне диссекции объем интраоперационной кровопотери и отделяемого по дренажу Редона уменьшился примерно в 1,7—2 раза. Немаловажным технологическим преимуществом аргоноплазменной технологии считаем сравнительно меньшее количество инородных тел (лигатур, скоб и пр.) в зоне комбинированного вмешательства, в ряде случаев — отказ от прошивания и наложения лигатур. Все это в условиях выраженного перфузионного дефицита и тяжелой ишемии тканей культи конечности, на наш взгляд, позитивно влияет на течение репаративных процессов. Очевидный анальгезирующий эффект аргоноплазменной обработки с меньшей выраженностью послеоперационных фантомных болей мы связываем не только с амортизирующим действием защитного термокоагуляционного слоя, но и с возможной демиелинизацией терминальных нервных волокон, разрушением синапсов. Средние сроки стационарного лечения также достоверно различались в клинических группах (см. табл. 3). К неудовлетворительным результатам относили летальный исход и реампутацию конечности в связи с прогрессированием гнойно-некротической деструкции. Раневой сепсис, сопровождавшийся усугублением эндогенной интоксикации, декомпенсацией сопутствующих заболеваний (кардиореспираторные, печеночно-почечные дисфункции и пр.), а также прогрессирование ПОН стали причиной смерти 27 (19,0%) человек на 2—30-е сутки после высоких ампутаций. В контрольной группе умерли 17 (25,3%) больных, в основной группе — 10 (13,3%). Во всех наблюдениях это были пациенты преклонного возраста, с крайне тяжелым состоянием на момент госпитализации (SIRS3—4, ПОН > 3 баллов по шкале SOFA) c развитием фатальной тромбоэмболии легочной артерии или обширного инфаркта миокарда. Прогрессирующий некроз и обширное нагноение раны культи послужили поводом для повторного вмешательства. Всего в контрольной группе было выполнено 10 (14,9%) реампутаций конечности, в основной группе — 5 (6,6%). После реампутаций на уровне верхней трети бедра в контрольной группе констатирован один летальный случай. Вывод Результаты проведенного исследования показали, что применение хирургической установки «PlasmaJet®» в различных режимах при проведении высоких ампута 24 Российский медицинский журнал ций нижних конечностей у лиц с терминальной стадией ОЗАНК обоснованно, эффективно и безопасно. Оно обеспечивает: 1. Снижение общей частоты раневых осложнений примерно в 1,5 раза, в том числе за счет надежного гемостаза, а также антимикробного, противовоспалительного и биостимулирующего эффектов АПП. 2. Уменьшение длительности и интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

About the authors

A. M Shulutko

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

Email: shulutko@mail.ru

E. G Osmanov

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

A. S Katchikin

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

I. V Novikova

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

N. V Antropova

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

K. A Shanavazov

The I.M. Sechenov first Moscow medical university

References

Supplementary files