THE RECONSTRUCTIVE SURGICAL COMPLEX IN TREATMENT OF HALLUX VALGUS

Full Text

Патология переднего отдела стопы, вызванная поперечно-продольным плоскостопием, является одной из самых сложных и нерешенных проблем современной ортопедии взрослых. Клиническими проявлениями данной патологии являются деформация I луча стопы, заключающаяся в варусном отклонении I плюсневой кости и вальгусной деформации I пальца стопы, деформирующий артроз I плюс-нефалангового сустава, наличие костно-хрящевого нароста по медиальному краю головки I плюсневой кости, гипертрофия и воспаление слизистой сумки I плюснефалангового сустава, молоткообразная и когтеобразная деформации II—IV пальцев стопы с болезненными омозолелостями, варусная деформация V пальца, болезненные натоптыши на подошвенной поверхности стоп в проекции головок плюсневых костей, выраженная боль в проекции II—IV плюснефалан-говых суставов, иррадиирующая в пальцы (метатарзалгия). Все вышеперечисленные патологические изменения ведут к снижению общей двигательной активности человека, развитию вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах, прогрессирующему спондилоартрозу в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Совершенствование качества и техники проводимых остеотомий и формирование унифицированного подхода в лечении hallux valgus являются актуальной задачей современной хирургической ортопедии взрослых. Наиболее подробно современные взгляды на выбор хирургической коррекции статической деформации переднего отдела стопы отражены в работе K. Coughlin [5], в которой представлен алгоритм выбора метода хирургической коррекции вальгусной деформации I пальца стопы. В зависимости от степени ее выраженности рекомендуют дистальные (Лєугоп), диафизарные (Mitchell, scarf osteotomy) [1] или проксимальные (клиновидные, серповидные) остеотомии I плюсневой кости в комбинации с мягкотканной реконструкцией на уровне I плюснефалангового сустава, заключающейся в отсечении и транспозиции сухожилия мышцы, приводящей I палец (операция McBride). При выраженной степени деформации рекомендуют артродезы плюснеклино-видного и плюснефалангового суставов [6, 7]. Данные при анализе литературы [2—4, 8] и собственные наблюдения позволяют говорить о достаточно высоком проценте неудовлетворительных результатов хирургического лечения с применением вышеописанных хирургических методик. Основываясь на 12-летнем опыте хирургической коррекции статических и иных деформаций переднего отдела стопы, в отделении ортопедии Центральной клинической больницы РАН разработали и внедрили в практику реконструктивный хирургический комплекс для коррекции деформации I луча стопы. Данный комплекс предполагает угловую остеотомию и корригирующую клиновидную резекцию в основании I плюсневой кости (проксимальная остеотомия), внутрисуставный релиз и чрескостный шов капсулы I плюс-нефалангового сустава (трансоссальная капсулораффия) и корригирующую клиновидную резекцию в основании основной фаланги I пальца (операция Akin) (рис. 1). С января 2010 по январь 2012 г. выполнено 162 оперативных вмешательства у 86 пациентов с использованием данного комплекса. Средний возраст пациентов 48 лет (от 18 до 70 лет); женщины составили 98% (n = 85), мужчины — 2% (n = 1); средний срок наблюдения 18 мес (от 6 до 30 мес); во всех случаях оперативное вмешательство проводили по поводу hallux valgus III степени (Coughlin, 1996) — HV (угол отклонения I пальца) > 40o, m1m2 (угол между I и II плюсневыми костями) > 16o, SL > 75%). Всем пациентам было показано оперативное вмешательство с целью купирования болевого синдрома в I плюснефаланговом суставе, коррекции вальгусной деформации I пальца стопы и варусной деформации I плюсневой кости. Контрольный осмотр и контрольную рентгенографию стоп осуществляли через 6 нед, 3, 6 и 12 мес после операции. Результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале AOFAS (American orthopaedic foot and ankle society; 100-балльной шкале оценки I пальца, плюснефалангового и межфалангового суставов стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава) [7] через 12 мес после операции. Хирургическая техника. Под спиноэпиду-ральной анестезией накладывали жгут на нижнюю треть оперируемой голени. По передней поверхности стопы на 1 см медиальнее внутреннего контура сухожилия разгибателя 1 пальца проводится прямой разрез кожи и подкожной клетчатки на протяжении от середины основной фаланги 1 пальца до проекции 1 плюснеклиновидного сустава. Разрез капсулы плюснефалангового сустава производят на 5—7 мм медиальнее сухожилия разгибателя 1 пальца от уровня прикрепления на основной фаланге до уровня прикрепления на I плюсневой кости. Отсекают наружную и внутреннюю боковые связки головки плюсневой кости. Острым путем выполняют частичную внутрисуставную круговую сепаровку капсулы сустава от основания основной фаланги I пальца и головки плюсневой кости (до связки сесамовид-ных костей) с формированием медиального и латерального листков. Производят резекцию внутреннего и наружного экзостозов, резекцию экзостозов по передней поверхности головки. Внутренний листок капсулы сустава сепарируют от кожи до уровня внутренней сесамовидной кости. Иссекают слизистую сумку плюснефалангового сустава (бурсэкто-мия). Наружный листок сепарируют до уровня поперечной связки головки и сухожилия приводящей мышцы. Внутренний листок капсулы П-образно прошивают. При помощи сверла 2,7 мм через намеченные точки в головке плюсневой кости (на расстоянии 1 см по медиальной поверхности) высверливают два параллельных отверстия. Проведенные через внутренний листок капсулы лавсановые нити проводят трансоссально на наружную поверхность головки. Далее через наружный листок капсулы лигатуры выводят в I межплюсневое пространство. Викриловой нитью 1,0 прошивают внутренний листок капсулы сустава на уровне основания основной фаланги I пальца. Отступая не менее 5 мм от хрящевой поверхности, проводят отверстие в основании фаланги перпендикулярно сагиттальной плоскости спицей 1,2 мм. Прямой иглой викриловую нить проводят трансоссально и далее через наружный листок капсулы выводят на наружную поверхность последней. Идентично через капсулу и трансоссально проводят вторую викриловую нить на 1 см дистальнее (практически на середине основной фаланги). Выведенные на латеральную поверхность концы викри-ловой нити связывают между собой узлом. В основании I плюсневой кости производят угловую остеотомию (угол 80°, вершина угла — точка, располо- 26 Российский медицинский журнал женная на оси I плюсневой кости на 1,5 см дистальнее от суставной поверхности). На проксимальном костном фрагменте по медиальному и латеральному плечу выполняют клиновидную резекцию костных фрагментов (основание клина 4 мм). После удаления клиньев дистальный фрагмент плюсневой кости сопоставляют с проксимальным и производят фиксацию двумя спицами, проводимыми через медиальное крыло опила перпендикулярно его плоскости. В основании основной фаланги I пальца выполняют клиновидную резекцию по Akin. После удаления костного клина костные фрагменты репонируют, компремируют за счет подтягивания викриловых нитей, проведенных через проксимальный и дистальный костные фрагменты основной фаланги. В таком положении фрагменты фиксируют за счет завязывания нитей на четыре узла на медиальной поверхности основной фаланги пальца. Зажимом Кохера подтягивают медиальный листок капсулы сустава до выведения медиальной сесамовидной кости на уровень внутреннего края головки плюсневой кости. В таком положении лавсановые нити, проведенные через капсулу и головку I плюсневой кости, умеренно натягивают и завязывают плотно на четыре узла по наружной поверхности головки. Иссекают избыток медиального листка капсулы сустава. После ушивания капсулы иссекают избыток кожи на медиальном лоскуте кожного разреза. Накладывают асептическую марлевую повязку, снимают жгут. Послеоперационное ведение. Очередную перевязку выполняют на следующий день после операции. После перевязки поверх бинтовой повязки к стопе эластичным бинтом фиксируют ортопедические стельки-супинаторы и приступают к активизации пациента в специальной обуви с открытым носком и негнущейся ровной подошвой (чаще всего используют обувь Барука). В раннем послеоперационном периоде ориентировали на строгое соблюдение щадящего ортопедического режима: в течение первых 2 нед после операции необходимо соблюдать постельный режим, вставать и передвигаться строго с прибинтованными супинаторами и в специальной обуви. Домашний режим соблюдался в течение 6 нед. Через 2 нед после операции проводили контрольный осмотр пациента в лечебном учреждении: снимали бинтовые повязки, оценивали качество заживления операционных ран, формирующийся послеоперационный рубец обрабатывали 5% раствором перманганата калия или раствором бриллиантового зеленого, накладывали пластырную повязку. Через 4 нед после операции пациенты приступали к тренировке активного сгибания и разгибания в I плюсне-фаланговом суставе. Через 6 нед выполняли контрольную рентгенографию, проводили контрольный осмотр в лечебном учреждении. При клинико-рентгенологическом осмотре оценивали выраженность отека стопы, болезненность в области I луча стопы, степень коррекции вальгусной деформации I пальца стопы, качество консолидации в зоне остеотомии и стабильность остеосинтеза. При удовлетворительных клинико-рентгенологических признаках остеоинтеграции начинали пассивную разработку движений в I плюснефаланговом суставе оперированной стопы пальцами рук. Через 6 нед после операции разрешали выходить на улицу в свободной обуви со вставленными супинаторами. С этого периода начинали поэтапную социальную и трудовую адаптацию пациента (ежедневные выходы на прогулку, поход в магазин, пользование общественным транспортом и т. д.). Все пациенты, представленные в данном исследовании, отмечали боль в I плюснефаланговом суставе до операции. Через 12 мес после операции 52 пациента жалоб на боль не предъявляли, 34 указывали на умеренную боль. В основном боль отмечалась после длительной ходьбы, после трудового дня. Рис 1. Схематическое изображение костных резекций I плюсневой кости и основной фаланги (а) и транспозиции сесамовид-ного гаммака (б). Средняя амплитуда пассивных движений в I плюсне-фаланговом суставе до операции составляла 52o (от 60o разгибания до 20o сгибания). Через 12 мес после операции средняя амплитуда движений составила 48o (от 40o разгибания до 20o сгибания). Согласно опросу пациентов, через 12 мес после операции результаты оценили как отличные 43 (50%), из них как хорошие 37 (44%), как удовлетворительные 6 (6%). Средний угол отклонения I пальца кнаружи — hallux valgus (HV) до операции составил 38,6 ± 1,12o (SD 6,625), средний угол между I и II плюсневыми костями (М1М2) составил 15,8 ± 0,52o (SD 3,289). Через 12 мес после операции средняя величина HV составила 5,54 ± 0,91o (SD 5,371), среднее значение М1М2 составило 4,6 ± 0,46o (SD 2,925). Среди осложнений в послеоперационном периоде отметили 7 случаев гипоестезии по медиальной поверхности I пальца, 3 случая болей в проекции латеральной се-самовидной кости, 4 случая замедленной консолидации и 1 случай смещения костных фрагментов в зоне остеотомии I плюсневой кости, 3 случая миграции фиксирующих спиц. При нарушении тактильной чувствительности по медиальной поверхности I пальца через 12 мес после операции у 4 пациентов чувствительность восстановилась, у 3 гипоестезия сохранялась. Боли в проекции наружной сесамовидной кости нивелировались у всех 3 пациентов к 12-му месяцу после операции. В 4 случаях отметили рентгенологические признаки замедленной консолидации в зоне остеотомии I плюсневой кости через 3 мес после операции. На контрольных рентгенограммах через 6 мес после операции во всех 4 случаях зафиксировали хорошую костную консолидацию. У 40 пациентов (80 стоп) мы провели сравнительный анализ результатов оперативного лечения с применением реконструктивного хирургического комплекса до операции и через 12 и 24 мес после операции (см. таблицу). Статистически значимого изменения достигнутой коррекции вальгусного отклонения I пальца (HV) через 12 и 24 мес после операции не выявили. Также сохранился неизменным угол между I и II плюсневыми костями (M1M2), достигнутый в результате хирургической коррекции. Рентгенологические характеристики Iлуча стопы до и после операции Параметр До операции Через 12 мес после операции Через 24 мес после операции HV° М1М2, O AOFAS, баллы 38,6 ± 1,12 (SD 6,625) 15,82 ± 0,52 (SD 3,289) 45,3 ± 1,13 (SD 7,983) 5,54 ± 0,91 (SD 5,371) 6,8 ± 0,94 (SD 5,954) 4,6 ± 0,46 (SD 4,7 ± 0,48 (SD 2,925) 3,040) 93,3 ± 0,04 (SD 2,653) 91,8 ± 1,45 (SD 3,789) Примечание.р < 0,001; SD — стандартное отклонение. № 1, 2013 27 точной мере нивелируют медиальное отклонение I плюсневой кости, надежный остеосинтез дает возможность ранней осевой нагрузки на оперированную нижнюю конечность, сокращаются сроки стационарного лечения, реабилитации и общей нетрудоспособности пациента. Результаты проведенного клинического исследования позволяют нам рекомендовать реконструктивный хирургический комплекс при выборе метода оперативного лечения выраженных деформаций I луча стопы.

About the authors

M. Kh Dadayev

The central clinical hospital of the Russian academy of sciences

References

Supplementary files